PHƯƠNG PHÁP LÀM BỆNH ÁN NỘI KHOA docx

PHƯƠNG PHÁP LÀM BỆNH ÁN NỘI KHOA 1. Tầm quan trọng của bệnh án nội khoa. - Mỗi một người bệnh khi vào viện đều có 1 bệnh án. - Bệnh án là hồ sơ ghi chép đầy đủ tình trạng và diễn biến của bệnh theo thời gian. Những phương pháp chẩn đoán, chăm sóc, điều trị và đánh giá kết quả điều trị đều được ghi chép đầy đủ trong bệnh án. - Bệnh án là tài liệu căn cứ để điều trị, huấn luyện và nghiên cứu khoa học. - Bệnh án có tính pháp lý, được pháp luật bảo vệ quyền lợi của người bệnh và xác định trách nhiệm của nhân viên y tế. - Những tuyến y tế nào khi người bệnh vào viện phải có bệnh án: . Dân y: bệnh viện huyện, tỉnh, bệnh viện trung ương. . Quân y: bệnh xá trung đoàn, bệnh xá sư đoàn, bệnh viện quân đoàn, bệnh viện quân khu, bệnh viện quân chủng, bệnh viện khu vực, bệnh viện trung ương quân đội - Người bệnh vào bệnh viện để điều trị thì mọi hoạt động chuyên môn từ khi vào viện đến khi ra viện đều được ghi chép đầy đủ, trung thực vào hồ sơ bệnh án. Những thành công hoặc chưa thành công trong chẩn đoán điều trị đều được xem xét đánh giá ghi chép trong bệnh án. - Hàng ngày nhân viên y tế phải tiếp xúc với người bệnh và hồ sơ bệnh án của người bệnh. - Bệnh án thể hiện đạo đức nghề nghiệp, trình độ chuyên môn, trình độ quản lý của người thầy thuốc. - Trong quá trình đào tạo và khi tốt nghiệp bác sĩ, một trong số nội dung bắt buộc phải kiểm tra là khả năng thực hành: phương pháp khám bệnh và làm bệnh án. - Mặc dù bệnh án có những nội dung chung, nhưng mỗi khoa lâm sàng có những yêu cầu riêng đặc thù theo mỗi chuyên khoa. Trong phần này chúng tôi chỉ nêu ý nghĩa, vai trò quan trọng và những vấn đề chung của một bệnh án nội khoa. 2. Ý nghĩa nội dung của bệnh án nội khoa. 2.1. Phần thông tin cá nhân: Mỗi thông tin về cá nhân đều có ý nghĩa nhất định. - Họ và tên của người bệnh: có một số bệnh mang tính giòng họ (ví dụ: trong họ có nhiều người bị bệnh tăng huyết áp). - Tuổi: mỗi lứa tuổi hay gặp những bệnh khác nhau (ví dụ: thoái hoá khớp hay gặp ở người cao tuổi, thấp tim hay gặp ở tuổi thiếu niên). - Giới: có nhiều bệnh mang đặc điểm về giới (ví dụ: bệnh viêm khớp dạng thấp hay gặp ở nữ giới, bệnh viêm cột sống dính khớp hay gặp ở nam giới). - Quê quán: liên quan tới dịch tễ các bệnh (các tỉnh Nam Định, Thái Bình, Hải Dương, Hưng Yên hay bị bệnh giun chỉ; các tỉnh miền núi: Lào Cai, Cao Bằng, Thái Nguyên hay bị bệnh bướu tuyến giáp do thiếu iod). - Nghề nghiệp: có liên quan đến bệnh nghề nghiệp (ví dụ bệnh rung xóc ở công nhân làm nghề máy khoan tay; bệnh bụi phổi hay gặp ở công nhân khai thác than, khai thác đá ). 2.2. Hỏi bệnh: - Lý do vào viện: người bệnh sẽ kể lý do tại sao phải vào viện điều trị (nếu người bệnh không nói được thì gia đình và thân nhân kể giúp). - Diễn biến bệnh (bệnh sử): việc khai thác bệnh sử mang tính khoa học và nghệ thuật. Giữa thầy thuốc và người bệnh có sự hiểu biết thông cảm, tin tưởng mới khai thác được bệnh sử. Đây là những triệu chứng cơ năng quan trọng góp phần chẩn đoán và điều trị. Cuộc đối thoại giữa người bệnh và thấy thuốc là rất phong phú và đa dạng, nhưng cuối cùng phải đạt được những nội dung chủ yếu sau đây: . Những câu hỏi tìm hiểu yếu tố nguy cơ gây bệnh. . Những câu hỏi tìm hiểu nguyên nhân gây bệnh. . Những câu hỏi tìm hiểu từng triệu chứng về cường độ, tính chất, mức độ, diễn biến theo thời gian . Những bệnh kết hợp khác. . Tác dụng của các biện pháp đã điều trị như thế nào ? . Tình trạng hiện tại ra sao ? - Tiền sử (những bệnh đã bị từ trước). . Bản thân và gia đình: . Bệnh xã hội (lậu, giang mai, HIV ). . Bệnh truyền nhiễm khác (viêm gan B, lao ). . Dị ứng (những dị nguyên là gì ?). . Bệnh di truyền. 2.3. Khám bệnh. - Toàn thân: chiều cao, cân nặng, da, niêm mạc, hạch bạch huyết, nhiệt độ cơ thể - Sau đó khám từng cơ quan theo thứ tự: nhìn, sờ, gõ, nghe. Cơ quan nào bị bệnh và cơ quan nào quyết định sự sống thì khám trước, bao gồm: . Hệ tuần hoàn. . Hô hấp. . Tiêu hoá. . Thận-tiết niệu-sinh dục. . Cơ-xương-khớp. . Tâm-thần kinh. . Tai-mũi-họng. . Mắt. . Răng-miệng. . Những xét nghiệm đã có. 2.4. Phần kết luận. + Tóm tắt: sau khi hỏi bệnh, khám bệnh và dựa vào các xét nghiệm đã có, chúng ta đã định hướng người bệnh bị bệnh gì ? Hãy sắp xếp lại triệu chứng, hội chứng theo: triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể, xét nghiệm. + Chẩn đoán: - Chẩn đoán sơ bộ. - Chẩn đoán phân biệt. - Chẩn đoán xác định. + Thứ tự đặt chẩn đoán như sau: - Chẩn đoán bệnh. - Chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh. - Chẩn đoán cách diễn biến lâm sàng (cấp tính, mãn tính). - Chẩn đoán mức độ bệnh (ví dụ: Tăng huyết áp độ 1, 2 ). - Chẩn đoán giai đoạn bệnh (ví dụ: Suy thận giai đoạn 1 đến 4 ). - Chẩn đoán biến chứng do bệnh gây ra. - Chẩn đoán tiên lượng bệnh. - Chẩn đoán những bệnh khác kết hợp. + Bổ sung khám và xét nghiệm. + Mục tiêu, phương hướng điều trị và điều trị, dự phòng dựa vào phương tiện, thuốc và trình độ, khả năng chuyên môn hiện có đối với từng trường hợp bệnh cụ thể. BỆNH ÁN MINH HOẠ (Bệnh án tim-mạch) Nguyễn Văn T. 21 tuổi, nam giới. Quê quán: huyện Thạch Thất, tỉnh Hà Tây. Nghề nghiệp: công nhân quốc phòng (bảo quản máy). 1. Hỏi bệnh. 1.1. Lý do vào viện: khó thở khi đi lại, ngất, phù hai chi dưới. 1.2. Quá trình bệnh (bệnh sử): - Từ năm 15 tuổi đã vừa học vừa làm cùng gia đình tham gia công việc nông nghiệp. - Năm 17 tuổi, sau viêm họng 15 ngày thì bị đau 2 khớp gối, 2 khớp cổ chân (sưng, nóng, đỏ, đau) không đi lại được. Mỗi khớp đau 3-5 ngày thì di chuyển đến khớp khác, sau 20 ngày các khớp hết đau, đi lại được bình thường. - Khi viêm khớp kèm theo sốt 38-39 o C. - Đau ngực trái âm ỉ cả ngày và đêm. - Đi lại gây khó thở, cả khi thở ra và thở vào. - Phù 2 chi dưới, ấn lõm, phù tăng lên về chiều. - Có lần lên thang gác bị lịm, không biết sự việc xung quanh, 1-2 phút sau lại tỉnh, người mệt, nằm nghỉ 3-4 giờ lại dậy đi lại được bình thường. - Không bị bệnh gì kèm theo. - Y tế địa phương (bệnh xá xã) đã cho dùng thuốc aspirin 0,5  4 viên/ngày (uống lúc no), penicilline 2.000.000 đơn vị tiêm bắp/ngày (có thử phản ứng trước tiêm). Sau khi dùng thuốc, các khớp có giảm đau. - Hiện tại: thường xuyên đau ngực trái âm ỉ, khó thở khi đi lại, có lúc ho ra đờm lẫn tia máu, giống như những đoạn sợi chỉ đỏ, khi gắng sức nhẹ là bị ngất, không sốt, các khớp không đau, còn phù nhẹ hai chi dưới và đau tức mãn sườn phải. 1.3. Tiền sử: Bản thân: từ nhỏ không bị bệnh gì. Gia đình: chị gái bị bệnh thấp tim: hẹp lỗ van 2 lá, hở van động mạch chủ. 2. Khám bệnh: 2.1. Toàn thân: cao 1,65m, nặng 50 kg, nhiệt độ 36,5 o C. Da, niêm mạc: không ban, không vàng da, không có xuất huyết dưới da, niêm mạc môi và kết mạc mắt tím nhẹ. Không có ngón tay và ngón chân dùi trống. Phù 2 chi dưới: ấn lõm mặt trước 2 xương chày, da màu tím nhẹ. Hệ thống hạch bạch huyết bình thường. 2.2. Tuần hoàn: - Nhịp không đều 120ck/phút, mạch 90 ck/phút. - Huyết áp 90/60 mmHg. - Tĩnh mạch cổ 2 bên nổi căng phồng. - Mỏm tim đập ở liên sườn 4 trên đường giữa đòn trái, tim đập mạnh ở vùng thượng vị, sờ mỏm tim có rung mưu tâm trương. - Diện đục tim: cung dưới phải cách đường cạnh ức phải 4cm, cung dưới trái bình thường. - Nghe tại mỏm tim: T1 đanh, clắc mở van 2 lá, rùng tâm trương 4/6 lan ra nách. Liên sườn 2 cạnh ức trái: T2 đanh và tách đôi. Liên sườn 2 cạnh ức phải: T1 và T2 bình thường. Mũi ức nghe thấy tiếng thổi tâm thu 3/6, hít sâu nín thở thì cường độ tiếng thổi tâm thu tăng [nghiệm pháp Rivero Carvalho (+)]. 2.3. Hô hấp: [...]... van 2 lá bằng phương pháp Enoue hoặc nong van (kín, mở) - Đơn thuốc điều trị nội khoa trước nong van 2 lá: Benzathyl penicilline 2.400.000 đơn vị/lọ, tiêm bắp cơ, thử phản ứng trước tiêm; mỗi tháng tiêm 1 lần cho đến khi 40 tuổi Digoxin 1/4mg  1v/ngày, mỗi tháng 10 ngày, tạm ngừng thuốc khi nhịp tim  60ck/phút Nitromint 2,6mg  1v/ngày uống hàng ngày Hypothiazid 25mg  1v/ngày uống sáng, tuần chỉ... không thấy tạp âm bệnh lý - Hệ sinh dục: bình thường 2.6 Cơ-xương-khớp: Không thấy teo cơ biến dạng khớp, các khớp không sưng (kể cả 2 gối và 2 cổ chân) Cử động các khớp bình thường 2.7 Tâm-thần kinh: Thần kinh trung ương, thần kinh ngoại vi, hệ nội tiết (tuyến giáp, tuyến vú, tuyến sinh dục) đều bình thường 2.8 Khám chuyên khoa: Tai-mũi-họng; mắt; răng, da liễu chưa thấy biểu hiện bệnh lý 2.9 Những... lại, rên nổ ở 2 nền phổi, gan to 4cm dưới bờ sườn trên đường giữa đòn phải, tĩnh mạch cổ nổi và phản hồi gan tĩnh mạch cảnh (+), phù 2 chi dưới Mũi ức: thổi tâm thu 3/6, nghiệm pháp Rivero Carvalho (+) 3.2 Chẩn đoán: - Chẩn đoán xác định: Hẹp lỗ van 2 lá mức độ rất nặng do thấp tim, thấp tim không hoạt động, rung nhĩ nhanh, suy tim độ III (suy tim phải chiếm ưu thế) 3.3 Kế hoạch điều trị: - Chế độ... để duy trì nhịp xoang, nếu tái phát rung nhĩ thì ngừng thuốc) Trong những trường hợp rung nhĩ được điều trị bằng phương pháp sốc điện, sau khi về nhịp xoang vẫn phải duy trì bằng propafenon 0,15  1-2v/ngày để duy trì nhịp xoang, khi tái phát rung nhĩ thì ngừng thuốc và chuyển sang các biện pháp điều trị khác - Sintrom (warfarin) 4mg  1/4 viên/ngày, uống kéo dài nếu có triệu chứng xuất huyết, hoặc khi...- Khi thở thấy rút lõm nhẹ ở 2 hố thượng đòn và các cơ gian sườn, tần số 28ck/phút - Rung thanh phổi 2 bên bình thường và đều nhau - Gõ không thấy vùng đục hoặc vang bệnh lý - Nghe: 2 nền phổi có rên nổ 2.4 Hệ tiêu hoá: - Bụng tham gia nhịp thở đều, không có tuần hoàn bàng hệ - Sờ: không có u, không có điểm đau khu trú trên thành bụng Gan bờ dưới 4cm trên đường giữa... Điện tim đồ: phì đại thất phải, rung nhĩ nhanh - X quang tim phổi: Phim thẳng: cung dưới phải dãn, rốn phổi đậm, bờ trái có 4 cung Phim nghiêng trái: 1/3 giữa nhĩ trái chèn, đẩy thực quản; mất khoảng sáng trước tim - Siêu âm tim: TM: vôi hoá lá trước van 2 lá, van 2 lá chuyển động song song, dốc EF: 15mm/giây, tăng kích thước nhĩ trái, thất phải, vách liên thất chuyển động đảo ngược 2D: nhĩ trái dãn... lá van trước chuyển động về phía vách liên thất ở thì tâm trương Doppler màu: chênh lệch áp lực nhĩ trái và thất trái (trên và dưới van 2 lá) cuối thì tâm trương 18mmHg 3 Kết luận 3.1 Tóm tắt: Người bệnh là nam giới 21 tuổi, công nhân quốc phòng, có những triệu chứng và hội chứng sau: - Năm 17 tuổi bị viêm đa khớp cấp tính (2 gối, 2 cổ chân) - Hẹp lỗ van 2 lá: đau ngực, ngất lịm, ho ra tia máu lẫn . PHƯƠNG PHÁP LÀM BỆNH ÁN NỘI KHOA 1. Tầm quan trọng của bệnh án nội khoa. - Mỗi một người bệnh khi vào viện đều có 1 bệnh án. - Bệnh án là hồ sơ ghi chép đầy đủ. nghiệp bác sĩ, một trong số nội dung bắt buộc phải kiểm tra là khả năng thực hành: phương pháp khám bệnh và làm bệnh án. - Mặc dù bệnh án có những nội dung chung, nhưng mỗi khoa lâm sàng có những. công trong chẩn đoán điều trị đều được xem xét đánh giá ghi chép trong bệnh án. - Hàng ngày nhân viên y tế phải tiếp xúc với người bệnh và hồ sơ bệnh án của người bệnh. - Bệnh án thể hiện đạo