Đ i h c Y D c TPHCMại học Y Dược TPHCM ọc Y Dược TPHCM ược TPHCM B NH ÁN N I TH N KINHỆNH ÁN NỘI THẦN KINH ỘI THẦN KINH ẦN KINH I HÀNH CHÍNH H tên Nguy n Th L ọc Y Dược TPHCM ễn Thị L ị L Gi i n ới nữ[.]
Đại học Y Dược TPHCMi học Y Dược TPHCMc Y Dược TPHCMc TPHCM BỆNH ÁN NỘI THẦN KINHNH ÁN NỘI THẦN KINHI THẦN KINHN KINH I HÀNH CHÍNH Học Y Dược TPHCM tên: Nguyễn Thị L.n Thị L L Giới: nữ i: nữ Tuổi: 46i: 46 Tay thuận: tay phảin: tay phảii Dân tộc: kinhc: kinh Nghề nghiệp: nông dân nghiệp: nông dânp: nông dân Đị L.a chỉ: ấp 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà : ấp 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà p 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà m - Càn Long, tỉ: ấp 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà nh Trà Vinh Nhận: tay phảip việp: nông dânn: 20h ngày 31/10/2014 II LÝ DO NHẬP VIỆNP VIỆNN III BỆNNH SỬ Bệp: nông dânnh nhân khai: liệp: nông dânt chi dưới: nữ i Cách NV tuần BN thấy tê, giảm cảm giác từ núm vú trở xuống kèm yếu chi Tê, yếu ngày tăng BN làm việc nhà được, tiêu tiểu bình thường Cách NV ngày BN chẻ củi thấy đau nhói cột sống phía sau lan sang bên trước Từ sau tê, giảm cảm giác yếu chi nặng hơn, BN phải có người đỡ BN tiểu khó, phải rặn nhiều Cách NV ngày, sáng sau thức dậy BN không cử động chân được, người nhà đưa đến BV Trà Vinh, chẩn đoán: hội chứng liệt chi theo dõi nhồi máu tủy đến tối khơng tiểu (BN có cảm giác mắc tiểu) BN đặt sonde tiểu nước tiểu vàng, không điều trị đặc hiệu, điều trị triệu chứng => chuyển BV Chợ Rẫy Trong trình bệnh, chi cử động bình thường, khơng dị cảm, không cảm giác, không sốt, không co giật, không đau đầu, đau âm ỉ cột sống thắt lưng Tình trạng NV: Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 130/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37.90C Cổ mềm, liệt chân Sức tay 5/5; chân 1/5 Mất PX da bụng Mất cảm giác nông sâu chân Cầu bàng quang -> đặt sonde nước tiểu vàng PXAS (+), d = 4mm PX nuốt (+) PX gân 3+ tứ chi, babinski (+), cảm giác D4 trở xuống Diễn tiến sau nhập viện: N1-N7: tiểu qua sonde, hai chân không cử động kèm cảm giác, đau âm ỉ cột sống thắt lưng N3-N6: không tiêu N7: tiêu lần IV TIỀN CĂNN CĂN 1.Bảin thân - PARA 2002, kinh nguyệp: nông dânt đề nghiệp: nông dânu - Cách NV tháng TPHCMc chẩm - Càn Long, tỉnh Trà n đốn điề nghiệp: nơng dânu trị L gai cộc: kinht sống thắt lưng bệnh ng thắt lưng bệnh t lưng học Y Dược TPHCMi bệp: nông dânnh việp: nông dânn tỉ: ấp 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà nh Trà Vinh - Chưa ghi nhận: tay phảin tiề nghiệp: nông dânn tăng huyết áp, t áp, đái tháo đườngng 2.Gia đình: chưa ghi nhận: tay phảin V KHÁM lúc 18h ngày 7.11.2014, ngày thứ 18 18 bệnha bệp: nông dânnh A KHÁM TỔNG QUÁTNG QUÁT 1.Tổi: 46ng trại học Y Dược TPHCMng - Sinh hiệp: nông dânu: Mại học Y Dược TPHCMch: 80 lần/phút, đều, rõn/phút, đề nghiệp: nông dânu, rõ Huyết áp, t áp: 120/80 mmHg Nhị L.p thở: 20 lần/phút: 20 lần/phút, đều, rõn/phút Nhiệp: nông dânt độc: kinh: 370C - Cân nặng: 46 kg; chiều cao 153 cm => ng: 46 kg; chiề nghiệp: nông dânu cao 153 cm => BMI= 19.6 kg/m2 - Da niêm hồng, kết mạc không vàngng, kết áp, t mại học Y Dược TPHCMc không vàng - Hại học Y Dược TPHCMch ngoại học Y Dược TPHCMi biên không sờng chại học Y Dược TPHCMm - Không phù, không xuấp 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà t huyết áp, t da niêm 2.Đần/phút, đều, rõu mặng: 46 kg; chiều cao 153 cm => t cổi: 46 - Tuyết áp, n giáp không to - Mại học Y Dược TPHCMch cảinh đề nghiệp: nông dânu bên 3.Ngựcc - Lồng, kết mạc không vàngng ngựcc cân đống thắt lưng bệnh i, di độc: kinhng theo nhị L.p thở: 20 lần/phút - Rì rào phết áp, nang êm dị L.u, không ran - Mỏm tim liên sườn V đường trung đòn m tim liên sườngn V đườngng trung đòn (T), diệp: nông dânn đận: tay phảip 1x1cm, không âm thổi: 46i 4.Bụngng - Bụngng mề nghiệp: nông dânm - Gan lách không sờng chại học Y Dược TPHCMm - Tiểu qua sonde, cầu bàng quang (-)u qua sonde, cần/phút, đều, rõu bàng quang (-) 5.Các quan khác chưa phát bất quan khác chưa phát hiệp: nông dânn bấp 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà t thườngng B KHÁM THẦN KINHN KINH 1.Chứ 18c thần/phút, đều, rõn kinh cao cấp 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà p - Tỉ: ấp 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà nh, tiết áp, p xúc tống thắt lưng bệnh t, hợc TPHCMp tác tống thắt lưng bệnh t - Tinh thần/phút, đều, rõn ổi: 46n đị L.nh - Đị L.nh hưới: nữ ng lựcc: o Biết áp, t tên, tuổi: 46i, ngườngi xung quanh o Biết áp, t buổi: 46i tống thắt lưng bệnh i, khoảing 6h tống thắt lưng bệnh i o Biết áp, t ở: 20 lần/phút BV Chợc TPHCM Rẫyy - Tận: tay phảip trung ý: o Test nhới: nữ chuỗi số: nhớ số 0i sống thắt lưng bệnh : nhới: nữ sống thắt lưng bệnh o Tận: tay phảip trung không gian: đánh dấp 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà u điểu qua sonde, cầu bàng quang (-)m giữ a đoại học Y Dược TPHCMn thẳngng o Kiên trì vận: tay phảin độc: kinhng: nhìn thẳngng ngườngi đống thắt lưng bệnh i diệp: nơng dânn nói chuyệp: nơng dânn - Trí nhới: nữ : o Tứ 18c thì: lặng: 46 kg; chiều cao 153 cm => p lại học Y Dược TPHCMi TPHCMc từ: dù, ô tô, : dù, ô tô, chó o Gần/phút, đều, rõn: nhới: nữ buổi: 46i sáng ăn cháo o Xa: nhới: nữ bệp: nông dânnh sử tiền tiề nghiệp: nông dânn - Ngôn ngữ : o Nói rõ ràng, trơi chảiy o Thơng hiểu qua sonde, cầu bàng quang (-)u: hiểu qua sonde, cầu bàng quang (-)u làm theo yêu cần/phút, đều, rõu bệnha ngườngi khám: chỉ: ấp 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà vào búa rồng, kết mạc không vàngi cần/phút, đều, rõm viết áp, t lên o Đị L.nh danh: gọc Y Dược TPHCMi TPHCMc tên chi tiết áp, t đồng, kết mạc khơng vàng vận: tay phảit: viết áp, t bi, lị xo, ruộc: kinht bút o Lặng: 46 kg; chiều cao 153 cm => p lại học Y Dược TPHCMi: BN lặng: 46 kg; chiều cao 153 cm => p lại học Y Dược TPHCMi TPHCMc câu: nồng, kết mạc không vàngi đồng, kết mạc không vàngng nấp 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà u ống thắt lưng bệnh c, nồng, kết mạc không vàngi đấp 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà t nấp 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà u ết áp, ch o BN áp, t chữ 2.Tư thết áp, dáng bộc: kinh: BN nằm băng ca, bàn m băng ca, bàn chân đổi: 46 ngồi, khơng tực ngồng, kết mạc không vàngi dận: tay phảiy TPHCMc 3.Dây TK sọc Y Dược TPHCM - Dây I: bệp: nông dânnh nhân ngử tiền căni tống thắt lưng bệnh t bên mũi - Dây II: thị L lựcc tống thắt lưng bệnh t, không mấp 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà t thị L trườngng - Dây III, IV,VI: o Đồng, kết mạc khơng vàngng tử tiền 3mm, trịn đề nghiệp: nông dânu bên, PXAS (+) bên o Không sụngp mi, không lồng, kết mạc không vàngi mắt lưng bệnh t o Không rung giận: tay phảit nhãn cần/phút, đều, rõu o Không giới: nữ i hại học Y Dược TPHCMn vận: tay phảin nhãn - Dây V: o Phảin xại học Y Dược TPHCM cằm băng ca, bàn m (-) o Phảin xại học Y Dược TPHCM giác mại học Y Dược TPHCMc (+) o Cịn cảim giác sờng nơng đau o Cơ quan khác chưa phát bất cắt lưng bệnh n, quan khác chưa phát bất thái dươ quan khác chưa phát bất ng sờng chắt lưng bệnh c, đề nghiệp: nông dânu bên, đưa hàm trưới: nữ c, sau, bên TPHCMc - Dây VII: o Nết áp, p nhăn trán, rãnh mũi má đề nghiệp: nông dânu bên, không méo miệp: nông dânng o Nhắt lưng bệnh m mắt lưng bệnh t kín - Dây VIII: thính lựcc tai tống thắt lưng bệnh t - Dây IX, X: lưỡi gà giữa, vịm họng i gà ở: 20 lần/phút giữ a, vịm học Y Dược TPHCMng bên nâng đề nghiệp: nông dânu BN nói “aaa” - Dây XI: xoay đần/phút, đều, rõu nâng vai đề nghiệp: nông dânu bên - Dây XII: lưỡi gà giữa, vịm họng i khơng lệp: nơng dânch, khơng teo lưỡi gà giữa, vòm họng i 4.Khám vận: tay phảin độc: kinhng - Không teo quan khác chưa phát bất , k phì đại học Y Dược TPHCMi quan khác chưa phát bất - Không rung giận: tay phảit bó quan khác chưa phát bất - Trươ quan khác chưa phát bất ng lựcc quan khác chưa phát bất : chi dưới: nữ i giảim, chi bình thườngng - Sứ 18c quan khác chưa phát bất : Chi 5/5 Chi dưới: nữ i 0/5 - Phống thắt lưng bệnh i hợc TPHCMp vận: tay phảin độc: kinhng: ngón tay chỉ: ấp 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà mũi, vận: tay phảin độc: kinhng thay đổi: 46i nhanh làm tống thắt lưng bệnh t 5.Khám cảim giác - Cảim giác nông: mấp 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà t hoàn toàn cảim giác đau, nhiệp: nông dânt, sờng nông từ: dù, ô tô, núm vú trở: 20 lần/phút xuống thắt lưng bệnh ng - Cảim giác sâu: mấp 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà t đị L.nh vị L ngón chi dưới: nữ i, cảim giác áp lựcc ở: 20 lần/phút cẳngng chân trở: 20 lần/phút lên bên (T), đùi bên (P) - Cảim giác vỏm tim liên sườn V đường trung đòn não: cảim nhận: tay phảin khống thắt lưng bệnh i hình, hình vẽ chi tống thắt lưng bệnh t, chi dưới: nữ i mấp 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà t 6.Phảin xại học Y Dược TPHCM + Gân quan khác chưa phát bất : Chi trên: quan khác chưa phát bất nhị L đần/phút, đều, rõu, tam đần/phút, đều, rõu ++; quan khác chưa phát bất cánh tay quay + Chi dưới: nữ i + Phảin xại học Y Dược TPHCM da bụngng: + Phảin xại học Y Dược TPHCM ngun phát: khơng có + Phảin xại học Y Dược TPHCM tháp: phảin xại học Y Dược TPHCM da lịng bàn chân khơng đáp ứ 18ng, chaddock (-), openheim (-), Hoffman (-), Tromner (-) 7.Dấp 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà u màng não - Cổi: 46 mề nghiệp: nông dânm - Kernig (-), Brudzinski (-) 8.Dấp 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà u kích thích rễn Thị L thần/phút, đều, rõn kinh: Lasegue (-) VI TÓM TẮT BỆNH ÁNT BỆNNH ÁN BN nữ , 45 tuổi: 46i, nhận: tay phảip việp: nơng dânn liệp: nông dânt chi dưới: nữ i, bệp: nông dânnh tuần/phút, đều, rõn - TCCN: o Tê, giảim cảim giác từ: dù, ô tô, núm vú trở: 20 lần/phút xuống thắt lưng bệnh ng o Không cử tiền độc: kinhng TPHCMc chân o Tiểu qua sonde, cầu bàng quang (-)u phảii rặng: 46 kg; chiều cao 153 cm => n, bí tiểu qua sonde, cầu bàng quang (-)u - TCTT: o bàn chân đổi: 46 ngồi, khơng cử tiền độc: kinhng TPHCMc o Chi dưới: nữ i: Giảim trươ quan khác chưa phát bất ng lựcc quan khác chưa phát bất , sứ 18c quan khác chưa phát bất 0/5, phảin xại học Y Dược TPHCM gân quan khác chưa phát bất o Mấp 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà t cảim giác nông từ: dù, ô tô, núm vú trở: 20 lần/phút xuống thắt lưng bệnh ng, đị L.nh vị L ngón, cịn cảim giác áp lựcc từ: dù, ô tô, cẳngng chân (T) đùi (P) o Mấp 3- Mỹ Cẩm - Càn Long, tỉnh Trà t phảin xại học Y Dược TPHCM da bụngng - Tiề nghiệp: nông dânn căn: gai cộc: kinht sống thắt lưng bệnh ng thắt lưng bệnh t lưng cách tháng