DT chan thuong cot song điều trị chấn thương cột sống ths bs nguyễn lưu giang

 Tổn thương tủy sống thường xảy ra khi cột sống không thể phân tán năng lượng của chấn thương và năng lượng truyền trực tiếp vào tủy sống..  Các tổn thương tủy sống thường do

ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

GV: Đàm xuân Tùng

BỘ MÔN NGOẠI TQĐHYD CẦN THƠ

MUC TIÊU HỌC TẬP

1. Trình bày các triệu chứng lâm sàng và hình

ảnh học để chẩn đoán CTCS-TS

2. Trình bày cách phân loại CTCS

3. Nêu các biến chứng của CTCS

4. Trình bày cách xử trí ban đầu và tuyến

chuyên khoa

 Vị trí: cột sống cổ và bảng lề lưng-thắt lưng.

 14-30% có tổn thương tủy ngay và 12% tổn thương thứ phát.

 Tử vong 17%, 7% nếu tổn thương tủy đơn thuần.

 70% do TNGT, té cao, nhảy cầu…

 Phối hợp với đa chấn thương trong 70% trường hợp.

 10% tổn thương > 2 chỗ.

LOẠI TỔN THƯƠNG TỈ LỆ (%)

Tràn khí màng phổi và chấn thương ngực 8.8

DỊCH TỂ HỌC

Cổ Ngực Thắt lưng cùng

% bệnh

nhân

 Theo Denis (4), cột sống được chia thành 3 cột theo chiều đứng:

 Cột trước:

 Cột giữa:

 Cột sau:

 Tổn thương trên 2 cột gây mất vững.

 2 đoạn theo mặt phẳng ngang: đốt sống và

đoạn di động (Roy-Camille)

2.1 GIẢI PHẨU

 Tủy sống thường bị tổn thương do cơ chế nguyên

phát gây chảy máu, phù và nhồi máu tủy

 Tổn thương tủy sống thường xảy ra khi cột sống

không thể phân tán năng lượng của chấn thương và năng lượng truyền trực tiếp vào tủy sống

 Các tổn thương tủy sống thường do cột sống đẩy lệch hiếm khi do tổn thương nhồi máu đơn thuần

 CTCS-TS có thể xảy ra trực tiếp hay gián tiếp do

thoát vị đĩa đệm hay các mảnh xương di chuyển.

 Tổn thương thần kinh tùy thuộc phụ thuộc vào thời gian và mức độ chèn ép tủy

 Có chảy máu và viêm chất xám tủy sống (TS) sau chấn thương nguyên phát

 Các rối loạn thần kinh thực vật như hạ huyết áp,

mạch chậm gây rối loạn tưới máu làm phức tạp

thêm tình trạng nhồi máu;

 các nghiên cứu in vitro cho thấy có sự gia tăng

2.2 SINH LÝ BỆNH

 Về mô học, nghiên cứu in vitro cho thấy

những biến đổi của tủy sống, hạch sau, chùm rể đuôi ngựa tỉ lệ với thời gian chèn ép

 Delamarter TS et al., thí nghiệm chèn ép tủy sống ở L4, tất cả chó đều liệt hạ chi ngay

 Nếu giải áp trước 1 giờ, phục hồi vận động hai chi cũng như hoạt động bàng quang và ruột

 Về mô học, có những vùng thoái hóa Wallerien

và thoái hóa myelin kín đáo, không có hoại tử trung tâm

2.2 SINH LÝ BỆNH

 Nếu giải áp sau 6 giờ, không có con nào

phục hồi vận động và rối loạn cơ vòng, điện thế gợi chỉ hồi phục 10-29%

 Về mô học, cho thấy có hoại tử trung tâm,

mất cấu trúc sợi trục và hóa mô sợi;

 những kết quả này chứng tỏ “cửa sổ cơ hội” ngắn cho nắn chỉnh và giải áp sau CTTS, khi

có tổn thương thứ phát xảy ra ít có khả năng hồi phục

2.2 SINH LÝ BỆNH

 Giả thuyết về gốc tự do

 Giả thuyết Calcium nội bào

 giả thuyết về thụ thể á phiện (Endorphins),

 giả thuyết viêm cho rằng các chất trung gian viêm

2.2 SINH LÝ BỆNH

 Khi có tổn thương tủy, lâm sàng CTTS diễn

tiến qua 2 giai đoạn:

 choáng tủy ở giai đoạn này tất các cảm giác, vận động và phản xạ đều mất dưới nơi tổn

 Giai đoạn sau tự động tủy (liệt cứng): trong giai đoạn này đoạn tủy xa chổ tổn thương sẽ hồi phục các hoạt động,

 đặc trưng xuất hiện các phản xạ tự động tủy;

 sự phục hồi các hoạt động phản xạ đầu tiên ở vùng tủy sống ít phụ thuộc sự kiểm soát của não nhất,

 đó là phản xạ quanh hậu môn như phản xạ hành

hang (reflexe bulbocaverneux)

 Trong một số ít trường hợp, giai đoạn choáng choáng tủy không qua giai đoạn tự động tủy mà hồi phuc

hoàn toàn; gọi là chấn động tủy

4 TỔN THƯƠNG GIẢI PHẨU

4.1 CỘT SỐNG CỔ

 Người ta phân biệt cột sống cổ cao gồm C1 và C2 ; cột sống cổ thấp từ C3 đến C7

 Cơ chế thường do gãy ép trục

 Gãy cung trước và cung sau C1 làm cho vòng C1 mở rộng

4.1.1.2 Trật C1-C2 nặng

 Cơ chế cúi quá mức.

 Do tổn thương dây chằng ngang, cho phép mấu răng của C2 di chuyển ra sau đe dọa chèn ép tủy sống

 Bình thường khoảng cách giữa mặt sau của C1 và

mặt trước mấu răng <= 3mm,

 D> 5 mm nhiều khả năng tổn thương dây chằng

ngang.

4 TỔN THƯƠNG GIẢI PHẨU

4.1.2 Gãy đốt sống trục (C2)

 1 Gãy 2 chân cung C2 hay gãy kiểu treo cổ (Hangman fracture)

 Giải phẩu là gãy qua 2 eo của C2 Phối hợp hai

đường gãy đi qua eo và tách rời cung sau với thân C2

 Cơ chế là ưỡn quá mức.

 4.1.2.2 Gãy mấu răng C2

tổn thương nặng vì đe dọa sinh tồn do liệt hô hấp

do té.

răng.

có biến chứng khớp giả

lành sẹo cao hơn.

4 TỔN THƯƠNG GIẢI PHẨU

Gãy khối bên C2

Gãy mấu răng C2

Loại I

Loại II

Lọa III

4.1.3 Cột sống cổ thấp

 Bong gân đốt sống cổ

 Trật đốt sống cổ

 Gãy rời khối mặt khớp

 Gãy lún kiểu chêm

 Gãy nhiều mãnh

 Gãy kiểu giọt lệ

 Gãy mấu ngang

 Gãy nêm trước thân đốt sống

4 TỔN THƯƠNG GIẢI PHẨU CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

 2 Gãy xẹp dạng nêm

 Thường gặp vùng bảng lề do cơ chế cúi-ép trục.

 Cơ chế này gây ép lên phần ba trước của thân đốt sống gây lún Tường sau bình thường và gây gù lưng.

4 TỔN THƯƠNG GIẢI PHẨU

3 Gãy nhiều mãnh (burst fracture)

nguy cơ tổn thương thần kinh Gãy không vững.

xuống).

4 TỔN THƯƠNG GIẢI PHẨU

4 Gãy trật

 Tổn thương hiếm, tổn thương gãy đốt sống kèm trật

và ảnh hưởng đoạn di động, tổn thương không vững.

 Đây là loại trật các mặt khớp sau hoặc gãy các mấu khớp

 Cơ chế thường di lệch ra trước hay ra sau hiếm khi di lệch ngang.

4.2.5 Gãy kiểu Chance

 Bệnh cảnh đặc biệt mô tả bởi Chance,

 tai nạn giao thông bệnh nhân cài nịt an toàn giữ phần khung chậu không giữ qua ngực

 Cơ chế là cúi và giật (distraction)

 Tổn thương có thể rách dây chằng trước sau, tổn thương xương hay xương-dây chằng

4 TỔN THƯƠNG GIẢI PHẨU

4.3 TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG

 Về mặt giải phẩu bệnh ta phân biệt : chấn

động tủy, dập tủy và đứt tủy

 chấn động tủy : đại thể tủy sống bình thường song vi thể có nhưng ổ họa tử và xuất huyết nhỏ giới hạn kém và phù não

 Dập tủy: tổn thương hoại tử và xuất huyết

 Đứt tủy: tổn thương hiếm

4 TỔN THƯƠNG GIẢI PHẨU

 4.3.1 Thể điển hình :

 Hội chứng tủy hoàn toàn cho bệnh cảnh liệt hai chi dưới hoàn toàn

 Sau chấn thương tủy sống xuất hiện choáng tủy,

 mất tất cả trung tâm phản xạ tủy sống dưới tổn

thương

 Giai đoạn choáng tủy kéo dài vài ngày đến vài tuần

Trong giai đoạn choáng tủy bệnh nhân liệt mềm hai chi dưới

4 TỔN THƯƠNG GIẢI PHẨU

 Sau đó là giai đoạn liệt cứng do sự giải

phóng tủy khỏi sự kiểm soát của trung

ương :

phản xạ gân xương, rung giật gân bánh chè và phản xạ tự động tủy

bệnh nhân còn liệt vận động, không có

dấu phục hồi về hoạt động tự

4.3.2 Hội chứng rể thần kinh

 Tổn thương rể hoặc đây thần kinh

 Biểu hiện kiểu đau thần kinh cổ-cánh tay, hay đau

thần kinh dùi, hoặc đau thần kinh tọa

4 3.3 Hội chứng thần kinh theo vị trí tổn thương

 tổn thương vùng hành não-tủy sống (C0-C1): bệnh

nhân chết ngay.

 tổn thương trên C4 : liệt tứ chi và liệt cơ hoành.

 Tổn thương giữa C4 và D1 : chỗ phình cổ, liệt nặng tứ chi, không liệt cơ hoành.

4 TỔN THƯƠNG GIẢI PHẨU

 Tổn thương D10-L2 : vùng phình thắt

lưng-cùng và chóp tủy; gây hội chứng chóp tủy

 tổn thương tủy trung tâm: h.c Schneider

 tổn thương thừng trước tủy sống: liệt tứ chi hoặc hai chi dưới hoàn toàn

 tổn thương thứng sau: rối loạn thăng bằng và mất cảm giác xúc giác và cảm giác sâu

 tổn thương nữa bên tủy sống : hội chứng

Brown Sequard

4 TỔN THƯƠNG GIẢI PHẨU

LÂM SÀNG

1 HỎI BỆNH

 Cần ghi nhận :

 Giờ và ngày xảy ra tai nạn

 Nguyên nhân tai nạn xảy ra

 Cơ chế chấn thương sẽ cho biết loại giải phẩu

và cách xử trí

 Tình trạng thần kinh lúc xảy ra tai nạn và lúc chuyển đến bệnh viện, sự hiện diện các dấu

2 KHÁM THẦN KINH

dọc theo mấu gai

chi trên :

 phản xạ nhị đầu : C5.

 phản xạ trâm quay : C6

 phản xạ tam đầu : C7.

 Phản xạ trụ : C8

chi dưới :

 phản xạ đầu gối L3-L4

 phản xạ gót chân S1

 Phản xạ da bụng : còn hay mất.

 Phản xạ da bàn chân : có dấu Babinski chứng tỏ

có tổn thương bó tháp.

LÂM SÀNG (tt)

 Khám cảm giác

 xác định ranh giới cho phép định vị trí tổn

thương

 Khám các rối loạn niệu dục- cơ vòng

 bí tiểu hay tiểu không tự chủ

 Về cơ quan sinh dục nam co cứng dương vật

là dấu hiệu của đứt tủy nặng

LÂM SÀNG (tt)

1 X Quang cột sống

 X Quang cột sống vẫn còn cần thiết để đánh giá

đốt sống và đánh giá ban đầu CTCS

 Bất lợi của XQCSTC là không cung cấp những thông tin về tổn thương các yếu tố thần kinh của cột sống

XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

3 TƯ THẾ

2 CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN (CT Scanner)

 CLĐT là chẩn đoán hình ảnh quan trọng.

 CLĐT không chỉ phát hiện gãy cột sống mà còn xác

định các mảnh xương di lệch,

 mức độ chèn ép ống sống, tổn thương cột sau, và

đánh giá tổn thương phần mềm cạnh cột sống

 CT Scan xoắn ốc giúp tái tạo hình ảnh 3D,

 Nunez (4), so sánh XQCS và CT xoắn ốc trong 88

bệnh nhân; có 32 bệnh nhân gãy cột sống cổ không thấy được trên XQTC

Cận lâm sàng (tt)

không gây bức xạ ion hóa, và không xâm

phạm

CẬN LÂM SÀNG (tt)

 Kỹ thuật:

 Khảo sát 2 xung T1w và T2w, 3D

 Tóm lại XQTC và CLĐT được chỉ định cho

bệnh nhân CTCS-TS ở giai đoạn cấp

 CHT được chỉ định trong CTCS-TS cấp mà 2

kỹ thuật trên không giải thích được các tổn thương thần kinh;

CẬN LÂM SÀNG (tt)

 PHÂN LOẠI CHẤN THƯƠNG TỦY SỐNG

 Tổn thương hoàn toàn và không hoàn toàn:

 Dựa vào lâm sàng tổn thương tủy sống hoàn toàn

khi bệnh nhân mất hoàn toàn chức năng vận động,

 cảm giác và phản xạ dưới tổn thương sau khi chấm dứt giai đoạn choáng tủy;

 độ nặng của tổn thương TS hoàn toàn tỉ lệ nghịch với

vị trí giải phẩu.

 Đánh giá dựa vào thang điểm Frankel và hiệp hội

chấn thương cột sống Hoa Kỳ = ASIA (American

Spinal Injury Asociation Scale)

Phân loại Frankel

Phân loại ASIA

A Hoàn toàn: mất hoàn toàn cảm giác hay vận động ở đoạn

S4-S5.

B Không hoàn toàn: còn cảm giác nhưng không có vận

động dưới tổn thương (bao gồm đoạn S4-S5)

C Không hoàn toàn: còn vận động dưới nơi tổn thương

(trên 50% các cơ chính dưới thương tổn <3).

D Không hoàn toàn: còn vận động dưới tổn thương (trên

50% các cơ chính có sức cơ >=3).

E Bình thường: cảm giác và vận động bình thường.

 Gãy vững hay không vững

 Kelly, Whitesides, Holdsworth, chia cột sống thành

BIẾN CHỨNG

 Biến chứng hô hấp

 Ảnh hưởng tiên lượng sống trong giai đoạn cấp và

liên quan đến CTTS cao

 Thường do ứ đọng trong đường hô hấp, xẹp phổi và viêm phổi Cần hút đàm và tập vật lý, giúp ho và

thông khí nhân tạo.

 tiết niệu

 Nhiễm trùng tiểu và viêm tinh hoàn, viêm tiền liệt

tuyến, nhiễm trùng huyết Cần theo dỏi và vô khuẩn khi đặt sonde tiểu.

 da

 Loét do tì đè; cần thay đổi tư thế xoa bóp, giường

xoay

 rối loạn tâm thần thường gặp trong bệnh nhân

CTTS nặng; nên cần chăm sóc tâm lý sớm cho những bệnh nhân này; cho thuốc chống trầ cảm, an thần

ngay sau giai đoạn cấp.

BIẾN CHỨNG

7 XỬ TRÍ

1 SƠ CỨU BỆNH NHÂN CTCS

 Mục đích điều trị CTCS là giảm liệt thần kinh và ngăn chận mất chức năng thần kinh tiến triển

 Cột sống phải được bất động tốt để tránh các tổn

thương thứ phát

 Tiên lượng sống và phục hồi thần kinh của CTCS phụ thuộc vào giai đoạn tiếp nhận bệnh nhân;

 10-15% có tổn thương thần kinh lúc xảy ra tai nạn.

 Tôn trọng các nguyên tắc sau:

bất động cột sống cổ, khai thông đường hô hấp,

1 Bất động cột sống

 Mọi bệnh nhân chấn thương có hôn mê được xem có tổn thương cột sống cổ và được xử trí như bệnh nhân CTCS

 bất động cho đến khi X Quang loại trừ CTCS

 Tư thế trung lập, không gập, duỗi xoay cổ và thân mình trong suốt thời gian chuyển bệnh nhân đến trung tâm chấn thương

 Bất động bằng nẹp cổ cứng với 3 điểm tựa: cằm, cán ức và xương chẩm và đặt 2 túi cát bất động hai bên đầu;

7 XỬ TRÍ

 5% bệnh nhân chấn thương nặng có tổn

thương cột sống cổ không vững, trong đó 2/3

số bệnh nhân không liệt;

 các nghiên cứu cho thấy đã giảm tổn thương tủy thứ phát từ 50% xuống 39% nhờ nhận

biết sớm các CTCS không vững

 cột sống lưng và thắt lưng: bất động trên

băng ca cứng và quấn chặt thân mình với tấm chăng kiểu vỏ sò

7 XỬ TRÍ

2 đường hô hấp

 nguy hiểm CTCS cổ có ảnh hưởng tủy sống là suy hô

hấp do ức chế thần kinh hoành, do hít dịch dạ dày vào đường thở Xử trí:

 7.1.3 tuần hoàn

 Trong CTCT-TS nhất là vùng cột sông cổ có thể gây hội chứng phong bế giao cảm gây dãn mạch làm hạ huyết áp, mạch chậm;

 xử trí cho tryền dung dịch điện giải < 1000 ml đủ điều chỉnh giảm thể tích;

 nếu hạ huyết áp kéo dài cần đặt catête dộng mạch

đo cung lượng tim, áp lực động mạch phổi;

 dùng thuốc vận mạch như Metaraminol 20-50 µg/’ hoặc Dopamine 2-15 µg/kg/’

7 XỬ TRÍ

 theo nghiên cứu của hội thần kinh Hoa kỳ

Methylprednisolone (Solumedrol) cải thiện

đáng kế chức năng vận động lâu dài của bệnh

7 XỬ TRÍ

 thuốc bảo vệ dạ dày: kháng thụ thể H2,

Cimetidine hay Ranitidine

 phòng viêm tắc tĩnh mạch và thuyên tắc

phổi: Heparine 500 UI/12 g

6 Tổng kê thương tổn

 Khám đánh giá thần kinh, chẩn đoán sơ bộ

vị trí tổn thương, cố định cột sống và chuyển bệnh nhân sớm đến trung tâm ngoại thần

kinh/chấn thương chỉnh hình

7 XỬ TRÍ

1 Chấn thương cột sống cổ cao

3 chỗ chẩm, ức, cằm trong 3 tháng

 chụp X Quang theo dõi mỗi tháng, sau 3 tháng chụp lại để đánh giá liền xương;

 nếu chưa liền xương bất động thêm 3 tháng, nếu khớp giả phẩu thuật cố định chẩm cổ

ĐIỀU TRỊ TẠI TUYẾN CHUYÊN KHOA

 Khi gãy di lệch và trật: kéo nắn cổ bằng

kẹp Crutchfield /Gardner và mổ cố định bằng nẹp vis

 Gãy C1 đơn thuần: là loại gãy vững , thường gãy cung sau

 Xử trí: bất động bằng cổ mềm trong 1 tháng sau

đó tập vật lý.

 Gãy trật C1-C2:

 Điều trị: nắn kéo cổ và cố định C1-C2 ngã sau

7 XỬ TRÍ

 Gãy C2

 Gãy mấu răng C2:

 Tổn thương thường gặp nhất của CTCS cổ

cao

 Lâm sàng: đau giới hạn cử động cổ, hạn chế cử động

 Chụp X Quang cột sống cổ: thẳng, nghiêng, há miệng và CT Scan cột sống C1-C2

 Hình ảnh giúp phân tích đường gãy và phân loại gãy vững và không vững

ĐIỀU TRỊ TẠI TUYẾN CHUYÊN KHOA

ĐIỀU TRỊ TẠI TUYẾN

CHUYÊN KHOA

 Biến chứng ngoài tổn thương tủy sống gây liệt cơ hô hấp và khớp giả

 Điều trị:

 gãy vững: dường gãy không di lệch: nẹp

cổ cứng (minerve) 3 tháng

 gãy không vững: 4 yếu tố:

 Xử trí: nắn di lệch kéo cổ bằng kẹp Gardner, sau đó cố định mấu răng đường trước bằng

vis

 Phẩu thuật cố định C1-C2 ghép xương đối với gãy chếch ra trước

7 XỬ TRÍ

 Gãy eo hay chân cung C2 (hangman’s fracture)

 Đó là đường gãy qua eo C2 làm tách rời 2

mặt khớp trên và dưới; cơ chế duỗi quá mức

ngày, thuốc giảm đau, và tập vật lý.

 gãu mấu gai: bất động nẹp cổ mềm 1

tháng

ĐIỀU TRỊ TẠI TUYẾN CHUYÊN KHOA

ĐIỀU TRỊ TẠI TUYẾN

 gãy giọt lệ:

 do gập quá mức, tổn thương từ sau ra trước, làm

vở 1 mảnh đốt sống ở góc dưới trước cho hình ảnh giọt lệ

 Thường có tổn thương tủy sống.

 Điều trị: phẩu thuật như bong gân nặng.

 trật đốt sống một bên:

 X quang cho thấy mặt khớp bị trật, dấu hiệu mũ

con lừa của Roy-Camille; CT Scan xác dịnh trật mặt khớp.

 Xử trí: kéo nắn trật và kết hợp xương cố định.

7 XỬ TRÍ CHUYÊN KHOA