MẪU BỆNH ÁN NHI KHOA I HÀNH CHÍNH - Họ Tên Bệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- Sinh ngày….tháng….năm….(dương lịch)+) Dưới tháng ghi = số ngày, tháng ghi = số tháng ( cách tính tháng sau: lấy ngày sinh làm mốc, trẻ tháng thứ nhiêu tháng tuổi Ví dụ: trẻ tháng tuổi tính từ ngày sinh nhật tháng thứ đến trước ngày sinh nhật tháng thứ 3) - Giới: Nam/nữ- Dân tộc…… - Họ tên bố……… Tuổi… - Trình độ văn hóa……………… nghề nghiệp - Họ tên mẹ: …… Tuổi… - Trình độ văn hóa……………….nghề nghiệp- Địa chỉ: Số nhà……,thơn,phố…… xã, phường………huyện, quận…….tỉnh, thành……… - Số điện thoại liên hệ - vào viện…….giờ…….phút, ngày….tháng……năm…… - Ngày làm bệnh án - Chẩn đoán Y khoa - Chẩn đốn Điều dưỡng: II Q TRÌNH BỆNH LÝ Lý vào viện: lý để người mẹ đưa trẻ đên khám bệnh (cũng lý sở y tể tuyến trước chuyển viện) Bệnh sử: phần quan trọng cần đc hỏi kỹ vào tỷ mỉ Trường hợp trẻ vào cấp cứu, hỏi bệnh sử sau trẻ đc sơ cứu bà mẹ bình tĩnh, yên tâm trả lời câu hỏi thầy thuốc Nên hỏi theo ý sau: - Bệnh xuất tử bao giờ? - Triệu chứng xuất diễn biến triệu chứng đó- triệu chứng kèm theo diễn biến - Đã xử trí nhà sở ý tế trước nào? : thuốc, nước, chăm sóc… - Diễn biến cảu triệu chứng sau xử trí… - Lý phải chuyển viện… - Triệu chứng đên viện: nêu đầy đủ triệu chứng năng, toàn than, thực thể có liên quan đến lý vào viện - Đã điều trị nhà hay viện nào? Thời gian bao lâu? - Diễn biến triệu chứng sao? - Tình trạng ( nên triệu chứng chính) III TIỀN SỬ A Bản Thân: Sản khoa:- Trẻ thứ mấy, đẻ đủ tháng hay thiếu tháng, đẻ dễ hay đẻ khó, đẻ có khóc hay khơng? Có bị ngạt khơng? Cân nặng lúc đẻ? Dinh dưỡng - Bú mẹ từ sau sinh? Mẹ đủ hay thiếu sữa? bú không? Cai sữa lúc tháng?- ăn bổ sung thức ăn gì, trẻ có ăn đc ko? Só bữa ăn ngày? Số l ượng thức ăn ăn bữa? Hiện đợt bệnh trẻ ăn nào? Phát triển - Tinh thần: từ sau sinh qua mốc thời gian ntn? (biết hóng chuyện, lạ quen, nói….) trẻ lớn học lớp mấy? học nào? - Vận động: qua mốc thời gian (lẫy, bị, ngồi, đứng….) - Phát triển răng: Mọc từ lúc tháng? Hiện có răng? Chất lượng Răng ntn? Bệnh tật: - Mắc bệnh lần lần thứ mấy, thời gian đợt, mức độ nặng nhẹ, chẩn đốn bệnh gì? - Các bệnh khác kèm theo gì? - Có dị tật từ sau sinh ko? Là dị tật gì? Tiêm Phịng: - loại vacxin đc tiêm B Gia đình xung quanh- Gia đình, hang xóm, nhà trẻ…có bị bệnh bệnh nhân ko?- có tiền sử mắc bệnh khác khơng: huyết thống, nhi ễm độc trì,,,, IV KHÁM HIỆN TẠI A khám toàn thân: - Toàn trạng: tỉnh, li bì hay mê - Thể trạng: béo, gày hay trưng bình- Cân nặng:….kg, cao… cm, vịng đâu….cm, vòng ngực….cm- nhiệt độ… - Hạch ngoại vi, tuyến giáp, da niêm mạc, lơng tóc móng…… B Khám Bộ Phận 1.Khám da xương: - Khám da phần phụ da:+) Da, niêm mạc: màu sắc, t ổn thương bệnh lý (có mụn mủ, xuất huyết….)+) tổ chức da có mủ hay ko?+) Đo lớp mỡ da+) Đánh giá đàn hổi da+) Phần phụ cảu da: lơng tóc móng - Cơ:+) Đọ lớn cơ, đo vòng cánh tay, vòng đùi+) Trương lực ( có ko?)+) Cơ lực- Xương+) xương đầu: hình dạng, kích thước, kích thước thóp trước+) xương lông ngực, xương chi, x.cột sống Hô Hấp- năng- thực thể: nhìn, sờ, gõ, nghe Tuần hồn- năng- thực thể: nhìn, sờ, gõ, nghe Tiêu hóa- năng- thực thể: nhìn, sờ, gõ, nghe Tiết niệu- năng- thực thể: nhìn, sờ, gõ, nghe6 Thần kinh - năng- thực thể Các quan khác: Mắt, tai, Xương chũm…- năng- thực thể V CẬN LÂM SÀNG VI Y LỆNH Y lệnh thuốc Dinh dưỡng Vận động VII.TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam (nữ)……tháng, tuổi vào viện ngày…tháng….với lý do… bệnh di ễn bi ến đươch ngày? Qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng cận lâm sàng tr ẻ đ ược BS chẩn đoán , trẻ cần có nhu cầu chăm sóc sau: - - VIII LẬP KHCS THEO QUI TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG Nhận định Chẩn đoán điều dưỡng Lập KHCS Thực KHCS Lượng giá ... lệnh thuốc Dinh dưỡng Vận động VII.TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam (nữ)……tháng, tuổi vào viện ngày…tháng….với lý do… bệnh di ễn bi ến đươch ngày? Qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng cận lâm sàng tr ẻ... Phát triển răng: Mọc từ lúc tháng? Hiện có răng? Chất lượng Răng ntn? Bệnh tật: - Mắc bệnh lần lần thứ mấy, thời gian đợt, mức độ nặng nhẹ, chẩn đốn bệnh gì? - Các bệnh khác kèm theo gì? - Có dị... tiêm B Gia đình xung quanh- Gia đình, hang xóm, nhà trẻ…có bị bệnh bệnh nhân ko?- có tiền sử mắc bệnh khác khơng: huyết thống, nhi ễm độc trì,,,, IV KHÁM HIỆN TẠI A khám tồn thân: - Tồn trạng: