BỆNH ÁN HẬU PHẨU NGOẠI KHOA I – PHẦN HÀNH CHÁNH Họ Tên P V B Tuổi 57 Dân Tộc Kinh Giới Nam Nghề nghiệp Hết tuổi lao động Địa chỉ Ấp Thạnh Lợi, Xã Chợ Gạo, Huyện Bình Tân, Tỉnh An Giang Đc liên hệ con PHẠM VĂN X SĐT 0909 xxxxxx Ngày nhập viện 7 giờ, ngày 10052022 II – PHẦN CHUYÊN MÔN 1 Lý do vào viện Đau vùng thượng vị 2 Bệnh sử Cách nhập viện khoảng 1 tháng, bệnh nhân đột ngột đau vùng thượng vị lan sang hạ sườn (P), đau quặn từng cơn s.
BỆNH ÁN HẬU PHẨU NGOẠI KHOA I – PHẦN HÀNH CHÁNH Họ & Tên: P.V.B Tuổi: 57 Dân Tộc: Kinh Giới: Nam Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động Địa chỉ: Ấp Thạnh Lợi, Xã Chợ Gạo, Huyện Bình Tân, Tỉnh An Giang Đ/c liên hệ: PHẠM VĂN X SĐT: 0909 xxxxxx Ngày nhập viện: giờ, ngày 10/05/2022 II – PHẦN CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Đau vùng thượng vị Bệnh sư Cách nhập viện khoảng tháng, bệnh nhân đột ngột đau vùng thượng vị lan sang hạ sườn (P), đau quặn từng sau đó đau âm ỉ liên tục, mỗi kéo dài khoảng 20 phút cách 3-4 giờ lại có cơn, không có tư thế giảm đau Có mua thuốc ở quầy thuốc gần nhà uống ngày, đau giảm và hết Cách 10 ngày trước nhập viện, bệnh nhân thấy da da vàng, mắt vàng, nước tiểu màu vàng sậm, phân nhạt màu bình thường, Từ khởi phát đau đến nay, bệnh nhân ăn uống kém, sụt khoảng 6kg Cách nhập viện ngày vào buổi chiều sau ăn cơm, bệnh nhân đau nhiều vùng thượng vị, không lan, đau âm ỉ liên tục, cùng ngày nhập viện tình trạng đau tăng lên nên người nhà đưa nhập viện bệnh viện ĐHYD Cần Thơ Tiền sư a Bản thân: Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lí nội khoa Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lí ngoại khoa Thói quen: Uống nước # 2000 ml/ ngày Thường xuyên vận động Ít uống bia rượu Không hút thuốc Tiểu # 1500ml/ 24h Gia đình: Chưa ghi nhận mắc các bệnh truyền nhiễm, di truyền Tình trạng lúc nhập viện giờ, ngày 10/05/2016 b Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da, niêm vàng sậm Sinh hiệu: Mạch:92 l/p HA: 130/80 mmHg to: 37,5oC NT: 22l/p BMI: 18.36 ( CN = 47 kg, CC=1,6m) T1,T2 đều rõ Phổi Bụng mềm, ấn đau thượng vị Diễn tiến bệnh phòng Từ ngày: 10/05/2016 đến 19/5, Qua ngày nắm viện, bệnh nhân tỉnh, da niêm vàng, phân trắng ngà, không sốt, ăn ngủ được, đau bụng sau nhập viện ngày thì giảm, đau không liên tục, không xác định rõ thời gian của đau Vào lúc 8h50p ngày 19/05/2016 bệnh nhân mổ chương trình Từ ngày 20/05/2016 – 29/05/2016: Bệnh tỉnh, không sốt, vết mổ lành tốt, da niêm vàng, ngứa ít vùng xương sườn, mặt trước xương chày, cánh tay, trung tiện(+), đại tiện(+) Cận lâm sàng đã co a Công thức máu WBC: 6.7 * 10^3/ uL Neu % 69,5 Lym % 13,5 Mono% 9,47 Eso% 6.24 Baso% 1,28 RBC: 3.91 * 10^9/L Hgb 11.8 g/dl Hct 33,1% MCV 84,7 fL MCH 30,1 pg MCHC 35,5 g/dl RDW 14,1 % PLT: 212 * 10^3/ uL b Đông cầm máu PT: 12,2 s PT%:100 Fibrinogen: 3,94 g/L c Sinh hoá máu INR: 0,85 APTT: 31,2s Na+: 136 mmol/L AST: 48.0 U/L (tăng) K+: 2.4 mmol/L (giảm) ALT: 86.0 U/L (tăng) Cl-: 98.0 mmol/L Ure máu: 2.5 mmol/L g/L (giảm) Creatinin Huyết thanh: (tăng) Protein toàn phần Huyết thanh: 59.0 42.4 µmol/L ( giảm) Albumin: 31.0 g/L (giảm) d Miễn dịch – Sinh hoá Bilirubin Direct: 343.9 µmol/L (tăng) ngày: 10/05/2016 CA 19-9: 11677.3 U/mL ( tăng) Amylase Huyết thanh: 35.0 U/L e Siêu âm bụng tởng quát Bilirubin Total: 473.4 µmol/L Kết quả: - Ở bụng: khơng dịch Gan: Khơng to, bề mặt gan phẳng, nhu mô đồng nhất Đường mật: Giãn đường mật nhánh gan phải, nhánh gan trái đk 7-9 mm Ớng mật chủ khó khảo sát Túi mật khơng to, lòng không sỏi Lách: kích thướt giới hạn bình thường, nhu mô đồng nhất Tuỵ: Khó khảo sát nhiều dày Bàng quang: không sỏi, thành không dày Thận phải: không sỏi, không ứ nước, kích thướt và hồi âm giới hạn bình thường Tiền liệt tuyến: không to Ghi nhận khác: Vùng thượng vị có một cấu trúc hồi âm kém, bờ không đều, giới hạn rõ kt # 60*61*54 mm, bắt tín hiệu Doppler ngoại vi Kết luận: f Giãn đường mật gan Khối choáng chổ vùng thượng vị khả năng: U đầu tuỵ, U bóng Vater Đề nghị kết hợp cận lâm sàng khác X-Quang tim phổi thẳng : Chưa ghi nhận hình ảnh bất thường g - - - CT Scaner 32 lát cắt có thuốc cản quang: Gan: không to, bờ đều, nhu mô đồng nhất Đường mật: giãn các nhánh đường mật gan hai bên, đk # 11mm, không phát hiện sỏi, ống mất chủ giãn to đk #26mm, không phát hiện sỏi Túi mật: thành không dày, lòng không sỏi Tuỵ: Chủ mô tuỵ vùng thân và đuôi mỏng, vùng đầu tuỵ có khối choáng chổ đậm độ mô mềm, tăng quang sau tiêm thuốc cản quang kt#56*60mm, khối này bao quanh lấy ống mật chủ và các nhánh động mạch thân tạng, động mạch gan chung, mất ranh giới với tá tràng, ống tuỵ chính giãn đk#4mm Lách: Kích thướt giới hạn bình thường, nhu mô đồng nhất Thận: Không sỏi, không ứ nước Thận trái có nang kt#11mm Động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ dưới: Chưa ghi nhận hình ảnh bất thường Cơ quan khác: Chưa ghi nhận hình ảnh bất thường Ghi nhận khác: không có KẾT LUẬN: Hình ảnh nghĩ U đầu tuỵ, có xâm lấn xung quanh gây giãn đường mật và ngoài gan CĐPB: U bóng Vater Nang thận trái h ECG KẾT LUẬN: Nhịp nhanh xoang, đều, tần số 100 lần/ phút i Siêu âm tim Chứ tâm thu thất trái bình thường, EF: 76% Chuẩn đoán xác định Vàng da tắt mật u đầu tuỵ Bệnh nhân chỉ định mổ chương trình vào lúc giờ 50 phút, ngày 19/05/2016 Chuẩn đoán trước phẩu thuật: Vàng da tắt mật u đầu tuỵ Chuẩn đoán sau phẩu thuật: Vàng da tắt mật u đầu tuỵ ( nghi ngờ K - tuỵ) Phương pháp phẩu thuật: Nối túi mật – hỗng tràng kiểu Omega Tường trình phẩu thuật: Bệnh nằm ngửa Mê NKQ, vào bụng giữa rốn Bụng ít dịch trong, túi mật căng to, OMC dãn 4cm, thám sát bằng tay Thương tổn là khối u, di động kém, u từ đầu tuỵ đến thành bụng, to # 5*6 cm cuống lỗn nhỗn, dính chặt vào TM Cửa và TM Chủ Dưới, ít hạch dọc ĐM Chủ Bụng Đánh giá khả không cắt nổi khối tá tuỵ Chỉ định nối mật ruột, nối túi mật – hỗng tràng kiểu Omega, thân Braun Dạ dày tá tràng thông tốt Lau bụng, kiểm tra, đặt dẫn lưu dưới gan, đóng bụng lớp Diễn tiến hậu phẩu Ngày Tình trạng bệnh nhân Tình trạng ODL 20/05/2016 _ Bệnh tỉnh, tự thở đều, ngủ _ Mạch: 86l/p, HA: 120/70 mmHg, t0 37C NT: 18l/p _ Bụng mềm, đau vết mổ, vết mổ ít dịch thấm băng _ Bệnh tỉnh _ Sinh hiệu ổn: không sốt _ Ngứa (+) _ Trung tiện(+), đại tiện (+) _ Tim đều _ Phổi _ Bụng mềm, Vết mổ lành tốt, khô, vùng quanh chân chỉ không viêm _ Tiêu phân lỏng, phân nhạt màu _ Ống dẫn lưu dưới gan 150 ml _ Sonde tiểu: # 1500 ml _ Sonde dày 50 ml dịch trắng _ Ống dẫn lưu ++ dưới gan ít dịch Rút ODL vào ngày thứ 4, chân ống dẫn lưu vẫn rỉ dịch và hết dần vào các ngày sau _ Rút sonde dày vào ngày thứ 21/05/2016 – 28/05/2016 Vàng da, vàng kết mạc mắt +++ CLS sau mổ: Sinh hoá máu ( ngày 26/05/2016) Na+: 135 mmol/L Ca++: 1.1 mmol/L K+: 2.8 mmol/L Cl_: 99 mmol/L Bilirubin Total: 433.1 µmol/L ( tăng) ( tăng) Khám lâm sàng Bilirubin Direct: 322.3 µmol/L lúc 11 giờ 00, ngày 29/5/2016 Hôm hậu phẩu ngày thứ 10 khám thấy: a Tổng trạng Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da vàng, kết mạc mắt vàng, lưỡi vàng BMI: 18.36 ( CN = 47 kg, CC=1,6m) Dấu hiệu sinh tồn: M: 88l/p HA: 120/70 mmHg to: 37o C NT: 20l/p Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm Tiêu phân sệt 1-2 lần/ ngày, phân nhạt màu trắng ngà Ngứa (+) b Khám bụng Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, vết mổ lành tốt, khô, chân ODL không còn rỉ dịch Bụng mềm, gan lách sờ không chạm, không có điểm đau khu trú Không có khối u Nhu động ruột 8l/p c Khám tim Mỏm tim nằm ở khoảng liên sườn V đường trung đòn (T) Rung miu (-) T1, T2 đều rõ, tần số 88l/p Không âm thổi bất thường d Khám phổi Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở Rung đều bên Gõ vang đều bên Phổi trong, không rale g Khám tiết niệu – sinh dục Hai hố thắt lưng cân đối, không sung nề Thận (T), (P): Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-) Ấn điểm đau niệu quản trên, giữa không đau Cầu bàng quang (-) h Khám thần kinh Glasgow: 15đ Không dấu thần kinh khu trú Không yếu liệt Các quan khác: chưa ghi nhận bất thường 10 Tom tắt bệnh án i Bệnh nhân nam, 57 tuổi, vào viện vì lí đau vùng thượng vị Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng ghi nhận: - Ấn đau thượng vị Vàng da, kết mạc mắt vàng, vàng niêm mạc lưỡi Tiêu phân sệt, nhạt màu Chán ăn, ăn uống kém CA 19-9: 11677.3 U/mL Siêu âm: dãn đường mật gan nghĩ khối u chèn ép từ đầu tuỵ CT – Scaner 32 lát có thuốc cản quang: Hình ảnh nghĩ U đầu tuỵ, có xâm lấn xung quanh gây giãn đường mật và ngoài gan Bệnh nhân chỉ định mổ chương trình sau ngày nhập viện với chuẩn đoán trước mổ là: Vàng da tắt mật u đầu tuỵ Phương pháp phẩu thuật là nối túi mật – hỗng tràng kiểu Omega Hiện hậu phẩu ngày thứ 10, ghi nhận: _ Vàng da, kết mạc mắt vàng, niêm mạc lưỡi vàng _ Tiêu phân sệt 2l/ ngày, phân nhạt màu _ Vết mổ lành tốt, khô, chân ODL không còn dịch _ Bệnh nhân ăn uống được, ngủ KẾT LUẬN: Hậu phẩu ngày thứ 10 sau mổ nối túi mật hỗng – tràng tắc mật vì u đầu tuỵ, hiện bệnh nhân ổn 11 Hướng điều trị tiếp theo _ Điều trị nâng đỡ _ Dinh dưỡng, tập vận động hợp lí, xoay trở _ Giảm đau nếu bệnh nhân có đau các giai đoạn tiếp theo _ Đến tái khám đúng hẹn để kiểm tra sức khoẻ, phát hiện và giải quyết các vấn đề phát sinh 12 Tiên lượng Gần: Trung bình vì bệnh nhân đến điều trị tình trạng vàng da nặng, khối u xâm lấn các hạch ổ bụng Nhưng hiện hậu phẩu ổn, diễn tiến bệnh nhân tốt lên từng ngày, không biến chứng sau mổ, không chảy máu, không sốt , ăn uống được, ngủ được, vết mổ lành tốt, khô cần theo dõi thêm Xa: trung bình, vì khối u đã xâm lấn các hạch ổ bụng 13 Dự phòng Theo dõi tri giác Dấu hiệu sinh tồn Tình trạng vết mổ Phát hiện kịp thời các tai biến nếu có Hướng dẫn bệnh nhân vận động, xoay trở Tránh loét tì đè Bổ sung dinh dưỡng đầy đủ, ăn uống đủ bữa, đủ chất, nhiều trái tươi ngày, nhằm giúp hệ tiêu hoá hoạt động tốt Tránh ăn nhiều thức ăn dầu mỡ Khi ăn nên chia nhiều bữa nhỏ ngày giúp cho dễ hấp thu Chế độ sinh hoạt, vận động, nghỉ ngơi hợp lí 14 Nhận xét Bệnh cảnh tắc mật u đầu tuỵ, có xâm lấn hạch ổ bụng là một tiên lượng nặng Chuẩn đoán tắt mật u tuỵ là đúng vì : Đau bụng vùng thượng vị lan sang hạ sườn (P), tình trạng vàng da điển hình da vàng sậm ngày càng tăng Nước tiểu vàng trà đậm, chán ăn, giảm 6kg cân nặng Xử trí: Phương pháp phẩu thuật phù hợp với bệnh nhân, bệnh nhân này điều trị chủ yếu là điều trị nâng đỡ, thuyên giảm các triệu chứng và kéo dài cuộc sống Các hướng điều trị tiếp có thể áp dụng là hoá trị để hạn chế khối u phát triển và di căn, kéo dài sự sống cho bệnh nhân ... 19/05/2016 Chuẩn đoán trước phâ? ?u thuật: Vàng da tắt mật u đâ? ?u tuỵ Chuẩn đoán sau phâ? ?u thuật: Vàng da tắt mật u đâ? ?u tuỵ ( nghi ngờ K - tuỵ) Phương pháp phâ? ?u thuật: Nối túi mật... sỏi Túi mật: thành không dày, lòng không sỏi Tuỵ: Chủ mô tuỵ vùng thân và ? ?u? ?i mỏng, vùng đâ? ?u tuỵ có khối choáng chổ đậm độ mô mềm, tăng quang sau tiêm thuốc cản quang... bềnh thận (-) Ấn điểm đau niê? ?u quản trên, giữa không đau Câ? ?u bàng quang (-) h Khám thần kinh Glasgow: 15đ Không dâ? ?u thần kinh khu trú Không yê? ?u liệt Các quan khác: chưa ghi nhận