Bệnh Án Nội Thần Kinh.docx

Đại học Y Dược TPHCM BỆNH ÁN NỘI THẦN KINH I HÀNH CHÍNH Họ tên Triệu Văn D Nam Tuổi 50 Tay thuận Tay phải Dân tộc Kinh Nghề nghiệp Thợ sửa điện thoại di động Địa chỉ Phường 1, Mỹ Tho Nhập viện 21h ngà[.]

Đại học Y Dược TPHCM BỆNH ÁN NỘI THẦN KINH I HÀNH CHÍNH Họ tên: Tuổi 50 Triệu Văn D Tay thuận: Tay phải Dân tộc: Kinh Nam Nghề nghiệp: Thợ sửa điện thoại di động Địa chỉ: Phường 1, Mỹ Tho Nhập viện:21h ngày 2/11/2014 khoa Nội Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy II LÝ DO NHẬP VIỆN liệt nửa người trái III BỆNH SỬ Theo lời khai bệnh nhân Bệnh nhân tỉnh, nhận biết chuyện trình bệnh Bệnh nhân chuyển đến khoa cấp cứu Vĩnh Kim trước, sau chuyển đến bệnh viện Mỹ Tho cuối bệnh viện Chợ Rẫy Cách nhập cấp cứu 15 phút, bệnh nhân ngồi nói chuyện với bạn đột ngột thấy đồ vật xung quanh mờ đi, bệnh nhân định đứng lên không đứng chân trái đột ngột lực tựa, phải ngồi sụp xuống đất (khơng chấn thương va chạm lúc té xuống bạn đỡ), muốn lấy điện thoại đưa tay trái cho vào túi quần; cảm giác vô lực tay trái chân trái xuất lúc, nhau, nâng lên tay chân trái chút cử động bình thường Đồng thời, bệnh nhân cảm thấy giảm hẳn cảm giác tay trái chân trái, biết có chạm vào đồ vật khơng biết gì=> đưa đến khoa cấp cứu Vĩnh Kim, thời gian chuyển bệnh (15 phút), miệng bệnh nhân méo sang phải, có sùi bọt mép, nói khó khăn (nhưng diễn đạt ý muốn khiến cho người khác hiểu được), mắt đầu nhìn bên phải (bệnh nhân bạn nghe kể lại), không tiêu tiểu khơng tự chủ lúc đó; bệnh nhân sau chuyển đến bệnh viện Mỹ Tho (ở lại tiếng), chụp CT-scan ngậm viên thuốc lưỡi, sau người nhà xin chuyển lên bệnh viện Chợ Rẫy (chuyển bệnh tiếng) Tình trạng NV: Bệnh nhân tỉnh, không co giật, không đau đầu, không cử động tay chân trái, giảm cảm giác tay chân trái, mắt nhìn mờ, kèm méo miệng bên phải, nói khó, khơng tiêu tiểu khơng tự chủ Huyết áp đo 180 mmHg (người nhà trị số huyết áp dưới) Diễn tiến sau nhập viện(10 ngày) Bệnh nhân tỉnh táo, không co giật, không đau đầu, bớt nói đớt, bớt nhìn mờ, chân tay trái chưa nhúc nhích được, giảm cảm giác tay chân trái, tiêu tiểu bình thường Trong suốt q trình bệnh, bệnh nhân khơng sốt, khơng nơn ói, không đau ngực, không ho, không khó thở, ăn uống IV TIỀN CĂN Bản thân -Chu sanh q trình phát triển: bệnh nhân khơng nhớ rõ cân nặng lúc sanh/ mẹ có hay khơng mắc bệnh lý lúc bệnh Bệnh nhân học hành tốt, không chậm so với bạn đồng tuổi -Bệnh nhân không khám bệnh, có bệnh mua thuốc tiệm thuốc tây Đây lần nhập viện có triệu chứng Cho đến lúc nhập viện lần này, chưa ghi nhận bệnh nhân tiền căn/ triệu chứng ĐTĐ, rối loạn lipid máu, NMCT, bệnh lý đông máu -Bệnh nhân phát THA cách năm(đo huyết áp nhà bạn, trị số 200 mmHg), bệnh nhân không cảm thấy có khó chịu (khơng đau đầu, khơng chảy máu cam, không đau ngực, không đau kiểu cách hồi) nên khơng khám điều trị Chỉ số huyết áp đo thường ngày khoảng 160-180mmHg, cao 220 mmHg(bệnh nhân không nhớ trị số dưới) -Bệnh nhân chóng mặ/méo miệng/nói đớt thống qua trước -Bệnh nhân thường đau vùng sau gáy, không lan, đau nhiều sau lần phải làm việc nhiều (bệnh nhân sửa điện thoại, thường làm động tác cúi đầu để nhìn kính lúp sửa điện thoại), sau giảm nghỉ ngơi, đáp ứng với thuốc giảm đau bình thường -Bệnh nhân hay ho khạc đàm buổi sáng Khơng khó thở, khơng xuống sức thời gian gần -Khơng có tiền phẫu thuật/chấn thương/dị ứng thuốc/sử dụng thuốc chống đơng máu Gia đình: -Khơng gia đình đột quỵ Có mẹ (đã bệnh phổi cách năm- không nhớ rõ bệnh gì) chị gái THA, người anh em trai không mắc THA Cha chết chiến tranh Xã hội -Bệnh nhân tốt nghiệp đại học -Làm thợ sửa điện thoại, thường xuyên phải làm động tác cúi đầu -Thường xuyên công tác Bệnh nhân khởi phát bệnh công tác lần -Mỗi sáng tiếng, gần không cảm giác xuống sức, khơng khó thở, khơng mệt, sinh hoạt bình thường -Hút thuốc 20 packyear, uống rượu tuần 2-3 lần (nhậu say) 15 năm V KHÁM 7h ngày 12/11/2014, ngày thứ 11 bệnh A KHÁM TỔNG QUÁT Tổng trạng - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, hợp tác tốt - Sinh hiệu: Mạch: 78 lần/phút, mạch tứ chi mềm, đều, rõ Huyết áp: 170/100 mmHg tay Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 370C - Môi hồng, chi ấm, CRT BMI - Khơng khó thở, không phù, không xuất huyết da niêm Đầu mặt cổ - Không chấn thương/xây xát vùng đầu, mặt, cổ - Da niêm hồng, kết mạc không vàng Lưỡi - Hạch đầu mặt cổ không sờ chạm - Mạch cảnh rõ bên, không cứng Ngực - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng ổ đập bất thường - Mỏm tim liên sườn V đường trung đòn (T), diện đập 1x1cm, T1, T2 rõ, 78 lần/ phút khơng âm thổi - Rung bên, rì rào phế nang êm dịu, không rales Bụng - Bụng mềm - Gan lách không sờ chạm - Không cầu bàng quang Các quan khác chưa phát bất thường B KHÁM THẦN KINH Chức thần kinh cao cấp - Tỉnh, tiếp xúc tốt, hợp tác tốt - Tinh thần ổn định - Định hướng lực: o Nói tên, tuổi thân, nhận biết người xung quanh o Xác định lúc khám buổi sáng o Biết BV Chợ Rẫy - Tập trung ý: o Tập trung không gian: bệnh nhân không làm việc chia đôi đường thẳng o Kiên trì vận động: nhìn người đối diện nói chuyện, làm theo yêu cầu người khám - Trí nhớ: o Tức thì: lặp lại từ đồng hồ, thức ăn, quần áo o Gần: lặp lại sau phút, nhớ buổi sáng ăn cháo o Xa: kể lại bệnh sử, công việc hàng ngày - Ngơn ngữ: o Nói được, phát âm số từ ngọng diễn đạt ý thân muốn nói, khơng nói từ lạ o Thông hiểu: hiểu làm theo yêu cầu người khám: nâng chân tay phải lên, đọc chữ người yêu cầu… o Định danh: gọi tên đồ vật bút bi, đèn pin o Lặp lại: BN lặp lại câu: nồi đồng nấu ốc, nồi đất nấu ếch o Hiểu viết theo yêu cầu người khám: viết câu thời tiết o Nhận định giọng điệu vui/buồn người khám - Bệnh nhân nhận biết tay bên trái chân bên trái thân, nhiên không chia đôi đoạn thẳng Tư dáng bộ: BN nằm giường, bàn chân trái đổ ngoài, tay chân trái không cử động, không tự ngồi dậy Dây TK sọ - Dây I: bệnh nhân nhận biết mùi - Dây II: thị lực tốt Bán manh đồng danh bên (T) - Dây III, IV,VI: o Không sụp mi, không rung giật nhãn cầu o Hai mắt nhìn lệch qua bên phải o Đồng tử 3mm, tròn bên, PXAS (+) bên o Không giới hạn vận nhãn - Dây V: o Phản xạ cằm (-) o Phản xạ giác mạc (+) o Cịn cảm giác sờ nơng đau vùng mặt o Cơ cắn, thái dương sờ chắc, bên, đưa hàm trước, bên - Dây VII: o Nếp nhăn trán cịn bên, nhắm kín mắt bên o Nhân trung lệch sang phải, méo miệng sang phải chu môi, phồng má, lúc nhăn quan sát thấy rãnh mũi má sâu bên (P), bên (T) khơng có - Dây VIII: thính lực bình thường bên - Dây IX, X: lưỡi gà giữa, vịm họng bên nâng BN nói “aaa” Khơng khám phản xạ nơn bệnh nhân không ngồi dậy - Dây XI: xoay đầu gập cổ - Dây XII: phát âm số chữ cịn ngọng nhìn chung nói lưu lốt, lưỡi không lệch, không teo lưỡi Khám vận động - Khơng teo cơ, khơng phì đại - Khơng rung giật bó cơ, khơng có bất thường vận động run/múa giật - Tay trái chân trái không cử động - Trương lực cơ: giảm chân tay trái so với bên phải - Sức cơ: Tay trái 0/5 Tay phải 5/5 Chân trái 0/5 Chân phải 5/5 - Phối hợp vận động: nghiệm pháp ngón tay mũi tốt, khơng run đến đích, không tầm , vận động thay đổi nhanh làm tốt Khám cảm giác - Cảm giác nông: giảm cảm giác đau, nhiệt, sờ nông tay chân (T) - Cảm giác sâu: định vị ngón chân (T) tay (T), giảm cảm giác áp lực bên tay (T) chân (T) - Cảm giác vỏ não: khơng cảm nhận khối hình cảm nhận khối hình bên người (T) Phản xạ + Gân cơ: Chi trên: nhị đầu(++) bên P, (+) bên T, tam đầu bên; cánh tay quay + bên Chi xương bánh chè, (+) gân gót bên + Phản xạ da bụng: khơng có phản xạ da bụng + Phản xạ ngun phát: khơng có + Phản xạ tháp: Babinski(+), Hoffman (-), Tromner(-) Dấu màng não - Cổ mềm - Kernig (-), Brudzinski (-) Dấu kích thích rễ thần kinh: Khơng khám dấu Lasegue VI TĨM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam, 50 tuổi, nhập viện liệt nửa người trái, bệnh 15 phút Qua hỏi bệnh thăm khám: - TCCN: o Không cử động tay chân T o Mất cảm giác tay chân T o Méo miệng bên P o Mắt đầu quay nhìn bên P o Không tiêu tiểu không tự chủ o Huyết áp cao - TCTT: o Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt o Huyết áp: 170/100 mmHg Sinh hiệu ổn o 12 đôi dây sọ: Bán manh đồng danh bên (T), liệt mặt ngoại biên bên (T) o Không chia đôi đoạn thẳng o Vận động: Bên nửa người trái: sức 0/5, trương lực giảm, phản xạ gân nhị đầu giảm so với bên (P), phản xạ da lòng bàn chân (+) o Cảm giác: Mất cảm giác nông nửa người trái, giảm cảm giác sâu nửa người trái - Tiền căn: THA không điều trị Hút thuốc 20 py Đau đầu vùng gáy