BỆNH ÁN TIỀN PHẪU I PHẦN HÀNH CHÁNH 1 Họ và tên VÕ THỊ THẮM Tuổi 46 Giới Nữ 2 Địa chỉ Mỹ Phụng xã Mỹ Khánh huyện Phong Điền tp Cần Thơ 3 Nghề nghiệp Nông dân 4 Ngày vào viện 14 giờ 58 phút , ngày 270.
I II BỆNH ÁN TIỀN PHẪU PHẦN HÀNH CHÁNH Họ và tên: VÕ THỊ THẮM Tuổi: 46 Giới: Nữ Địa chỉ: Mỹ Phụng - xã Mỹ Khánh - huyện Phong Điền - tp.Cần Thơ Nghề nghiệp: Nơng dân Ngày vào viện: 14 giờ 58 phút , ngày 27/04/2020 PHẦN CHUN MƠN LÝ DO VÀO VIỆN: Đau bụng hạ sườn phải BỆNH SỬ Cách nhập viện # ngày, bệnh nhân sau ăn chiều khoảng tiếng, nằm đột ngột khởi phát đau hạ sườn phải, thượng vị âm ỉ, tăng dần, lan hông (P), lan sau lưng, đau liên tục, không tư giảm đau, tăng vận dộng, khơng sốt Sau #6 tiếng bệnh nhân đau tăng, kèm cảm thấy ớn lạnh, tự xử trí paracetamol Đau khơng giảm, bệnh nhân đến khám Trung tâm y tế huyện Phong Điền, xử trí Nospa, MetronidAZOL Cách nhập viện #4 ngày, đau bụng tính chất tương tự có giảm, xuất vàng da, vàng mắt kèm tiểu vàng sậm màu, phân bạc màu, kèm nôn lần, không sốt, tiếp tục điều trị Trung tâm y tế huyện Phong Điền Cùng ngày nhập viện, biểu hiện vàng da, vàng mắt nhiều hơn kèm theo nơn ói, tiểu vàng sậm nên chuyển Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ. + Tình trạng lúc nhập viện - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm vàng - Đau bụng nhiều vùng thượng vị - Nơn ói, mệt, ho khan - Tim đều, phổi trong, bụng mềm - Sinh hiệu: M: 86 l/p Nhiệt độ: 37oC HA: 120/80 mmHg NT: 20 l/p + Diễn tiến bệnh phịng: (từ ngày 27/04 - 03/05/2020) - Bệnh giảm đau bụng, khơng sốt, giảm vàng da, tiểu cịn sậm màu, phân nhạt màu, ăn uống được + Tình trạng hiện tại: - Bệnh nhân cịn đau bụng ít vùng thượng vị, hạ sườn phải, tiểu cịn sậm màu, khơng sốt, cịn vàng kết mạc mắt, ăn uống được TIỀN SỬ a Bản thân: Ngoại khoa: Phẫu thuật ở mắt Nội khoa: Viêm dạ dày mạn Thói quen ăn uống, sinh hoạt:… . b Gia đình: Chưa ghi nhận tình trạng người thân có bệnh lý đường tiêu hóa KHÁM LÂM SÀNG lúc 18h ngày 04/05/2020 (N8 sau nhập viện) 4.1 Khám tồn trạng: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm vàng, củng mạc mắt vàng Thể trạng trung bình, BMI 23,3 (cn:56kg; cc:1m55) Tuyến giáp khơng to, hạch ngoại vi sờ khơng chạm Khơng phù, không đốm xuất huyết dưới da Hạch ngoại vi sờ không chạm - Sinh hiệu: M: 80l/p Nhiệt độ: 37oC HA: 120/80 mmHg NT: 20l/p 4.2. Khám bụng Bụng to trịn, di động đều theo nhịp thở, khơng sẹo mỗ cũ, khơng u cục, khơng tuần hồn bàng hệ Nhu động ruột 8 l/p Gõ vang, rung gan (-) Bụng mềm, gan lách không to Ấn đau thượng vị, hạ sườn (P) và ấn đua hông phải, ấn điểm Murphy (-) 4.3 Khám tim Mỏm tim gian sườn V trung địn (T), khơng ổ đập bất thường Rung miu (-) T1, T2 rõ, không âm thổi bệnh lý 4.4 Khám phổi Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Rung bên Gõ vang Rì rào phế êm diu 4.5 Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân nữ, 46 tuổi, vào viện đau hạ sườn phải Qua hỏi bệnh sử, tiền sử thăm khám lâm sàng ghi nhận: - Bệnh tỉnh, sinh hiệu ổn - Hội chứng vàng da: Vàng da niêm, kết mạc mắt vàng phân nhạt màu, tiểu sậm màu - Tam chứng Charcot: đau bụng, sốt (+/-), vàng da - Triệu chứng tiêu hóa: nơn ói, ấn đau hạ sườn phải, ấn đau hơng (P), ấn đau thượng vị Tiền căn: chưa ghi nhận tiền sỏi mật CHẨN ĐỐN 6.1 Chẩn đốn sơ bộ: Viêm đường mật cấp nghĩ sỏi 6.2 Chẩn đoán phân biệt + Viêm đường mật cấp giun + Viêm đường mật cấp khối u chèn ép + Viêm túi mật cấp + Viêm gan cấp do siêu vi BIỆN LUẬN Nghĩ bệnh nhân có viêm đường mật cấp bệnh nhân ghi nhận rõ 2/3 triệu chứng tam chứng Charcot xuất cách đột ngột theo thứ tự triệu chứng, triệu chứng sốt bệnh nhân khơng rõ bệnh nhân có tự điều trị, điều trị viện làm mờ triệu chứng Nghĩ sỏi bệnh nhân có số yếu tố nguy nữ, tuoir trung niên, điều kiện ăn uống không tốt Không loại trừ nguyên nhân giun, bệnh nhân khơng tẩy giun định kỳ đặn Trong nguyên nhân gấy tắc mật, không loại trừ bệnh lý khối u chèn ép, nghĩ bệnh nhân ghi nhận bệnh cảnh cấp tính, khối u triệu chứng xuất từ trước diễn tiến từ từ Nghĩ đến viêm túi mật cấp tam chứng Charcot xuất 15% bệnh nhân viêm túi mật cấp, ấn điểm Murphy (-), không loại trừ bệnh nhân có viêm đường mật viêm túi mật cấp, qua thời gian điều trị lâu dài làm mờ triệu chứng lâm sàng Trên bệnh nhân nghĩ tới viêm gan cấp ghi nhận đau bụng hạ sườn phải, vàng da, nơn ói, nghĩ trình tự xuất triệu chứng bệnh nhân phù hợp với tam chứng Charcot CẬN LẤM SÀNG 9.1 Đề nghị cận lâm sàng - Cơng thức máu: BC, Neu xác định tình trạng viêm - Siêu âm bụng tổng quát: Đánh giá túi mật, đường mật, vị trí sỏi, đường kình ống mật, kích thước túi mật, kích thước sỏi, nguyên nhân tắc mật - CT – scan ổ bụng: Chẩn đoán nguyên nhân tắc mật - Sinh hóa: AST, ALT, Billirubin toàn phần, trực tiếp, phosphatase - Bộ mỡ: LDL, Cholesterol, HDL, Triglyceride - AntiHAV, HBsAg, HBsAb - Ure, creatinine, glucose, diện giải - Đông cầm máu 9.2 Kết cận lâm sàng - Công thức máu: BC: 10.2x10^9/L (Neu:77.5%) (Tăng nhẹ) - Sinh hóa máu: Billirubin TP: 127 mcmol/L (bình thường lấy sỏi giải áp đường mật với lựa chọn ERCP + cắt túi mật 13 TIÊN LƯỢNG - Gần: Khá Bệnh nhân tuoir trung niên, không ghi nhận bệnh tăng hueyets áp đái tháo đường, lần đầu mắc sỏi mật, thể bệnh viêm đường mật cấp đưa đến bệnh viện kịp thời, kiểm soát nhiễm trùng, khả thành công cao với phương pháp ERCP xâm lấn tối thiểu - Xa: Trung bình Khả tái phát nhiều lần bệnh nhân, cần theo dõi tái khám để sớm phát 14 DỰ PHÒNG - Dinh dưỡng hợp lý chất đạm mỡ cân đối, ăn nhiều rau xanh - Khám sức khỏe định kỳ theo dõi sỏi tái phát - Thường xuyên tập thể dục - Tránh sử dụng chất gây thuonwg tế bào gan ... ấn đau thượng vị Tiền căn: chưa ghi nhận tiền sỏi mật CHẨN ĐOÁN 6.1 Chẩn đoán sơ bộ: Viêm đường mật cấp nghĩ sỏi 6.2 Chẩn đoán phân biệt + Viêm đường mật cấp giun + Viêm đường mật cấp khối u chèn... #10mm => Không viêm túi mật, nhiều sỏi túi mật Kết luận: Sỏi túi mật Dãn đường mật gan nghĩ sỏi đoạn cuối ống mật chủ - CT-Scan bụng: Dãn đường mật ngồi gan, khơng thấy u sỏi đoạn cuối Loại trừ... bụng tổng quát: Đánh giá túi mật, đường mật, vị trí sỏi, đường kình ống mật, kích thước túi mật, kích thước sỏi, nguyên nhân tắc mật - CT – scan ổ bụng: Chẩn đốn ngun nhân tắc mật - Sinh hóa: