BỆNH ÁN NỘI KHOA I) Hành chánh Tên Lương Thị Năm Nữ 72 tuổi Địa chỉ Cai Lậy, Tiền Giang Nghiệp nghiệp Nội trợ Nhập viện 20h ngày 20/9/2013, BN nằm ở khoa Thận bv Chợ Rẫy, giường 35 II) Lý do nhập viện[.]
BỆNH ÁN NỘI KHOA I) Hành chánh: Tên: Lương Thị Năm Nữ 72 tuổi Địa chỉ: Cai Lậy, Tiền Giang Nghiệp nghiệp: Nội trợ Nhập viện: 20h ngày 20/9/2013, BN nằm khoa Thận bv Chợ Rẫy, giường 35 II) Lý nhập viện: Nơn ói III) Bệnh sử: - Cách nhập viện tháng, BN bắt đầu có chóng mặt, cảm giác thứ xung quanh xoay, kéo dài 15-20 phút, cách 2-3 ngày lần, chóng mặt đột ngột xuất hiện, nằm nghỉ khỏe hơn, chóng mặt kèm nơn ói, nóng hai bên tai Trong thời gian này, BN thấy phù mặt, sau phù chân, phù trắng, ấn lõm, khơng thay đổi theo tư thế, BN khơng có theo dõi cân nặng - Cách nhập viện ngày, triệu chứng không bớt, BN bắt đầu thêm nơn ói sau ăn, ăn vào cỡ 15 phút nơn ra, nơn thức ăn nước, khơng có máu, BN uống sữa, khoảng 100ml Do nơn ói không khỏi nên BN nhập bv Mỹ Tho điều trị, bệnh viện phát BN bị suy thận mạn, tăng Kali máu, điều trị Insulin, kayexalat, chuyển lên bv Chợ Rẫy - Trong thời gian tháng này, BN tiểu 300ml/ ngày, tiêu bình thường, ăn uống kém, khơng sốt, BN có mờ mắt - Tình trạng lúc nhập viện: mạch 90 lần/ phút, huyết áp 200/100 mmHg, nhiệt độ 37oC, nhịp thở 20 lần phút, nước tiểu không ghi nhận IV) Tiền căn: -Bản thân: *Sinh hoạt: BN có thói quen ăn mặn từ nhỏ *Nội khoa: + Cách 15 năm, BN thấy sụt cân, khám BN Cai Lậy phát ĐTĐ type2 , đường huyết lúc ???, dùng thuốc uống ??? ngày + Khám sức khỏe, phát hiên tăng huyết áp cách năm bv Mỹ Tho, huyết áp tâm thu cao 200mmHg, huyết áp tâm thu bình thường 140mmHg, BN tuân thủ điều trị, ngày uống thuốc huyết áp vào buổi sáng, chưa ghi nhận nhập viện huyết áp, thuốc dùng ??? *Ngoại khoa: chưa có bệnh lý -Gia đình: có ruột tăng huyết áp V) Khám: lúc 8h ngày 2/10/2013 A.Lược qua quan: Từ lúc nhập viện nay, BN khỏe nhiều, khơng cịn chóng mặt, ăn uống bình thường trở lại, khơng cịn nơn ói, BN cịn mờ mắt -Hơ hấp: thở bình thường -Tim mạch: khơng đau ngực, khơng hồi hộp -Tiêu hóa: khơng nơn ói, khơng tiêu chảy -Tiết niệu: có tiểu ( 300ml/ ngày) -Thần kinh xương khớp: không ghi nhận triệu chứng bất thường B.Khám thực thể: 1/ -Tri giác: tỉnh, tiếp xúc tốt, hợp tác tốt -Sinh niệu: HA 150/80 mmHg, mạch 90 lần/ phút, thở 18 lần/phút, nhiệt độ 370C, uống 500ml/ ngày, nước tiểu 300ml/ ngày -Thể trạng: BN nằm đầu cao, mặt không phù, chân phù, phù độ 1, phù mềm, trắng, đối xứng, ấn không đau, cân nặng 50kg, cao 1,55m 2/ Từng vùng: - Đầu mặt cổ: niêm mạc mắt hồng, kết mạc mắt không vàng, không chấn thương đầu, không sờ - - - chạm hạch, tuyến giáp khơng to, khơng có TM cổ góc 450 Ngực: lồng ngực cân đối, không biến dạng, khoang liên sườn không hẹp không rộng, không xuất huyết da hay mạch, không sẹo mổ, không co kéo hô hấp phụ Tim: mỏm tim LS V, đường trung đòn trái, mỏm tim đập nhẹ, diện đập 1x2 cm.Nghe T1,T2 rõ, khơng có âm thổi, nhịp 90 lần/phút Dấu nảy trước ngực dấu Hardzer âm tính Phổi: nhịp thở 18 lần/phút, đều, rung bên phổi, gõ trong, Bụng: bụng phẳng, không bè, cân đối, khơng xuất huyết, khơng mạch, khơng tuần hồn bàng hệ, không sẹo mổ NĐR: lần/phút, không âm thổi ĐM Gõ vang Gan, lách, thận không sờ chạm, không ghi nhận điểm đau, nghiệm pháp song vỗ âm tính Cơ xương khớp: không ghi nhận triệu chứng Thần kinh: cổ mềm, không ghi nhận đấu TK định vị VI) Tóm tắt bệnh án: BN nữ 72 tuổi nhập viện 20/9/2013 lý nhập viện nơn ói, bệnh tháng -TCCN: chóng mặt, phù tồn thân, nơn ói -TCTT: HA 160/80 mmHg, tiểu (300ml/ ngày), phù mềm chân độ 1,trắng, ấn khơng đau -Tiền căn: Chẩn đốn ĐTĐ type cách 15 năm, tăng huyết áp cách năm, gia đình có ruột tăng huyết áp VII) Đặt vấn đề: - Nơn ói - Mờ mắt - Chóng mặt - Phù tồn thân - Tăng huyết áp ( 200/100 mmHg) - Tiểu ( 300ml/ngày) - Tiền ĐTĐ tăng huyết áp, điều trị *Biện luận: - BN có nơn ói, nguyên nhân thường gặp + Bệnh lý liên quan tiêu hóa: -Ngộ độc thực phẩm: khơng nghĩ đến BN ói liên tục nhiều ngày, BN sử dụng thức ăn chung với người -Nhiễm vi khuẩn đường ruột: không nghĩ đến BN khơng có dấu chứng nhiễm trùng (sốt, lưỡi dơ, đau bụng…) -Viêm loét dày tá tràng: nghĩ BN khơng có ợ ợ chua, không đau bụng, nhiên không loại trừ, đề nghị CLS: nội soi dày tá tràng + Bệnh lý thần kinh -Rối loạn + Bệnh lý nội tiết chuyển hóa -Tăng ure máu: nghĩ BN khơng có HC ure huyết cao, nhiên khơng loại trừ, đề nghị CLS: Xét nghiệm máu -Rối loạn điện giải (giảm Natri, tăng Calci, tăng Kali máu), đề nghị CLS: Ion đồ + Do thuốc: chưa theo dõi - BN có tăng huyết áp 200/100 mmHg, kèm triệu chứng chóng mặt, nơn ói nghĩ nhiều triệu chứng tăng huyết áp điển hình Tuy BN có thủ điều trị huyết áp gần lại khơng ổn, nghĩ có ngun nhân khác ảnh hưởng - BN có phù tồn thân cộng tiểu ít, hướng nhiều đến bệnh lý thận CLS: đề nghị TPTNT, xét nghiệm B.U.N, creatinin, siêu âm bụng ý hệ niệu - Tiền BN ĐTĐ cách 13 năm yếu tố nguy cho bệnh thận mạn CLS: đường huyết lúc đói - BN có mờ mắt, có khả biến chứng ĐTĐ tăng huyết áp CLS: Soi đáy mắt VII) Chẩn đoán: - Chẩn đoán sơ bộ: Suy thận mạn ĐTĐ tăng huyết áp - Chẩn đoán phân biệt: Suy thận mạn ĐTĐ, BN tăng huyết áp, có viêm loét dày tá tràng VIII) Đề nghị cận lâm sàng : -CLS thường quy: TPTNT, công thức máu, ion đồ, đường huyết, B.U.N, creatinine -CLS xác định: siêu âm bụng ý hệ niệu, nội soi dày tá tràng, soi đáy mắt *Kết CLS: 1/ Công thức máu: 25/9/2013 RBC 3.00 HGB 81 HCT 26.7 MCV 89.0 MCH 27.1 MCHC 305 WBC 10.96 %NEU 82.5 %LYM 9.0 %MONO 5.6 %EOS 1.4 %BASO 0.4 PLT 297 MPV 7.9 Đông máu PT 13.9 INR 1.00 FIB 3.05 Đông máu APTT 33.6 26-37 2/Hóa sinh máu: 26/9/2013 T/L g/L % fL pg g/L G/L % % % % % G/L fl giây g/L 3.8-5.5 120-170 34-50 78-100 24-33 315-355 4-11 45-75 20-40 4-10 2-8 0-2 200-400 7-12 10-13 1-1.2 2-4 giây B.U.N 54 mg/dL 7- 20 Creatinin 4.86 mg/dL eGFR (MDRD) 9.34 mL/min/1.73m2 *Ion đồ máu Na+ 135-150 K+ 3.5-5.5 Cl98-106 Ca TP 2.2-2.6 138 4.5 0.7-1.5 mmol/L mmol/L 100 mmol/L 2.30 mmol/L 3/Tổng phân tích nước tiểu : 26/9/2013 pH 7.0 S.G 1.010 1.030 Glucose - neg Âm tính Protein NT 193.5 mg/dL vết 5.0-8.0 1.003mg/dL Âm tính/ Bilirubin Urobilinogen Ketone - neg norm 0.1 -neg mg/dL mg/dL Âm tính 0.1-1.0 Âm tính Blood +- RBC/uL Âm tính Leukocytes - neg Âm tính Nitrite - neg Âm tính 4/Hóa sinh máu: 27/9/2013 Acid uric 5.6 2.4-7 ALT(SGPT) 44 AST(SGOT) 44 48 GGT 92.1 38 B.U.N 54 20 Creatinin 5.6 0.7-1.5 eGFR 7.93 *Ion đồ máu WBC/uL mg/dL U/L U/L 5-49 9- U/L 4- mg/dL mg/dL 7- Na+ 135-150 K+ 3.5-5.5 Cl98-106 Ca TP 137 mmol/L 3.1 mmol/L 102 mmol/L 2.0 mmol/L 2.2- 2.6 5/Hóa sinh máu: 1/10/2013 B.U.N 66 20 Creatinin 6.5 mg/dL eGFR (MDRD) 6.68 mL/min/1.73m2 *Ion đồ máu Na+ 135-150 K+ 3.5-5.5 Cl106 mg/dL 70.7-1.5 135 3.5 95 mmol/L mmol/L mmol/L 98- Ca TP 1.9 mmol/L 2.2- 2.6 *BL CLS: -Thiếu máu nhược sắc, đẳng bào -B.U.N creatinine tăng, chứng tỏ có bệnh lý thận -GFR qua ngày giảm 15 ml/phút/1,73m2 da, BN suy thận mạn IX) Chẩn đoán xác định: Suy thận mạn giai đoạn cuối ĐTĐ type2 BN tăng huyết áp độ II theo phân loại JNC VII