BÀI GIẢNG PHƯƠNG PHÁP LÀM BỆNH ÁN NỘI KHOA

PHƯƠNG PHÁP LÀM BỆNH ÁN BỆNH ÁN LÀ GÌ ?? Bệnh án hồ sơ chuyên môn chủ yếu bệnh nhân qua thầy thuốc hiểu hồn cảnh gia đình, tình hình tư tưởng, bệnh tật, q trình phòng bệnh, chữa bệnh, diễn biến bệnh tình bệnh nhân Bệnh án gồm hai phần sau: Phần hành chánh Phần chun mơn Mục đích       Phục vụ cho chẩn đoán: phân biệt, nguyên nhân, định điều trị Theo dõi diễn biến bệnh nhân dự đốn biến chứng Theo dõi q trình điều trị liên tục nhằm rút kinh nghiệm bổ sung điều chỉnh phương pháp điều trị phòng bệnh Giúp việc thống kê, nghiên cứu khoa học công tác huấn luyện Ðánh giá chất lượng điều trị, tinh thần trách nhiệm, khả cán Theo dõi hành pháp lý Nguyên tắc chung  Tất hồ sơ cần ghi rõ ràng, chữ viết dễ đọc, dễ xem Mỗi bệnh viện có quy định riêng phải tuân theo nguyên tắc chung BỆNH ÁN NỘI KHOA Nguyên tắc chung       Tất tiêu đề hồ sơ bệnh nhân phải ghi chép xác, hồn chỉnh (họ tên bệnh nhân, địa chỉ, khoa điều trị) Chỉ ghi vào hồ sơ cơng việc điều trị chăm sóc thuốc men thực Chỉ chép định dùng thuốc điều trị bác sĩ ghi vào hồ sơ bệnh nhân Tất cá thông số theo dõi phải ghi vào phiếu theo dõi bệnh nhân hàng ngày, mơ tả tình trạng bệnh nhân cụ thể tốt Không ghi câu văn chung chung (bình thường, khơng có phàn nàn ) Cần có nhận xét, so sánh tiến triển cửa bệnh nhân sáng, chiều ngày Bệnh nhân nặng, bệnh nhân sau mổ cần có phiếu theo dõi đặc biệt liên tục suốt 24 Chỉ dùng ký hiệu chữ viết tắt phổ thông thật cần thiết Bệnh nhân từ chối chăm sóc cần ghi rõ lý từ chối Bệnh nhân mổ hay làm thủ thuật phải có giấy cam đoan bệnh nhân thân nhân, có chữ ký ghi rõ họ tên địa Bệnh án nội khoa I PHẦN HÀNH CHÁNH - - - Họ tên bệnh nhân Tuổi Giới Nghề nghiệp (nếu hưu phải ghi nhận rõ nghề làm trước hưu) Địa (theo thứ tự: Thôn – Xã – Huyện – Tỉnh) Người thân cần liên lạc (ghi rõ họ tên địa chỉ, SĐT) Ngày vào viện: giờ, ngày II Phần hỏi bệnh: trình diển biến bệnh Lý vào viện: - Là biểu khó chịu bắt buộc bệnh nhân phải khám bệnh (thường không triệu chứng, triệu chứng viết cách dấu phẩy gạch nối, không ghi dấu cộng triệu chứng) Bệnh sử: - Là trình diễn biến bệnh từ xuất triệu chứng người bệnh đến khám BỆNH SỬ - - Nêu diễn biến triệu chứng ảnh hưởng qua lại triệu chứng, mô tả theo thứ tự thời gian Biểu ? Các triệu chứng ? ? Các triệu chứng cần mô tả: * Xuất tự nhiên hay có kích thích ? * Thời điểm vị trí xuất * Mức độ ? * Tính chất ? * Ảnh hưởng đến sinh hoạt hay triệu chứng khác ? * Tăng lên hay giảm tự nhiên hay có tác động ( thuốc, hay biện pháp khác ?) BỆNH SỬ Nếu bệnh nhân có khám điều trị nơi khác: * Khám đâu ? Chẩn đoán ? Điều trị ? Bao lâu ? Kết điều trị ? Triệu chứng ? Triệu chứng ? * Lý bệnh nhân lại đến với để khám ? LƯU Ý: Nếu bệnh nhân bị từ lâu, tái lại nhiều lần, vào viện nhiều lần, lần đến với bệnh cảnh tương tự lần trước mô tả phần tiền sử) - BỆNH ÁN PHỤ KHOA TiỀN SỬ BẢN THÂN: 2.3 Phụ khoa: - Kinh nguyệt: * Kinh lần đầu ? * Đều hay không ? * Chu kỳ kinh ? * Số ngày có kinh ? Lượng kinh ? Máu cục hay lỗng ? * Khi có kinh có triệu chứng khác ? * mãn kinh chưa ? - Bệnh phụ khoa mắc phải ? Mắc từ ? Điều trị ? Đã khỏi chưa ? BỆNH ÁN PHỤ KHOA TiỀN SỬ BẢN THÂN: - Các phương pháp kế hoạch hóa gia đình thực ? Phươn gpha1p ? Bắt đầu từ lúc ? Ngừng dùng ? Có hiệu khơng ? 2.4 Tiền sử sản khoa: - Lập gia đình năm tuổi ? - Có thai lần ? Đẻ lần ? - Đặc điểm lần sinh trước ? - Diễn biến lần thai kỳ có đặc biệt ? Có bệnh lý khơng ? - Cách sinh: đẻ thường/mổ/sinh khó/sinh dễ ? - Con nặng ? - Có tai biến sau sinh ? - Có bị nhiễm trùng hay tổn thương đường sinh dục ? BỆNH ÁN PHỤ KHOA PHẦN THĂM KHÁM: - Khám vùng hội âm: * Quan sát phận niêm mạc vùng âm hộ, hội âm mặt đùi, phân bố lơng bên ngồi quan sinh dục, sắc tố âm hộ, phì đại môi lớn âm vật, môi bé ? * Cần ghi nhận sẹo cũ vết may tầng sinh môn hay vết rách sản khoa, tổn thương bệnh lý ngồi da, abces hay lổ dò ? * Khám màng trinh nguyên hay tổn thương * Khám tiền đình lổ tuyến Skene * Khám mỏ vịt quan sát âm đạo, cổ tử cung BỆNH ÁN PHỤ KHOA PHẦN THĂM KHÁM Thăm khám âm đạo: - Khám âm đạo xác định độ mềm mại, đàn hồi, có vách ngăn hay bị chít hẹp ? - Khám cổ tử cung: xác định vị trí, mật độ ? - Khám thân tử cung: vị trí, kích thước, tư thế, mật độ, di động, đau ? - Khám túi sau - Khám hai phần phụ BỆNH ÁN SẢN KHOA BỆNH ÁN SẢN KHOA BỆNH SỬ: - Ngày đầu kỳ kinh cuối ? Tính ngày dự sanh ? - Diễn biến thai kỳ ? Ghi nhận triệu chứng làm sản phụ khó chịu ? * tháng đầu ? * tháng ? * tháng cuối ? - Có triệu chứng bệnh lý khác ? - Khám thai lần ? Kham đâu ? Đã xử trí ? - Có ngừa uốn ván ? - Triệu chứng làm sản phụ khám ? Xảy ? Khám đâu ? Điều chưa ? - Nếu sản phụ nhập viện phải ghi nhận chẩn đoán lúc nhập viện diễn biến viện ? Tình hình ? BỆNH ÁN SẢN KHOA PHẦN THĂM KHÁM: Khám toàn trạng: (như BA nội) Khám chuyên khoa: 2.1 Khám vú: hai bên có cân đối ? Có phát triển ? Quầng vú ? Núm vú lồi hay thụt ? Có chảy sữa non ? Có sang thương hay sẹo ? Có hạch nách khơng ? 2.2 Khám bụng: - Nhìn: hình dạng tử cung Sẹo mổ củ, vết nứt bụng màu ? Vòng bụng ? Có go không (tần số, cường độ, trương luc, căng cứng ?) - Nghe: tim thai, vị trí, hay khơng, tần số ? (phải nghe tim thai cuối go) BỆNH ÁN SẢN KHOA PHẦN THĂM KHÁM: 2.3 Khám phận sinh dục ngoài: 2.4 Khám âm đạo: tháng đầu thai kỳ: * Đặt mỏ vịt quan sát thành âm đạo * Màu sắc cổ tử cung, có viêm nhiễm ? Dịch âm đạo ? * Dấu hiệu Noble: độ lớn cổ TC * Dấu hiệu hégar: độ mềm cổ TC tháng thai kỳ: * thành âm đạo có vách ngăn ? Có sang thương ? * Nitrazin test có nghi ngờ rỉ ối * Cổ tử cung: Vị trí (trung gian, ngã trước, sau, mật độ) ? Đóng, hở hay mở Nếu mở cm ? Xóa % ? * Khi CTC mở: thành lập đầu ối chưa /Dẹt, phồng / hay ối hình lê ? * Ngơi ? Vị trí ngơi thai / kiểu ? BỆNH ÁN SẢN KHOA - Khung chậu: * Eo trên: mỏm nhô, gờ vô danh * Eo giữa: hai gai hông, độ cong xương * Eo dưới: khoảng cách ụ ngồi, góc vòm vệ - Mơ tả vùng tầng sinh môn – hậu môn Dịch âm đạo sau khám (các phần lại tương tự BA nội khoa) BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN (ĐÔNG – TÂY Y KẾT HỢP) BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN PHẦN THĂM KHÁM ĐƠNG Y Chẩn đốn học đơng y gồm phần chính: khai thác triệu chứng bệnh phương pháp vọng –văn- vấn- thiết gọi tứ chẩn, quy nạp triệu chứng thành hội chứng bệnh gọi bát cương Từ tư liệu phần triển khai sâu tới chẩn đốn bệnh danh, kinh lạc, tạng phủ, khí huyết   BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN VỌNG CHẨN: hình thức nhìn có tư cao, nhìn có so sánh - Tỉnh ? Linh hoạt ? - Sắc mặt tươi ? Sắc môi ? - Chất lưỡi ? - Thể trạng ? Da lông ? Phù ? Teo ? Chân tay run ? Đi đứng ? - Thái độ : (hòa nhã, cáu gắt ?) BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN VĂN CHẨN: nghe, ngửi VẤN CHẨN: hỏi bệnh THIẾT CHẨN: xem mạch, mạch thông dụng mạch thốn BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ - Hai cương biểu lý Hai cương hàn nhiệt Hai cương thực hư Hai cương am dương - Chẩn đoán bệnh danh - Chẩn đoán bát cương * Chẩn đoán âm dương khí huyết * Chẩn đốn tạng phủ, kinh lạc * Chẩn đoán nguyên nhân ⇒ PHÁP ĐiỀU TRỊ ⇒ CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE ...BỆNH ÁN LÀ GÌ ?? Bệnh án hồ sơ chun mơn chủ yếu bệnh nhân qua thầy thuốc hiểu hồn cảnh gia đình, tình hình tư tưởng, bệnh tật, q trình phòng bệnh, chữa bệnh, diễn biến bệnh tình bệnh nhân Bệnh. .. có giấy cam đoan bệnh nhân thân nhân, có chữ ký ghi rõ họ tên địa Bệnh án nội khoa I PHẦN HÀNH CHÁNH - - - Họ tên bệnh nhân Tuổi Giới Nghề nghiệp (nếu hưu phải ghi nhận rõ nghề làm trước hưu)... LUẬN CHẨN ĐOÁN Dựa vào triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng để biện luận: - Chẩn đoán xác định - Chẩn đoán phân biệt - Chẩn đoán mức độ bệnh - Chẩn đoán giai đoạn hay thể bệnh - Chẩn đoán nguyên nhân