BỆNH ÁN NỘI KHOA A – PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên P T HIỀN 2 Năm sinh 1957 (65 tuổi) 3 Giới tính Nữ 4 Dân tộc Kinh 5 Nghề nghiệp Nông dân 6 Địa chỉ Krong Pak, Dak Lak 7 Họ tên và địa chỉ người nhà (con.
BỆNH ÁN NỘI KHOA A – PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên : P T HIỀN Năm sinh : 1957 (65 tuổi) Giới tính : Nữ Dân tộc : Kinh Nghề nghiệp : Nông dân Địa : Krong Pak, Dak Lak Họ tên địa người nhà : (con) L.V Hiếu SĐT : xxx Giường 29 Khoa Nội Tim mạch Phòng 2.3 Tầng Ngày nhập viện : 19 49 ngày 27 tháng 05 năm 2022 10 Ngày lập bệnh án : 16 ngày 30 tháng 05 năm 2022 B – PHẦN CHUYÊN MÔN I – Lý vào viện : Khó thở, phù II – Bệnh sử Theo lời khai bệnh nhân, bệnh tiến triển nặng khoảng 10 ngày trước vô viện với cảm giác khó thở tăng dần, khó thở khởi phát đột ngột hai theo cơn, kéo dài 5-10 phút, tăng vận động nhẹ (đi lại quanh nhà #10 mét, nấu ăn,…) nằm ngửa, giảm ngồi nghỉ Mỗi khó thở có kèm cảm giác nặng ngực kiểu đè nén khơng lan, sau khó thở hết nặng ngực Có khó thở kịch phát đêm, giảm ngồi dậy ho khan nhiều Cách ngày nhập viện ngày bệnh nhân cảm thấy phù chi dưới, phù bàn chân sau xuất bụng to dần, căng tức chân phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau, phù thay đổi theo tư bệnh nhân gác chân lên cao giảm phù, chế độ ăn mặn lại nhiều phù tăng, phù tăng nhiều chiều Bệnh nhân có dùng thuốc lợi tiểu (Furosemid) theo đơn thuốc từ tháng 12/2021, sau uống thuốc có tăng số lần tiều (#1500ml/24 giờ) khơng giảm phù nhiều lần trước Đến tối ngày 27/05/2022, bệnh nhân mệt nhiều, khó thở nặng nề liên tục, không giảm phù báng bụng nên xin nhập viện Đa khoa Vùng Tây Nguyên để thăm khám điều trị Bệnh nhân vào khoa tình trạng : Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm nhợt Phù chi Dấu hiệu sinh tồn : Huyết áp : 130/70 mmHg Nhiệt độ : 37 độ C Mạch : 85 lần/phút Nhịp thở 23 lần/phút Khó thở, phải ngồi để thở Cảm giác nặng ngực Tim nhịp không đều, âm thổi tâm trương 3/6 vùng mỏm tim dọc bờ (T) xương ức Phổi ran ẩm nhiều phế trường Bụng báng nhẹ Cầu phân vàng, lần/ngày Tiều #1500ml/24 Chẩn đoán khoa phòng : Suy tim bù/ Hẹp hở can hậu thấp - Rung nhĩ Xử trí khoa phòng : Thở oxy Thuốc lợi tiểu quai Thuốc lợi tiểu giữ kali Thuốc giãn mạch nhóm nitrat Thuốc ức chế men chuyển Thuốc kháng đông Diễn tiến : Ngày 1, 2, điều trị, bệnh nhân mệt nhiều, giảm triệu chứng Hiện ngày thứ bệnh nhân đỡ mệt, cịn khó thở nhiều đêm phải ngủ ngồi, phù chi dưới, báng bụng giảm nhiều III – Tiền sử Bản thân Thấp tim năm 16 tuổi không điều trị Suy tim, bệnh van tim phát năm bệnh viện Tỉnh Đak Lak điều trị liên tục Lần tái khám gần vào tháng 12/2021 Giới hạn vận động thường ngày # 15m Huyết áp thường ngày 100/60mmHg Không uống rượu Sống môi trường nhiều khói thuốc Chưa dị ứng thuốc dùng Gia đình Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV – Thăm khám (6 00 ngày 30 tháng 05 năm 2022) Thăm khám toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc Tổng trạng : ổn BMI : 18.75 (cân nặng : 48kg, chiều cao : 160cm) Da niêm nhợt, móng mỏng giịn chi lạnh Khơng có ngón tay dùi trống Hạch ngoại vi khơng sờ chạm Phù chi dưới, phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau Báng bụng độ Khơng có nốt xuất huyết da DHST : Mạch: 68 lần/phút Huyết áp: 100/60mmH Nhiệt độ 37 độ C Nhip thở: 20 lần/phút Thăm khám quan a, Hệ tim mạch Bệnh nhân ho khan nhiều, khó thở nhẹ, đỡ mệt khơng đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực Khám tim: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khơng có ổ đập bất thường, không sẹo mổ cũ, không u cục, khơng có tuần hồn bàng hệ Mỏm tim đập mạnh nằm khoang liên sườn V đường nách trước Dấu hiệu Hartzer (-) Rung miêu (-) Nhịp tim không T1 mờ Nhịp tim không trùng nhịp mạch, lúc nhanh lúc chậm Tiếng thổi tâm thu 3/6 nghe rõ mỏm tim, lan nách Khám mạch Tĩnh mạch cổ khơng Khơng có dấu hiệu hẹp tắc tĩnh mạch Dấu hiệu dây chuông, dây thừng (-) Mạch quay bắt rõ, nhịp mạch đều, nhịp mạch không trùng với nhịp tim Tần số 68 lần/phút b, Hệ hô hấp Các khoang liên sườn không giãn rộng, không co kéo hơ hấp phụ Có thở miệng Thở đều, tần số 20 lần/phút Khí quản nằm đường khơng di lệch Rung bên Rì rào phế nang giảm Nghe rale ẩm đáy phổi c, Hệ tiêu hóa Ăn uống kém, từ nhập viện ăn cháo Van tức bụng Bụng di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ Báng bụng độ 2, gõ vùng rốn, gõ đục vùng thấp Gan mật độ Lách không sờ chạm d, Hệ tiết niệu Tiểu tiện tự chủ, không buốt rát, khoảng - lần/ ngày, tiểu đêm – lần Nước tiểu vàng trong, không máu mủ, khoảng 1500ml/24 Ấn không đau vùng hông lưng e, Hệ thần kinh Bệnh nhân tỉnh, mệt, tiếp xúc Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú f, Hệ xương khớp Vận động bình thường, không teo cơ, không yếu liệt g, Các quan khác Chưa ghi nhận bất thường V – Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 65 tuổi, nhập viên vào ngày 27/05/2022 với lý khó thở phù Sau trình hỏi bệnh, thăm khám tra cứu hồ sơ ghi nhận hội chứng triệu chứng sau: Hội chứng suy tim Khó thở khởi phát đột ngột, khó thở theo cơn, kéo dài – 10 phút, tăng lên khoảng #10 mét nằm ngửa, giảm ngồi nghỉ ngơi Có khó thở kịch phát đêm kèm ho khan nhiều Ngoài nặng ngực trái kiểu đè nén xuất bệnh nhân khó thở, đau khơng lan, giảm đau hết khó thở Phù chi dưới, phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau Báng bụng độ Mỏm tim đập mạnh nằm khoang liên sườn V đường nách trước Nghe rale ẩm đáy phổi Tiền sử: Thấp tim năm 16 tuổi không điều trị Suy tim, bệnh van tim phát năm Bệnh viện Tỉnh Đak Lak điều trị liên tục Hội chứng van tim: Khó thở Phù chi dưới, phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau Báng bụng độ Tiếng thổi tâm thu 3/6 nghe rõ mỏm tim, lan nách Nghe rale ẩm đáy phổi Tiền sử: Thấp tim năm 16 tuổi không điều trị Suy tim, bệnh van tim phát năm Bệnh viện Tỉnh Đak Lak điều trị liên tục Hội chứng rối loạn nhịp tim Nhịp tim không T1 mờ Nhịp tim không trùng nhịp mạch, lúc nhanh lúc chậm Mạch quay bắt rõ, nhịp mạch đều, nhịp mạch không trùng với nhịp tim Tần số 68 lần/phút Hội chứng thiếu máu Mệt mỏi nhiều Da niêm nhợt, móng mỏng giịn Ăn uống Mật độ gan Chẩn đoán sơ : Đợt bù cấp thể lạnh ướt suy tim mạn giai đoạn theo NYHA giai đoạn C theo AHA/ACC hẹp hở van hập thấp, biến chứng rối loạn nhịp tim, thiếu máu mạn VI – Cận lâm sàng Cận lâm sàng yêu cầu Siêu âm tim : xem chức tâm thất, thay đổi cấu trưc tim, mức độ hở van tim Chẩn đoán xác định suy tim bệnh van tim BNP / Pro-BNP : Đánh giá lượng peptid niệu để đánh giá tải thể tích tuần hồn => Chẩn đốn suy tim Chụp X-Quang ngực : Đánh giá hình ảnh bóng tim, phổi X quang, loại trừ trường hợp tổn thương phổi Điện tim : Để chẩn đoán rối loạn nhịp bệnh nhân, thay đổi cấu trúc tim Công thức máu : Đánh giá tình trạng thiếu máu, nhiễm trùng bệnh nhân Điện giải đồ : Đánh giá bệnh nhân có rối loạn điện giải không Chức nặng thận : Ure, Creatinin đánh giá chức thận Sinh hóa máu : Glucose: kiểm tra đường máu thể Cận lâm sàng có Cơng thức máu (27/05/2022) WBC : 5.67 x 10^3/uL HGB : 11.60g/dL (giảm) HCT : 40.10% MCV : 99.20fL (tăng) MCH : 28.90g/dL MCHC : 28.90g/dL (giảm) PDW : 17.50% Sinh hóa máu (27/05/2022) Glucose máu : 7.0mmol/L Ure máu : 7.3mmol/L Creatinin máu : 82umol/L Điện giải đồ (27/05/2022) Na + : 130mmol/L (tăng) K+ : 4.0 mmol/L Bộ đông máu (27/05/2022) PT% : 59% (giảm) INR : 1.55 (tăng) PTs : 17.1 (tăng) Men gan : AST : 28 U/L ALT : 10 U/L Điện tim : Rung nhĩ đáp ứng thất trung bình tần số RR #87 lần/phút Siêu âm tim : Chức tống máu thất trái (EF) 60% Dãn nhĩ trái Van hai dày vơi hóa Hẹp van hai mức dộ trung bình Hở van 3.5/4 Hở van ba 2.5/4 Tăng áp phổi mức độ nặng VII – Chẩn đoán xác định Đợt bù cấp thể lạnh ướt suy tim mạn EF bảo tồn giai đoạn theo NYHA giai đoạn C theo AHA/ACC hẹp hở van hậu thấp, biến chứng tăng áp phổi mức độ nặng, rung nhĩ, hở van lá, thiếu máu mạn mức độ nhẹ VIII – Biện luận chẩn đoán Chẩn đoán suy tim : + Dựa lâm sàng ta có hội chứng suy tim Theo tiêu chuẩn Framingham ta có : Tiêu chuẩn : Cơn khó thở kịch phát đêm Ran ẩm đáy phổi Dãn nhĩ trái Tiêu chuẩn phụ : Phù chi Khó thở gắng sức Ho đem => đủ tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim lâm sàng (2 tiêu chuẩn kèm tiêu chuẩn phụ tiêu chuẩn kèm tiêu chuẩn phụ ) + Theo ESC 2022, ta có (1) Hội chứng suy tim lâm sàng, (2) Điện tim có rung nhĩ đáp ứng thất trung bình tần số RR #87 lần/phút, đủ tiêu chuẩn chẩn đốn chuy tim mạn + Ngồi : Bệnh nhân có tiền sử suy tim bệnh van tim trước đó, nhập viện điều trị sử dụng thuốc Bệnh nhân nhập viện có rối loạn nhịp, ghi nhận hẹp hở van triệu chứng sung huyết (khó thở nằm, phù chi dưới, bụng báng, rale ẩm đáy phổi) giảm tưới máu (loạn nhịp tim, chi lạnh) nên chẩn đoán đợt cấp bù thể lạnh ướt suy tim mạn Siêu âm ghi nhận chức tống máu thất trái (EF) : 60% Chẩn đoán mức độ : + Bệnh hoạt động nhẹ (đi lại khoảng 10m, nấu ăn,…) gây khó thở, mệt nhiều => phân độ III theo NYHA + Bệnh nhân có tiền sử suy tim bệnh van tim, điều trị suy tim đáp ứng với thuốc điều trị => giai đoạn C theo AHA/ACC - Chẩn đoán nguyên nhân : + Bệnh nhân bị thấp khớp năm 16 tuổi yếu tố nguy gây bệnh van tim, đến năm 20 tuổi phát hở van khơng có triệu chứng + năm trước, bệnh nhân chẩn đoán suy tim điều trị liên tục bệnh viện Đa khoa tỉnh Dak Lak => Tổn thương cấu trúc van tim lâu năm dẫn đến suy giảm chức tống máu tim gây suy tim Chẩn đoán biến chứng + Do bệnh nhân hẹp hở van suy tim nên gây tăng áp thất trái làm giãn buồng nhĩ trái tăng áp phổi, tim bị thay đổi làm biến đổi hệ dẫn truyền gây rối loạn nhịp tim (rung nhĩ) + Bệnh nhân bị suy tim nên ăn uống lâu ngày, suy tim gây tăng áp gan, có xơ gan (mật độ gan chắc) làm giảm chức gan có chức tổng hợp protein tạo máu nên bệnh nhân bị thiếu máu mạn IX – Điều trị tiên lượng Điều trị : Nội khoa Ngoại khoa Nội khoa : Giáo dục bệnh nhân lối sống : ăn uống dầy đủ chất dinh dưỡng, tránh ăn mặn, vận động nhẹ vừa sức Điều trị giảm nhẹ triệu chứng đợt cấp : Thuốc lợi tiểu quai Thuốc lợi tiểu giữ kali Thuốc giãn mạch nhóm nitrat Thuốc ức chế men chuyển Thuốc kháng đông Ngoại khoa : Tư vấn bệnh nhân thay van thể trạng đủ điều kiện để phẫu thuật Tiên lượng : Dè dặt Nếu không phẫu thuật thay van tim, bệnh nhân tiến triển ngày nặng dần, có khả kháng trị thuốc ... protein tạo máu nên bệnh nhân bị thiếu máu mạn IX – Điều trị tiên lượng Điều trị : Nội khoa Ngoại khoa Nội khoa : Giáo dục bệnh nhân lối sống : ăn uống dầy đủ chất dinh dưỡng, tránh ăn mặn, vận... Điện tim : Để chẩn đoán rối loạn nhịp bệnh nhân, thay đổi cấu trúc tim Công thức máu : Đánh giá tình trạng thiếu máu, nhiễm trùng bệnh nhân Điện giải đồ : Đánh giá bệnh nhân có rối loạn... năm 16 tuổi yếu tố nguy gây bệnh van tim, đến năm 20 tuổi phát hở van khơng có triệu chứng + năm trước, bệnh nhân chẩn đoán suy tim điều trị liên tục bệnh viện Đa khoa tỉnh Dak Lak => Tổn thương