BỆNH ÁN HẬU PHẪU I HÀNH CHÁNH Họ và tên PHẠM THỊ BẢY Tuổi 85 Giới tính Nữ Nghề nghiệp Hết tuổi lao động ( Lúc trẻ làm ruộng) Địa chỉ Án Bình, Long Hồ, Vĩnh Long Ngày vào viện 9 giờ 27 phút ngày 23 thá[.]
BỆNH ÁN HẬU PHẪU I HÀNH CHÁNH - Họ tên: PHẠM THỊ BẢY Tuổi: 85 Giới tính: Nữ - Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động ( Lúc trẻ làm ruộng) - Địa chỉ: Án Bình, Long Hồ, Vĩnh Long - Ngày vào viện: 27 phút ngày 23 tháng 02 năm 2021 II CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Đau vùng háng (T) Bệnh sử: Cách nhập viện tháng, bệnh nhân lấy đồ vật cao trượt chân té ngã va đập vùng đùi hông trái xuống gạch theo tư nằm nghiêng, sau té bệnh nhân không đứng dậy được, đau nhiều vùng đùi trái, Được người nhà đưa vào bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Long xe chỗ Sau chụp Xquang gãy xương đùi trái bác sĩ có đề nghị nhập viện người nhà xin tự bó thuốc nam (không lại được, vùng háng trái đâu nghĩ ngơi đau nhiều xoay trở) Cách nhập viện 01 ngày bệnh nhân than đau nhiều vùng háng trái nên gia đình đưa đến bệnh viện Trường Đại học Y dược Cần Thơ khám kiểm tra xem xương gãy lành chưa định nhập viện Tình trạng lúc nhập Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Than đau háng (T), hạn chế vận động Bàn chân (T) đổ ngoài, ngắn chi # 2cm Vận động gối, bàn chân, ngón chân (T) Mạch mu chân bên rõ chụp Xquang cổ xương đùi (T) kết quả: Gãy cũ liên mấu chuyển xương đùi (T) Tiền sử - Bản thân: + Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý Tăng huyết áp, tiểu đường + Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý + Sản khoa para: 9009, Mãn kinh năm 50 tuổi - Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng Thể trạng trung bình, BMI = 19,5 (CN: 45 kg, CC: 1,53m) Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm - DHST: Mạch 80 lần/ phút HA: 120/80 mmHg Nhiệt độ: 37o C NT: 20 lần/ phút Chẩn đoán lâm sàng: Gãy đầu xương đùi (T)/ Tai nạn sinh hoạt Kết Cận lâm sàng: - XQ khung chậu (T):-> Gãy cũ liên mấu chuyển xương đùi (T) - Công thức máu: HC : 5.02 x 1012/L Hb : 13 g/l Hct : 42.5 % Tiểu cầu: 245 x 109/L BC: 7.2 x 109/L Neu: 59.9 % Lym: 28.3 % Mono: 7.2 - Sinh hóa máu Ure : 4.8 mmol/L Gluose : 5.6 mmol/L AST : 39 U/L ALT :36 U/L Creatinin : 52.8 umol/l Na+:136 mmol/L K+ : 4.4 mmol/L Cl- : 196 mmol/L Độ lọc cầu thận : 101.5 ml/p/1,73/m2 - ECG: Chưa ghi nhận bất thường Chẩn đoán xác định: Gãy cũ liên mấu chuyển xương đùi (T)/TNSH -> Bệnh nhân mổ chương trình lúc 8h30, ngày 24/2/2021 với chẩn đoán trước mổ:Gãy cũ liên mấu chuyển xương đùi (T), phương pháp phẩu thuật thay khớp hán bán phần có xi măng, phương pháp vơ cảm tê tủy sống Tường trình phẫu thuật: - bệnh nhân nằm nghiêng, cố định bàn mổ - Rửa sát khuẩn, trải khăn - Rạch da # 7cm, đường sau-ngoài khớp - Bóc tách, bộc lộ thấy cổ chày nằm vng góc thân xương đùi Ổ gãy có mơ xơ Xử trí: - Cắt cổ đo # 42mm - Đục bỏ phần mấu chuyển lớn tạo đường hầm vào - Dùi ống T đầu số 10 - Đặt nút chặn xi măng - Bơm xi măng - Thử vừa shell 42mm head 22mm - Lắp khớp nhân tạo - Bơm rữa - Tiêm giảm đau chổ - Đóng bao khớp- túi.a - Đóng cân - Đóng vết mổ lớp ⇨ Chẩn đoán sau mổ: gãy liên mấu chuyển xương đùi trái Diễn tiến hậu phẫu - Hậu phẫu Ngày 1: Bệnh nhân tỉnh Da niêm hồng, sinh hiệu ổn Vết mổ rỉ máu thấm băng ít, đường sau 1/3 đùi trái, đau nhẹ vết mổ Các ngón chân (T) cử động tốt Cảm giác nông sâu, mạch mu bàn chân (T) rõ 10 Tình trạng tại: Vết mổ băng kín khơng thấm dịch, đau nhẹ vết mổ cử động Các ngón chân (T) cử động tốt 11 Khám lâm sàng: lúc 8h00 ngày 26/02/2021(hậu phẫu ngày 2) a Toàn trạng: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng - Tổng trung bình - DHST: Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 37oC HA: 120/70 mmHg NT: 20 lần/phút - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm b Khám xương khớp - Vết mổ băng kín khơng thấm dịch, đường sau ngồi 1/3 đùi trái, khô tốt - Đau vết mổ cử động, sưng nề nhẹ vùng bàn chân (T) - Các ngón chân (T) cử động tốt, cảm giác nơng sâu tốt c Khám tim mạch - Lồng ngực cân đối - Không ổ dập bất thường, rung miu (-) - T1, T2 rõ , không tiếng tim bệnh lý - Mạch mu bàn tay trái rõ, mạch quay rõ d Khám phổi: - Lồng ngực di động theo nhịp thở - Rì rào phế nàng êm dịu phế trường - Không rale e Khám bụng - Bụng cân đối di động theo nhịp thở - Gan lách sờ không chạm - Không điểm đau khu trú f Các quan khác chưa ghi nhận bất thường 11 Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 85 tuổi, vào viện đau vùng háng (T) chẩn đốn Gãy cũ liên mấu chuyển xương đùi (T)/TNSH đinh mổ chương trình phương pháp phẩu thuật thay khớp háng (T) bán phần có xi măng, phương pháp vơ cảm tê tủy sống Hiện hậu phẫu ngày thăm khám hỏi bệnh ghi nhận: - Bệnh tỉnh, da niêm hồng, sinh hiệu ổn - Vết mổ băng kín khơng thấm dịch, đường sau ngồi 1/3 đùi trái, khơ tốt - Đau vết mổ cử động, sưng nề nhẹ vùng bàn chân (T) - Cảm giác nông sâu tốt - Các ngón chân (T) cử động tốt - Mạch mu bàn chân (T) trái rõ 12 Chẩn đoán tại: Hậu phẫu ngày thứ thay khớp háng (T) bán phần có xi măng / Gãy cũ liên mấu chuyển xương đùi (T) loại A2.2 theo AO/ TNSH, diễn tiến bệnh ổn 13 Hướng xử trí Hướng điều trị: - Tiếp tục dùng kháng sinh, kháng viêm, giảm đau, phịng tắc mạch,chăm sóc vết mổ, tập vật lí trị liệu - Ăn uống giàu chất dinh dưỡng, đặc biệt chất giàu canxi, ăn nhiều rau xanh, trái cung cấp nhiều vitamin giúp tăng sức đề kháng - Tư bệnh nhân: nằm ngửa, đùi dạng xoay Nẹp Zimmer bất động tăng cường - Bệnh nhân ngồi dậy sau 24g-48g, tập vận động khớp sau 48-72giờ, tập nạng sau - ngày - Chăm sóc tốt vết mổ - Theo dõi cảm giác cử động khớp gối, ngón chân (T) - Dự kiến cắt xuất viện vào ngày thứ Điều trị cụ thể: Bicefzidim 1g lọ x 2(TMC)/12h Voltaren 75mg ống x (TB) /12h Levonox 40mg/0,4ml ống tiêm da 8h Paracetamol 500mg Omeprazol 40mg 1v x 2(u)/12h viên uống 8h 13 Tiên lượng - Gần: đường gãy không phức tạp lắm, hậu phẩu ngày diễn tiến tốt có khả năng: + Nhiễm trùng (vết mổ hiệu ứng vật lạ thể) + Chảy máu thứ phát + Choáng đau, trật khớp + Tắc mạch sâu + Các bệnh lý toàn thân: tim mạch,cao HA, Xuất huyết tiêu hóa - Xa: trung bình bệnh nhân lớn tuổi mãn kinh làm chậm liền xương, cứng khớp, di lệch bệnh nhân không tuân thủ theo hướng dẫn luyện tập 14 Dự phòng - Ăn uống đủ chất nhằm tăng cường sức đề kháng thể - Vận động tư thế: tránh ngồi xỏm, tránh té ngã - Phòng biến chứng: loét, viêm phổi, tắc mạch( ngồi dậy, xoay trở, vỗ lưng, vận động nhẹ nhàng chi gãy) - Tái khám định kỳ theo lịch *Nhận xét: Bệnh nhân chẩn đoán định mổ với phương pháp phẩu thuật thay khớp hán bán phần có xi măng phù hợp Bệnh nhân chăm sóc điều trị tích cực giúp cho tình trạng bệnh diễn tiến tốt ... bao khớp- túi.a - Đóng cân - Đóng vết mổ lớp ⇨ Chẩn đoán sau mổ: gãy liên mấu chuyển xương đùi trái Diễn tiến hậu phẫu - Hậu phẫu Ngày 1: Bệnh nhân tỉnh Da niêm hồng, sinh hiệu ổn Vết mổ rỉ máu... 11 Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 85 tuổi, vào viện đau vùng háng (T) chẩn đốn Gãy cũ liên mấu chuyển xương đùi (T)/TNSH đinh mổ chương trình phương pháp phẩu thuật thay khớp háng (T) bán phần có... chân (T) trái rõ 12 Chẩn đoán tại: Hậu phẫu ngày thứ thay khớp háng (T) bán phần có xi măng / Gãy cũ liên mấu chuyển xương đùi (T) loại A2.2 theo AO/ TNSH, diễn tiến bệnh ổn 13 Hướng xử trí Hướng