Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu rối loạn xương, khoáng và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 5 lọc máu chu kỳ

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC NGUYỄN THANH MINH NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN XƯƠNG, KHOÁNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN LỌC MÁU CHU KỲ LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HUẾ - 2021 ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC NGUYỄN THANH MINH NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN XƯƠNG, KHOÁNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN LỌC MÁU CHU KỲ Ngành : NỘI KHOA Mã số : 72 01 07 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS VÕ TAM HUẾ - 2021 Trong suốt q trình học tập hồn thành luận án, nhận hướng dẫn, giúp đỡ tận tình Q Thầy cơ, Q đồng nghiệp, gia đình bạn bè Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành đến: Ban Giám đốc Đại học Huế, Ban Giám hiệu Trường Đại học Y - Dược, Đại học Huế chấp thuận tạo điều kiện cho làm nghiên cứu sinh Đại học Huế Ban Đào tạo CTSV Đại học Huế, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Nội, Trường Đại học Y - Dược, Đại học Huế tạo điều kiện thuận lợi cho thực luận án Ban Giám đốc Bệnh viện Quận Thành phố Hồ chí Minh tạo điều kiện cho tơi theo học Trường Đại Học Y - Dược, Đại học Huế Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc đến GS.TS Võ Tam, nguyên Phó Hiệu trưởng Trường Đại học Y - Dược, người Thầy mẫu mực, quý kính, trực tiếp hướng dẫn dành nhiều thời gian tận tình dìu dắt tơi đường làm công tác khoa học Giáo sư Trần Hữu Dàng, nguyên Phó Hiệu trưởng Trường Đại học Y - Dược, Phó Giáo sư Hồng Bùi Bảo, Phó Hiệu Trưởng Trường Đại học Y - Dược hướng dẫn, góp ý vấn đề liên quan để hồn thiện nội dung luận án Quý Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sĩ, Quý Thầy, Cô giáo Trường Đại học Y - Dược, Đại học Huế tận tình giảng dạy, giúp đỡ cho tơi học tập hồn thành luận án Thư viện Trường Đại học Y - Dược Huế giúp đỡ nhiều tài liệu thông tin quý giá Xin chân thành cảm ơn Quý bệnh nhân, người tình nguyện cho tơi lấy mẫu nghiệm để nghiên cứu, hoàn thành luận án Một phần không nhỏ thành công luận án nhờ giúp đỡ, động viên gia đình, đồng nghiệp sẵn sàng tạo điều kiện thuận lợi, dành cho tơi ủng hộ nhiệt tình suốt q trình học tập, nghiên cứu Kính gửi đến tất Q Cơ quan, Q Thầy Cơ người với lịng biết ơn vơ hạn Huế, tháng năm 2021 Nguyễn Thanh Minh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu kết luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả luận án Nguyễn Thanh Minh DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AAC : Abdominal Aorta Calcification Scoring Chỉ số Canxi hóa động mạch chủ bụng Beta M : Beta microglobulin BMI : Body Mass Index Chỉ số khối thể BMD : Bone mineral density Mật độ xương BN : Bệnh nhân BTM : Bệnh thận mạn BTM - GĐC : Bệnh thận mạn – giai đoạn cuối Canxi HC : Canxi hiệu chỉnh CKD-EPI : Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Hợp tác dịch tễ học bệnh thận mạn CKD-MBD : Chronic Kidney Disease - Mineral and Bone Disorder Rối loạn xương khoáng xương bệnh thận mạn CS : Cộng CSTL : Cột sống thắt lưng CXĐ : Cổ xương đùi ĐLC : Độ lệch chuẩn ĐTNC DEXA Đối tượng nghiên cứu : Dual – energy X-ray absorptiometry Phép đo độ hấp phụ tia X lượng kép ĐTĐ : Đái tháo đường ESRD : End Stage Renal Disease Bệnh thận mạn giai đoạn cuối ECLIA : Electro – chemiluminescence immunoassay Kỹ thuật miễn dịch điện hóa phát quang FGF-23 : Fibroblast Growth Factor-23 Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23 G5 D : Grade Dialysis Giai đoạn có lọc máu G5 T : Grade Translantation Giai đoạn có Ghép thận HSTTcre : Hệ số thải creatinin HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương iPTH : intact PTH PTH nguyên vẹn KDIGO : Kidney Disease: Improving Global Outcomes Hội đồng quốc tế cải thiện kết cục toàn diện bệnh thận K/DOQI : Kidney / Dialysis Outcomes Quality Initiative: Hội đồng lượng giá kết cục bệnh thận/ lọc máu KS : Kauppila score Thang điểm Kauppila KTC : Khoảng tin cậy LMCK : Lọc máu chu kỳ MĐX : Mật độ xương MLCT : Mức lọc cầu thận NKF : National Kidney Foundation Hội thận quốc gia Hoa kỳ NC : Nghiên cứu OR : Odd ratio Tỷ suất chênh PTH : Parathyroid hormone Hormon tuyến cận giáp RAAS : Renin-Angiotensin-Aldosterone-System Hệ thống renin- angiotensin- aldosteron RLKX-BTM : Rối loạn khoáng xương–bệnh thận mạn ROD : Renal osteodystrophy Loạn dưỡng xương thận RR : Relative risk Nguy tương đối TB : Trung bình TBXĐ : Tồn xương đùi TGLM : Thời gian lọc máu THA : Tăng huyết áp TMV : Turnover Mineral Volume classification Phân loại chu chuyển xương, khống hóa thể tích XĐ : Xương đùi WHO : World Health Organization Tổ chức y tế giới MỤC LỤC Trang Lời cảm ơn Lời cam đoan Danh mục chữ viết tắt Mục lục Danh mục bảng Danh mục hình ảnh Danh mục sơ đồ Danh mục biểu đồ MỞ ĐẦU 1 Tính cấp thiết đề tài Mục tiêu nghiên cứu Ý nghĩa khoa học thực tiễn Đóng góp đề tài Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh thận mạn - lọc máu chu kỳ 1.2 Rối loạn khoáng xương bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ 10 1.3 Các nghiên cứu ngồi nước có liên quan 26 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 Đối tượng nghiên cứu 34 2.2 Phương pháp nghiên cứu 36 2.3 Đạo đức nghiên cứu 54 2.4 Sơ đồ nghiên cứu 55 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 56 3.2 Kết khống xương, mật độ xương canxi hóa mạch máu bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ 59 3.3 Kết liên quan rối loạn khoáng xương, xương với yếu tố bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ 68 Chương BÀN LUẬN 92 4.1 Bàn luận đặc điểm đối tượng nghiên cứu 92 4.2 Bàn luận khoáng xương, mật độ xương canxi hóa mạch máu bệnh nhân lọc máu chu kỳ 98 4.3 Bàn luận liên quan rối loạn khoáng xương, xương với yếu tố bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ 111 4.4 Hạn chế đề tài 122 KẾT LUẬN 123 KIẾN NGHỊ 125 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC CĨ LIÊN QUAN ĐÃ CƠNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán BTM theo KDIGO 2012 Bảng 1.2 Phân giai đoạn bệnh thận mạn theo mức lọc cầu thận KDIGO 2012 Bảng 1.3 Hệ thống phân loại TMV 20 Bảng 2.1 Phân giai đoạn BTM theo KDIGO 2012 35 Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá béo phì dựa vào BMI cho người Châu Á trưởng thành 37 Bảng 2.3 Phân đô ̣ tăng huyết áp theo khuyến cáo chẩn đoán điều trị Hội tăng Huyết áp Việt Nam Hội Tim mạch Việt Nam VNHA/VSH 2018 39 Bảng 2.4 Chẩn đoán phân chia mức độ thiếu máu (K/DOQI 2003) 40 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, giới đối tượng nghiên cứu 56 Bảng 3.2 Chỉ số nhân trắc đối tượng nghiên cứu 57 Bảng 3.3 Thời gian lọc máu bệnh nhân lọc máu chu kỳ 57 Bảng 3.4 Huyết áp của bệnh nhân lọc máu chu kỳ 58 Bảng 3.5 Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa đối tượng nghiên cứu 58 Bảng 3.6 Tình trạng thiếu máu bệnh nhân lọc máu chu kỳ 59 Bảng 3.7 Nồng độ trung bình yếu tố khống xương đối tượng nghiên cứu 59 Bảng 3.8 Phân loại rối loạn canxi máu theo KDIGO nhóm LMCK 60 Bảng 3.9 Phân loại rối loạn phospho máu theo KDIGO nhóm LMCK 60 Bảng 3.10 Phân loại tích canxi x phospho máu theo K/DOQI nhóm LMCK 60 Bảng 3.11 Phân loại PTH máu theo KDIGO nhóm bệnh nhân LMCK 60 Bảng 3.12 Phân nhóm nồng độ vitamin D máu theo KDIGO ĐTNC 61 Bảng 3.13 Phân nhóm nồng độ nhơm máu theo KDOQI ĐTNC 61 Bảng 3.14 Phân nhóm nồng độ Beta microglobulin máu theo thời gian lọc máu KDOQI 62 Bảng 3.15 Rối loạn số khoáng xương theo KDIGO nhóm LMCK 62 Bảng 3.16 Tỷ lệ bệnh nhân đạt tiêu chuẩn số khoáng xương theo KDIGO nhóm LMCK 63 Bảng 3.17 Mật độ xương trung bình đo cột sống thắt lưng, tồn xương đùi, cổ xương đùi bệnh nhân lọc máu chu kỳ 63 Bảng 3.18 Mật độ xương phân theo giới bệnh nhân lọc máu chu kỳ 64 Bảng 3.19 Mật độ xương phân theo độ tuổi bệnh nhân lọc máu chu kỳ 64 Bảng 3.20 Tỷ lệ loãng xương theo WHO dựa vào mật độ xương vị trí đo bệnh nhân lọc máu chu kỳ 65 Bảng 3.21 Tỷ lệ loãng xương theo tiêu chuẩn WHO bệnh nhân LMCK 65 Bảng 3.22 Mật độ xương CSTL theo tiêu chuẩn WHO nhóm LMCK 65 Bảng 3.23 Mật độ xương tồn XĐ theo WHO nhóm LMCK 66 Bảng 3.24 Mật độ xương CXĐ theo tiêu chuẩn WHO nhóm LMCK 66 Bảng 3.25 Canxi hóa động mạch chủ bụng bệnh nhân lọc máu chu kỳ 66 Bảng 3.26 Canxi hóa động mạch chủ bụng phân theo giới tính bệnh nhân LMCK 67 Bảng 3.27 Canxi hóa động mạch chủ bụng phân theo nhóm tuổi bệnh nhân LMCK 67 Bảng 3.28 Mật độ xương phân theo canxi hóa động mạch chủ bụng bệnh nhân LMCK 67 Bảng 3.29 Tương quan nồng độ khoáng xương với yếu tố lâm sàng 68 Bảng 3.30 Tương quan khoáng xương với yếu tố cận lâm sàng 69 Bảng 3.31 Tương quan yếu tố khoáng xương với bệnh nhân LMCK 70 Bảng 3.32 Hồi quy đơn biến nồng độ canxi máu với biến số nghiên cứu 71 Bảng 3.33 Hồi quy đơn biến phospho máu với biến số nghiên cứu 72 Bảng 3.34 Hồi quy đơn biến PTH máu với biến số nghiên cứu 73 Bảng 3.35 Hồi quy đơn biến Vitamin D máu với biến số nghiên cứu 74 Bảng 3.36 Hồi quy đơn biến nhôm máu với biến số nghiên cứu 75 Bảng 3.37 Hồi quy đơn biến beta microglobulin máu với biến số nghiên cứu (định lượng) 76 Bảng 3.38 Tương quan mật độ xương số yếu tố lâm sàng 77 Bảng 3.39 Tương quan mật độ xương số yếu tố cận lâm sàng 77 Bảng 3.40 Tương quan mật độ xương số yếu tố cận lâm sàng (tt) 78 Bảng 3.41 Hồi quy logistic đơn biến MĐX CSTL với biến số 78 Bảng 3.42 Phân tích hồi quy logistic đa biến MĐX CSTL với yếu tố tuổi, giới, albumin, canxi, PTH máu 79 Bảng 3.43 Hồi quy logistic đơn biến MĐX CXĐ với biến số 80 Bảng 3.44 Phân tích hồi quy logistic đa biến MĐX CXĐ với tuổi, giới, albumin, phospho, tích Ca x P, PTH, Vitamin D nhôm 81 Bảng 3.45 Hồi quy logistic đơn biến MĐX TBXĐ với biến số 82 Bảng 3.46 Phân tích hồi quy logistic đa biến MĐX toàn XĐ với tuổi, giới, albumin, phospho, canxi PTH máu 83 Bảng 3.47 Liên quan loãng xương số yếu tố lâm sàng 84 Bảng 3.48 Liên quan loãng xương số yếu tố cận lâm sàng 85 Bảng 3.49 Hồi quy đơn biến loãng xương biến số 86 Bảng 3.50 Phân tích hồi quy logistic đa biến lỗng xương với nhóm tuổi, giới, albumin, canxi, phospho PTH 87 Bảng 3.51 Liên quan canxi hóa động mạch chủ bụng biến số 88 Bảng 3.52 Hồi quy đơn biến canxi hoá ĐMC bụng với biến số 89 Bảng 3.53 Hồi quy logistic đa biến canxi hoá ĐMC bụng với tuổi, giới, TGLM, huyết áp, Ca, beta MC, MĐX-CSTL, MĐX-CXĐ MĐX-TBXĐ 90 DANH MỤC HÌNH ẢNH Trang Hình 1.1 Hình ảnh X Quang bụng chụp nghiêng minh họa bệnh nhân có canxi hóa động mạch chủ bụng (A) khơng có canxi hóa động mạch chủ bụng (B) 22 Hình 2.1 Thang điểm Kauppila tính cho đoạn riêng biệt từ L1-L4 Hình 2.2 Ví dụ thang điểm Kauppila tính cho hình 2.1 AAC 1552 DANH MỤC SƠ ĐỒ Trang Sơ đồ 1.1 Sự điều hòa hormon tuyến cận giáp 12 MỞ ĐẦU TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Bệnh thận mạn giai đoạn cuối hậu phần lớn bệnh thận mạn tính số bệnh lý tồn thân, chuyển hóa (đái tháo đường, lupus ban đỏ hệ thống, tăng huyết áp…), đặc trưng tổn thương nephron không hồi phục dẫn đến giảm dần chức hai thận Điều trị bệnh thận mạn giai đoạn cuối có nhiều tiến cịn địi hỏi trang bị kỹ thuật chi phí lớn Ngày nay, với phát triển biện pháp điều trị thay thận suy thẩm phân phúc mạc, lọc máu chu kỳ, ghép thận nên thời gian sống chất lượng sống bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối cải thiện rõ rệt so với trước [4] Cũng từ biến chứng bệnh thận mạn (BTM) khơng kiểm sốt phương pháp thẩm phân, lọc máu xuất nhiều hơn, có biến chứng liên quan đến suy giảm chức thận, vai trò thận chuyển hóa xương Loạn dưỡng xương thận biến chứng xương thận Liu &Chu mô tả từ năm 1942, hậu cường cận giáp thứ phát sau suy giảm chức thận, làm cho tiên lượng bệnh nhân bệnh thận mạn trở nên xấu nguy gãy xương cao nhuyễn xương, viêm xương xơ nang loãng xương [92] Các nghiên cứu làm sáng tỏ thêm vai trị khống xương số chất khác canxi, phospho, PTH, vitamin D, nhôm, beta microglobulin, phosphatase kiềm, beta-Crosslaps, FGF-23, liên quan đến rối loạn xương kể bệnh thận mạn, lọc máu chu kỳ Bên cạnh đó, rối loạn khống xương dẫn đến tình trạng lắng đọng khoáng xương, canxi, gây nên tổn thương tổ chức xương (van tim, mạch máu, cơ, khớp, da…), số quan trọng canxi hóa mạch máu gây nên biến cố tim mạch… Từ nghiên cứu mối liên quan bất thường khống xương (sinh hóa), bất thường xương, canxi hóa mạch máu mơ mềm với nhau, nên năm 2005 Hội đồng cải thiện kết toàn diện bệnh thận (KDIGO), tổ chức Hội thận học quốc tế, đưa thuật ngữ định nghĩa để áp dụng toàn giới rối loạn xương khoáng xương Bệnh thận mạn (RLXVKX- BTM) [51] Năm 2009, lần KDIGO đưa 39 khuyến cáo chẩn đoán điều trị Bệnh thận mạn - rối loạn xương khoáng xương Năm 2017, KDIGO tiếp tục cập nhật với điều chỉnh 15 tổng số 39 khuyến cáo năm 2009 với mục đích phát điều trị sớm, tích cực bất thường khống xương xương bệnh nhân bệnh thận mạn, lọc máu chu kỳ [51], [52], điều nói lên nghiên cứu rối loạn xương khoáng xương Bệnh thận mạn cấp thiết đáng quan tâm Ở Việt Nam, dã có cơng bố khống xương, mật độ xương Tuy nhiên, nghiên cứu dừng lại nồng độ canxi, phospho, PTH; chưa có nhiều nghiên cứu vitamin D, bêta microglobulin, Nhôm, mật độ xương DEXA, canxi hóa động mạch chủ bụng liên quan rối loạn bệnh nhân lọc máu chu kỳ Vì vậy, chọn đề tài để làm luận án: “Nghiên cứu rối loạn xương, khoáng yếu tố liên quan bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn lọc máu chu kỳ” để nghiên cứu cách đầy đủ, tồn diện tất rối loạn: khống xương, xương, canxi hóa mạch máu bệnh nhân lọc máu chu kỳ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 2.1 Đánh giá rối loạn khống xương, mật độ xương, canxi hóa mạch máu theo phân loại rối loạn xương khoáng xương - Bệnh thận mạn KDIGO 2017 bệnh nhân lọc máu chu kỳ 2.2 Khảo sát mối liên quan rối loạn xương khoáng xương với số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân lọc máu chu kỳ 3 Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN 3.1 Ý nghĩa khoa học KDIGO 2017 cập nhật khuyến cáo chẩn đoán, mục tiêu khoáng xương cần đạt khuyến cáo điều trị rối loạn khoáng xương, xương bệnh thận mạn, lọc máu chu kỳ Kết nghiên cứu giúp bổ sung hiểu biết tỷ lệ đạt tiêu chí khống xương, lỗng xương, canxi hóa động mạch chủ bụng góp phần đánh giá yếu tố liên quan, chế bệnh sinh rối loạn khoáng xương, xương bệnh thận mạn 3.2 Ý nghĩa thực tiễn Phát hiện, chẩn đoán lúc rối loạn: khống xương, lỗng xương, canxi hóa động mạch chủ bụng bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ cần thiết thực tiển Giúp thầy thuốc lâm sàng, chuyên ngành lọc máu xử trí kịp thời theo khuyến cáo điều trị KDIGO 2017 góp phần giảm biến chứng xương tim mạch xa giảm tỷ lệ tử vong chung tử vong tim mạch ĐÓNG GÓP CỦA ĐỀ TÀI Là đề tài nghiên cứu, đánh giá cách toàn diện lĩnh vực rối loạn khống xương, mật độ xương, lỗng xương canxi hóa động mạch chủ bụng bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu theo phân loại KDIGO 2017 Việt Nam qua số liệu trung tâm lọc máu Từ số liệu kết nghiên cứu cung cấp tranh toàn diện rối loạn khoáng xương, xương bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ, để từ thầy thuốc lâm sàng cần có kế hoạch dự phịng thích hợp điều trị hiểu rối loạn Đây đóng góp đề tài 4 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 BỆNH THẬN MẠN- LỌC MÁU CHU KỲ 1.1.1 Dịch tễ học bệnh thận mạn Theo thống kê tổ chức khảo sát đánh giá sức khỏe dinh dưỡng Hoa Kỳ (NHANES) tỷ lệ bệnh nhân bệnh thận mạn ngày tăng năm gần Với 5000 người tham gia nghiên cứu NHANES, tỷ lệ mắc BTM người lớn từ 20 tuổi trở lên qua năm từ 1999 đến 2014 phân theo giai đoạn 1-2 giai đoạn 3- Hoa Kỳ sau: từ năm 1999-2002 : 13,9% 5,8% , từ năm 2003-2006 : 14,4% 6,8% , từ năm 2007-2010 : 13,4% 6,4%, từ năm 2011-2014: 14,8% 7,2% [33] Tại Canada, theo Arora Paul MSc cộng ghi nhận tỷ lệ BTM giai đoạn 3-5 mắc hàng năm chiếm khoảng 12,5% dân số khoảng thời gian từ năm 2007 – 2009 [85] Tại Ấn Độ, tỷ lệ mắc BTM giai đoạn năm 2015 6,3% thường gặp nhiều công nhân vùng nông thôn nguyên nhân thường gặp biến chứng bệnh đái tháo đường tăng huyết áp Năm 2009, theo báo cáo Hàn Quốc cho thấy tỷ lệ bệnh nhân BTM lúc tăng, tỷ lệ mắc bệnh thận mạn Hàn Quốc 8,2% [84] Tác giả Sidney C.W Tang cs (năm 2019) tập hợp số liệu 17 Quốc gia thuộc châu Á (50 quốc gia) đưa tranh toàn cảnh tình hình mắc bệnh thận, số lượng bệnh nhân điều trị thay thận tỷ lệ bệnh nhân điều trị thay thận triệu dân Theo tác giả này, Châu có 4,4 tỷ dân, chiếm 60% tổng dân số giới Số liệu BTM điều trị thay thận số Quốc gia sau: Ở Trung quốc, tỷ lệ mắc BTM 10,8% dân, có 524.467 bệnh nhân lọc máu 86.344 bệnh nhân lọc màng bụng Ở Hồng Kơng, có 10.258 bệnh nhân điều trị thay thận tỷ lệ 1388/1 triệu dân 5 Ở Đài Loan, có 81.340 bệnh nhân thay thận tỷ lệ 3392/1 triệu dân Ở Nhật, có 330.000 bệnh nhân điều trị thay thận tỷ lệ 2599/1 triệu dân Ở Hàn Quốc, có 93.884 bệnh nhân điều trị thay thận tỷ lệ 1816/1 triệu dân Ở Singapore, có 8166 bệnh nhân điều trị thay thận tỷ lệ 1596/1 triệu dân Ở Malaysia, có 41.525 bệnh nhân điều trị thay thận tỷ lệ 1345/1 triệu dân Ở Thái Lan, có 85.848 bệnh nhân điều trị thay thận tỷ lệ 130/1 triệu dân Ở Ấn độ, có 174.000 bệnh nhân điều trị thay thận tỷ lệ 134/1 triệu dân… [95] 1.1.2 Chẩn đoán bệnh thận mạn 1.1.2.1 Định nghĩa, chẩn đoán Bệnh thận mạn (BTM) tình trạng tổn thương thận cấu trúc chức tồn tháng, biểu albumin niệu bất thường hình ảnh học suy giảm chức thận xác định thông qua mức lọc cầu thận < 60 ml/phút/ 1,73 m2 [26] Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán BTM theo KDIGO 2012 [81] Dấu ấn tổn thương thận - Albumin niệu (albumin niệu ≥ 30 mg/24 giờ; tỉ lệ (≥ dấu ấn) albumin/ creatinine ≥ 30 mg/g mg/mmol) - Bất thường cặn lắng nước tiểu - Rối loạn điện giải bất thường khác bệnh lí ống thận - Bất thường phát mô học - Bất thường cấu trúc phát hình ảnh học - Tiền sử ghép thận Giảm mức lọc cầu thận < 60 ml/phút/ 1,73 m 2da (MLCT giai đoạn 3a-5) 1.1.2.2 Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn Bảng 1.2 Phân giai đoạn bệnh thận mạn theo mức lọc cầu thận KDIGO 2012 Độ MLCT MLCT (ml/phút/ 1,73m2) Mô tả GĐ1 ≥ 90 Bình thường cao GĐ2 60 - 89 Giảm nhẹ GĐ3a 45 - 59 Giảm nhẹ-trung bình GĐ3b 30-44 Giảm trung bình-nặng GĐ4 15 - 29 Giảm nặng GĐ5 < 15 Suy thận giai đoạn cuối Theo khuyến cáo KDIGO 2012, mức lọc cầu thận tính theo cơng thức CKD-EPI 2009 [50][81] 1.1.3 Bệnh thận mạn giai đoạn cuối Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (end stage renal disease, ESRD) bệnh thận mạn giai đoạn theo phân loại KDIGO, giai đoạn nặng bệnh thận mạn (BTM) với mức lọc cầu thận (MLCT) < 15mL/ph/1,73 m2, biểu hội chứng tăng urê máu, tình trạng gây tử vong không điều trị thay thận [4] Hội chứng tăng urê máu hội chứng lâm sàng cận lâm sàng, gây gia tăng urê huyết thanh, Tuy nhiên, người bệnh bị suy giảm chức thận (cấp mạn) khơng tăng urê máu mà cịn tăng 100 sản phẩm có nguồn gốc nitơ khác máu peptide, aminoacid, creatinin… vậy,thuật ngữ xác gọi “hội chứng tăng azote máu” Do tất sản phẩm có nguồn gốc nitơ đo đạc được, nên nay, urê creatinin tăng đồng nghĩa với tăng sản phẩm azote khác 1.1.4 Lọc máu chu kỳ Lọc máu chu kỳ, gọi thận nhân tạo, phương pháp điều trị bệnh thận mạn gian đoạn cuối So với lọc màng bụng, ghép thận lọc máu chu kỳ phương pháp sử dụng nhiều nước giới [4] 7 1.1.4.1 Nguyên lý Các nguyên lý lọc máu (thẩm phân máu) dòng máu chảy bên màng bán thấm dịch lọc chảy ngược chiều mặt lại Các lỗ lọc màng bán thấm cho phép nước chất có trọng lượng phân tử nhỏ từ khoang máu qua khoang dịch lọc, chất có trọng lượng phân tử lớn protein tế bào máu giữ lại máu Vận chuyển nước chất hòa tan qua màng tế bào xảy cách khuếch tán siêu lọc [4] - Sự khuếch tán: trình chuyển dịch chất hịa tan qua lại hai phía màng bán thấm ảnh hưởng chênh lệch nồng độ Mức độ trao đổi chất hoà tan phụ thuộc vào hệ số khuếch tán chất qua màng trở kháng máu, màng lọc dịch lọc Màng lọc có sức đề kháng cao màng dày lỗ lọc có kích thước nhỏ Tốc độ trao đổi chất phụ thuộc vào trọng lượng phân tử chất đó, trọng lượng phân tử nhỏ trao đổi xảy nhanh - Siêu lọc: người ta dùng biện pháp làm tăng áp lực thuỷ tĩnh khoang máu cao áp lực thuỷ tĩnh khoang dịch nên nước vận chuyển từ khoang máu qua màng lọc dịch lọc (dịch thẩm phân) kéo theo chất hịa tan để loại ngồi - Cơ chế hấp phụ màng: chất hoà tan lấy khơng nhờ khuếch tán hay lọc mà qua chế hấp phụ màng lọc chất hấp phụ Hấp phụ màng lọc tượng chất hòa tan bám dính vào màng lọc máu qua màng Chỉ có lọai màng lọc tổng hợp có khả hấp phụ (mức độ hấp phụ tùy theo cấu trúc diện tích màng) Khi màng lọc bị phân tử “độc chất” lấp đầy (bão hịa) cần thiết phải thay khơng tác dụng Hấp phụ chất hấp phụ (than hoạt và/hoặc resin) thực nhờ việc dẫn dòng máu dịch thể (huyết tương, albumin) tiếp xúc trực tiếp (tưới – perfusion) vào cột chất hấp phụ, chất độc (nội sinh ... quan rối loạn bệnh nhân lọc máu chu kỳ Vì v? ?y, chúng tơi chọn đề tài để làm luận án: ? ?Nghiên cứu rối loạn xương, khoáng y? ??u tố liên quan bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn lọc máu chu kỳ? ?? để nghiên. .. canxi hóa mạch máu bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ 59 3.3 Kết liên quan rối loạn khoáng xương, xương với y? ??u tố bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ 68 Chương BÀN LUẬN ...ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC NGUYỄN THANH MINH NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN XƯƠNG, KHOÁNG VÀ CÁC Y? ??U TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN LỌC MÁU CHU KỲ Ngành : NỘI KHOA