BỆNH ÁN NỘI KHOA BỆNH ÁN NỘI KHOA I/HÀNH CHÍNH Họ và tên HUỲNH CÔNG MINH; nam 30 tuổi Nhề nghiệp Bắt heo Địa chỉ Mỏ Cày Bến Tre Nhập viện 10 giờ, ngày 26 tháng 8 năm 2013 II/ LÝ DO NHẬP VIỆN Khám tổng[.]
BỆNH ÁN NỘI KHOA I/HÀNH CHÍNH -Họ tên: HUỲNH CÔNG MINH; nam 30 tuổi -Nhề nghiệp: Bắt heo -Địa chỉ: Mỏ Cày-Bến Tre -Nhập viện: 10 giờ, ngày 26 tháng năm 2013 II/ LÝ DO NHẬP VIỆN -Khám tổng quát phòng khám bệnh viện CHỢ RẪY, phát máu nước tiểu bất thường > cho nhập viện khoa thận bệnh viện CHỢ RẪY III/ BỆNH SỬ - Cách nhập viện khoảng tuần, bệnh nhân bị mọc mụn nước, có mủ, ngứa hai chân (từ đầu gối trở xuống) khám da liễu bệnh viện huyện chưa phát bệnh, bệnh viện cho thuốc uống bệnh nhân không uống, khoảng 4-6 ngày sau mụn tự vỡ đóng mài -Trong khoảng thời gian bệnh nhân thường xuyên bị ớn lạnh không sốt, mệt mỏi, chán ăn, ngủ -Cách nhập nhập viện ngày bệnh nhân ban đầu đau âm ỉ bụng, vùng quanh rốn, đau không lan, không yêu tố giảm đau tăng đau, chán ăn mệt mỏi, bệnh nhân có mua thuốc tây tiệm uống không đỡ, bệnh nhân tiểu 4-5 lần/ngày, lần khoảng khoảng 90ml (do bệnh nhân khai ước lượng khoảng ½ ly uống trà nhà) lượng nước tiểu 24 từ 360ml đến 450ml nước tiểu có màu vàng sậm (như nước trà đặc) *Diễn tiến bệnh: -Ngày 26 tháng 08: +HA: 150/80 +M: 88 lần/phút +Nhịp thở: 22 lần/phút +Nước tiểu: 400 ml/24h, nhiệt độ = 370C +Cân nặng: 62,5kg, chiều cao = 1,65m BMI = 23 - Theo dõi bệnh từ ngày 28/08 đến ngày 31/08 + Mỗi ngày bệnh nhân truyền chai Natri Chlorid 0,9% (500ml) + Theo dõi Sinh hiệu: Huyết áp: 140/80; Mạch: 90 lần/phút; Nhịp thở: 22lần/phút; Nước tiểu: 700ml/24giờ , màu vàng sậm; Bụng đau, chướng nhẹ; Tiêu phân lỏng - ngày 01/09 đến ngày 03/09: Ngưng truyền H2O Bụng đau chướng dần Nước tiểu: 900 đến 1200 ml/24giờ màu sậm Tiểu phân lỏng, nhày nhớt 12 lần/ngày - Ngày 04/09 đến 09/09: Bụng hết đau, chướng dần Bụng chướng > phù mặt > phù tay > phù chân Nước tiểu màu nâu đen màu xá xị Tiêu phân lỏng (2-3 lần/ngày) IV/ TIỀN CĂN 1.BẢN THÂN * Siêu vi: Chưa chích ngừa viêm gan siêu vi B * Bệnh lý: Chưa ghi nhận * Thói quen: - Uống rượu: 12 năm +2-3 lần/tuần +Mỗi lần: 500ml > 800ml -Không hút thuốc 2.GIA ĐÌNH - Cha, mẹ, anh, chị, em ruột: chưa phát bệnh - Vợ: chưa phát bệnh, chích ngừa viên gan siêu vi B V/ LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN - Tim mạch: không đau ngực, không hồi hợp đánh trống ngực - Hơ hấp: khơng khó thở, không ho - Tiết niệu: không đau hông lưng, tiểu không gắt buốt, nước tiểu vàng - Thần kinh – xương khớp: khơng đau nhức chóng mặt, không nhức mỏi lưng, tay chân VI/ KHÁM Lúc 7giờ 30 phút, ngày 12 tháng 09 (bệnh ngày thứ 18 sau nhập viện) 1/ Tổng Trạng - Tình trạng lúc nhập viện: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da tái nhợt - Lúc khám: + Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt + Bệnh nhân nằm đầu ngang, tuyến giáp không to, tĩnh mạch cổ không tư đầu thấp + Lưỡi dơ, trắng, môi khô + Bụng báng, hai chân phù 2/ Sinh Hiệu Huyết áp: 140/100; Mạch: 78 lần/phút; Nhịp thở: 22lần/phút; Nhiệt độ: 37,20C Da niêm nhợt 3/ Vùng Khám - Đầu, mặt, cổ: + Tuyến giáp không to, không âm thổi + Tĩnh mạch cổ không thổi tư 450 + Hạch ngoại vi không sờ chạm - Lồng ngực: + Cân đối, di đồng theo nhịp thở,không có mạch, khơng ổ đập bất thường, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng nữ nhũ, khơng sẹo * Tim: mỏm tim nằm liên sườn IV đường trung đòn (T), diện đập 3cm2 nảy mạch Không đập bất thường, dấu nảy trước ngực (-), hardzen (-), rung miêu (-) T1,T2 rõ, tần số 92 lần/phút, không âm thổi, không tiếng tim bệnh lý * Phổi: Rung bên Gõ Khơng rale, rì rào phế nang êm dịu hai phế trường - Bụng: + Cân đối phối hợp nhịp thở tốt, bụng to, bè sang bên, rốn lõm,khơng có tuần hồn bàng hệ + Khơng mơ sẹo, không khối U lõm lồi bề mặt, không điểm đau khu trú + Nhu động ruột: lần/phút, không âm thổi + Gõ vang vùng đỉnh (+); đục vùng thấp (+); bụng báng tồn thể, dấu sóng vỗ (+) * Gan: Bờ liên sườn V Bờ không sờ chạm, da bụng căng Dấu chạm vùng nước đá (-) Ấn kẽ sườn (-), rung gan (-) * Lách: Không sờ chạm, dấu chạm vùng nước đá (-) - Thần kinh – xương khớp: + Bệnh nhân tỉnh, cổ mềm, không dấu màng não, không dấu thân kinh định vị + Cột sống không gù, vẹo + Đầu chi không biến dạng, khơng teo cơ, khơng giới hạn vận động VII/ TĨM TẮT BỆNH ÁN - Bệnh nhân nam, 30 tuổi, nhập viện bất thường nước tiểu, máu (xác nhận phòng khám bệnh viện CHỢ RẪY) - Trong trình khám ghi nhận *Triệu chứng năng: + Đau âm ỉ vùng quanh rốn, không lan, không yếu tố giảm đau tăng đau, mệt mỏi, chán ăn + Tiểu (360 – 400 ml/24 giờ), màu nước tiểu sẫm màu (màu trà đặc) + Ớn lạnh chiều, không sốt *Triệu chứng thực thể: + Sinh Hiệu: Huyết áp: 140/100; Mạch: 78 lần/phút; Nhịp thở: 22lần/phút; Nhiệt độ: 37,20C +Da niêm nhợt +Báng bụng toàn thể (độ 2): gõ đục vùng thấp (+), gõ vang vùng đỉnh (+); Dấu sóng vỗ (+), bụng bè sang bên, rốn lõm +Phù toàn thân: Mặt tay phù nhẹ Chân trái phù nhiều chân phải *Tiền căn: + Cách nhập viện tuần bệnh nhân bị mọc mụn nước có mủ chân ( từ đầu gối trở xuống) + Uống rượu 12năm, 2-3 lần/tuần, lần 500-800 ml + Chưa chích ngừa viêm gan siêu vi B *Cận lâm sàng (đã có) ngày 26 tháng 08 - Công thức máu: WBC tăng % NEU tăng % LYM giảm % EO giảm -Sinh hóa: Gluco tăng HDL-cholesterol giảm trigly cerides tăng Protid máu giảm BUN: 108 tăng Creati nin: 4.0 tăng nGFR=18,83 ml/min/1,73 m2 - Ion đồ: Na+:132 giảm CaTP: 2.0 giảm - Tổng phân tích nước tiểu PH: 5.0 SG: 1.025 Glucose: Protein NT: 2000 Bilirubin: Urobitinogen: 0,1 ketone: Blood: +++ 250 Leukocytes: (-) Nitrite: (-) VIII/ ĐẶT VẤN ĐỀ Đau âm ỉ vùng quanh rốn, không lan, không giảm tăng đau Hội chứng viêm thận cấp Hội chứng suy thận cấp: + Tiểu +Giảm GFR=18.75 > 32% (Geatinine máu = 4; tăng > lần so với bình thường) IX BIỆN LUẬN: - Vấn đề 1: + Hiện ngày khám 12/09/2013 bệnh nhân hết đau bụng, phân vàng; 1lần /ngày > chưa ghi nhận bất thường tiêu hóa (nội ngoại khoa) - Vấn đề 2: Bệnh nhân có đầy đủ triệu chứng lâm sàng bệnh cảnh viêm thận cấp + Phù mặt + toàn thân + Tiểu máu (trà đậm-> màu nâu sậm xá xị) + Tăng huyết áp (tại thời điểm khám 140/100) *Cận lâm sàng có: + Tiểu máu: Blood: +++ 250 + Tiểu đạm: +2000mg/dl + BVN + Gratinine máu tăng *Thêm tiền căn: o Mọc mụn nước có mủ, khơng ngứa (3 tuần) o Chưa chích ngừa viêm gan siêu vi B Từ lâm sàng, cận lâm sàng tiền ta nghĩ nhiều đến suy thận cấp nguyên nhân hậu nhiễu liên cầu trùng/viêm gan siêu vi B - Vấn đề 3: Nghĩ nhiều đến biến chứng suy thận cấp/trên bệnh cảnh suy thận cấp + Bệnh nhân trải qua giai đoạn: Tiểu đường (< 400ml) khoảng ngày Số lượng nước tiểu tăng dần 400->900ml/ngày Phục hồi nước tiểu bình thường 110->1200ml/ngày + Đau bụng giải thích biến chứng suy thận cấp + Cận lâm sàng có: Na+ giảm Ca++ giảm đang dần tăng nhẹ dần trở mức bình thường BUN, creatinine máu tăng -> giảm dần điều trị GFR tăng dần theo ngày điều trị Đây điểm để phâm biệt giữ suy thận cấp suy thận mạn X/ CHUẨN ĐOÁN SƠ BỘ - Suy thận cấp viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu trùng XI/ CHUẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT -Suy thận cấp viêm cầu thận cấp hậu nhiễm viêm gan siêu vi B,C XII/ ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG - Xét nghiệm HBsAg, anti HCV, ASO, yếu tố thấp RF - Định lượng bổ thể C3,C4,CH50 - Siêu âm thận