Các kết quả chính và kết luận: 1. Đặc điểm lâm sàng, siêu âm và chụp cắt lớp vi tính - Tuổi trung bình là 73,13 ± 9,34; nhỏ nhất 60 và lớn nhất 97 tuổi. - Về giới: 21 nam (29,17%) và 51 nữ (70,83%). - Đặc điểm lâm sàng: 71 BN (98,61%) có triệu chứng đau hạ sườn phải, tam chứng Charcot chỉ gặp ở 17 BN (23,61%). - Siêu âm bụng: Chẩn đoán chính xác sỏi ống mật chủ 66,67%. - Chụp cắt lớp vi tính: Chẩn đoán chính xác sỏi ống mật chủ 93,06%. 2. Kết quả điều trị Phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật trong mổ điều trị sỏi đường mật chính ở bệnh nhân cao tuổi có tỷ lệ thành công 98,61%, tỷ lệ tai biến trong phẫu thuật 1,39%, tỷ lệ chuyển mổ mở 1,39%, tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật 8,45%. Bao gồm 2 trường hợp rò mật sau phẫu thuật, 1 trường hợp chảy máu đường mật qua ống dẫn lưu Kehr, 1 trường hợp tụ dịch dưới gan, 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ trocar dưới rốn và 1 trường hợp viêm phổi hậu phẫu. Tất cả các BN điều trị nội khoa ổn xuất viện. Biến chứng theo phân độ Clavien – Dindo thì độ I là 1,41% và độ II là 7,04%, không có trường hợp nào biến chứng từ độ III trở lên. Tỷ lệ sạch sỏi 90,14%, tất cả các trường hợp còn sỏi (9,86%) đều là sỏi trong gan. Thời gian phẫu thuật trung bình là 105,70 ± 34, phút (35 - 220 phút). Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình là 8,80 ± 4,68 ngày (3 – 27 ngày). Kết quả lâu dài theo dõi sau phẫu thuật trung bình 24,17 ± 4,68 tháng (6,5 - 59 tháng) tái phát sỏi ống mật chủ 7,04%, còn sỏi trong gan trái do hẹp đường mật 4,25%, thoát vị vết mổ trocar 1,41%, không ghi nhận trường hợp nào hẹp đường mật ngoài gan hay biến chứng khác liên quan đến bệnh sỏi đường mật chính. Đánh giá kết quả sớm: Tốt 80,56%, khá 6,94%, trung bình 12,5% và xấu 0%, không có trường hợp nào tử vong trong thời gian chu phẫu. Kết quả theo dõi 24,17 tháng: Có 5 bệnh nhân (7,04%) tái phát sỏi, 1 bệnh nhân (1,41%) thoát vị vết mổ trocar ca rốn, không có trường hợp nào hẹp đường mật ngoài gan. 3. Kết luận: Chụp cắt lớp vi tính là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đáng tin cậy trong chẩn đoán sỏi ống mật chủ, với độ chính xác cao hơn (93,06%) so với siêu âm bụng (66,67%). Phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật trong mồ là phương pháp an toàn và hiệu quả trong điều trị sỏi đường mật chính ở bệnh nhân cao tuổi cả kết quả sớm và kết quả lâu dài với tỷ lệ thành công và sạch sỏi cao, tỷ lệ biến chứng chu phẫu và biến chứng muộn thấp.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần, tất cả bệnh nhân mắc sỏi đường mật chính đều được điều trị hiệu quả thông qua phương pháp phẫu thuật nội soi kết hợp với nội soi đường mật trong quá trình mổ.
Tất cả bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên được chẩn đoán xác định lần đầu hoặc tái phát về sỏi đường mật chính, bao gồm sỏi ống mật chủ, sỏi ống gan chung, và sỏi ở hai nhánh gan phải và trái, phải trải qua siêu âm bụng và chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt trước khi phẫu thuật Đặc biệt, các trường hợp có ống mật chủ giãn từ 8 mm trở lên cần được lựa chọn kỹ lưỡng.
- Sỏi ống mật chủ đơn thuần có kích thước > 15mm
- Sỏi OMC chống chỉ định lấy sỏi qua NSMTND hoặc đã lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng thất bại
- Sỏi OMC kèm theo sỏi túi mật hoặc/và sỏi đường mật trong gan
- Được phẫu thuật viên xác định có sỏi đường mật chính bằng: Lấy được sỏi và/hoặc nội soi đường mật thấy sỏi trong lúc mổ
- Bệnh nhân bị sỏi đường mật chính có biến chứng như: nhiễm trùng huyết, viêm tụy cấp đã được điều trị nội khoa ổn
- Bệnh nhân có ASA từ I – III
Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật nội soi (PTNS) bao gồm những người mắc các bệnh lý nội khoa nặng như suy gan, suy thận, suy tim, suy hô hấp, hoặc có tiền sử phẫu thuật bụng do ung thư.
Bệnh nhân mắc sỏi đường mật chính có thể gặp phải những biến chứng nghiêm trọng như viêm phúc mạc nặng, sốc nhiễm trùng đường mật, và viêm tụy cấp chưa được điều trị ổn định.
- Bệnh nhân có kèm theo u đường mật hoặc hẹp đường mật ngoài gan
- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu hoặc không tuân thủ theo quy trình nghiên cứu, hồ sơ không thu thập đủ số liệu theo quy trình
2.1.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 5/2016 đến tháng 11/2020
- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại Tổng hợp – Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng, không nhóm chứng
Cỡ mẫu được tính theo công thức:
Z: Trị số phân phối chuẩn Với độ tin cậy khoảng 95%, Z = 1,96 c : Sai số cho phép 4%, c = 0,04 p: Tỷ lệ thành công của điều trị sỏi đường mật chính bằng PTNS kết hợp nội soi đường mật trong mổ
Nghiên cứu của Lee H M và cộng sự (2014) chỉ ra rằng tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật trong điều trị sỏi đường mật đạt 97%.
Dựa vào kết quả này chúng tôi lấy tỷ lệ thành công của điều trị sỏi đường mật chính bằng PTNS là 97%, như vậy p = 0,97
Thay vào công thức ta có n = 69,87
Như vậy cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu là 70 bệnh nhân
2.2.3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Tiền sử phẫu thuật bụng
- Tiền sử làm nội soi mật tụy ngược dòng
Bệnh lý nội khoa mạn tính thường đi kèm với các tình trạng khác, và việc chẩn đoán những bệnh lý này dựa vào các yếu tố lâm sàng, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh Quy trình xác định bệnh lý kèm theo được thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa, đảm bảo độ chính xác và hiệu quả trong việc điều trị.
- Bệnh lý tim mạch: tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim cục bộ, bệnh van tim
- Bệnh về đường hô hấp
- Bệnh nội khoa về thận
- Bệnh nội khoa về gan
- Bệnh lý khác: nếu có ghi cụ thể
Tỷ lệ bệnh lý nội khoa mạn tính kèm theo ở bệnh nhân cao tuổi mắc sỏi đường mật chính là một vấn đề đáng lưu ý, với tỷ lệ chung và số lượng bệnh lý kèm theo như 1 bệnh, 2 bệnh, 3 bệnh, v.v được ghi nhận cao.
2.2.3.2 Đặc điểm lâm sàng, siêu âm và chụp cắt lớp vi tính
❖ Đặc điểm lâm sàng sỏi đường mật chính ở bệnh nhân cao tuổi
Tất cả bệnh nhân được hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng để xác định các đặc điểm sau đây
▪ Lý do vào viện: Đau hạ sườn phải, sốt, vàng da, phối hợp các dấu hiệu trên, dấu hiệu khác
- Triệu chứng cơ năng: Đau hạ sườn phải, sốt, vàng da, tam chứng Charcot
- Triệu chứng thực thể: Ấn đau hạ sườn phải, đề kháng hạ sườn phải, phải ứng phúc mạc
- Biến chứng của sỏi đường mật chính: Viêm tụy cấp, nhiễm trùng huyết
❖ Đặc điểm siêu âm sỏi đường mật chính ở bệnh nhân cao tuổi
Tất cả bệnh nhân đều được thực hiện siêu âm bụng tổng quát ít nhất một lần trước khi mổ bởi bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ Máy siêu âm được sử dụng trong nghiên cứu là loại SUPERSONIC, sản xuất tại Pháp, với đầu dò Convex 3 – 5 MHz Mục đích của siêu âm là để xác định một số đặc điểm quan trọng của bệnh nhân.
- Đường kính ống mật chủ
- Có sỏi đường mật chính hay không Nếu có xác định vị trí (sỏi OMC, sỏi trong gan)
- Kích thước sỏi đường mật chính
- Túi mật: còn hay đã cắt, nếu còn có sỏi hay không
Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được kiểm chứng lại bằng nội soi đường mật trong mổ và lấy sỏi trong phẫu thuật
❖ Đặc điểm chụp cắt lớp vi tính sỏi đường mật chính ở bệnh nhân cao tuổi
Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được thực hiện chụp cắt lớp vi tính ổ bụng bằng máy Philips 16 lát cắt, đảm bảo chất lượng hình ảnh và độ chính xác trong chẩn đoán.
Kết quả chụp cắt lớp vi tính được phân tích bởi bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ Mục đích của việc thực hiện chụp cắt lớp vi tính là để xác định một số đặc điểm quan trọng liên quan đến tình trạng sức khỏe.
- Đường kính ống mật chủ
- Có sỏi đường mật chính hay không Nếu có sỏi, xác định vị trí (sỏi OMC, sỏi trong gan)
- Kích thước sỏi đường mật chính
- Túi mật: còn hay đã cắt, nếu còn, xác định có sỏi hay không
Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được kiểm chứng lại bằng nội soi đường mật trong mổ và lấy sỏi trong phẫu thuật
2.2.3.3 Đánh giá kết quả điều trị
❖ Đặc điểm kỹ thuật và trong phẫu thuật
- Số lượng và vị trí trocar
- Tình trạng dính trong ổ bụng
Dính trong ổ bụng được phân loại theo OLSG (Operative Laparoscopy Study Group) thành bốn mức độ: Độ 0 là không có dính; Độ I (dính ít) là mức dính nhẹ, không có mạch máu và dễ phẫu tích; Độ II (dính vừa) là tình trạng dính nhiều và/hoặc có mạch máu; Độ III (dính nhiều) là dính thành mảng với mô dính chặt, gây khó khăn trong phẫu tích.
Hình 2.1 Phân độ dính theo OLSG
Chú thích: A: Dính độ I, B: Dính độ II, C: dính độ III
(Nguồn: Khoa ngoại Tổng hợp – BVĐKTPCT - 2018)
- Chuyển mổ mở: Nếu có ghi rõ lý do
- Kỹ thuật mở ống mật chủ: Mở bằng móc, kéo, dao Mở dọc hay mở ngang
Kỹ thuật lấy sỏi bao gồm việc sử dụng các dụng cụ thông thường như dụng cụ phẫu thuật nội soi (PTNS), rọ, kẹp Randall để đẩy sỏi xuống tá tràng Ngoài ra, phương pháp tán sỏi bằng điện hoặc thủy lực cũng có thể được áp dụng, hoặc phối hợp các phương pháp trên để đạt hiệu quả tối ưu.
- Nội soi đường mật và tán sỏi điện – thủy lực trong mổ
- Kỹ thuật xử lý chỗ mở OMC: Khâu kín thì đầu hay đặt dẫn lưu Kehr
- Tai biến trong phẫu thuật : Nếu có ghi rõ loại tai biến, cách xử trí tai biến
❖ Kết quả sớm của phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính
• Tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công và tai biến trong phẫu thuật
Ca phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính được coi là thành công khi tuân thủ đúng quy trình kỹ thuật phẫu thuật đã được nghiên cứu Trong trường hợp xảy ra tai biến như chảy máu hoặc tổn thương ống tiêu hóa, nếu được xử trí hoàn toàn qua phẫu thuật nội soi và đạt kết quả tốt, vẫn được xem là thành công Tuy nhiên, nếu có bất kỳ lý do nào dẫn đến việc chuyển sang mổ mở hoặc sử dụng kỹ thuật phẫu thuật hỗ trợ khác, ca phẫu thuật đó sẽ được đánh giá là thất bại.
Thời gian mổ được tính bằng phút kể từ khi đặt trocar đầu tiên đến khi khâu xong các lỗ trocar và cố định các ống dẫn lưu [74], [77]
Phân tích mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật và các yếu tố như tiền căn phẫu thuật bụng, vị trí sỏi, cắt túi mật kèm theo, cũng như việc tán sỏi bằng điện và thủy lực trong quá trình mổ là rất quan trọng.
Kết quả lấy sỏi được đánh giá nhằm xác định tỷ lệ lấy sạch sỏi ở đường mật ngoài gan và đường mật trong gan, cũng như việc chủ động để lại hoặc sót sỏi sau phẫu thuật Việc đánh giá này rất quan trọng để đảm bảo hiệu quả của quá trình điều trị.
+ Còn sót sỏi: vị trí, số lượng, kích thước
+ Trường hợp có sót sỏi: Cách xử lý sỏi sót, kết quả
Sau khi thực hiện lấy sỏi, quá trình nội soi đường mật không ghi nhận sự tồn tại của sỏi Siêu âm được thực hiện sau phẫu thuật từ 3 đến 5 ngày và tái khám sau 5 đến 10 ngày cũng cho kết quả không có sỏi Đối với những trường hợp có đặt dẫn lưu Kehr, chụp đường mật cản quang vào ngày thứ 7 sau phẫu thuật không phát hiện sỏi trong đường mật Lâm sàng cho thấy sự cải thiện rõ rệt, không còn dấu hiệu tắc mật hay nhiễm trùng đường mật.
Chủ động để lại sỏi trong quá trình nội soi mổ xảy ra khi bác sĩ xác định còn sỏi nhưng quyết định không lấy tiếp do tình trạng sức khỏe của bệnh nhân không cho phép Việc kéo dài cuộc mổ có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân, hoặc trong một số trường hợp, sỏi có thể nằm ở vị trí khó tiếp cận, như phía trên chỗ bị hẹp của đường mật trong gan, khiến việc lấy sỏi trở nên không khả thi dù đã cố gắng hết sức.
Sót sỏi là tình trạng khi nội soi đường mật trong quá trình mổ cho thấy đã loại bỏ hết sỏi, nhưng sau mổ, siêu âm lại phát hiện còn sỏi trong đường mật Để xác định chính xác, nếu có nghi ngờ, bác sĩ sẽ chỉ định chụp cắt lớp vi tính ổ bụng hoặc thực hiện chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi.
• Tai biến và biến chứng
- Các tai biến trong phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính có thể gặp:
+ Tổn thương ống tiêu hóa: Tá tràng, dạ dày, ruột non, đại tràng
+ Chảy máu, vị trí chảy máu
+ Tai biến khác: Nếu có ghi cụ thể
+ Cách xử trí các tai biến (nếu có)
• Theo dõi sau phẫu thuật
Đạo đức trong nghiên cứu
Đây là nghiên cứu ứng dụng lâm sàng, kỹ thuật này đã được thực hiện ở nhiều nước trên thế giới cho kết quả tốt
Bệnh nhân được giải thích kỹ trước khi tham gia nghiên cứu và không phải trả thêm chi phí nào cho quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu
Thông tin nghiên cứu được giữ bí mật theo quy định
Nghiên cứu được Hội đồng Y đức trường Đại học Y dược Cần Thơ thông qua và chấp thuận.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Biểu đồ 3.1 Sỏi mật phân bố theo nhóm tuổi Nhận xét: Tuổi trung bình: 73,13 ± 9,34 (60 - 97 tuổi) Bệnh nhân > 70 tuổi chiếm đa số (56,94%)
Biểu đồ 3.2 Phân bố sỏi mật theo giới tính Nhận xét: + Giới tính nữ chiếm đa số 70,83% (51/72 TH)
3.1.3 Tiền sử phẫu thuật bụng
Bảng 3.1 Tiền sử phẫu thuật bụng Tiền sử phẫu thuật ổ bụng Số BN Tỷ lệ %
Mổ mở sỏi OMC 1 lần 15 20,83
Mổ mở sỏi OMC 2 lần 6 8,33
Nhận xét: Có 26 BN (36,11%) có tiền sử phẫu thuật bụng, trong đó 15 TH
(20,83%) mổ mở sỏi OMC 1 lần, 6 TH (8,33%) mổ mở sỏi OMC 2 lần
3.1.4 Tiền sử nội soi mật tụy ngược dòng
Bảng 3.2 Tiền sử nội soi mật tụy ngược dòng Tiền sử nội soi mật tụy ngược dòng Số BN Tỷ lệ %
Nhận xét: Tiền sử đã làm NSMTND là 27,78% (20 TH), trong đó làm 1 lần là 17 TH (23,61%) và làm 2 lần là 3 TH (4,17%)
Bảng 3.3 Tiền sử nội soi mật tụy ngược dòng thất bại
Tiền sử làm NSMTND Số BN Tỷ lệ %
Làm NSMTND tái phát sỏi 8 11,11
Nhận xét: Có 12 BN (16,67%) lấy sỏi qua NSMTND thất bại
3.1.5 Bệnh lý nội khoa mạn tính kèm theo
Biểu đồ 3.3 Bệnh lý nội khoa mạn tính kèm theo
Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân (87,5%) có bệnh lý nội khoa kèm theo Trong đó 1 bệnh là 45,83% (33 BN), 2 bệnh là 31,94% (23 BN) và 3 bệnh là 9,72%
Bảng 3.4 Loại bệnh lý nội khoa mạn tính kèm theo
Loại bệnh lý nội khoa kèm theo Số BN (n = 72) Tỷ lệ %
Thiếu máu cơ tim cục bộ 23 31,94 Đái tháo đường 14 19,44
Nhận xét: Trong các bệnh nội khoa mạn tính kèm theo, tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất 54,17% (39 BN), kế đến là thiếu máu cơ tim cục bộ 31,94%
(23 BN) và đái tháo đường19,44% (14 BN).
Đặc điểm lâm sàng, siêu âm và chụp cắt lớp vi tính
3.2.1 Đặc điểm lâm sàng sỏi đường mật chính ở bệnh nhân cao tuổi
Bảng 3.5 Lý do vào viện
Trong một nghiên cứu về lý do vào viện, tỷ lệ bệnh nhân gặp triệu chứng đau hạ sườn phải đơn thuần chiếm 43,06% với 31 ca Tiếp theo, 38,89% bệnh nhân, tương đương 28 ca, báo cáo đau hạ sườn phải kèm theo sốt Bên cạnh đó, có 6 ca (8,33%) bị đau hạ sườn phải và vàng da, trong khi 5 ca (6,94%) gặp cả ba triệu chứng: đau hạ sườn phải, sốt và vàng da Ngoài ra, chỉ có 1 ca (1,39%) bị đau thượng vị và 1 ca (1,39%) đau thắt lưng.
Hầu hết bệnh nhân nhập viện do đau hạ sườn phải, chiếm 97,22% tổng số ca (70 trường hợp) Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân chỉ bị đau hạ sườn phải đơn thuần là 43,06% (31 trường hợp), trong khi 54,16% (37 trường hợp) có kèm theo các dấu hiệu khác.
Biểu đồ 3.4 Triệu chứng cơ năng
Nhận xét: Hầu hết BN (98,61%) có triệu chứng đau hạ sườn phải, sốt gặp ở 66,67% (48 TH) và tam chứng Charcot chỉ gặp ở 23,61% (17 TH)
Biểu đồ 3.5 Triệu chứng thực thể
Nhận xét: Triệu chứng thực thể, ấn đau hạ sườn phải gặp ở 72 BN (100%) và cảm ứng phúc mạc chỉ gặp ở 1 BN (1,39%)
Triệu chứng thực thể Ấn đau hạ sườn phải Ấn đề kháng hạ sườn phải Cảm ứng phúc mạc
3.2.1.3 Biến chứng của bệnh sỏi đường mật chính
Biểu đồ 3.6 Biến chứng của bệnh sỏi ĐMC Nhận xét: Biến chứng viêm tụy cấp gặp ở 7 BN (9,72%), nhiễm trùng huyết gặp ở 2 BN (2,78%)
3.2.2 Đặc điểm siêu âm sỏi đường mật chính ở bệnh nhân cao tuổi
Bảng 3.6 Đường kính ống mật chủ trên siêu âm Đường kính OMC (mm) Số BN Tỷ lệ %
Siêu âm bụng khảo sát cho thấy đường kính OMC đạt 67/72 TH (93,06%), với đường kính OMC trung bình là 16,90 ± 4,99 mm (dao động từ 8 đến 35 mm) Đặc biệt, đường kính OMC trong khoảng 10 - < 20 mm chiếm ưu thế với 46 TH, tương đương 63,89%.
Biến chứng của bệnh sỏi mật
Không có biến chứng Viêm tụy cấp Nhiễm trùng huyết
Bảng 3.7 Vị trí sỏi trên siêu âm
Trong nghiên cứu về vị trí sỏi, tỷ lệ sỏi ở ống mật chủ đơn thuần chiếm 26,39% với 19 bệnh nhân Tỷ lệ sỏi ở ống mật chủ kết hợp với sỏi trong gan là 18,06% (13 bệnh nhân), trong khi tỷ lệ sỏi ở ống mật chủ kết hợp với túi mật đạt 20,83% (15 bệnh nhân) Đặc biệt, có 1 trường hợp (1,39%) sỏi xuất hiện ở cả ống mật chủ, sỏi trong gan và túi mật.
Sỏi trong gan + túi mật 1 1,39
Nhận xét: Siêu âm bụng chẩn đoán chính xác sỏi OMC 48 BN (66,67%)
Trong 24 BN (33,33%) siêu âm không phát hiện sỏi OMC, trong đó 11 trường hợp (15,28%) siêu âm không phát hiện sỏi, 10 trường hợp (13,89%) siêu âm chỉ phát hiện sỏi túi mật và 2 trường hợp (2,78%) siêu âm chỉ phát hiện sỏi đường mật trong gan
Bảng 3.8 Kích thước sỏi đường mật chính trên siêu âm Kích thước (mm) Số BN (n = 72) Tỷ lệ %
Không phát hiện sỏi ĐMC 21 29,17
Nhận xét: Trong 72 BN, siêu âm chẩn đoán sỏi ĐMC 51 TH, kích thước sỏi trung bình là 19,66 ± 8,19mm (6 – 40), trong đó 46 TH (90,19%) kích thước sỏi > 10mm
3.2.3 Đặc điểm chụp cắt lớp vi tính sỏi đường mật chính ở bệnh nhân cao tuổi
Bảng 3.9 Đường kính ống mật chủ trên chụp cắt lớp vi tính Kích thước OMC (mm) Số BN (n = 72) Tỷ lệ %
Nhận xét: Trong 72 BN kết quả chụp CLVT đường kính OMC trung bình là 19,06 ± 5,59mm (8 – 43 mm), có 70 TH (97,22%) đường kính OMC ≥ 10mm
Bảng 3.10 Vị trí sỏi trên chụp cắt lớp vi tính
Vị trí sỏi Số BN Tỷ lệ %
OMC + trong gan + túi mật 4 5,56 Ống gan trái + túi mật 1 1,39
Tất cả 72 bệnh nhân (100%) đã được chụp cắt lớp vi tính 16 lát cắt trước phẫu thuật, trong đó 67 trường hợp (93,06%) được chẩn đoán có sỏi OMC Ngược lại, 5 trường hợp (6,94%) không được chẩn đoán sỏi OMC, trong đó có 1 trường hợp phát hiện sỏi ống gan trái nhưng không phát hiện sỏi OMC.
Biểu đồ 3.7 Số lượng sỏi trên chụp cắt lớp vi tính Nhận xét: Trong 72 BN chụp cắt lớp vi tính phát hiện sỏi ĐMC 68 TH
(94,44%), xác định được số lượng sỏi là 52 TH (76,47%), số lượng trung bình là 1,40 ± 0,63 viên (1- 4 viên)
Bảng 3.11 Kích thước sỏi trên chụp cắt lớp vi tính Kích thước sỏi (mm) Số BN (n = 72) Tỷ lệ %
Trong một nghiên cứu với 72 bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính (CLVT), sỏi động mạch chủ (ĐMC) được phát hiện ở 68 trường hợp Kích thước trung bình của sỏi là 16,76 ± 6,74mm, với kích thước dao động từ 6 đến 45mm Cụ thể, có 38 trường hợp (52,78%) có kích thước sỏi từ 10 đến dưới 20mm, trong khi 24 trường hợp (33,33%) có kích thước sỏi từ 20mm trở lên.
Đánh giá kết quả điều trị
3.3.1 Số lượng trocar và đặc điểm dính trong ổ bụng
Biểu đồ 3.8 cho thấy có 63 bệnh nhân (87,5%) sử dụng 4 trocar, trong khi chỉ có 9 bệnh nhân (12,5%) cần thêm trocar thứ 5 để hỗ trợ thao tác Tất cả các trường hợp cần thêm trocar đều có tiền sử phẫu thuật bụng nhằm hỗ trợ gỡ dính.
Biểu đồ 3.9 Tình trạng dính trong ổ bụng
Không dính Dính ít Dính vừa Dính nhiều
Nhận xét: Có 36/72 TH (50%) dính trong ổ bụng, trong đó dính nhiều (độ
3.3.2 Tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công
Bảng 3.12 Tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công Phẫu thuật nội soi thành công Số BN Tỷ lệ (%)
Phẫu thuật nội soi thành công không tai biến 70 97,22 Phẫu thuật nội soi thành công có tai biến 1 1,39
Nhận xét: Trong 72 BN, thực hiện phẫu thuật nội soi thành công 71 TH
Trong nghiên cứu, tỷ lệ thành công đạt 98,61%, trong đó có 01 trường hợp gặp tai biến thủng tá tràng nhưng đã được khâu qua nội soi và phục hồi ổn định mà không có biến chứng Tuy nhiên, có 1 trường hợp (1,39%) thất bại do phải chuyển sang mổ mở vì ổ bụng dính nhiều, không xác định được cấu trúc giải phẫu ở bệnh nhân có tiền sử mổ mở sỏi OMC một lần.
Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi mật tụy (PTNS) kết hợp với nội soi đường mật trong điều trị sỏi đường mật chính ở bệnh nhân cao tuổi Chúng tôi chỉ phân tích kết quả điều trị trên 71 bệnh nhân đã thực hiện thành công PTNS, không bao gồm các trường hợp chuyển sang phẫu thuật mở.
3.3.3 Chọn ngả lấy sỏi và kỹ thuật mở ống mật chủ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả 71 bệnh nhân đã thực hiện phẫu thuật nội soi thành công và đều lấy sỏi qua ngả mở dọc ống mật chủ, sử dụng móc và đốt đơn cực.
Hình 3.1 Mở ống mật chủ lấy sỏi
(Nguồn: BN Chung Kim H 86 tuổi – Số bệnh án: 006124)
Bảng 3.13 Kỹ thuật lấy sỏi trong mổ
Kỹ thuật lấy sỏi Số BN (n = 71) Tỷ lệ %
Bằng bơm rửa 1 1,41 Đẩy sỏi xuống tá tràng 1 1,41
Có kết hợp tán điện – thủy lực 9 12,64
Nhận xét: Có 34 TH (47,89%) lấy sỏi bằng một kỹ thuật, 37 TH còn lại
Hơn một nửa (51,11%) các trường hợp cần kết hợp từ hai kỹ thuật trở lên để lấy sỏi Trong số đó, có 9 trường hợp (12,68%) sử dụng phương pháp tán sỏi điện và thủy lực do kích thước sỏi lớn hoặc sỏi bị kẹt trong đường mật Cụ thể, có 1 trường hợp sỏi kẹt ở bóng Vater và 8 trường hợp sỏi nằm trong gan tại vị trí hẹp của đường mật.
3.3.5 Vai trò của nội soi và tán sỏi bằng điện – thủy lực trong mổ
Bảng 3.14 Chẩn đoán sỏi của nội soi đường mật trong mổ Chẩn đoán của NSĐMTM Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nhận xét: - Nội soi đường mật trong mổ chẩn đoán sỏi đường ngoài gan chính xác 100% (71/71 BN) và sỏi trong gan 92,31% (24/26 BN)
Bảng 3.15 So sánh kết quả chẩn đoán sỏi OMC giữa siêu âm, chụp
Phương pháp chẩn đoán Số BN Tỷ lệ (%)
Siêu âm bụng có sỏi 48/72 66,67
Nhận xét: Tỷ lệ chẩn đoán chính xác sỏi OMC của nội soi đường mật trong mổ 100% (71/71 BN), chụp CLVT 93,06% (67/72 BN) và siêu âm bụng 66,67% (48/72 BN)
Bảng 3.16 So sánh kết quả chẩn đoán sỏi trong gan giữa siêu âm, chụp CLVT và NSĐMTM
Phương pháp chẩn đoán Số BN Tỷ lệ (%)
Siêu âm bụng có sỏi 17/26 65,38
Tổng BN có sỏi trong gan 26 100
Nhận xét: Chẩn đoán sỏi trong gan NSĐMTM có tỷ lệ chính xác cao nhất (92,31%), kế đến siêu âm (65,38%) và thấp nhất là chụp CLVT (57,69%)
Bảng 3.17 Một số đặc điểm trong tán sỏi điện - thủy lực Đặc điểm Số BN Tỉ lệ (%)
Tán sỏi điện – thủy lực được chỉ định cho 12,68% bệnh nhân trong tổng số 71 bệnh nhân, với 88,89% trong số đó là sỏi gan Tỷ lệ thành công trong việc loại bỏ sỏi qua phương pháp này đạt 44,44%.
Bảng 3.18 Chẩn đoán vị trí sỏi sau phẫu thuật
Vị trí sỏi Số BN Tỷ lệ (%)
OMC + 2 nhánh gan + túi mật 4 5,56
OMC + nhánh gan trái + túi mật 3 4,17
OMC + nhánh gan phải + túi mật 2 2,78
Nhận xét: Sỏi OMC đơn thuần hoặc kèm sỏi túi mật chiếm tỷ lệ đa số
(63,89%), sỏi OMC kèm sỏi trong gan chiếm tỷ lệ thấp hơn (36,11%)
3.3.6 Lấy sỏi đường mật chính kèm cắt túi mật
Bảng 3.19 Tỷ lệ lấy sỏi đường mật chính kèm cắt túi mật Cắt túi mật kèm theo Số BN Tỷ lệ (%)
Lấy sỏi ĐMC kèm cắt túi mật 34 47,89
Lấy sỏi ĐMC không kèm cắt túi mật 26 36,62
Tiền sử đã cắt túi mật 11 15,49
Nhận xét: Sỏi đường mật chính kèm sỏi túi mật chiếm tỷ lệ 47,89%
3.3.7 Xử trí chỗ mở ống mật chủ
Biểu đồ 3.10 Xử lý chỗ mở OMC
Nhận xét: Có 39 TH (54,93%) khâu kín OMC thì đầu và 32 TH (45,07%) đặt dẫn lưu Kehr
Bảng 3.20 Xử lý chỗ mở ống mật chủ theo giai đoạn Phân theo giai đoạn Xử lý chỗ mở OMC Số BN Tỷ lệ (%)
36 bệnh nhân giai đoạn đầu
35 bệnh nhân giai đoạn sau
Nhận xét: Giai đoạn đầu chủ yếu là đặt dẫn lưu Kekr (72,22%), giai đoạn sau hầu hết là khâu kín OMC thì đầu (82,86%)
3.3.8 Kết quả điều trị sớm của phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính ở bệnh nhân cao tuổi
Khâu kín thì đầu Dẫn lưu Kehr
Bảng 3.21 Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật (phút) Số BN Tỷ lệ (%) Trung bình (phút)
Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình là 105,70 + 34,87 phút, ngắn nhất là 35 phút và dài nhất là 200 phút Trong đó thời gian phẫu thuật từ 60 - <
120 phút chiếm tỷ lệ đa số (59,15%)
Bảng 3.22 Thời gian phẫu thuật và một số yếu tố liên quan
Thời gian phẫu thuật và các yếu tố liên quan
BN Trung bình Thay đổi p
Tiền sử phẫu thuật bụng
Không tiền sử phẫu thuật bụng
Có tiền sử phẫu thuật bụng
Thời gian phẫu thuật ở nhóm có tiền sử phẫu thuật bụng dài hơn so với nhóm không có tiền căn phẫu thuật bụng, với sự khác biệt này đạt ý nghĩa thống kê (p = 0,04) theo phép kiểm T-test.
Thời gian phẫu thuật cho nhóm bệnh nhân có sỏi OMC kèm theo sỏi trong gan kéo dài hơn so với nhóm chỉ có sỏi OMC, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,001) theo phép kiểm T-test.
Theo kết quả kiểm tra One Way ANOVA, không có sự khác biệt về thời gian phẫu thuật giữa nhóm bệnh nhân cắt túi mật, nhóm đã cắt túi mật và nhóm không cắt túi mật, với giá trị p = 0,931.
Thời gian phẫu thuật ở nhóm có sử dụng tán sỏi điện – thủy lực dài hơn so với nhóm không áp dụng phương pháp này, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 theo phép kiểm T-test.
Bảng 3.23 Kết quả sạch sỏi Kết quả sạch sỏi Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ sạch sỏi OMC đạt 100% (71 trường hợp), trong khi tỷ lệ sạch sỏi đường mật chính là 90,14% (64 trường hợp) Tất cả các trường hợp còn sỏi đều nằm trong gan, với 5,63% (4 trường hợp) là sỏi chủ động để lại và 4,23% (4 trường hợp) là sỏi sót lại trong gan.
Bảng 3.24 kết quả sạch sỏi và một số yếu tố liên quan
Kết quả sạch sỏi và một số yếu tố liên quan
Số BN tỉ lệ Số BN tỉ lệ
Tiền sử phẫu thuật bụng
Nhận xét cho thấy không có mối tương quan giữa tỷ lệ sạch sỏi và tiền căn phẫu thuật bụng của nhóm bệnh nhân, với giá trị p là 0,526, theo kết quả kiểm tra Fisher's Exact Test.
Tỷ lệ sạch sỏi trong nhóm sỏi OMC đơn thuần cao hơn so với nhóm sỏi OMC có kèm theo sỏi trong gan, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 theo phép kiểm Fisher's Exact Test.
Bảng 3.25 Phương pháp xử lý những bệnh nhân còn sỏi
Phương pháp xử lý Số BN Tỷ lệ (%)
Tán sỏi qua đường hầm Kehr 6 85,71
Trong một nghiên cứu, 6/7 bệnh nhân (85,71%) đã thành công trong việc tán sỏi qua đường hầm Kehr Đối với trường hợp còn lại, sỏi gan trái vẫn còn tồn tại trên bệnh nhân đã khâu kín OMC, nhưng không có triệu chứng lâm sàng nên không cần can thiệp điều trị.
Bảng 3.26 Kết quả xử lý những bệnh nhân còn sỏi
Kết quả Số BN Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Trong 7 BN còn sỏi sau phẫu thuật, 6 BN tán sỏi qua đường hầm
Kehr và 1 BN khâu kín OMC thì đầu còn sỏi gan trái không can thiệp gì Trong
Trong một nghiên cứu về tán sỏi, đã có 6 bệnh nhân được tán sỏi, trong đó 4 bệnh nhân đã tán sạch sỏi Hai bệnh nhân còn lại có sỏi nhánh gan trái nằm ở vị trí hẹp của đường mật, được chỉ định tán sỏi qua đường hầm Kehr nhưng không thể tiếp cận để thực hiện tán Bệnh nhân thứ ba có sỏi nhánh gan trái đã khâu kín OMC, nhưng không có triệu chứng lâm sàng, vì vậy không cần can thiệp.
3.3.8.3 Tai biến và biến chứng
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới
Sỏi đường mật là một bệnh lý phổ biến, ảnh hưởng đến mọi lứa tuổi và giới tính, nhưng có xu hướng gia tăng theo độ tuổi, đặc biệt ở nữ giới Nghiên cứu này là lần đầu tiên tại Việt Nam điều trị sỏi đường mật chính bằng phương pháp phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật ở bệnh nhân cao tuổi, với kết quả khảo sát 72 bệnh nhân có độ tuổi trung bình.
73,13 ± 9,34 tuổi (60 – 97 tuổi), bệnh nhân > 70 tuổi là 56,94% (Biểu đồ 3.1)
Về giới tính, nữ chiếm đa số (70,83%), tỷ lệ nữ/nam là 2,43/1 (Biểu đồ 3.2)
Nghiên cứu của Nguyễn Quang Trung cho thấy tuổi trung bình của đối tượng là 72,52 ± 7,74 (dao động từ 60 đến 93 tuổi), với tỷ lệ nữ chiếm 63,3% Tương tự, nghiên cứu của Đào Quang Minh (2004) trên 98 bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên cho thấy độ tuổi từ 60 đến 70 chiếm ưu thế với 63,6%, và tỷ lệ giới tính nữ/nam là 2/1.
Nghiên cứu của Zhilin Zhan và cộng sự đã phân tích 159 bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên với tuổi trung bình là 74,1 ± 6,5, trong đó 50,9% là bệnh nhân nữ Tương tự, nghiên cứu của Lin YF và cộng sự về 118 bệnh nhân sỏi đường mật chính được điều trị bằng phẫu thuật nội soi cho thấy tuổi trung bình là 77,2 (trong khoảng từ 70 đến 93 tuổi) và tỷ lệ bệnh nhân nữ chiếm 49,15%.
[103] Wu Xiang và cộng sự nghiên cứu 56 bệnh nhân sỏi ĐMC, tuổi trung bình là 78,02 ± 6,46, tỷ lệ bệnh nhân nữ 64,29% (36 BN) và nam là 35,71% (20
Qua đó cho thấy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với hầu hết các tác giả và phù hợp với y văn [12], [21], [56], [124]
4.1.2 Đặc điểm về tiền sử phẫu thuật bụng
Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật bụng thường gặp khó khăn trong phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật nội soi Trước đây, tiền sử này được coi là một trong những chống chỉ định tương đối cho phẫu thuật nội soi Đối với phẫu thuật nội soi điều trị sỏi ĐMC, việc có sẹo mổ cũ trên rốn, đặc biệt là từ phẫu thuật mở sỏi mật, tạo ra thách thức lớn cho phẫu thuật viên.
Nghiên cứu của chúng tôi trên 72 bệnh nhân sỏi đường mật chính cho thấy 26 bệnh nhân (36,11%) có tiền sử phẫu thuật bụng, trong đó 15 trường hợp (20,83%) đã trải qua mổ mở sỏi OMC một lần, 6 trường hợp (8,33%) mổ mở hai lần và 5 trường hợp (6,94%) là các phẫu thuật khác như mổ lấy thai, cắt ruột thừa và vỡ ruột non do chấn thương Tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi (PTNS) đạt 98,61% (71 bệnh nhân) Trong số 26 bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật bụng, chỉ có 1 trường hợp (1,39%) phải chuyển sang mổ mở và 1 trường hợp (1,39%) gặp tai biến thủng tá tràng Tính riêng cho nhóm 26 bệnh nhân này, tỷ lệ chuyển mổ mở là 3,85% và tỷ lệ biến chứng trong mổ cũng là 3,85%.
Theo nghiên cứu của Huang Yong và cộng sự, phẫu thuật mở kinh điển trước đây là phương pháp duy nhất hiệu quả để điều trị sỏi mật ở bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật bụng Tuy nhiên, với sự phát triển của kỹ thuật, phẫu thuật nội soi (PTNS) đã chứng minh được hiệu quả, nhiều ưu điểm và đáng tin cậy hơn Mặc dù vậy, vẫn còn ít báo cáo về điều trị sỏi mật bằng PTNS cho bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật bụng Tại Việt Nam, báo cáo năm 2007 của Nguyễn Hoàng Bắc cho thấy có 27/172 bệnh nhân (15,8%) có tiền sử phẫu thuật bụng, với tỷ lệ chuyển sang phẫu thuật mở là 0,6% tổng thể và 3,7% riêng cho nhóm bệnh nhân này.
Sử Quốc Khởi, có 41/103 BN (39,8%) có tiền sử phẫu thuật bụng, trong đó 38
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 36,9% bệnh nhân (BN) bị sẹo mổ mở và 2,9% BN mổ nội soi cắt túi mật Tỷ lệ tai biến trong mổ và chuyển mổ mở liên quan đến tiền căn phẫu thuật bụng là 3,9% (4/103 BN) Nghiên cứu của Trần Mạnh Hùng trên 105 bệnh nhân cho thấy có 6,66% trường hợp (7 BN) có sẹo mổ đường giữa dưới rốn, chủ yếu do mổ lấy thai và mổ viêm ruột thừa Điều này cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật bụng nói chung và phẫu thuật sỏi mật nói riêng trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là cao hơn.
Trước đây, khi sỏi ĐMC tái phát mà không thể lấy qua NSMTND, mổ mở thường được chỉ định, nhưng phương pháp này rất nặng nề, đặc biệt cho bệnh nhân cao tuổi có bệnh lý mạn tính Hiện nay, nhiều nghiên cứu cho thấy tiền căn phẫu thuật bụng không còn là chống chỉ định cho phẫu thuật sỏi mật Do đó, phẫu thuật nội soi (PTNS) đã trở thành phương pháp khả thi và an toàn, có thể thay thế mổ mở cho những trường hợp sỏi đường mật chính có tiền sử phẫu thuật bụng.
4.1.3 Tiền sử nội soi mật tụy ngược dòng
Trước đây, các trường hợp chống chỉ định hoặc thất bại trong việc lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng thường phải áp dụng phẫu thuật mở kinh điển do nhiều lý do như sỏi lớn, sỏi kẹt trong đường mật, hay bất thường giải phẫu Phương pháp phẫu thuật mở này có nhiều nhược điểm và là một can thiệp nặng nề Tuy nhiên, với sự phát triển của trang thiết bị y tế cùng với kinh nghiệm và kỹ năng của phẫu thuật viên, phẫu thuật nội soi đã được ứng dụng để thay thế phẫu thuật mở trong những trường hợp khó khăn này.
Trong 72 BN của chúng tôi, 20 TH (27,78%) đã làm NSMTND, trong đó 8
TH (11,11%) lần trước lấy hết sỏi và nay tái phát sỏi, 12 TH (16,67%) làm
Trong nghiên cứu về lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND), chúng tôi ghi nhận rằng việc lấy sỏi thất bại chủ yếu do kích thước sỏi lớn, dẫn đến cần phải đặt stent giải áp đường mật và can thiệp phẫu thuật sau đó Tất cả 12/12 bệnh nhân (100%) có trường hợp NSMTND thất bại đã được điều trị thành công bằng phẫu thuật nội soi (PTNS), với kết quả khả quan và không xảy ra tai biến hay biến chứng nghiêm trọng Nghiên cứu của Sử Quốc Khởi cũng cho thấy trong số 103 bệnh nhân sỏi đường mật, có 7 trường hợp NSMTND thất bại, trong đó 2 bệnh nhân đã được xử lý thành công.
TH (1,9%) không thông nhú được, 4 TH (3,9%) sỏi to không lấy được và 1 TH (1%) có tai biến phải chuyển phẫu thuật nội soi [14]
Một nghiên cứu của Zhou và cộng sự tại Bệnh viện Nhân Dân, thành phố Yancheng, Trung Quốc từ 01/2007 đến 06/2012 đã điều trị 930 bệnh nhân sỏi đường mật chính bằng phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND), trong đó có 78 trường hợp thất bại và phải chuyển sang phẫu thuật nội soi Nguyên nhân thất bại chủ yếu do sỏi lớn hơn 15mm (32%), sỏi kẹt trong đường mật (14%), nhiều lần NSMTND không lấy hết sỏi (28%), nhiều sỏi kết hợp với giãn đường mật lớn hơn 15mm (19%), và OMC gấp khúc (6%) Kết quả cho thấy 72/78 trường hợp (92,31%) đã thành công, trong khi 6/78 trường hợp (7,69%) phải chuyển sang mổ mở do sỏi lớn và kẹt không thể lấy qua phẫu thuật nội soi Tất cả các trường hợp sau khi lấy sỏi đều được khâu kín OMC Một nghiên cứu khác của Mauro và cộng sự báo cáo rằng trong số 33 bệnh nhân làm NSMTND thất bại, tỷ lệ chuyển sang mổ mở là 12,12% (4 trường hợp), tỷ lệ lấy sạch sỏi đạt 90,9% (30 trường hợp) và tỷ lệ biến chứng sau mổ là 15,2% (5 trường hợp).
TH rò mật, 1 TH nhiễm trùng vết mổ trocar và 1 TH viêm phổi [110]
4.1.4 Bệnh lý nội khoa mạn tính kèm theo
Nghiên cứu về bệnh sỏi đường mật chính ở bệnh nhân cao tuổi cho thấy tỷ lệ bệnh lý nội khoa mạn tính kèm theo cao, làm tăng nguy cơ cho bệnh nhân trong và sau phẫu thuật Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, 87,5% bệnh nhân sỏi đường mật chính có bệnh lý nội khoa kèm theo, trong đó bệnh tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất (54,17%), tiếp theo là thiếu máu cơ tim cục bộ (31,94%), đái tháo đường týp 2 (19,44%) và bệnh lý hô hấp (5,56%) Đặc biệt, trong số các bệnh nhân có bệnh lý nội khoa, 45,83% có một bệnh, 31,94% có hai bệnh và 9,72% có ba bệnh.
Nghiên cứu của Nguyễn Quang Trung trên 229 bệnh nhân cao tuổi cho thấy 35,4% có một bệnh lý nội khoa, 23,1% có hai bệnh, 8,7% có ba bệnh và 4,4% có bốn bệnh Trong số đó, bệnh lý tim mạch và nội tiết chiếm tỷ lệ cao nhất Tương tự, nghiên cứu của Lee A và cộng sự trên 65 bệnh nhân từ 70 tuổi bị sỏi OMC cho thấy 72,3% có bệnh lý nội khoa kèm theo, trong đó bệnh tim mạch chiếm 53,84% và đái tháo đường đứng thứ hai với 15 bệnh nhân.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh nền như bệnh tim mạch chiếm 23,07%, bệnh hô hấp 7,69% và suy thận 3,07% Những đặc điểm lâm sàng này tương đồng với các dữ liệu từ y văn và hầu hết các nghiên cứu khác trong và ngoài nước.
Đặc điểm lâm sàng, siêu âm bụng và chụp cắt lớp vi tính
4.2.1 Đặc điểm lâm sàng sỏi đường mật chính ở bệnh nhân cao tuổi
Triệu chứng lâm sàng chính của sỏi đường mật bao gồm đau hạ sườn phải, sốt và vàng da, được gọi là tam chứng Charcot khi bệnh nhân có đủ cả ba dấu hiệu này Trong nghiên cứu của chúng tôi với 72 bệnh nhân, đau hạ sườn phải là lý do nhập viện chủ yếu (97,22%), trong đó 98,61% bệnh nhân báo cáo đau hạ sườn phải, 66,67% có sốt và 34,72% bị vàng da Chỉ có 23,61% bệnh nhân có đủ tam chứng Charcot Về triệu chứng thực thể, 100% bệnh nhân có ấn đau hạ sườn phải, trong khi cảm ứng phúc mạc chỉ xuất hiện ở 1,39% bệnh nhân.
Nghiên cứu về bệnh nhân sỏi đường mật chính ở người cao tuổi cho thấy tỷ lệ đau hạ sườn phải rất cao, với 96,07% trong nghiên cứu của Nguyễn Quang Trung, 99,5% theo Trần Mạnh Hùng, và 99% từ Sử Quốc Khởi Ngoài ra, tỷ lệ sốt cũng đáng chú ý, đạt 24,45% ở Nguyễn Quang Trung, 36,2% ở Trần Mạnh Hùng, và 89,3% ở Sử Quốc Khởi Vàng da xuất hiện ở 67,69% bệnh nhân trong nghiên cứu của Nguyễn Quang Trung, 35,2% theo Trần Mạnh Hùng, và 94,2% từ Sử Quốc Khởi Cuối cùng, tam chứng Charcot được ghi nhận ở 85,4% bệnh nhân trong nghiên cứu của Sử Quốc Khởi và 64% ở Nguyễn Huy Toàn.
Dấu hiệu lâm sàng trong các nghiên cứu ở nước ngoài, kết quả nghiên cứu
Nghiên cứu về sỏi ĐMC ở bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên cho thấy tỷ lệ đau bụng cao, với 95,9% bệnh nhân của Zheng và cộng sự báo cáo triệu chứng này Tỷ lệ vàng da cũng đáng chú ý, đạt 56,1% trong nghiên cứu của Zheng, trong khi Wu và cộng sự ghi nhận 32,14% Parra-Membrives và đồng nghiệp phát hiện 94,7% bệnh nhân có dấu hiệu đau HSP, 52,6% vàng da và 28,9% sốt Cuối cùng, nghiên cứu của Alkarboly cho thấy tỷ lệ đau HSP lên tới 99%, vàng da 63%, sốt 55% và 41% bệnh nhân có tam chứng Charcot.
Biến chứng của bệnh sỏi đường mật chính rất nghiêm trọng nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời Chúng có thể dẫn đến nhiễm trùng huyết, viêm tụy cấp, sốc nhiễm trùng đường mật và viêm phúc mạc mật.
[12], [58], [102] Trong nghiên cứu của chúng tôi biến chứng viêm tụy cấp là 7
Sỏi đường mật chính có thể gây ra nhiều biến chứng, đặc biệt là ở bệnh nhân cao tuổi có bệnh lý nội khoa mạn tính, dẫn đến tăng nguy cơ biến chứng, tử vong và chi phí điều trị Theo thống kê, tỷ lệ mắc TH là 9,72% và nhiễm trùng huyết là 2,78%.
Trong hai bệnh nhân bị biến chứng nhiễm trùng huyết, một trường hợp đã được hồi sức kết hợp với nội soi mật tụy nội dịch (NSMTND) để đặt stent giải áp do sỏi lớn không thể lấy ra, và sau khi tình trạng bệnh nhân ổn định, chỉ định phẫu thuật nội soi (PTNS) để lấy sỏi Trường hợp còn lại được hồi sức nội khoa với kháng sinh tĩnh mạch, và khi tình trạng ổn định, cũng sẽ can thiệp PTNS để lấy sỏi Chúng tôi không khuyến khích phẫu thuật cấp cứu đối với sỏi đường mật ở bệnh nhân cao tuổi, mà ưu tiên chỉ định NSMTND Nếu không thể giải quyết sỏi, có thể thực hiện đặt stent ống mật chủ (OMC) qua NSMTND hoặc dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da, kết hợp với điều trị nội khoa, và khi bệnh ổn định sẽ lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp.
4.2.2 Đặc điểm siêu âm sỏi đường mật chính ở bệnh nhân cao tuổi
Siêu âm qua ngả bụng (US) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh phổ biến và được ưu tiên hàng đầu trong việc phát hiện sỏi đường mật chính.
[56], [165] Ngoài ra, siêu âm bụng còn giúp đánh giá tình trạng giãn đường mật, đặc biệt là xác định đường kính OMC
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả 72 BN đều được siêu âm bụng trước mổ Kết quả siêu âm chẩn đoán chính xác sỏi OMC 48/72 TH (66,67%) Trong
Trong nghiên cứu về 72 bệnh nhân sỏi ống mật chủ (OMC), có 24 trường hợp (33,33%) phát hiện sỏi OMC nhưng siêu âm chỉ ghi nhận sỏi túi mật ở 10 trường hợp (13,89%), 2 trường hợp (2,78%) có sỏi trong gan và 11 trường hợp (15,28%) không phát hiện sỏi Siêu âm bụng cho thấy độ chính xác trong chẩn đoán sỏi OMC đạt 80,5% theo nghiên cứu của Nguyễn Sinh Cung, trong khi nghiên cứu của Sử Quốc Khởi cho thấy độ chính xác là 71,8% cho sỏi OMC, 64,7% cho sỏi gan phải và 60,5% cho sỏi gan trái.
[14] Nghiên cứu của Trần Như Nguyên Phương, siêu âm bụng chẩn đoán chính xác sỏi OMC là 93,4% [22]
Nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị sỏi đường mật chính, Ibtissam Kadi
Năm 2016, một nghiên cứu hồi cứu trên 80 bệnh nhân sỏi đường mật chính tại viện SANA Rabat, Maroc đã chỉ ra rằng chẩn đoán viêm đường mật cấp do sỏi chủ yếu dựa vào lâm sàng Siêu âm được xác định là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tiên, trong khi những trường hợp khó khăn có thể yêu cầu thực hiện siêu âm nhiều lần để có kết quả chính xác.
Siêu âm qua ngả bụng chẩn đoán sỏi đường mật chính độ nhạy chỉ khoảng
Độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán sỏi đường mật chính dao động từ 50% đến 85%, trong khi độ đặc hiệu đạt khoảng 80% đến 90% Sự chính xác của phương pháp này phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người thực hiện và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.
Bệnh nhân có thể trạng mập, bụng chướng và tiền sử phẫu thuật vùng bụng gặp khó khăn trong việc siêu âm Sỏi ở đoạn cuối ống mật chủ có thể bị che lấp bởi tá tràng, làm cho việc phát hiện trở nên khó khăn Mặc dù siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh chính được ưu tiên cho bệnh sỏi mật, nhưng kết quả phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người thực hiện Ngoài ra, siêu âm còn bị ảnh hưởng bởi khí trong ống tiêu hóa và sự thay đổi cấu trúc giải phẫu ở bệnh nhân đã phẫu thuật Dù vậy, siêu âm vẫn là chỉ định hình ảnh học đầu tiên khi nghi ngờ có sỏi đường mật chính.
4.2.3 Đặc điểm chụp cắt lớp vi tính sỏi đường mật chính ở bệnh nhân cao tuổi
Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên, trong khi chụp cắt lớp vi tính (CLVT) thường được sử dụng như lựa chọn thứ hai Theo Robert D Fanelli, độ chính xác chẩn đoán sỏi đường mật chính bằng chụp CLVT phụ thuộc vào kích thước và thành phần của sỏi; với sỏi có đường kính dưới 5mm, độ chính xác chỉ đạt khoảng 57%, trong khi sỏi trên 5mm có độ chính xác khoảng 81% Bên cạnh đó, chụp CLVT còn giúp phát hiện nhiều bệnh lý khác trong ổ bụng Đặc biệt, khi sử dụng chụp CLVT xoắn ốc, độ chính xác trong chẩn đoán sỏi đường mật chính có thể tăng lên 95,5% nhờ vào độ phân giải cao và kỹ thuật dựng hình không gian 3 chiều.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 72 bệnh nhân (100%) được chụp cắt lớp vi tính 16 lát cắt trước mổ, cho kết quả chẩn đoán chính xác sỏi OMC đạt 93,06% (67/72 TH) Trong đó, sỏi ống mật chủ đơn thuần chiếm 50% (36 TH), sỏi OMC kèm sỏi trong gan 13,89% (10 TH), và sỏi OMC kèm sỏi túi mật 23,61% (17 TH) Chụp cắt lớp vi tính không chỉ xác định vị trí sỏi mà còn giúp xác định số lượng và đường kính OMC Các nghiên cứu khác cũng cho thấy độ chính xác cao trong chẩn đoán sỏi đường mật chính, với La Văn Phú đạt 93,5% và Sử Quốc Khởi đạt 100% Đỗ Đình Công báo cáo độ nhạy khoảng 70% trong chẩn đoán sỏi đường mật chính, trong khi Trần Cảnh Đức ghi nhận độ nhạy 90,63% và độ đặc hiệu 80% Độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán sỏi OMC > 10mm đạt gần 82%, trong khi sỏi < 10mm có độ nhạy và độ đặc hiệu từ 60% trở lên.
Trong bối cảnh y tế tại Việt Nam, chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc, chụp cộng hưởng từ và siêu âm qua nội soi vẫn chưa phổ biến do thiếu trang thiết bị và điều kiện kinh tế của bệnh nhân Do đó, siêu âm bụng và chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt trở thành hai phương pháp chẩn đoán quan trọng cho bệnh sỏi đường mật chính Cả hai phương pháp này đều không xâm lấn, ít gây tai biến và có tỷ lệ chẩn đoán chính xác cao, là công cụ đáng tin cậy để đánh giá tình trạng sỏi đường mật cũng như hình ảnh đường mật trước phẫu thuật Nhiều tác giả quốc tế cũng đồng tình với quan điểm này.
Trong nghiên cứu này, siêu âm và chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt được sử dụng làm phương tiện chẩn đoán hình ảnh chính để xác định vị trí, kích thước và số lượng sỏi đường mật, cũng như hình ảnh đường mật trước khi phẫu thuật nhằm chỉ định phương pháp điều trị phù hợp Sau đó, chẩn đoán về sỏi sẽ được xác nhận lại thông qua nội soi đường mật trong quá trình mổ.
