BỆNH ÁN HẬU PHẪU I HÀNH CHÁNH 1 Họ và tên HUỲNH THỊ HAI 2 Giới tính Nữ 3 Tuổi 87 4 Địa chỉ Nhơn Ái, Phong Điền, Cần Thơ 5 Nghề nghiệp hết tuổi lao động 6 Ngày giờ vào viện 7 giờ 59 phút ngày 09/03/202[.]
BỆNH ÁN HẬU PHẪU I1 II- HÀNH CHÁNH Họ tên: HUỲNH THỊ HAI Giới tính: Nữ Tuổi: 87 Địa chỉ: Nhơn Ái, Phong Điền, Cần Thơ Nghề nghiệp: hết tuổi lao động Ngày vào viện: 59 phút ngày 09/03/2021 CHUYÊN MÔN Lí vào viện: đau cổ tay (T) Bệnh sử: Cách nhập viện 30 phút, bệnh nhân lại nhà trợt phải thảm ngả nhào phía trước dùng tay trái chống xuống gạch Sau té đau nhiều kèm sưng nề vùng cổ tay trái sau người nhà dùng miếng vải treo cẳng tay đưa đến BVĐHYD Cần Thơ xe chỗ Tình trạng lúc nhập viện: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng, chi ấm - Sinh hiệu ổn: M: 78 l/p, to 37oC, HA 130/70 mmHg, NT: 20 l/p - Than đau cẳng – bàn tay (T) - Mạch quay (T) rõ - Không yếu liệt - Tim đều, phổi trong, bụng mềm Tiền sử - Nội khoa: Loãng xương cách năm, chẩn đoán điều trị ngoại trú BVĐHYD Cần Thơ - Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền sử ngoại khoa liên quan Chẩn đoán lúc vào viện: Chấn thương vùng cẳng – bàn tay (T)/TNSH Cận lâm sàng: a Chẩn đoán - X-quang xương cẳng tay thẳng nghiêng (09/03/2021): Gãy đầu xương cẳng tay (T) - Đo mật độ xương phương pháp DXA cột sống thắt lưng + cổ xương đùi: Loãng xương cột sống thắt lưng L1 – L4 b Hỗ trợ điều trị: - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: ● WBC: 14.7 x109/L ● Neu: 80.2% ● Lym: 12.3% ● Mono: 4.7% ● RBC: 4.55 x1012/L ● Hb: 13.1 g/dL ● Hct: 40.3% ● MCV: 88.6% ● MCH: 28.8 pg ● PLT: 402 x109/L - Sinh hoá máu: ● Na+: 138 mmol/L ● K+: 3.8 mmol/L ● Cl-: 102 mmol/L ● Ca2+ máu (ion hoá): 1.15 mmol/L ● AST: 28 U/L ● ALT: 13 U/L ● Ure: 5.0 mmol/L ● Creatinin: 67.6 mcmol/L ● eGFR: 76 mL/phút/1.73m2 ● Glucose: 6.7 mmol/L Chẩn đoán xác định: Gãy đầu xương cẳng tay (T)/TD Loãng xương Xử trí: nắn bó bột cẳng bàn tay (T) - Lúc: 30 phú ngày 09/03/2021 - Chẩn đoán trước sau mổ: Gãy kín đầu xương cẳng tay (T) - Phương pháp thủ thuật: nắn bó bột cẳng bàn tay (T) - Trình tự thủ thuật: ● Báo giải thích cho bệnh nhân ● Chuẩn bị dụng cụ ● Tiến hành bó bột ● Thu dọn dụng cụ ● Ghi hồ sơ Diễn tiến hậu phẫu (Ngày – 09/03/2021): Bệnh tỉnh, niêm hồng, đầu ngón hồng, cử động khớp Tình trạng (Ngày – 10/03/2021): Bệnh tỉnh, niêm hồng, cẳng tay (T) khơng đau, đầu ngón hồng, khơng tê, cử động khớp được, khơng đau đầu, chóng mặt 10 Khám lâm sàng: lúc ngày 10/03/2021 (Hậu phẫu ngày 2) a Tổng trạng - Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt Da niêm hồng Thể trạng trung bình (BMI = 24.4 kg/m2, CC: 150cm, CN: 55kg) Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm Dầu hiệu sinh tồn: ● Mạch 80 lần/phút ● Huyết áp 150/80 mmHg ● Nhiệt độ 37oC ● Nhịp thở 20 lần/phút b Khám xương khớp - Cẳng tay (P) bó bột bất động - Bàn tay hồng, không sưng nề, vận động ngón tay (P) tốt Khơng rối loạn cảm giác - Vận động khớp vai, khớp khuỷu tốt - - Khám bột: bờ cách khuỷu cm, bờ đến khớp bàn ngón tay Bột khơng q lỏng, khơng chèn ép bột Da vùng cẳng tay không đỏ, không ngứa, phù nề c Khám tim mạch - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không vết mổ sẹo cũ, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng ổ đập bất thường - Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường trung đòn trái - Rung miu (-), Harzer (-) - Tim đều, nhịp 80 lần/ phút, tiếng T1,T2 rõ, khơng âm thổi bệnh lí - Mạch ngoại biên bên, rõ d Khám hô hấp - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ - Gõ - Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường e Khám tiêu hóa - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ - Nhu động ruột lần/phút - Bụng mềm, không điểm đau khu trú Gan lách sờ không chạm f Các quan khác: chưa ghi nhận bất thường 11 Tóm tắt bệnh án: - Bệnh nhân nữ 87 tuổi, vào viện đau cổ tay (T)/TNSH chẩn đốn Gãy kín đầu xương cẳng tay (T), phương pháp thủ thuật: nắn bó bột cẳng bàn tay (T) Hiện hậu phẫu ngày 2, qua thăm khám hỏi bệnh ghi nhận: - Bệnh tỉnh, thể trạng trung bình, sinh hiệu ổn - Cẳng tay (P) bó bột bất động Bàn tay hồng, khơng sưng nề, vận động ngón tay (P) tốt Khơng rối loạn cảm giác - Vận động khớp vai, khớp khuỷu tốt Tiền sử: loãng xương điều trị 12 Chẩn đốn tại: Hậu phẫu ngày thứ bó bột cánh cẳng bàn tay (T)/ Gãy kín đầu xương cẳng tay (T)+ loãng xương, ổn ● Đề nghị cls: Xquang xương cẳng tay (T) thẳng nghiêng sau bó bột ● Kết quả: gãy đầu xương quay (T) di lệch chồng ngắn #2mm hình ảnh chồng bột => nắn chỉnh đạt yêu cầu, di lệch chấp nhận - 13 Hướng xử trí - Thuốc giảm đau, kháng viêm: Aclasta 5mg/100ml chai (TTM) XXX g/p Paracetamol 0,5g viên x 2(u) /12h Alpha chymotrypsin 4,2mg viên x 3(u)/ 8h - Tập vận động ngón tay, khớp khuỷu, gồng hết đau - Theo dõi biến chứng sớm sau bó bột: chèn ép khoang (5P), hoại tử, loét da, viêm, ngứa da dị ứng bột, lỏng bột chi hết sưng nề - Dự kiến xuất viện, rạch dọc bột trước xuất viện - Hướng dẫn sau xuất viện: không làm ướt bột, tái khám thấy đau, sưng, tê, bột gãy, bột lỏng chật, đè ép chỗ, tái khám chụp Xquang kiểm tra tuần tuần đầu, tuần thời gian 14 Tiên lượng - Tiên lượng gần: khá, bệnh nhân sau té cố định chỗ gãy vải treo cẳng tay, vào viện sớm tránh di lệch xương thứ phát Gãy đầu xương cánh tay khơng phức tạp, di lệch ít, nắn chỉnh, bất động tốt bó bột, chưa ghi nhận biến chứng chèn ép khoang, tổn thương mạch máu thần kinh (thần kinh trụ giữa, động mạch quay (T)), gãy kín xương khơng chọc thủng da nên hạn chế biến chứng nhiễm trùng gãy hở - Tiên lượng xa: trung bình, bệnh nhân gãy xương khơng phức tạp, di lệch ít, nắn chỉnh bất động tốt, chưa ghi nhận biến chứng chổ, nhiên bệnh bệnh nữ lớn tuổi, có tiền sử lỗng xương, dinh dưỡng khơng tốt, bất động lâu, tập vận động gây chậm lành xương, phục hồi chức năng, teo cơ, ngồi có biến chứng muộn cal lệch thứ phát, khớp giả, 15 Dự phòng - Tư vấn chế độ dinh dưỡng phù hợp cho bệnh nhân - Hướng dẫn bệnh nhân tập vận động sớm, cách, thường xun q trình bó bột, giúp phục hồi chức tốt, tránh biến chứng bất động lâu teo cơ, cứng khớp - Bệnh nhân vận động lại cẩn thận, tránh té ngã, tránh vận động mạnh, mang xách vật nặng tay trái - Theo dõi tình trạng lỗng xương, có kế hoạch điều trị hỗ trợ - Tái khám, cắt bột theo lịch hẹn 16 Nhận Xét - Bệnh nhân nhập viện đau cổ tay trái kèm X-quang xương cẳng tay thẳng nghiêng với kết gãy đầu xương cẳng tay (T), trường hợp chuẩn đoán phù hợp là: Hậu phẫu ngày thứ bó bột cánh cẳng bàn tay (T)/ Gãy kín đầu xương cẳng tay (T)+ loãng xương, ổn - Theo đánh giá mức độ di lệch phim Xquang lựa chọn thích hợp bệnh nhân phẫu thuật kết hợp xương, bệnh nhân lớn tuổi(87) di lệch nắn chỉnh nên sử dụng phương pháp bảo tồn lựa chọn ... chuẩn đoán phù hợp là: Hậu phẫu ngày thứ bó bột cánh cẳng bàn tay (T)/ Gãy kín đầu xương cẳng tay (T)+ loãng xương, ổn - Theo đánh giá mức độ di lệch phim Xquang lựa chọn thích hợp bệnh nhân phẫu. .. trị 12 Chẩn đoán tại: Hậu phẫu ngày thứ bó bột cánh cẳng bàn tay (T)/ Gãy kín đầu xương cẳng tay (T)+ loãng xương, ổn ● Đề nghị cls: Xquang xương cẳng tay (T) thẳng nghiêng sau bó bột ● Kết quả:... nắn bó bột cẳng bàn tay (T) - Trình tự thủ thuật: ● Báo giải thích cho bệnh nhân ● Chuẩn bị dụng cụ ● Tiến hành bó bột ● Thu dọn dụng cụ ● Ghi hồ sơ Diễn tiến hậu phẫu (Ngày – 09/03/2021): Bệnh