Bs Nguyễn Lưu Giang CHẤN THƢƠNG CỘT SỐNG Mục tiêu 1 Trình bày được sơ lược dịch tể học CTCS 2 Ôn lại các kiến thức về giải phẫu cột sống 3 Nắm vững cơ chế sinh lý bệnh cũng như các tổn thương bệnh học[.]
Bs Nguyễn Lưu Giang CHẤN THƢƠNG CỘT SỐNG Mục tiêu Trình bày sơ lược dịch tể học CTCS Ôn lại kiến thức giải phẫu cột sống Nắm vững chế sinh lý bệnh tổn thương bệnh học Thăm khám lâm sàng cho xét nghiệm hình ảnh học chẩn đoán Điều trị bước đầu bệnh nhân CTCS DỊCH TỂ HỌC CTCS tủy sống nhiều tổn thương khác từ nhẹ đến nặng Ví dụ tổn thương đơn giản mô mềm, gãy cột sống đơn đến tổn thương nặng nề cắt ngang tủy Tần suất: số liệu thống kê tần suất CTCS hàng năm khác tùy quốc gia, nhiên tần suất vào khoảng 10 – 50 trường hợp/1 triệu dân Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ ước lượng khoảng 40 trường hợp/1 triệu dân, năm có khoảng 12.000 người bị CTCS Tuổi: 50% bệnh nhân CTCS nằm lứa tuổi 16 – 30 Giới tính: khoảng 80% bệnh nhân CTCS nam giới Đoạn cột sống bị tổn thương: 55% trường hợp CTCS có ảnh hưởng đến cột sống cổ Các tổn thương lại liên quan đến cột sống ngực, vùng lề lưng - thắt lưng (T11 – L2), cột sống thắt lưng cột sống Khoảng 15% xuất vùng Tổn thương tủy hoàn toàn gặp nhiều đoạn cột sống ngực Nguyên nhân: thường gặp tai nạn giao thông (44%), ẩu đả (24%), té cao (22%), tai nạn thể thao (8%), nguyên nhân khác (2%) Bs Nguyễn Lưu Giang Mối liên hệ với chấn thương sọ não: theo trung tâm kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ trường hợp CTCS xuất 30 trường hợp chấn thương sọ não mức độ từ trung bình đến nặng Khoảng 20% trường hợp chấn thương nặng như: chấn thương sọ não, chấn thương ngực, có kèm theo CTCS Chỉ 1/5 trường hợp CTCS đơn Tỷ lệ tử vong tàn phế: tỷ lệ vong sau chấn thương sớm nhóm bệnh nhân CTCS tương đối cao phần lớn phụ thuộc vào chấn thương khác như: chấn thương sọ não, đa chấn thương và/hoặc ngưng hô hấp Tuy nhiên tỷ lệ tử vong thời gian điều trị bệnh viện 3% giai đoạn cấp SƠ LƢỢC GIẢI PHẪU Giải phẫu đốt sống điển hình: đốt sống vùng khác cột sống khác kích thước, hình dạng, chi tiết chúng có phần giống đủ để nói đốt sống đặc trưng Đốt sống đặc trưng gồm: thân sống, cung sống mỏm sống 2.1 Cột sống cổ Cột sống cổ có đốt đánh số từ đến 7, gồm đốt có khác biệt nhiều nhất, nhỏ cột sống vùng có lỗ ngang bên mỏm ngang qua có động mạch đốt sống qua Từ C2 – C6 mỏm gai thường chẻ đôi 2.1.1 Đốt sống cổ Đốt sống C1 khơng có thân sống mỏm gai Về bản, vịng xương gồm cung trước cung sau, bên có khối xương lớn gọi khối bên Mỗi khối bên có mặt khớp Giữa khối bên dây chằng ngang dày phân chia thành khoang: khoang trước chứa mấu khoang sau chứa tủy sống Bs Nguyễn Lưu Giang 2.1.2 Đốt sống cổ Đốt sống cổ có thân sống, từ thân sống nhô lên mỏm giống cọc gọi mấu Mỏm nhô lên phía để khớp với C1, làm trục cho đầu C1 xoay xung quanh Góp phần tạo động xoay đầu Khớp nằm cung trước C1 mấu C2, giữ lại dây chằng ngang C1 2.1.3 Đốt sống cổ C3 – C7 Thân sống rộng đường kính trước sau Lỗ sống rộng có hình tam giác Mỗi mỏm ngang có lỗ ngang để động mạch đốt sống qua Mặt khớp hướng lên sau, mặt khớp hướng xuống trước, mặt khớp nằm mặt phẳng chếch, điều làm cho cổ vận động phạm vi rộng: cúi, ngửa, nghiêng bên, xoay Ngoại trừ C7, đốt cịn lại có mỏm gai ngắn nhơ trực tiếp phía sau chẻ đơi C7 có mỏm gai khơng chẻ đơi lớn so với đốt sống cổ khác Do kích thước lớn nên mỏm gai C7 nhìn sờ thấy da C7 cịn gọi đốt sống lồi sử dụng làm mốc để định vị đốt sống cổ 2.2 Cột sống ngực Thân sống nhìn từ xuống có hình tim, nhìn bên có mặt khớp (thường ám nửa mặt khớp) mặt khớp sườn mặt khớp sườn Đầu xương sườn bám vào thân đốt sống, mặt khớp sườn đốt sống mặt khớp sườn đốt sống Thân đốt T1 khác với đốt lại có mặt khớp cho xương sườn nửa mặt khớp cho xương sườn 2, thân đốt T10 – T12 có mặt khớp cho xương sườn tương ứng Bs Nguyễn Lưu Giang Mỏm gai từ T1 đến T10 dài, dẹt bên hướng xuống Ngược lại mỏm gai T11 T12 ngắn hơn, rộng hướng sau So với cột sống cổ mỏm ngang đốt sống ngực dài lớn Nhận biết dễ dàng nhờ vào mặt khớp sườn, chỗ khớp với xương sườn Ngoại trừ T11 T12, mỏm ngang đốt sống cịn lại có mặt khớp sườn ngang Mặt khớp mặt khớp khớp với đốt sống kế cận, nằm theo mặt phẳng trán, tức mặt khớp hướng sau mặt khớp hướng trước làm hạn chế động tác cúi, ngửa cho phép xoay đốt sống liên tiếp nhau, động tác nghiêng bên thực bị giới hạn xương sườn 2.3 Cột sống thắt lƣng Chân cung sống ngắn dày so với đốt sống khác Mỏm gai ngắn, dẹt, có hình rìu nhơ thẳng phía sau chổ bám khỏe vùng thắt lưng Mặt khớp hướng sau mặt khớp hướng trước ngồi gần nằm mặt phẳng sagittal làm cho đốt sống vùng không xoay Cịn động tác cúi, ngửa, nghiêng bên thực SINH LÝ BỆNH Các chấn thương học gây tổn thương trực tiếp đến mơ thần kinh, trở nên rõ ràng chuỗi phản ứng theo sau trình xãy đồng thời ngăn chặn phục hồi tổn thương thần kinh Giảm tưới máu: chuỗi tổn thương thứ phát thường bắt đầu với tổn thương hệ thống vi tuần hoàn, xuất sớm sau chấn thương học Gây thiếu Bs Nguyễn Lưu Giang máu cục tế bào vùng trung tâm tủy bị tổn thương Chất xám, nơi tập trung thân tế bào thần kinh vùng dễ bị tổn thương thiếu máu cục Tổn thương oxy hóa: tượng tái tưới máu đột ngột không kiểm soát xuất trung tâm vùng tủy bị tổn thương Việc cung cấp oxy đến màng tế bào bị tổn thương tạo mơi trường có độc tính cao nhiều gốc tự có số gốc tự tích tụ lại tế bào làm biến tính ADN protein Cuối làm tổn thương hồi phục chết tế bào Nhiễm độc: phần lại gốc tự phá vỡ làm ổn định màng tế bào thần kinh Việc phóng thích hóa chất trung gian dẫn truyền thần kinh glutamate làm thay đổi môi trường khoang gian bào làm vận chuyển Calci vào bào tương tế bào từ kho chứa ngồi tế bào Hoạt hóa enzym ly giải lipoxygenase phospholipase gây chết tế bào Đáp ứng miễn dịch: tế bào viêm thể thu hút đến tế bào thần kinh tự hủy Trong tuần tế bào viêm chiếm khoang ngoại bào ngăn tái tạo sợi trục Phù tủy: bình thường dịch nội ngoại bào khuếch tán qua màng bán thấm nội mô cân Tuy nhiên, thể tích dịch tích tụ lại tế bào lớn chấn thương Biểu phù tủy thường xuất sớm sau chấn thương, tập trung chủ yếu vùng ranh giới chất trắng chất xám Tổn thương cấu trúc nội mô điều kiện tiên dẫn đến phù làm cho dịch khoang ngoại bào Arachidonic acid hóa chất trung gian làm cho phù tủy tiến triển Phù tủy xuất đạt đỉnh điểm sau chấn thương 2-3 ngày thoái triển vào cuối tuần đầu sau chấn thương Phù tủy thường lan rộng khoảng 1-2 tầng quanh vùng tủy bị chấn thương Hiện tượng phù tủy tích tụ lại, kéo dài góp phần làm tế bào chết sớm sau chấn thương Hiện tượng tự phá Bs Nguyễn Lưu Giang hủy lan rộng phía từ nơi tổn thương kéo dài đến hết giai đoạn mạn, giai đoạn tồn nhiều năm BỆNH HỌC 4.1 Chấn thƣơng cột sống cổ 4.1.1 Chấn thƣơng cột sống cổ cao Tổn thương đốt sống C0 – C2 xuất sau chấn thương đầu cổ Có thể gây biến chứng thần kinh quan trọng bệnh nhân tử vong biến chứng hơ hấp Tuy nhiên hầu hết CTCS cổ cao gây tổn thương thần kinh chấn thương làm rộng ống sống 10 – 15% CTCS cổ 4.1.1.1 Gãy lồi cầu chẩm Là tổn thương gặp ( 15o Type III: type II + vỡ mặt khớp bên C2 – C3, cung sau C2 đứt lìa, dây chằng dọc trước bị rách, mặt khớp C2 – C3 bị trật khóa Gãy mấu răng: chiếm 10 – 15% trường hợp chấn thương CSC Tổn thương gặp người lớn tuổi >70 tuổi sau chấn thương nhẹ người trẻ phải chịu lực chấn thương lớn ví dụ: TNGT, té cao, tai nạn thể thao,… Cơ chế gập thường gặp Lâm sàng đa dạng: bệnh nhân tử vong trường vào viện triệu chứng nhẹ đau cổ, tăng cảm giác da 82% BN gãy mấu type II thiếu hụt thần kinh, 8% rối loạn cảm giác nhẹ đầu cổ, 10% có biểu yếu liệt tứ chi Type III lại gây tổn thương thần kinh Phân loại theo Anderson D’ Alonzo: type I (gãy chỏm), type II (gãy khớp nối mấu thân sống), type III (gãy qua thân C2) 4.1.2 Gãy cột sống cổ thấp Chiếm 65% tổng số trường hợp CTCS cổ hầu hết chấn thương CSC có tổn thương tủy – 4% bệnh nhân chấn thương, khoảng 40% trường hợp vững có tổn thương thần kinh Cơ chế chấn thương: gập, gập – xoay, nén dọc trục, ưỡn Bs Nguyễn Lưu Giang Các loại gãy Gập – trật khớp: 40% CTCS cổ thấp, chế nhiều lực hướng lực khác như: gập, xoay, căng Lực tải lực tác động trực tiếp lên đỉnh đầu lúc tư gập Chia làm mức độ tổn thương: trật nhẹ mặt khớp, trật khớp bên, trật khớp hai bên, đốt sống di động Trật nhẹ mặt khớp: làm tăng khoảng cách mỏm gai kế cận tổn thương phức hợp dây chằng sau Trong giai đoạn cấp khó đánh giá chụp tư cúi ngửa đau, co thắt cổ Lý tưởng sau 10 – 14 ngày sau chấn thương Điểu trị với nẹp cổ, halo-vest phẫu thuật Trật khớp bên: tổn thương phức hợp cấu trúc dây chằng sau phần hồn tồn Khi mặt khớp bên lộ hồn tồn hình ảnh CT scan thấy dấu mặt khớp rỗng Trật khớp hai bên: tổn thương phức hợp cấu trúc dây chằng sau, vỡ sống, mặt khớp Thường xuất C5 – C6 C6 – C7, 2/3 trường hợp có tổn thương tủy hồn tồn Trên hình ảnh chụp cổ nghiêng thấy thân sống di lệch ≥50% thân đốt, quan sát thấy mặt khớp bên Đốt sống di động: tương ứng với mức độ nặng trật khớp vùng này, tức di lệch gần thân đốt sống Gãy lún: 20% CTCS cổ thấp giống CS ngực – thắt lưng, gãy lún kết lực nén dọc trục với tư đầu gập nhẹ Thường gây tổn thương cột trước nên gây tổn thương thần kinh, gãy vững hầu hết điều trị nội khoa Mức độ nặng trường hợp gãy lún gãy giọt lệ (tear-drop) chế nén dọc trục bệnh nhân tư gập căng Trong hầu hết trường hợp, kiểu gãy gây tổn thương hầu hết dây chằng phía sau, mặt khớp đĩa đệm, tổn thương vững nặng, điều quan di lệch mảnh gãy vào ống sống gây Bs Nguyễn Lưu Giang triệu chứng thần kinh nặng nề Hình ảnh giọt lệ mảnh gãy phía trước di lệch phim cổ nghiêng Gãy ưỡn: gồm trật khớp, gãy trật, gãy sống Trên hình ảnh học thấy đường cong CSC, cấu trúc xương bình thường tổn thương nặng đĩa đệm, hệ thống dây chằng, bao khớp gây vững nặng Lâm sàng có hội chứng tủy trung tâm đặc biệt bệnh nhân có thối hóa đốt sống cổ 4.2 Chấn thƣơng cột sống ngực – thắt lƣng 4.2.1 Đặc điểm Vùng lề lưng – thắt lưng vị trí thường gặp CTCS ngực – thắt lưng Hầu hết liên quan đến bệnh nhân trẻ tai nạn với lực tác động mạnh Hơn nửa CTCS ngực – thắt lưng xuất từ D11 – L1 30% từ L2 – L5 Về ngun nhân 50% tai nạn giao thơng 25% trường hợp té cao >6 feet 20% tổn thương tủy hồn, 15% tổn thương tủy khơng hồn toàn 4.2.2 Cơ chế chấn thƣơng Các chế CTCS ngực – thắt lưng thường nhiều vector lực tác động Những chế chấn thương liên quan tới kiểu gãy độ nặng tổn thương cột sống Nén dọc trục gây gãy lún gãy nhiều mảnh Gập gây gãy lún, nhiều mảnh nặng gây gãy kiểu dây đai Ép bên gây gãy phía bên đốt sống lún nhiều mảnh Giằng xé gây vững nặng kèm theo trật khớp Ưỡn gây tổn thương phức hợp dây chằng sau cung sống Gập căng gây gãy kiểu dây đai Bs Nguyễn Lưu Giang Gập xoay gây gãy phức tạp thân sống kèm theo phức hợp dây chằng sau 4.2.3 Các loại gãy Gãy lún: gãy cột trước lực gập lực nén ép Đa số vững, khơng làm hẹp ống sống Ít gây khiếm khuyết thần kinh Gãy nhiều mảnh: gãy lực gập lực nén ép mức Có thể tổn thương cột thường vững Nguy khiếm khuyết thần kinh cao mảnh xương bờ sau thân sống chèn ép vào ống sống Gãy dây đai: tổn thương cột chế gập căng Mất vững trầm trọng Ít gây khiếm khuyết thần kinh Gãy trật: tổn thương nặng nhất, ảnh hưởng cột Mất vững trầm trọng, hầu hết có khiếm khuyết thần kinh nặng nề 4.2.4 Thuyết cột Denis Thuyết cho phép xác định mức độ vững/không vững CT scan, có giá trị tiên lượng tốt Ông chia làm cột: cột trước, cột cột sau Tổn thương vững ảnh hưởng ≥ cột Cột trước: nửa trước đĩa đệm thân sống, dây chằng dọc trước Cột giữa: nửa sau đĩa đệm thân sống, dây chằng dọc sau, chân cung Cột sau: phức hợp cung sau (bản sống mỏm sống), phức hợp dây chằng, mặt khớp sau (dây chằng vàng, liên gai, gai, mặt khớp) 4.2.5 Thang điểm TLICS Bảng 2.1 Thang điểm TLICS Đặc điểm Trên hình ảnh học Tổn thƣơng Điểm Gãy lún Gãy nhiều mảnh góc gù >15o Bs Nguyễn Lưu Giang Gãy dây đai Gãy trật Tổn thương thần kinh Khơng có Tổn thương rễ Tổn thương tủy hoàn toàn Tổn thương tủy khơng hồn tồn Hội chứng chùm ngựa 2 3 Tổn thương phức hợp dây chằng sau Khơng có Nghi ngờ Có tổn thương ≤ điểm: khơng có định phẫu thuật điểm: phẫu thuật khơng ≥5 điểm: phẫu thuật LÂM SÀNG Một chấn thương đột ngột gây chèn ép tủy cấp dẫn đến loạt triệu chứng khác so với rối loạn tiến triển từ từ Tổn thương tủy hoàn toàn tương ứng với tình trạng cắt ngang, tổn thương tủy khơng hồn tồn tổn thương phần thiết diện ngang tủy Triệu chứng lâm sàng tổn thương tủy khơng hồn tồn khác phụ thuộc vào vị trí tổn thương tủy sống: trước, sau, trung tâm hay bên Cuối triệu chứng khác theo tính chất tổn thương khu trú, đa ổ khu trú hay lan tỏa Nắm vững kiến thức giải phẫu tủy sống cho phép định vị vị trí phạm vi tổn thương suy luận từ triệu chứng lâm sàng Chẩn đoán định khu (topographic diagnosis: where?) bước chẩn đốn, bước thứ xác định tổn thương (what?) Hỏi bệnh sử khám lâm sàng cơng cụ chẩn đốn quan trọng Tất nhiên chẩn đoán lâm sàng phải xác định loại trừ xét nghiệm, hình ảnh học, phương pháp chẩn đoán sinh lý thần kinh Bs Nguyễn Lưu Giang 5.1 Triệu chứng toàn thân Tri giác: thường kèm với CTSN Hô hấp: rối loạn hô hấp tổn thương tủy cổ C4 tổn thương trung khu hô hấp hành tủy Bệnh nhân khó thở, nhịp thở chậm 15 – 20 lần/phút, tử vong Tim mạch: mạch chậm 50 – 60 lần/phút, HA tụt 90/60mmHg Nhiệt độ: giảm có 36 – 35oC, rối loạn trung tâm điều hoà thân nhiệt Có thể gặp CTCS cổ C1 – C5 5.2 Khám vận động Đánh giá sức cơ: 0/5 (hồn tồn khơng có co cơ), 1/5 (co khơng phát sinh động tác), 2/5 (có cử động khớp không thắng lực), 3/5 (thắng trọng lực không thắng sức cản tay người khám), 4/5 (có thể chống lại sức cản tay người khám khơng hốn tồn), 5/5 (bình thường) Khám xác định mốc vận động Bảng 1.2 Mốc vận động Mốc vận động C5: nhị đầu, delta Động tác Dạng vai, gấp khuỷu C6: duỗi cổ tay Duỗi cổ tay C7: tam đầu Duỗi khuỷu C8: gấp chung ngón sâu Nắm bàn tay T1: liên đốt Dạng ngón út L2: thắt lưng chậu Gấp háng L3: tứ đầu đùi Duỗi gối L4: khu trước cẳng chân Duỗi bàn chân Bs Nguyễn Lưu Giang L5: duỗi ngón Duỗi ngón chân S1: dép, sinh đôi Gấp bàn chân 5.2.1 Khám cảm giác Khám cảm giác: cảm giác nông, cảm giác sâu cảm giác đau nhiệt Khám cảm giác để định vị tổn thương, ví dụ: ngang mức núm vú bên (khoanh tủy T4), ngang mũi kiếm xương ức (khoanh tủy T6), ngang rốn (khoanh tủy T10), ngang điểm nối trung điểm dây chằng bẹn (khoanh tủy T12), 5.3 Khám phản xạ Khám phản xạ hành hang để loại trừ sốc tủy tổn thương tủy hoàn toàn Khám phản xạ định vị tổn thương (vì tổn thương cấp thường gây giảm phản xạ mức tổn thương) Bảng 1.3 Mốc cảm giác Tầng Phản xạ Tầng Phản xạ C5 – C6 Cơ nhị đầu T11 – T12 Da bụng C6 – C7 Cơ duỗi cổ tay quay L2 – L3 Da bìu C7 – C8 Cơ tam đầu L3 – L4 Gối T9 – T10 Da bụng trêm S1 – S2 Gót S2 – S3 – S4 Da quanh hậu mơn, hành hang, cương cứng dương vật 5.4 Các tổn thƣơng tủy Tổn thương tủy hoàn toàn: hoàn toàn vận động cảm giác Hội chứng Brown – séquard: bên (liệt vận động, cảm giác sâu), đối bên (mất cảm giác đau nhiệt) Hội chứng tủy trước: tổn thương 2/3 trước tủy sống Gây liệt vận động, giảm/mất cảm giác đau nhiệt, bảo tồn cảm giác sâu Bs Nguyễn Lưu Giang Hội chứng tủy sau: tổn thương gặp Mất cảm giác nơng, sâu bảo toàn cảm giác đau – nhiệt vận động Hội chứng tủy trung tâm: thường gặp tổn thương tủy cổ Liệt chi > chi dưới, cảm giác đau nhiệt vài khoanh da kế cận Hội chứng chùm đuôi ngựa: tổn thương tủy sống Liệt vận động, rối loạn cảm giác vùng hội âm, PX hậu môn, rối loạn trịn HÌNH ẢNH HỌC 6.1 X quang thƣờng qui Đối với CS cổ: định cho BN có triệu chứng sau chấn thương vùng cổ, với tư thẳng, nghiêng, chếch, há miệmg, lấy đến C7 – T1 Nếu không thấy vùng chuyển tiếp C7 – T1 chụp thêm tư swimmer Khi đọc phim X quang cột sống cổ tư nghiêng, có đường cong quan trọng: đường tương ứng với dây chằng dọc trước, đường tương ứng với thành trước thành sau ống sống, đường cuối nối liền mỏm gai Ở tư thẳng, quan sát vị trí mỏm gai, trật xoay mặt khớp Tư há miệng dùng để đánh giá mấu C2 Tư chếch quan sát rõ chân cung, lỗ liên hợp, mặt khớp Đối với CS lưng thắt lưng: thẳng nghiêng Chỉ định trường hợp: tai nạn giao thông té cao ≥ 06 feet, than đau lưng, bất tỉnh, không khả mô tả chắn đau lưng hay có thay đổi tâm thần khó khăn cho việc khám, không rõ chế chấn thương, chấn thương khác nghi ngờ che lấp CTCS 6.2 CT scan CT phương tiện đánh giá bệnh nhân CTCS CT không phát gãy cột sống mà xác định mảnh xương di lệch, mức độ chèn ép ống sống, tổn thương cột sau đánh giá tổn thương phần mềm cạnh cột sống Bs Nguyễn Lưu Giang Yêu cầu chụp CT tầng có xương bất thường có khiếm khuyết thần kinh, chụp lát cắt mỏng (1,5 - 3mm) qua vùng nghi ngờ tổn thương để đánh giá chi tiết thương tổn 6.3 MRI Những lợi ích MRI có độ phân giải cao CLĐT, cắt 3D, thấy hình ảnh tủy sống, rể MRI có giá trị hạn chế với BN cần hồi sức đặc biệt, BN mang dụng cụ ảnh hưởng từ MRI cấp cứu định: tổn thương tủy khơng hồn tồn, có khiếm khuyết thần kinh tiến triển, tổn thương thần kinh không giải thích phim X – quang CT tiêu chuẩn Trên MRI thấy rõ hình thái tổn thương, thoát vị đĩa đệm, xuất huyết, phù, dập tủy phần mềm khác quanh cột sống Nhược điểm MRI sở y tế trang bị máy MRI, thời gian chụp lâu không phù hợp với bệnh nhân mang thiết bị cấp cứu theo dõi ĐIỀU TRỊ 7.1 Xử trí cấp cứu 7.1.1 Cố định Mục đích bất động hạn chế cử động không cần thiết cột sống, tránh làm tổn thương thêm tủy sống Khuyến cáo, tất bệnh nhân cần bất động trường cột sống/tủy sống nghi ngờ có chấn thương Trên 20% bệnh nhân tổn thương tủy sống có điểm gãy cột sống nên toàn thể cần phải bất động Bất động cột sống cổ: cần có hai người Người thứ cẩn thận đưa đầu bệnh nhân tư trung tính, mắt hướng trước Thao tác thực cách từ từ, dừng lại bệnh nhân đau, khó thở xuất khiếm khuyết thần Bs Nguyễn Lưu Giang kinh bất động tư đầu khơng trung tính Người thứ hai mang nẹp cổ cứng cho bệnh nhân người thứ giữ tư trung tính Bất động cột sống ngực – thắt lưng: sử dụng kỹ thuật log-roll (lăn bệnh nhân khúc gỗ) Kỹ thuật cần người, để tránh cột sống dịch chuyển trình thực Người thứ giữ cho đầu cổ tư trung tính, đồng thời phối hợp với người lại người lại giữ ngực, chậu chi sau lăn bệnh nhân cách đồng Đặt ván cứng lưng BN đặt BN nằm ngửa trở lại 7.1.2 Hô hấp Đảm bảo đường thở thơng thống nhiên cần cẩn thận bệnh nhân có CTCS cổ Có thể đặt nội khí quản mở khí quản cấp cứu cần Bệnh nhân phải thơng khí đầy đủ Kiểm tra nhịp thở kiểu thở thơng khí thể bị ảnh hưởng liệt hồnh hô hấp sau tổn thương tủy cổ cao Cho bệnh nhân thở oxy qua sonde mũi thở máy cần 7.1.3 Tuần hồn Kiểm sốt huyết động bước quan trọng kế tiếp, theo dõi mạch huyết áp thường xuyên Kiểm soát chảy máu lập đường truyền tĩnh mạch Trong chấn thương tủy sống, điều quan cần phân biệt sốc giảm thể tích sốc thần kinh Trong sốc thần kinh có: mạch chậm huyết áp tụt thường gặp tổn thương tủy cổ ngực cao Khi có sốc thần kinh lượng dịch đưa vào tối đa 2,5 L 24 đầu, để tránh tải cần đo áp lực tĩnh mạch trung tâm dùng vận mạch dopamine/dobutamine 7.1.4 Corticosteroids Điều trị với methylprednisolone 24 – 48 sau CTCS lựa chọn điều trị nên cân nhắc lợi ích tác dụng phụ có Khi sử dụng Bs Nguyễn Lưu Giang methylprednisolone người ta thấy có hiệu (cải thiện cảm giác vận động) sau tuần, tháng, năm nhóm tổn thương hồn tồn khơng hồn tồn Chỉ có hiệu sử dụng đầu sau chấn thương Những trường hợp sau chưa có nghiên cứu chưa xác định hiệu sử dụng methylprednisolon: hội chứng chùm đuôi ngựa, vết thương tủy sống, chấn thương nặng đe dọa tính mạng, phụ nữ mang thai, nghiện ma túy, < 13 tuổi, BN dùng steroids Liều 30mg/kg truyền tĩnh mạch 15 phút Dừng lại theo dõi 45 phút Sau đó, sử dụng liều trì 5,4 mg/kg/giờ truyền tĩnh mạch liên tục Liều trì sử dụng 23 liều đầu sử dụng ≤ sau chấn thương 47 liều đầu sử dụng – sau chấn thương 7.2 Phẫu thuật 7.2.1 Gãy cổ cao Làm cứng chẩm cổ: gãy C0 type III, trật C0 – C1 Buộc vòng cung sau C1 C2: gãy mấu răng, gãy trật C1 – C2, vững kém, khớp giả cao Vis qua khớp C1 – C2 đường cổ sau: gãy mấu răng, gãy trật C1 – C2, vững cao, đơn giản, an toàn Vis qua khối C1 cuống C2: gãy trật C1 – C2 Vis cố định mấu đường cổ trước Nẹp vis C2 – C3 đường cổ trước: gãy hangman type II – III 7.2.2 Gãy cổ thấp Điều trị bảo tồn áp dụng cho trường hợp gãy vững Phẫu thuật Bs Nguyễn Lưu Giang Mục đích: hạn chế tổn thương tiên phát dự phòng tổn thương thứ phát, làm vững CS PHCN Lối trước: làm vững hơn, phá hủy cơ, giải nguyên nhân chèn ép Lối sau: thương tổn cài khớp, khó nắn chỉnh lối trước có ngun nhân chèn ép từ phía sau 7.2.3 Gãy cột sống ngực – thắt lƣng Mục đích phẫu thuật: giải áp mơ thần kinh cho phép phục hồi ngăn chặn tổn thương tiến triển, nắn chỉnh di lệch; phòng tránh gù cột sống, làm vững cột sống, bất động nhanh, giảm đau, giảm thời gian nằm viện Các phương pháp Phương pháp làm cứng lối sau: laminectomy + làm cứng theo Roy – Camille Phương pháp làm cứng lối trước: corpectomy làm cứng Kết hợp lối BIẾN CHỨNG Biến chứng hơ hấp: liệt hồnh, viêm phổi, thuyên tắc phổi Tiêu hóa: loét dày – tá tràng stress Tiết niệu: nhiễm trùng tiểu viêm tinh hoàn, viêm tiền liệt tuyến, nhiễm trùng huyết Cần theo dỏi vô khuẩn đặt sonde tiểu Da: loét tì đè, cần thay đổi tư xoa bóp, giường xoay Rối loạn tâm thần thường gặp bệnh nhân CTTS nặng ... thiết cột sống, tránh làm tổn thương thêm tủy sống Khuyến cáo, tất bệnh nhân cần bất động trường cột sống/ tủy sống nghi ngờ có chấn thương Trên 20% bệnh nhân tổn thương tủy sống có điểm gãy cột sống. .. đốt sống vùng khác cột sống khác kích thước, hình dạng, chi tiết chúng có phần giống đủ để nói đốt sống đặc trưng Đốt sống đặc trưng gồm: thân sống, cung sống mỏm sống 2.1 Cột sống cổ Cột sống. .. 4.2.4 Thuyết cột Denis Thuyết cho phép xác định mức độ vững/không vững CT scan, có giá trị tiên lượng tốt Ơng chia làm cột: cột trước, cột cột sau Tổn thương vững ảnh hưởng ≥ cột Cột trước: nửa