Bệnh án nhi khoa tiêu chảy cấp

BỆNH ÁN NHI KHOA – TIÊU HOÁ I HÀNH CHÍNH Họ và tên ĐỖ H Q Giới tính Nam Ngày sinh 08/01/2015 (4 tháng 10 ngày) Dân tộc Kinh Địa chỉ Mẹ Trần Thị T Nghề nghiệp Nội trợ Ngày giờ nhập viện 07 giờ 40 phút[.]

BỆNH ÁN NHI KHOA – TIÊU HỐ HÀNH CHÍNH: Họ tên: ĐỖ H Q Giới tính: Nam Ngày sinh: 08/01/2015 (4 tháng 10 ngày) Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Mẹ: Trần Thị T Nghề nghiệp: Nội trợ Ngày nhập viện: 07 40 phút ngày 14/05/2015 Giường: Phòng: II LÝ DO NHẬP VIỆN: tiêu chảy III BỆNH SỬ: Bệnh ngày thứ 10, mẹ bé khai bệnh: - Từ ngày N1-N4: bé tỉnh táo, ăn uống được, bú được, khơng nơn, khơng co giật Khơng ho, khơng khó thở Tiêu lỏng 3-4 lần/ ngày, phân vàng, lượng vừa, có nhầy không máu Không sốt - Ngày N5-N9: tiêu lỏng 4-5 lần/ngày, lượng vừa, phân lỏng xanh cịn nhầy, khơng máu Thỉnh thoảng ấm người, mẹ lao mát đỡ Ngày bắt đầu nhập viện B, điều trị thuốc uống không rõ loại, không truyền dịch - Ngày 10: tiêu lần/ngày, phân vàng, nhầy không máu, lượng vừa kèm ói lần sau bú, sốt nhẹ nhập bệnh viện N I Tình trạng lúc nhập viện: (07g40 ngày 14/05/2015) - - - Mạch: 130 l/p NT: 30 l/p CN: 7.3 kg Nhiệt độ: 38oC Bé tỉnh, môi hồng, đầu chi ấm, mạch quay rõ Mắt không trũng, dấu véo da nhanh Lồng ngực cân xứng, không biến dạng Tim rõ, không âm thổi Phổi không ran Bụng mềm, ấn không điểm đau Điều trị khoa tiêu hóa: Tozinax 70mg viên x (uống) Lacbio pro gói x (uống) Oresol gói gói pha 200ml nước uống dần, 100ml sau tiêu Diễn tiến từ lúc nhập viện: 7h10 ngày 19/5/2015 (5 ngày nằm viện): Em tỉnh, bú được, không nôn, không co giật - Không ho, khơng khó thở - Đi tiêu phân lỏng 5lần/ngày, có nhày không máu, phân vàng lợn cợn, lượng vừa - Không sốt TIỀN CĂN: 1) Bản thân: a) Sản khoa: - Con thứ 1, PARA mẹ 1001, sanh thường, đủ tháng (39 tháng), cân nặng lúc sinh 3.1kg, sau sinh bé khóc - Q trình mang thai khơng có bệnh lý bất thường mẹ b) Bệnh lý: - Chưa ghi nhận tiền bệnh lý bất thường c) Dị ứng: chưa ghi nhận tiền dị ứng thuốc hay thức ăn (sữa, thịt bò, hải sản) d) Chủng ngừa: Tiêm chủng theo lịch tiêm ngừa quốc gia, bé tiêm vaccin: Lao, Bạch hầu, Hib e) Dinh dưỡng: - Bé bú sữa mẹ ăm dặm sữa công thức f) Phát triển tâm thần, vận động: - Tâm thần: lắng nghe âm thanh, biết hướng phía âm thanh, biết phân biệt người thân, người lạ - Vận động: Bé ngồi với trợ giúp g) Yếu tố nguy tiêu chảy: - IV Bú sữa mẹ, ăn dặm thêm bột - Sử dụng nước giếng khoan thực phẩm mua chợ gần nhà - Trẻ tiêu vào tả - Mẹ rửa tay nước trước chăm sóc trẻ - Vệ sinh cá nhân vệ sinh cho trẻ 2) Gia đình: - Khơng sống vùng dịch tễ sốt rét, sốt xuất huyết - Chưa ghi nhận bệnh lý đường tiêu hóa, gan mật, bệnh lý di truyền, bệnh truyền nhiễm - Khơng có người bị tiêu chảy gia đình KHÁM LÂM SÀNG lúc 7g10 ngày 19/5/2014 (ngày nằm viện) 1) Tổng trạng: - V - Bé tỉnh Mơi hồng với khí trời Chi ấm, mạch rõ Không ban, không mụn nước Sinh hiệu: Nhiệt độ 37,5oC Mạch:118 l/p Nhịp thở: 37 l/p, thở - 2) 3) - Thể chất: cân nặng 7,3 kg, chiều cao 65 cm Chiều cao/Tuổi: 65/66 = 98% Cân nặng/Tuổi: 7,3/7,2 = 101% Cân nặng/Chiều cao ≈ 98%  Không suy dinh dưỡng Khám nước: Bé có đáp ứng tỉnh bình thường: cười, nhìn theo gọi tên, nhìn theo đồ vật Uống được, khơng uống háo hức Mắt không trũng Dấu véo da nhanh Khám quan: a Ngực: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, - không sẹo, khơng tuần hồn bàng hệ Tim: Mỏm tim: Khoang liên sườn 4, đường trung đòn trái Nhịp tim: 118 l/p T1 T2 rõ, không nghe âm thổi - Phổi: Nhịp thở 37 l/p đều, êm, không co kéo hơ hấp phụ Phổi trong, rì rào phế nang êm dịu, không rale Bụng: Cân đối, không chướng, di động theo nhịp thở, rốn lõm, không u sẹo, không dấu xuất huyết, khơng tuần hồn bàng hệ Nhu động ruột 10l/p Gõ: Gan lách không sờ chạm c Đầu mặt cổ: Cân đối, không biến dạng Không chảy mủ tai Họng d Thần kinh – xương khớp: b - - Thóp phẳng - Tứ chi vận động bình thường: cầm nắm đưa đồ vật, bé co tay lại nắm tay 4) Yếu tố nguy thất bại bù dịch đường uống: - Bé uống - Khơng nơn ói - Tốc độ thải phân cao - Bụng không chướng - Không bất dung nạp Glucose TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhi nam, tháng 10 ngày, nhập viện tiêu chảy sốt Bệnh 10 ngày: - Triệu chứng năng:  Khơng dấu hiệu nguy hiểm tồn thân, khơng ho, khơng khó thở  Tiêu chảy cấp phân nhày khơng máu  Sốt - Triệu chứng thực thể:  Nhiệt độ 370C, mạch 130l/p, nhịp thở 37 l/p, môi - VI - hồng, chi ấm, mạch rõ  Không dấu nước  Không biến chứng  Họng sạch, phổi khơng rale, thóp phẳng  Yếu tố nguy thất bại bù dịch đường uống: tốc độ thải phân cao  Không bệnh lý kèm theo Tiền căn:  Tiêu chảy cấp: cách tháng Yếu tố nguy tiêu chảy: bú bình tráng qua nước sơi, khơng rửa tay xà phịng thường qui, sử dụng nước giếng, thực phẩm mua chợ ĐẶT VẤN ĐỀ: Tiêu chảy cấp Tốc độ thải phân cao Có yếu tố nguy tiêu chảy CHẨN ĐỐN LÚC NHẬP VIỆN  Chẩn đoán sơ bộ: Tiêu chảy cấp nghĩ virus, không nước, tốc độ thải phân cao  Chẩn đoán phân biệt: Tiêu chảy cấp nghĩ vi khuẩn, không nước, tốc độ thải phân cao BIỆN LUẬN:  VII VIII IX Bé tiêu lần/ngày, liên tiếp 10 ngày, phân lỏng bình thường nên tiêu chảy cấp - Bé tỉnh, uống được, không uống háo hức, mắt không trũng, dấu véo da nhanh nên phân độ không nước - Khám lâm sàng trẻ có sinh hiệu ổn, thở 37l/p, thở đều, êm, không yếu liệt cơ, nhu động ruột 10 l/p, trẻ tỉnh, không xanh tái, chi ấm => không biến chứng - Tốc độ thải phân cao nguy gây thất bại bù dịch đường uống X ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG: 1) Soi phân tươi 2) Cấy phân 3) Công thức máu 4) CRP XI KẾT QUẢ VÀ BIỆN LUẬN CLS: 1) Cấy phân: khơng có vi trùng gây bệnh 2) Soi phân: khơng có máu, khơng vi trùng gây bệnh 3) CRP: mg/lít 4) CTM: bình thường XII CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH: Tiêu chảy cấp virus, không nước, tốc độ thải phân cao XIII ĐIỀU TRỊ 1) Nguyên tắc điều trị: Bù dịch phác đồ A, đường tĩnh mạch (do tiêu chảy cấp, không nước, không biến chứng, có nguy thất bại bù dịch đường uống, không bệnh kèm theo) - 2) + Bù dịch + Bổ sung kẽm + Dinh dưỡng + Dặn dò mẹ dấu hiệu nặng Điều trị: Tozinax 70mg 1/2 viên x (uống) Oresol3 gói gói pha 200ml nước uống dần, uống 50ml sau tiêu 2BT bột, sữa mẹ Chăm sóc cấp Dặn người nhà theo dõi dấu hiệu nặng: sốt cao khát nước nhiều ăn bú - XIV XV ói nhiều lần tiêu phân nhiều lần hơn, phân lỏng TIÊN LƯỢNG: - Tiên lượng tốt CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU: - Sử dụng nguồn nước cho vệ sinh ăn uống - Thói quen rửa tay trước ăn, sau cầu - Sử dụng cầu tiêu xử lý phân an toàn - Tiếp tục uống ORS - Phát sớm dấu hiệu nguy hiểm, báo với NVYT: sốt cao, tiêu chảy có máu, tiêu chảy nhiều, khát nhiều, nơn ói nhiều, bỏ ăn - Sau trẻ khỏi bệnh tăng cường thêm bữa ăn tuần - Hướng dẫn người nhà theo dõi cân nặng cho trẻ theo biểu đồ tăng trưởng 1 ... Tiêu chảy cấp Tốc độ thải phân cao Có yếu tố nguy tiêu chảy CHẨN ĐOÁN LÚC NHẬP VIỆN  Chẩn đoán sơ bộ: Tiêu chảy cấp nghĩ virus, không nước, tốc độ thải phân cao  Chẩn đoán phân biệt: Tiêu chảy. .. Glucose TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhi nam, tháng 10 ngày, nhập viện tiêu chảy sốt Bệnh 10 ngày: - Triệu chứng năng:  Không dấu hiệu nguy hiểm tồn thân, khơng ho, khơng khó thở  Tiêu chảy cấp phân... dụng cầu tiêu xử lý phân an toàn - Tiếp tục uống ORS - Phát sớm dấu hiệu nguy hiểm, báo với NVYT: sốt cao, tiêu chảy có máu, tiêu chảy nhi? ??u, khát nhi? ??u, nơn ói nhi? ??u, bỏ ăn - Sau trẻ khỏi bệnh tăng