Thông tin tài liệu
BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH Khoa: Nội thận-Cơ xương khớp I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: T X H Tuổi: 80 Giới: Nam Địa chỉ: Nghề nghiệp: Hưu trí Ngày vào viện: 22h45ph ngày 26 tháng năm 2019 Ngày làm bệnh án: 20h ngày tháng năm 2019 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Loét ngón bàn chân Phải Quá trình bệnh lý: Cách ngày nhập viện khoảng 30 ngày bệnh nhân thấy vùng mu khớp liên đốt gần ngón I chân (P) xuất khối màu trắng mềm, không đau, không loét kèm sưng mu bàn chân (P) Khoảng tuần sau, bệnh nhân thức dậy phát khối chân vỡ ra, chảy dịch màu trắng đục, không lẫn máu, bệnh nhân đau nhiều vùng bàn chân phải, hạn chế vận động chân (P), bệnh nhân tự vệ sinh vết thương nhà, không điều trị thêm 10 ngày sau khối vỡ, bệnh nhân bắt đầu xuất triệu chứng sốt, khoảng 38-39 độ, sốt liên tục (đáp ứng với thuốc hạ sốt) kèm rét run Người nhà lo lắng nên đưa bệnh nhân đến khám BV tỉnh Q chẩn đoán: Nhiễm trùng hạt tophi bàn chân Phải/ Suy thận độ II/ Suy tim mổ nạo khối bàn ngón chân Sau ngày điều trị với thuốc không rõ loại, bệnh nhân sốt, đau bàn chân (P), hạn chế vận động chân (P) nên chuyển tuyến BV TW H Ghi nhận cấp cứu: (22h45p ngày 26/4/2019) - Bệnh tỉnh - Sưng đau ngón I chân Phải - Mạch 86 l/ph - Huyết áp:110/70 mmHg - Nhịp thở: 18 l/ph * Chẩn đoạn cấp cứu: Cơn gout cấp/ vỡ hạt tophi * Xử trí: - Paracetamol 1g x lọ TMC - SAT 1000 UI x ống tiêm bắp - Nacl 0,9% 500ml TMC Ghi nhận vào khoa Nội Thận Cơ xương khớp: (23h30p 26/4/2019) - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, không phù - Mạch 74 l/ph - HA: 120/80 mmHg - Tim - Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rale - Bụng mềm - Tiểu thường - Khơng sưng đau khớp - Ngón bàn chân (P) loét+chảy mủ trắng đục, sưng đau mu chân (P) * Chẩn đốn bệnh phịng: Lt hạt tophi/ Gout mạn Diễn tiến bệnh phòng: Ngày Ghi nhận 27/4/2019 Bệnh nhân sốt 39,3 độ C Khớp bàn ngón chân Phải sưng đỏ, đau nhức 2/5/2019 Bệnh tỉnh,Không sốt Vết lt chưa khơ 3/5/2019 Khơng sốt, cịn đau nhức vết lt ngón chân Phải 4/5/2019 Bệnh tỉnh, khơng sốt, giảm đau nhiều 5/5/2019 Bệnh tỉnh, khơng sốt, ngón chân phải cịn lt, chưa khơ, rỉ dịch tanh, đỡ sưng đau 6/5/2019 Bệnh tỉnh, khơng sốt, vết lt cịn rỉ dịch trắng đục, thấm băng Xử trí bệnh phòng: Y lệnh 27/4 28/4 29/4 – 2/5 3/5-6/5 7/5 Ciprofloxacin 200mg TMC (8h-16h) 1+1 1+1 1+1 1+1 1+1 1 Conchicil 1mg Viên uống 8h Paracetamol 0,5g Viên uống Meloxicam 7,5mg Viên uống 8h 1 1 Hydrocolacyl 5mg Viên uống 8h sau ăn no Scolanzo 20mg Viên uống 8h 1 1 Xét nghiệm định: CTM, CRP, VS, Acid Uric máu, Ure, Creatinin, ĐGĐ, SGOT, SGPT, Cấy mủ vết thương, XQ bàn chân Phải, SA tim III TIỀN SỬ Bản thân a) Bệnh nội khoa: - 20 năm trước, chẩn đoán Gout (BV B) Bệnh nhân khơng điều trị, khơng tái khám - Từ đến nay, bệnh nhân thường đau khớp bàn ngón chân I bên (P) thay đổi thời tiết, đau dội kèm sưng to nóng đỏ, ấn vào tăng đau, nghỉ ngơi không giảm đau, đau không lan, không kèm sốt Khoảng 1-2 đợt/ tháng Bệnh nhân không khám mà tự điều trị thuốc không rõ loại, sau 1-2 ngày đỡ đau - 10 năm trước, bệnh nhân thấy xuất hạt tophi khớp ngón bàn ngón I tay (P) khớp bàn ngón IV chân (T), chắc, di động ít, ấn khơng đau, khơng chảy dịch, chưa có đợt sưng đau - năm trước, chẩn đoán Suy tim, Suy thận Bệnh viện Trung ương H (Không điều trị) - Không mắc bệnh lý máu, bệnh lý ác tính, vẩy nến - Không mắc bệnh lý Tăng huyết áp - Khơng sử dụng thuốc có khả khởi phát đợt cấp (như Thiazid, Furosemid, Aspirin, thuốc ức chế tế bào, thuốc điều trị lao, ) b) Bệnh ngoại khoa: Không mắc bệnh lý ngoại khoa c) Chế độ dinh dưỡng - lối sống: - Từ 10 năm nay, kiêng tơm, cua, thịt bị, thịt gà, thịt chó, - Bia rượu lượng vừa (đã bỏ #20 năm) - Thuốc 30 gói.năm (đã bỏ #10 năm) Gia đình: chưa phát bất thường IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc nhợt nhạt - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biến không sờ thấy - Mạch 72 l/ph - Nhiệt độ: 37,2 độ C - HA: 130/80 mmHg - Nhịp thở 19 l/ph - Cân nặng 70 kg Chiều cao: 1m7 BMI: 24,1 Kg/m2 (Tiền béo phì) - Vịng bụng: 76 cm Cơ quan a) Cơ xương khớp - Đau quanh vết rạch da ngón I bàn chân (P) VAS điểm (với ngưỡng 10 thời điểm bệnh nhân đau nhất) - Vết rạch da kích thước khoảng 2cm mặt mu ngón I chân (P) rỉ dịch trắng vàng, thấm băng Ấn đau nhẹ - Hạt tophi kích thước #0,5x0,5cm mặt ngón I bàn tay (P) #1,0x1,5cm mặt ngồi ngón IV bàn chân (T); không sưng, đau hay chảy dịch - Hạn chế biến độ vận động khớp cổ tay phải: Khớp cổ tay Phải b) Chủ động Thụ động Bình thường Gấp 70 75 80 Duỗi 60 65 70 Nghiêng quay 20 20 20 Nghiêng trụ 35 35 35 Tuần hồn: - Khơng đau ngực - Mỏm tim đập gian sườn V đường trung đòn trái - T1, T2 nghe rõ, đều, trùng với mạch quay - Chưa nghe tiếng tim bệnh lý - Chưa nghe tiếng thổi động mạch thận bên c) Hô hấp: - Không ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ - Chưa nghe rale d) Tiêu hóa: - Ăn uống - Đi cầu phân vàng khuôn, lần /ngày - Bụng mềm, ấn không đau - Gan lách không sờ thấy e) Thận tiết niệu: - Không tiểu buốt, tiểu rắt - Nước tiểu vàng trong, lượng #1000 ml/24h - Không đau vùng thắt lưng hai bên - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) f) Thần kinh - Cơ lực Tay phải: 5/5 Chân phải: 5/5 Chân trái: 5/5 Tay trái: 5/5 - Trương lực hai bên bình thường - Khơng teo - Khám cảm giác: Cảm giác nơng bình thường Cảm giác sâu bình thường Cảm giác nóng lạnh bình thường g) Cơ quan khác: chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu: 27/4/2019 Thông số Kết Giá trị bình thường Đơn vị WBC 6,7 -10 G/L RBC 4,05 4-5,8 T/L HGB 10,7 13-17 g/dL HCT 33,8 34-51 % MCV 83 85-95 fL MCH 26,4 28-32 pg MCHC 31,6 32-36 g/dL RDWs 17,2 11,6-14,8 % PLT 318 150-450 G/L Tốc độ lắng máu: 27/4/2019 Máu lắng 1: 100 mm ( = 90 Ml/ph/1,73 m² (CKD-EPI) - X-Quang xương bàn, ngón chân thẳng, nghiêng bàn chân (P) + Giảm mật độ xương xương bàn chân (P) + Vài ổ khuyết xương nhỏ xương đốt gần, đốt xa ngón I kèm sưng nề phần mềm kế cận - BMI = 24,1(tiền béo phì) - Cấy mủ (27/4): Cấy khơng mọc - Siêu âm tim: EF = 63%; ia = 2/4 - ECG: Nhịp xoang, tần số 72 l/p, không dày thất, sóng T dẹt chuyển đạo ngoại biên Chẩn đoán sơ bộ: Vỡ hạt tophi bội nhiễm/ Gout mạn biến chứng Bệnh thận mạn/ Thiếu máu nhược sắc hồng cầu bình thường 2 BIỆN LUẬN: a) Gout: Chẩn đoán: Theo tiêu chuẩn ACR/EULAR 2015: Bệnh nhân đạt 16/23 điểm nên chẩn đoán Gout bệnh nhân rõ Nguyên nhân Gout: - Gout nguyên nhân làm tăng sản xuất acid uric giảm đào thải acid uric hai Trên bệnh nhân không mắc bệnh lý máu (bệnh bạch cầu cấp), không sử dụng thuốc lợi tiểu (Furosemid, Thiazid, ), không sử dụng thuốc ức chế tế bào để điều trị bệnh ác tính hay thuốc chống lao (ethambutol, pyrazinamid, ) Bệnh nhân phát Suy thận năm gần nên em không nghĩ suy thận nguyên nhân Gout - Gout nguyên phát chiếm đến 95% nam giới, độ tuổi thường gặp 30-60 tuổi Trên bệnh nhân nam, 80 tuổi, tiền sử bia rượu lượng vừa, bắt đầu ăn kiêng khem sau chẩn đoán Gout, đợt cấp xuất khoảng 20 năm trước (60 tuổi) nên em hướng nhiều đến nguyên nhân nguyên phát bệnh nhân Nguyên nhân khởi phát đợt cấp: (1-2 đợt/ tháng) - Mặc dù bỏ bia rượu, thực chế độ ăn tiết thực, khơng sử dụng thuốc có khả khởi phát đợt cấp (như Thiazid, Furosemid, Aspirin, thuốc điều trị lao, ) bệnh nhân không tuân thủ điều trị nên tần suất khởi phát đợt cấp dày đặc phù hợp với thực tế bệnh nhân Biến chứng: Vỡ hạt tophi bội nhiễm: tuần sau vùng mu ngón I chân (P) xuất khối màu trắng, mềm, không đau, không loét, bệnh nhân phát khối tự vỡ Mô tả bệnh nhân phù hợp với bối cảnh vỡ hạt tophi Sau hạt tophi vỡ, bệnh nhân vệ sinh vết thương mà không điều trị 10 ngày Với vết thương ngón I chân (P), vị trí thường xun tiếp xúc với mặt đất, bệnh nhân nam, 80 tuổi khơng điều trị kháng sinh khả tiến triển bội nhiễm hạt tophi vỡ cao Thực tế, sau vỡ 10 ngày, bênh nhân bắt đầu sốt cao, rét run, chẩn đoán Nhiễm trùng hạt tophi bàn chân (P) BV tỉnh Quảng Bình Thời điểm chuyển đến BV TW Huế, bệnh nhân sốt 39,3 độ C; CRP 181.6 mg/L, VS tăng, bạch cầu giới hạn bình thường bệnh nhân điều trị kháng sinh ngày BV tỉnh Quảng Bình Thăm khám tại, thấy rỉ mủ từ miệng vết thương nên chẩn đoán Vỡ hạt tophi bội nhiễm bệnh nhân hợp lí Bệnh thận mạn: Theo tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn theo KDIGO 2012, Bệnh thận mạn chẩn đốn có triệu chứng sau kéo dài tháng: Dấu tổn điểm tổn thương thận ( dấu): - Albumin niệu dương tính (chẩn đoán albumin niêu lớn 30mg/ 24h tỉ ACR lớn 3mg/mmol) - Có trụ niệu bất thường - Rối loạn điện giải rối loạn khác tổn thương ống thận gây - Bất thường sinh thiết thận - Bất thường cấu trúc thăm dị chẩn đốn hình ảnh - Tiền sử ghép thận Giảm mức lọc cầu thận: bé 60ml/phút/1.73m2 tương ứng bệnh thận mạn giai đoạn 3a đến Hiện mức lọc cầu thận bệnh nhân: - Ngày 26/4: 41,7 ml/phút/1.73m2 - Ngày 6/5: 30,6 ml/phút/1.73m2 Bệnh nhân chẩn đoán Suy thận cách năm (BV TW Huế) Nên chẩn đoán xác định Bệnh thận mạn Chẩn đoán giai đoạn Bệnh thận mạn: Hiện tại, bệnh nhân có eGFR: 30,6 ml/min/1.73m2 nên phân giai đoạn 3b => Bệnh thận mạn giai đoạn 3b Chẩn đoán nguyên nhân suy thận: Các nguyên nhân gây bệnh thận mạn hay gặp nước phát triển Bệnh cầu thận mạn, Bệnh viêm thận kẽ thận mạn, Bệnh mạch máu thận, Bệnh thận bẩm sinh di truyền Bệnh nhân khơng có tiền sử Đái tháo đường, Bệnh hệ thống, miễn dịch, đái máu đại thể, chưa chẩn đoán Viêm cầu thận trước nên em nghĩ đến Bệnh thận mạn nguồn gốc từ Bệnh cầu thận mạn, nhiên Viêm cầu thận mạn nguyên nhân thường gặp Bệnh thận mạn nên em đề nghị làm thêm siêu âm thận khảo sát kích thước thận, xét nghiệm protein niệu, creatinin niệu để định hướng nguyên nhân Bệnh nhân khơng có tiền sử niệu khoa, đặc biệt nhiễm khuẩn niệu Nên em không nghĩ đến Bệnh thận mạn nguồn gốc từ Bệnh thận kẽ mạn nhiễm khuẩn Bệnh nhân khơng có tiền sử Tăng huyết áp, khám lâm sàng không phát tiếng thổi động mạch thận nên em không nghĩ Bệnh thận mạn hẹp động mạch thận Tiền sử bệnh nhân khơng có Bệnh thận bẩm sinh, gia đình khơng mắc bệnh lí liên quan thận (Bệnh thận đa nang, Loạn sản thận, Hội chứng Alport, …) nên em không nghĩ đến nguyên nhân Bệnh thận mạn bẩm sinh, di truyền Bệnh nhân có tiền sử bệnh Gout (20 năm) khơng điều trị thường xuyên nên em nghĩ nhiều nguyên nhân Bệnh thận mạn tăng acid uric Với tình trạng tăng acid uric mạn tính, urat lắng đọng rải rác tổ chức kẽ thận, bể thận, niệu quản tiến triển đến tổn thương thận Để làm rõ chẩn đốn em cần có kết sinh thiết thận để xác định tổn thương thận Sinh thiết thận chưa có Suy thận Suy thận cịn nhẹ cho phép chẩn đốn ngun nhân phân loại tổn thương mơ bệnh học, góp phần định hướng điều trị ngăn chặn diễn tiến suy thận Nhưng bệnh nhân lớn tuổi, việc sinh thiết gặp nhiều rủi ro kết siêu âm có thận teo nhỏ sinh thiết thận có giá trị nên em nghĩ không cần sinh thiết thận bệnh nhân Và để ngăn chặn diễn tiến Bệnh thận mạn ta nên điều trị kiểm soát tốt bệnh Gout b) Thiếu máu nhược sắc hồng cầu bình thường: Bệnh nhân da niêm mạc nhợt nhạt CTM: HGB 10,7 g/dL, Hct 33,8 %, MCV 83 fL, MCH 26,4 pg, MCHC 31,6 g/dL => Thiếu máu nhược sắc hồng cầu bình thường rõ Theo WHO: Dựa theo tiêu chuẩn WHO bệnh nhân thiếu máu mức độ vừa => Thiếu máu nhược sắc hồng cầu bình thường mức độ vừa Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, không lơ mơ, vật vã, số sinh tồn giới hạn bình thường, khơng có tình trạng chảy máu (đi cầu máu, tiểu máu, xuất huyết da, ), lâm sàng có da niêm mạc nhợt nhạt Đây tình trạng thiếu máu mãn tính - Về ngun nhân: Các nguyên nhân thiếu máu hồng cầu bình thường là: máu cấp, tan máu, giảm sản xuất hồng cầu ( suy tủy, bệnh thận mạn, bệnh gan,…) Trên bệnh nhân khơng có tình trạng sốc máu, bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, không lơ mơ, vật vã, số sinh tồn giới hạn bình thường, khơng có tình trạng chảy máu (đi cầu máu, tiểu máu, xuất huyết da, ), huyết áp bình thường nên em loại trừ nguyên nhân máu cấp Bệnh nhân khơng có biểu bệnh gan (Vàng da, báng, ) AST, ALT bình thường nên em loại trừ bệnh gan Bệnh nhân giảm dòng hồng cầu, dịng bạch cầu tiểu cầu bình thường nên em chưa nghĩ đến nguyên nhân suy tủy bệnh nhân Bệnh nhân chẩn đoán Suy thận cách năm, Bệnh thận mạn giai đoạn 3b Các bệnh lý mạn tính có khả gây thiếu máu (đời sống hồng cầu bị rút ngắn, đáp ứng tủy với thiếu máu, giảm chuyển sắt từ tế bào võng nội mô đến tủy xương, ), cụ thể với bệnh thận mạn, thiếu máu xảy Giảm Erythropoietin, giảm sản tủy ure ức chế sinh hồng cầu, xuất huyết tăng ure máu, Tuy nhiên bệnh thận mạn bệnh nhân giai đoạn 3b, giai đoạn suy thận bù sinh hóa (tăng ure, creatinin máu, số lượng hồng cầu nồng độ hemoglobin giảm nhẹ) bù lâm sàng nên theo em bệnh thận mạn nguyên nhân nhỏ góp phần gây thiếu máu bệnh nhân Ngồi ra, sau chẩn đốn Gout 20 năm trước, bệnh nhân ăn kiêng khem nhiều loại thức ăn nên em nghĩ chế độ ăn không đủ dinh dưỡng góp phần nguyên nhân gây thiếu máu bệnh nhân c) Về dấu chứng có giá trị bệnh nhân: - Suy tim: Bệnh nhân chẩn đoán Suy tim năm trước Bệnh viện Trung ương Huế Bệnh nhân điều trị liệu trình thuốc ngưng hẳn, khơng tiếp tục điều trị Khai thác tiền sử thăm khám lâm sàng khơng có biểu đau thắt ngực, khó thở, tăng huyết áp, khơng có tiền sử bệnh lý mạch vành (nhồi máu tim, tái thông mạch vành, ), ECG có sóng T dẹt chuyển đạo ngoại vi, kết siêu âm tim cho thấy hở van động mạch chủ 2/4, thất trái dày dãn nhẹ Theo sơ đồ tiếp cận chẩn đốn suy tim khơng khởi phát cấp ESC 2016:
Ngày đăng: 10/06/2023, 15:22
Xem thêm:
