BỆNH ÁN GIAO BAN BỆNH ÁN GIAO BAN I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên PHAN HỮU H Tuổi 7 tháng Giới tính Nam Họ và tên mẹ LÊ THỊ N M Tuổi 26 Nghề nghiệp Thợ may Địa chỉ Ngày vào viện 22 09 2017 Ngày làm bệnh á[.]
BỆNH ÁN GIAO BAN I • • • • • • • • • PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: PHAN HỮU H Tuổi: tháng Giới tính: Nam Họ tên mẹ: LÊ THỊ N M Tuổi: 26 Nghề nghiệp: Thợ may Địa chỉ: Ngày vào viện: 22.09.2017 Ngày làm bệnh án: 16 ngày 25 tháng 09 năm 2017 II PHẦN BỆNH SỬ: Lí vào viện: cầu phân lỏng nhiều nước Quá trình bệnh lí: Trước ngày nhập viện ngày (14/09), trẻ cầu phân lỏng lần/ ngày, cầu phân nhầy lỏng nhiều nước màu vàng, lợn cợn hạt sữa, khơng lẫn máu, khơng có bọt, mùi chua, lượng nhiều, khơng nơn khơng buồn nơn Trước trẻ bú sữa mẹ ăn dặm bình thường Tình trạng tiếp tục, ngày 15.09 trẻ sốt cao (không rõ nhiệt độ) mẹ cho trẻ uống hạ sốt, tới ngày 16.09, bệnh nhân cầu phân lỏng nhiều nước 10 lần/ ngày, tính chất phân trên, khơng nơn, hạ sốt, người nhà đưa trẻ vào nhập viện điều trị tới ngày 20.09 BV TW H, triệu chứng giảm cầu lần/ ngày xuất viện nhà tiếp tục điều trị, đổi sang bú sữa NAN (thành phần khơng có đường lactose) Ngày 21.09 sau nhà, trẻ cầu lần, tối trẻ mẹ cho bú sữa NAN Sáng ngày 22.09, trẻ cầu nhiều lên 10 lần/ngày với tính chất phân tương tự kèm nôn lần/ngày, nôn tất thứ, nôn không kèm dịch vàng, xanh, không lẫn máu, nôn không liên quan tới bữa ăn, trẻ mệt mỏi nhiều, không sốt, bú kém, người nhà cho trẻ nhập viện trở lại • Ghi nhận lúc vào viện: - Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt - Dấu hiệu sống: + Mạch 90 lần/phút + Nhiệt: 37 0C + Nhịp thở 25 lần/phút + Cân nặng: 7,4kg - Không háo hức bú - Trẻ cầu phân vàng lỏng khoảng 10 lần/ngày - Nơn nhiều - Thóp khơng phồng - Khơng ho khơng khó thở - Tim rõ • Chẩn đốn lúc vào viện: Tiêu chảy cấp chưa rõ ngun nhân • Xử trí lúc vào viện: - Dung dịch Glucose 10% 500ml - Dung dịch NaCl 10% 5ml - Dung dịch KCl 10% 5ml - Dung dịch CaCl2 10% 3ml Truyền tĩnh mạch X giọt/phút • Các xét nghiệm làm: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, Soi phân * Diễn tiến bệnh phòng: triệu chứng giảm dần, tới ngày 24.09 trẻ cầu lần, phân nhầy lỏng, màu vàng, lợn cợn hạt trắng Nôn lần Ăn uống Trẻ tỉnh táo linh hoạt Cân nặng giảm 0,6kg từ ngày nhập viện tới ngày 24.09 III TIỀN SỬ: Tiền sử thân: • Trẻ sinh thường đủ tháng • Cân nặng trẻ lúc sinh: 3kg , tăng 1kg/tháng tháng đầu • Sau sinh ngày trẻ nhập viện tiêu chảy cấp, điều trị 10 ngày BV TW H • Lúc tháng tuổi: trẻ nơn liên tục kèm tiêu chảy, điều trị ngày BV TW H • Bú sữa mẹ hồn tồn vòng tháng đầu bắt đầu ăn dặm với cháo thịt loại củ quả, trẻ bất thường hay ghi nhận dị ứng mề đay, mẩn đỏ hay tiêu chảy sau ăn • Tiêm phịng đầy đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng Tiền sử gia đình: - Mẹ: PARA 2002, q trình mang thai khơng sốt khơng nhiễm virus, mẹ khám thai định kì, thai phát triển tốt tử cung - Gia đình: sống khỏe IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Tổng quát: • Trẻ tỉnh táo, tiếp xúc tốt • Dấu hiệu sống: + Mạch: 135 lần/phút + Nhiệt độ: 37,50C + Nhịp thở: 30 lần/phút + Chiều cao: 68cm + Cân nặng: 7,4kg • Da niêm mạc hồng • Khơng phù khơng có dấu xuất huyết • Mắt khơng trũng, nếp véo da nhanh • • • • • • • Dấu chứng tăng bạch cầu: HBC 15,21 NEU# 8,11 LYM#4,7 MONO% 13,3 MONO#2,02 Dấu chứng có giá trị khác: Tiền sử tiêu chảy lần lúc ngày tuổi tháng tuổi Chiều cao 68cm, nặng 7,4kg, sút 0,6kg từ ngày 16.09 tới • Tiểu cầu tăng: 662k/UL Chẩn đốn sơ bộ: tiêu chảy cấp khơng nước thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ tăng tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân ... đủ tháng • Cân nặng trẻ lúc sinh: 3kg , tăng 1kg/tháng tháng đầu • Sau sinh ngày trẻ nhập viện tiêu chảy cấp, điều trị 10 ngày BV TW H • Lúc tháng tuổi: trẻ nôn liên tục kèm tiêu chảy, điều trị. .. nam tháng vào viện cầu phân lỏng nhi? ??u nước 10 lần/ngày, tiền sử nhập viện tiêu chảy lần lúc ngày tuổi lúc tháng Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng em rút hội chứng dấu chứng sau: - Dấu chứng... trị ngày BV TW H • Bú s? ?a mẹ hồn tồn vịng tháng đầu bắt đầu ăn dặm với cháo thịt loại củ quả, trẻ khơng có bất thường hay ghi nhận dị ứng mề đay, mẩn đỏ hay tiêu chảy sau ăn • Tiêm phịng đầy đủ