Nghiên cứu tình hình, đánh giá hiệu quả điều trị tăng acid uric máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn chưa lọc máu định kì tại bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ năm 2018 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ MAI HUỲNH NGỌC TÂN NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH, ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TĂNG ACID URIC MÁU Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CHƯA LỌC MÁU ĐỊNH KÌ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ NĂM 2018 - 2019 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC CẦN THƠ - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ MAI HUỲNH NGỌC TÂN NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH, ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TĂNG ACID URIC MÁU Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CHƯA LỌC MÁU ĐỊNH KÌ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ NĂM 2018 - 2019 Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60.72.01.40 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS.BS NGUYỄN NHƯ NGHĨA CẦN THƠ – 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả Mai Huỳnh Ngọc Tân LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, xin chân thành gởi lời cảm ơn đến: Đảng ủy, Ban giám hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ tất quý thầy cô tạo nhiều điều kiện thuận lợi để học tập hồn thành tốt khố học Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy TS Nguyễn Như Nghĩa dành nhiều thời gian tận tình hướng dẫn, đóng góp nhiều ý kiến quý báu, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập, thực hồn chỉnh luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa Trung ương Cần Thơ, khoa xét nghiệm sinh hoá Bệnh viện đa khoa Trung ương Cần Thơ; tập thể bác sĩ, điều dưỡng phòng khám Thận Bệnh viện đa khoa Trung ương Cần Thơ tạo điều kiện thuận lợi tận tình giúp đỡ tơi q trình thu thập số liệu Tôi xin cảm ơn bệnh nhân vui vẻ hợp tác q trình tơi thực đề tài Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn vô hạn tới cha mẹ - người có cơng sinh thành dưỡng dục, người thân gia đình bạn bè ln quan tâm, động viên, khích lệ, tạo điều kiện thuận lợi để tơi có thời gian học tập hồn thành luận văn Cần Thơ, tháng năm 2019 Mai Huỳnh Ngọc Tân MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục sơ đồ, biểu đồ Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh thận mạn 1.2 Tăng acid uric máu bệnh nhân bệnh thận mạn 1.3 Điều trị tăng acid uric máu bệnh nhân bệnh thận mạn 12 1.4 Tình hình nghiên cứu nước 16 Chương 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tượng 20 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 20 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 20 2.1.4 Địa điểm thời gian nghiên cứu 20 2.2 Phương pháp nghiên cứu 20 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20 2.2.2 Cỡ mẫu 20 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 21 2.2.4 Nội dung nghiên cứu 21 2.2.5 Phương pháp thu thập đánh giá số liệu 27 2.2.6 Sơ đồ nghiên cứu 29 2.2.7 Phương pháp kiểm soát sai số 30 2.2.8 Phương pháp xử lý phân tích số liệu 30 2.3 Đạo đức nghiên cứu 31 Chương 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 32 3.2 Tỷ lệ tăng acid uric máu số yếu tố liên quan 35 3.3 Hiệu điều trị tăng acid uric máu, mối liên quan hiệu điều trị tăng acid uric tiến triển bệnh thận mạn 42 Chương 4.BÀN LUẬN 48 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 48 4.2 Tỷ lệ tăng acid uric máu số yếu tố liên quan 52 4.3 Hiệu điều trị tăng acid uric máu, mối liên quan hiệu điều trị tăng acid uric tiến triển bệnh thận mạn 58 KẾT LUẬN 63 KIẾN NGHỊ 65 Tài liệu tham khảo Phụ lục DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ ADN Acid Deoxyribo Nucleic ARN Acid Ribonucleic AU Acid uric BMI Body Mass Index (Chỉ số khối thể) BN Bệnh nhân BTM Bệnh thận mạn CI Confidence interval (Khoảng tin cậy) CKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration GĐ Giai đoạn GFR Glomerular filtration rate (độ lọc cầu thận) HA Huyết áp HDL-c High Densitive Lipoprotein - cholesterol (Cholesterol lipoprotein tỷ trọng cao) HR Hazard ratio (Tỷ số nguy cơ) Hs-CRP High sensitivity C-reactive Protein (Protein phản ứng C độ nhạy cao) KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes (Cải thiện kết toàn cầu bệnh thận) KDOQI Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives (Hội đồng lượng giá hiệu điều trị bệnh thận) LDL-c Low Densitive Lipoprotein – cholesterol (Cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp) OR Odd ratio (tỷ suất chênh) WPRO Western Pacific Regional Office (Văn phòng khu vực Châu Á Thái Bình Dương Tổ chức Y tế Thế giới) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn Bảng 1.2 Giai đoạn bệnh thận mạn theo KDOQI Bảng 2.1 Phân loại BMI theo WPRO 22 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 32 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú 33 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 33 Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo mức BMI 33 Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn bệnh thận mạn 34 Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo tiền sử 34 Bảng 3.7 Tỷ lệ tăng nồng độ trung bình acid uric máu 35 Bảng 3.8 Mức độ tăng acid uric máu 35 Bảng 3.9 Liên quan tăng acid uric giới tính 36 Bảng 3.10 Liên quan tăng acid uric nhóm tuổi 36 Bảng 3.11 Liên quan tăng acid uric tiền sử uống rượu bia 37 Bảng 3.12 Liên quan tăng acid uric tiền sử hút thuốc 38 Bảng 3.13 Liên quan tăng acid uric thói quen ăn thực phẩm giàu purin.38 Bảng 3.14 Liên quan nồng độ acid uric máu thói quen ăn thực phẩm giàu purin 38 Bảng 3.15 Liên quan tăng acid uric máu tăng huyết áp 39 Bảng 3.16 Liên quan nồng độ acid uric máu tăng huyết áp 39 Bảng 3.17 Liên quan tăng acid uric máu đái tháo đường 39 Bảng 3.18 Liên quan tăng acid uric máu gút 40 Bảng 3.19 Liên quan tăng acid uric máu giai đoạn bệnh thận mạn 41 Bảng 3.20 Liên quan nồng độ acid uric máu giai đoạn bệnh thận mạn.41 Bảng 3.21 Liên quan tăng acid uric máu rối loạn lipid máu 41 Bảng 3.22 Hồi quy logistic nhị phân số yếu tố liên quan với tăng acid uric máu.42 Bảng 3.23 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu acid uric máu sau tháng 42 Bảng 3.24 Nồng độ acid uric máu trước sau điều trị tháng 43 Bảng 3.25 Phân độ tăng acid uric sau tháng 43 Bảng 3.26 Hiệu điều trị acid uric máu biện pháp điều trị 43 Bảng 3.27 Hiệu điều trị acid uric máu giai đoạn bệnh thận mạn 44 Bảng 3.28 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu acid uric máu sau tháng 44 Bảng 3.29 Nồng độ acid uric máu trước sau điều trị tháng 44 Bảng 3.30 Phân độ tăng acid uric máu sau điều trị tháng 45 Bảng 3.31 Hiệu điều trị giai đoạn bệnh thận mạn 45 Bảng 3.32 Thay đổi GFR trước sau điều trị tháng 45 Bảng 3.33 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu GFR sau điều trị 46 Bảng 3.34 Liên quan mục tiêu acid uric mục tiêu GFR sau điều trị 46 Bảng 3.35 Liên quan mục tiêu acid uric nồng độ GFR sau điều trị 46 Bảng 4.1 So sánh BMI trung bình nghiên cứu 50 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 29 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 32 Biểu đồ 3.2 Tương quan BMI acid uric máu 37 Biểu đồ 3.3 Tương quan GFR acid uric máu 40 Biểu đồ 3.4 Tương quan chênh lệch acid uric chênh lệch GFR sau điều trị 47 61 tăng acid uric máu bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn nặng (giai đoạn trở đi) hiệu so với bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn sớm Trong nghiên cứu chúng tôi, sau theo đõi tháng điều trị allopurinol, chưa ghi nhận dị ứng hay tác dụng phụ allopurinol Trong nghiên cứu Phạm Thị Ngọc Thuý, tác giả không ghi nhận tác dụng phụ allopurinol sau tháng theo dõi [21] Tác dụng phụ allopurinol thường liên quan đến liều sử dụng, liều cao tác dụng phụ dễ xảy buồn nơn, nơn ói, mẫn đỏ da, sưng môi… Đa số bệnh nhân nghiên cứu sử dụng allopurinol liều thấp khoảng 100mg/ngày, nguy xảy tác dụng phụ 4.3.3 Hiệu điều trị tăng acid uric máu tiến triển bệnh thận mạn Đánh giá tiến triển bệnh thận mạn, tiến hành so sánh giá trị GFR trung bình trước sau điều trị Theo bảng 3.32, GFR trung bình sau tháng 34,09 ± 15,63, so với trước điều trị 32,42 ± 12,84ml/phút/1,73 m2 da Như vậy, sau điều trị GFR trung bình tăng 1,67 ± 5,9ml/phút/1,73 m2 da, thay đổi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Một số nghiên cứu tác giả nước ghi nhận kết tương tự Tác giả Marian Goicoechea ghi nhận GFR trung bình trước điều trị 40,8 ± 11,2, sau tháng 41,1 ± 12,9, sau 24 tháng 42,2 ±13,2ml/phút/1,73 m2 da [46] Santhosh Pai ghi nhận GFR trung bình bệnh nhân điều trị allopurinol thời điểm trước điều trị sau tháng 35,43 ± 13,84 35,6 ± 13,21ml/phút/1,73m2 da [35] Đối với bệnh nhân bệnh thận mạn tiến triển ổn định, GFR giảm trung bình 1-2ml/phút/1,73m2 da/năm, thông thường giảm ≤0,2ml/phút/1,73m2 da/tháng Như vậy, GFR tăng, không thay đổi, giảm ≤0,6ml/phút/1,73m2 da/3 tháng, giảm ≤1,2ml/phút/1,73m2 da/6 tháng xem bệnh thận mạn tiến triển ổn định, bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị Chúng tơi ghi nhận sau tháng có 55,8%, sau tháng có 57,7% bệnh nhân bệnh thận mạn tiến triển ổn định 62 Đánh giá hiệu điều trị tăng acid uric máu tiến triển bệnh thận mạn, ghi nhận 70,8% bệnh nhân đạt mục tiêu acid uric máu có GFR diễn tiến ổn định, ngược lại đa số bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị acid uric không đạt mục tiêu GFR, p = 0,04 Ở nhóm đạt mục tiêu acid uric máu, GFR trung bình cao so với nhóm khơng đạt mục tiêu acid uric máu (41,19 ± 16,59 so với 27,99 ± 11,97ml/phút/1,73 m2 da, p = 0,002) Ngoài ra, chúng tơi nhận thấy có mối tương quan nghịch mức độ trung bình chênh lệch acid uric chênh lệch GFR sau điều trị, với r = -0,5, p = 0,001 Điều có nghĩa nồng độ acid uric máu giảm GFR tăng Tác giả Santhosh Pai ghi nhận mối tương quan nghịch nồng độ acid uric GFR, r = -0,375; p < 0,001 [35] Nghiên cứu Marian Goicoechea ghi nhận kết tương tự [46] Nhìn chung, điều trị giảm nồng độ acid uric máu có lợi diễn tiến bệnh thận mạn, làm chậm tình trạng giảm độ lọc cầu thận bệnh nhân bệnh thận mạn Cơ chế xác giải thích cho điều chưa làm rõ Có thể acid uric gây nên số tác động bất lợi cho thể, làm rối loạn chức nội mô, giảm sản xuất nitrit oxit Tăng acid uric máu chứng minh gây tăng áp lực thuỷ tĩnh cầu thận, kích thích tăng sinh trơn mạch máu tiểu động mạch cầu thận, làm thành động mạch cứng hơn, từ làm tăng áp lực cầu thận, gây xơ chai cầu thận Do đó, allopurinol làm giảm nồng độ acid uric máu đóng vai trò tác nhân làm giảm áp lực cầu thận cách gián tiếp, làm giảm tình trạng tổn thương thận [35] Điểm hạn chế nghiên cứu số lượng bệnh nhân tham gia điều trị tăng acid uric không nhiều, đồng thời thời gian theo dõi ngắn nên khơng thể đánh giá xác diễn tiến bệnh thận mạn Do đó, thực thêm nhiều nghiên cứu khác với cỡ mẫu lớn hơn, thời gian theo dõi dài để đánh giá xác hiệu điều trị tăng acid uric máu tiến triển bệnh thận mạn 63 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 126 bệnh nhân bệnh thận mạn đến khám điều trị bệnh viện đa khoa Trung ương Cần Thơ từ tháng 5/2018 đến 5/2019 rút số kết luận sau: Tỷ lệ, mức độ tăng acid uric máu yếu tố liên quan bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn chưa lọc máu định kì Tỷ lệ tăng acid uric máu 77,8%, nồng độ acid uric máu trung bình 494,21 ± 131,57µmol/l Có 65,31% bệnh nhân tăng acid uric máu mức độ nhẹ, 33,67% bệnh nhân tăng mức độ trung bình, 1,02% tăng mức độ nặng Có mối tương quan thuận BMI nồng độ acid uric máu, r = 0,34, p = 0,001 Bệnh nhân thường xuyên ăn thực phẩm giàu purin có tỷ lệ tăng acid uric (OR = 18,85, CI 95% 4,23-83,94, p = 0,001) nồng độ acid uric máu cao bệnh nhân sử dụng nhóm thực phẩm (p = 0,001) Bệnh nhân tăng huyết áp có tỷ lệ tăng acid uric (OR = 6,16, CI 95% 2,04-18,58, p = 0,002) nồng độ acid uric máu cao bệnh nhân không tăng huyết áp (p