Bệnh án nhồi máu cơ tim st chênh lên đã đặt stent LAD biến chứng thủng vách liên thất suy tim ef giảm nyha iv td viêm phổi màng phổi do lao tăng huyết áp đái tháo đường td suy thận do thuốc

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH I.PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên: N T L Tuổi: 71 tuổi Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Già Địa chỉ: Ngày vào viện: 04/08/2019 Ngày làm bệnh án: 27/08/2019 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau ngực, khó thở Q trình bệnh lý: Bệnh khởi phát vào lúc 21h ngày trước nhập viện, bệnh nhân xuất đau ngực đột ngột nằm ngủ, đau cảm giác nặng tức vùng trước mũi ức lan lên vai trái, không lan lên tay sau lưng, đau tăng lên bệnh nhân thực động tác, kèm vã mồ khó thở Cơn đau kéo dài liên tục, khơng có tư giảm đau Bệnh nhân đau kéo dài từ đêm đến sáng, đau tăng lên, không thuyên giảm, bệnh nhân không uống thuốc hay xử trí gì,đến 9h22p sáng ngày 04/08 bệnh nhân người nhà đem vào khoa cấp cứu Bệnh viện Đ *Ghi nhận khoa cấp cứu: - Bệnh tình táo - Không phù - Đau ngực vùng xương ức - Tim * ECG khoa cấp cứu: - Nhịp xoang - Trục trung gian tần số f=83l/phút Mạch: 83 lần/phút Nhiệt độ: 37 oC Huyết áp: 160/90mmHg Nhịp thở: 22 lần/phút Cân nặng: 60kg Chiều cao: 160cm - ST chênh lên V2-V4 * Chẩn đoán khoa cấp cứu: Nhồi máu tim cấp ST chênh lên • XN định khoa cấp cứu:CTM, ĐGĐ, Ure, Creatinin, CK, CKMB, Troponin ThS, CNĐM toàn bộ, HbsAg, Anti-HCV, Biland lipid, SGOT, SGPT, Glucose mm, ECG *Xử trí khoa cấp cứu: - 9h30p ngày 4/8/2019: Hội chẩn khoa Nội Tim mạch chẩn đoán Nhồi máu tim cấp ST chênh lên/Tăng huyết áp Bệnh nhân xử trí với + Aspirin 81mg x4v + Caplon 75mg x8v (Clopidogrel) + Pantoprazol x lọ TMC + Lovenox 0.6ml x ½ lọ TDD : heparin TLPT thấp + Lovenox 0.6ml x lọ TMC + Thở Oxy lít/phút + Crestor 10mg x viên (Rosuvastatin) + Mắc mornitoring theo dõi + Bệnh nhân định chụp mạch vành Aspirin Clopidogrel Rosuvastatin Lovenox Lovenox 81mg 75mg 10mg 0.6ml 0.6ml 4v 8v 4v ½ lọ TDD lọ TMC - 10h15p ngày 4/8/2019: Bệnh nhân không giảm đau ngực, phổi nhiều ran ẩm(killip II), HA:155/95, mạch 95 lần/phút Xử trí với: + Ceftriaxone 1gx1 lọ TMC ??????? + Vinzix 20mg x ống TB (FUROSEMIDE_viên 40mg, tiêm lọ 20mg + Morphine 10mg x ống Tiêm TMC ½ ống, tiêm da ½ ống - 10h30p: Bệnh nhân chuyển qua khoa nội tim mạch tiếp tục theo dõi điều trị • Ghi nhận lúc vào khoa: Huyết áp: 155/95mmHg - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt Mạch 100 lần/phút - Tim Nhiệt độ: 37oC - Đau ngực sau xương ức Nhịp thở: 20 lần/phút - Phổi thơng khí rõ - Nghe rale ẩm đáy phổi - Bụng mềm, gan lách không lớn, ăn uống tạm - Killip: * Chẩn đốn bệnh phịng: Nhồi máu tim ST chênh lên giai đoạn cấp thành trước/Tăng huyết áp/Đái tháo đường/Suy tim Đến 11h56 phút, bệnh nhân thực can thiệp mạch qua da Kết chụp mạch: Thân chung (LM): Không hẹp Động mạch liên thất trước (LAD) tắc hoàn toàn từ đầu đoạn DI Động mạch mũ (Cx): không hẹp Động mạch vành phải (RCA): hẹp 80% đoạn DII Động mạch ưu thế: Cân Can thiệp: Đưa ống can thiệp mạch vành Guilding Cathêtr Hear trail II 01 dây dẫn can thiệp mạch vành Runthrough vào để can thiệp Nong vị trí hẹp 99% LAD bóng nong động mạch vành áp lực cao Hawk NC 2.0x20mm với áp lực 16 Kpa Đặt stent mạch vành sinh học phủ thuốc kép Combo Plus 2.75 x 18mm vào vị trí hẹp với áp lực 9Kpa Sau can thiệp chụp kiểm tra thông tốt dịng chảy đạt TIMI3, khơng xảy tai biến sau can thiệp Hoàn thành can thiệp mạch vào lúc 13h00p Xét nghiệm sau can thiệp: - SA tim - ECG - Ure, Creatinin - CK, CKMB, Troponin ThS - proBNP, CRPhs *DIỄN TIẾN BỆNH PHÒNG Thời Diễn tiến Xử trí gian 15h45p Giảm đau ngực 4/8/2019 Tim Thổi tâm thu 3/6 mỏm Phổi không rale 15h05 Bệnh nhân mệt nhiều ECG 5/8/2019 Đau ngực vùng vai trái lan sau lưng Siêu âm tim lần Tim - Phát lỗ thông liên Thổi tâm thu 3/6 cạnh trái xương ức kèm tiếng thất 1.8mm cọ Xuất ran ẩm đáy phổi trái HA: 130/80 mmHg 16h Đỡ mệt Trimafort x gói 6/8 Nôn dịch vàng lần/ngày Ấn đau vùng thượng vị Ho ít, đàm vàng Ran ẩm đáy phổi Thổi tâm thu 3/6 cạnh trái xương ức 6/8-11/8 Bệnh nhân cịn nơn ít, đến 9/8 hết nơn buồn nôn Tim Ran ẩm đáy phổi Thổi tâm thu 3/6 cạnh trái xương ức 12h45 Mệt nhiều ngày 11/8 Đau ngực Phổi nghe rale ẩm, nổ phổi trái Thổi tâm thu 3/6 cạnh trái xương ức 22h30 Đỡ mệt nhiều, đỡ đau ngực nhiều 11/8 8h30 HA: 160/80 12/8 Mạch 120l/phút Khó thở nhanh nơng Tim nhanh Vã mồ hôi Ran ẩm đáy phổi SpO2: 95% 19h -> Bệnh nhân đỡ mệt, đỡ đau ngực 20h ngày Khơng khó thở 12/8 Tim Rải rác ran ẩm 12/8-15/8 Bệnh nhân không đau ngực Không khó thở Phổi khơng rale, thơng khí rõ 8h 16/8 Bệnh nhân xuất chóng mặt ngồi, tối 15/8 có biểu chóng mặt, tiền ngất Furosemid 20 mg x 01 ống TMC Nitroglycerin 0.4mg x1 viên ngậm lưới Furosemid 20 mg x ống TMC 40mg 10 phút Kali 600mg x 2v/ngày Nitroglycerin x ống hoà đủ 50 ml NaCl 9% qua bơm điện 7ml/h Mornitoring theo dõi Duy trì nitroglycerin SE 3ml/h Đến 6h45p ngày 13/8 ngưng nitroglycerin Giảm liều Tanatril M: 90l/phút HA: 90/60 12h50 Mệt nhiều Vinzix 20mg x ống ngày 16/8 Phổi thơng khí giảm XN ECG Nhiều ran ẩm phế trường Thở Oxy lít/phút Khó thở 22h05 Bệnh nhân cịn khó thở, nghe nhiều rale ẩm hai Xử trí: ngày 16/8 phế trường, tay chân lạnh HA 85/50mmHg, M: Dobutamin 250 mg x 01 76l/phút, SpO2 98% ống hoà với NaCl 0.9% đủ 50ml qua bơm điện 3ml/h Vinzix 20mg x1 ống TMC Thở oxy l/phút 22h30 Bệnh nhân đỡ mệt, cịn khó thở, cịn nghe rale Duy trì dobutamin qua ngày 16/8 ẩm bơm điện 3ml/h TD sát sinh hiệu M: 78l/phút, HA: 100/60, SpO2: 99% 17/8 Bệnh nhân đỡ khó thở nhiều, phổi thơng khí cải Giảm liều trì thiện, tim rõ dobutamin M: 76l/phút, HA: 100/60 Phổi không cịn nghe rale, HA 110/60 Từ 18/8 Bệnh nhân có cải thiện khó thở, cải thiện mệt mỏi Duy trì dobutamin 250mg đến 21/8 nhiên cải thiện ít, khơng cịn nghe rale Dấu x01 ống hồ NaCl 0.9 % hiệu sống bình thường đủ 50ml SE 3ml/h XN: Ure, Creatinin, ĐGĐ, CTM, CRP, Siêu âm tim, XQ phổi, ECG 22/8 Gan 4cm bờ sườn, bệnh nhân xuất khó Duy trì dobutamin 250mg thở nằm, phổi xuất ran ẩm bên HA x 01 ống hoà NaCl 0.9 % 110/60 đủ 50ml SE 3ml/h Vinzix 20mg x 01 ống Thở oxy 3l/phút ACC x gói uống 3h 23/8 Tình trạng khó thở tăng lên, khó thở nhiều Duy trì dobutamin 2.5ml/h 11h 23/8 nằm, bệnh nhân phải ngồi dậy để thở Panagin x viên uống Phổi âm thô ran ẩm bên Bệnh nhân cịn mệt mỏi khó thở dù dùng Tăng liều dobutamin dobutamin lợi tiểu ống ml/h Furosemid 20 mg x ống 12h 23/8 Bệnh nhân tiến hành siêu âm giường Bệnh nhân tiếp tục tăng chọc tháo dịch hướng dẫn siêu âm Chọc liều dobutamin lên 5ml/h 500ml dịch lượng nhạt Sau chọc tháo dịch bệnh nhân giảm khó thở nhiều, đỡ mệt Phổi thơng khí có cải thiện, cịn nghe rale ẩm đáy phổi 24/8-25/8 Bệnh nhân cải thiện triệu chứng nhiều, giảm mệt, Dừng dobutamin giảm khó thở, phổi thơng khí cải thiện rõ, cịn nghe ran ẩm phế trường 26/8 Gmm 23.3mmol/l Nơn sau ăn Ăn uống Gan cịn lớn 5cm bờ sườn Phù nhẹ chân Phổi ẩm đáy phổi Hội chẩn Nội TH-NT: Chẩn đoán: Viêm phổi màng phổi chưa loại trừ lao/Bệnh mạch vành/ ĐTĐ * ĐIỀU TRỊ BỆNH PHÒNG 5/8 6/8 7/8 8/8 9/8 10/ 11/8 12/8 13/8 14/ 15/8 8 Duoplavix 75/100mg viên 1 1 1 1 1 uống 8h Paracetamol 3 Seduxen 5mg viên uống 1 Crestor 10mg viên uống 1 1 1 1 1 20h Furosemid 20mg ống TMC 1 2 2 2 2 Furosemid 40mg viên uống Tanatril (Imidapril) 5mg viên uống 8h Procoralan 7,5mg viên uống Prazopro 40mg viên uống trước ăn 30ph Kalium 0,6g viên uống Panfor (Metformin) 750mg viên uống Verospiron 25mg viên uống 8h Diamicron (Gliclazide) 60mg viên uống 8h Duphalac gói uống Lovenox 0,6ml TDD 8h20h 2/3 ống Elthon 50mg viên uống Ceftriaxon 1g lọTMC chia 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 - 1 1 1 1 1 - - - - - - - - 2 2 - - - - - - - 2 - 2 2 2 2 2 2 2 16/ Duoplavix 75/100mg viên uống 8h Paracetamol Seduxen 5mg viên uống Samsca 25mg viên uống Crestor 10mg viên uống 20h Furosemid 20mg ống TMC Furosemid 40mg viên uống Tanatril 5mg viên uống 8h NaCl 0,9 % 500ml Procoralan 7,5mg viên uống Prazopro 40mg viên uống 17/8 19/ 1 20/8 21/ 1 22/8 23/ 1 24/8 25/ 1 26/8 27/8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ 1 1 1 1 1 trước ăn 30ph Kalium 0,6g viên uống Panfor 750mg viên uống Verospiron 25mg viên uống 8h Duphalac gói uống Ceftriaxon 1g lọTMC chia Levofloxacin 500mg lọ CTM ACC 200mg gói uống Nitromint 2,6mg viên uống 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 - - - - - - 2 2 - - - - - - 1 1 - - - - - - 2 2 2 2 2 III TIỀN SỬ Bản thân: - Tăng huyết áp năm phát lúc với đái tháo đường, điều trị thường xuyên không rõ loại - Đái tháo đường năm điều trị thường xuyên với thuốc thuốc viên nhỏ ngày không rõ loại - Không hút thuốc, không uống rượu - Khơng có tiền sử phát bệnh lý tim lần thăm khám trước Gia đình: - Chưa phát bệnh lý liên quan IV.THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân : - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt Mạch 74 lần/phút - Chiều cao: 160cm HA 140/70 mmHg - Cân nặng: 60kgn Nhiệt 37oC - BMI : 23.43 kg/m TST: 19 lần/phút - Da niêm mạc hồng - Không phù không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan : a/ Tim mạch : - Bệnh nhân khơng cịn đau ngực 10 20