BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I II HÀNH CHÍNH: Họ tên :TN Tuổi : 63 Giới tính : Nam Nghề nghiệp : Nghỉ hưu Địa : Ngày vào viện : 30 phút ngày 19/10/2022 Ngày làm bệnh án : 00 phút ngày 24/10/2022 BỆNH SỬ : Lý vào viện: Đau hông lưng phải Quá trình bệnh lý: Bệnh nhân mổ nội soi tán sỏi thận kèm đặt sonde JJ cách tháng Sau viện bệnh nhân đau tức hông phải chạy xe, đau âm ỉ có quặng kéo dài 2-3 phút, đau tăng vận động nặng, giảm phần nghỉ ngơi, đau không lan, khơng có tư giảm đau Bệnh nhân khơng sốt, không tiểu buốt, không tiểu rát, kèm tiểu sẫm màu, tình trạng bệnh nhân khơng cải thiện, bệnh nhân ngày đau nhiều tầng số cường độ, bệnh nhân lo lắng nên vô viện * Ghi nhận cấp cứu: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 370C Huyết áp: 130/80 mmHg Nhịp thở: 20 l/phút Chiều cao: 1.7m Cân nặng: 70 kg BMI: 24.3 - Da, niêm mạc hồng hào - Không phù, không xuất huyết da khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy - Nhịp tim rõ, lồng ngực cân đối, không ho, không khó thở, RRPN nghe rõ, khơng nghe rales - Bụng mềm, không chướng, gan lách không to - Phản ứng thành bụng (-), - Đau hông lưng (P) - Xquang bụng không chuẩn bị: Sỏi niệu quản phải 1/3 trên, sonden JJ niệu quản phải, sỏi san hô thận trái - Siêu âm bụng: thận (P) teo nhỏ, nhu mô thận mỏng, sonde JJ niệu quản(P), sỏi niệu quản 1/3 bên (P) sỏi san hô đài bể thận (T) * Chẩn đốn vào viện: Bệnh chính: Sỏi niệu quản 1/3 bên phải/ sonde JJ niệu quản phải Bệnh kèm: sỏi thận trái Biến chứng: chưa * Diễn biến bệnh phòng: (19/10/2022 – 14 ngày 23/10/2022) - Bệnh nhân tỉnh, không sốt - Da, niêm mạc hồng hào - Tiểu thường, đau hông (P) - Thuốc: Vigentin 875/125 mg x viên uống giờ- 16 (đã dùng từ ngày 20 – 23/10/2022) III TIỀN SỬ: Bản thân: - Nội khoa: chưa ghi nhận tiền sử nội khoa mãn tính - Ngoại khoa: cách tháng bệnh nhân có mổ nội soi tán sỏi thận phải + đặt sonde JJ niệu quản phải - Thói quen; hút thuốc 10 gói.năm - Dị ứng; chưa ghi nhận tiền sử dị ứng trước Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (14 30 phút ngày 17/10/2022) Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: Mạch : 80 lần/ phút Nhiệt độ: 370C Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 l/phút - Da, niêm mạc hồng hào - Không phù, không xuất huyết da khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan a Thận – Tiết niệu: - Đau âm ỉ hông (P), không lan - Không tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu vàng Bệnh nhân khai tiểu bình thường, khơng rõ lượng - Ấn điểm niệu quản bên phải bệnh nhân đau ấn điểm niệu quản không đau - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), cầu bàng quang (-) b Tuần hồn: - Khơng đau ngực, không hồi hộp - Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn T - Nhịp tim rõ, T1,T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý c Hơ hấp: - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales d Tiêu hóa: - Ăn uống được, khơng nơn, khơng buồn nơn, khơng đau bụng - Đại tiện bình thường - Bụng mềm cân đối, di động theo nhịp thở, gan lách không sờ chạm e Thần kinh-Cơ xương khớp: - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt - Khơng có dấu thần kinh khu trú - Không đau cơ, không cứng khớp, khớp giới hạn vận động bình thường f Cơ quan khác: Chưa phát bất thường V KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG: Tổng phân tích tế bào máu: WBC 11,5 NEU% 52 NEU 5,98 RBC 4,75 HCT 42,9 HGB 142 PLT 272 Sinh hoá máu: Creatinine : 4,7 mmol/L Ure : 100 µmol/L Tổng phân tích nước tiểu: Tỷ trọng: 1,013 Màu Vàng pH Nitrite Âm tính Glucose Âm tính Protein 0,25 g/l Leukocyte 500 leu/ul Ery 250 ery/ul 109/L % 109/L 1012/L % g/L 109/L Cấy nước tiểu: - Nghi ngờ ngoại nhiễm xin cấy kiẻm tra thêm Siêu âm bụng: - Gan: Gan không lớn, đồng nhất, không focal - Mật: Túi mật không lớn, không sỏi, không giãn, đường mật khơng sỏi, khơng giãn - Tuỵ: Bình thường - Lách: Không lớn, đồng dạng - Thận P teo nhỏ, nhu mô thận mỏng