Nghiên cứu vai trò của siêu âm Doppler xuyên sọ trong hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng

TÓM TẮT NHỮNG KẾT LUẬN MỚI CỦA LUẬN ÁN Đây là một nghiên cứu cắt ngang tiền cứu sử dụng siêu âm Doppler xuyên sọ động mạch não giữa hai bên trên 43 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng có theo dõi áp lực nội sọ bằng đầu dò trong nhu mô não. Trong tổng cộng 1312 khảo sát siêu âm, có 53,4% lượt siêu âm tăng vận tốc dòng máu tâm thu, 44,8% giảm vận tốc dòng máu trung bình, 51,8% giảm vận tốc dòng máu tâm trương, 82,8% tăng chỉ số mạch đập. Có 37,2% bệnh nhân co thắt động mạch não giữa, trong đó 16,3% co thắt mức độ nhẹ, 20,9% co thắt mức độ trung bình, không có mức độ nặng. Chỉ số mạch đập có tương quan thuận mức độ rất mạnh với áp lực nội sọ, r = 0,868 (p < 0,001) và có tương quan nghịch mức độ trung bình với áp lực tưới máu não, r = -0,576 (p < 0,001). Có tương quan giữa áp lực tưới máu não ước lượng bằng siêu âm Doppler xuyên sọ và áp lực tưới máu não tính bằng áp lực nội sọ trực tiếp trong nhu mô não.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CHÂU THỊ MỸ AN NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER XUYÊN SỌ TRONG HỒI SỨC BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH – Năm 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CHÂU THỊ MỸ AN NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER XUYÊN SỌ TRONG HỒI SỨC BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC MÃ SỐ: 62.72.01.21 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN THỊ THANH PGS.TS TRẦN MINH HỒNG TP HỒ CHÍ MINH – Năm 2022 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi, kết nghiên cứu trình bày luận án trung thực, khách quan chưa công bố nơi Tác giả luận án Châu Thị Mỹ An ii MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN i MỤC LỤC ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT v DANH MỤC CÁC BẢNG vii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ix DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ xi ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Các vấn đề liên quan đến chấn thương sọ não 1.2 Vai trò siêu âm Doppler xuyên sọ theo dõi bệnh nhân chấn thương sọ não nặng 13 1.3 Tình hình nghiên cứu siêu âm Doppler xuyên sọ bệnh nhân chấn thương sọ não nặng 23 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 Thiết kế nghiên cứu 33 2.2 Đối tượng nghiên cứu 33 iii 2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 34 2.4 Thời gian địa điểm nghiên cứu 35 2.5 Các biến số nghiên cứu 35 2.6 Phương pháp tiến hành 41 2.7 Quy trình nghiên cứu 43 2.8 Phương pháp phân tích số liệu 47 2.9 Đạo đức nghiên cứu 48 Chương KẾT QUẢ 50 3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 50 3.2 Tần suất mức độ biến đổi vận tốc dòng máu số mạch đập động mạch não 54 3.3 Tương quan số mạch đập động mạch não với áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não 60 3.4 Tương quan áp lực tưới máu não ước lượng qua siêu âm Doppler xuyên sọ áp lực tưới máu não tính tốn áp lực nội sọ 79 Chương BÀN LUẬN 81 4.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 81 4.2 Tần suất mức độ biến đổi vận tốc dòng máu số mạch đập động mạch não 85 iv 4.3 Tương quan số mạch đập động mạch não với áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não 97 4.4 Tương quan áp lực tưới máu não ước lượng qua siêu âm Doppler xuyên sọ áp lực tưới máu não tính tốn áp lực nội sọ 105 KẾT LUẬN 112 KIẾN NGHỊ 113 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC v DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT ACA Anterior cerebral artery Động mạch não trước BA Basal artery Động mạch thân CBF Cerebral blood flow Lưu lượng máu não CMD Cerebral microdialysis Vi thẩm tích não CI Confidence interval Khoảng tin cậy CO2 Carbon dioxide Thán khí CPP Cerebral perfusion pressure Áp lực tưới máu não eCPP Estimated cerebral perfusion pressure Áp lực tưới máu não ước lượng eCVR Estimated cerebrovascular reserve Dự trữ mạch máu não ước lượng EEG Electroencephalogram Điện não đồ FV Flow velocity Vận tốc dòng máu FVd Diastolic maximal flow velocity Vận tốc dịng máu tối đa tâm trương FVm Mean flow velocity Vận tốc dịng máu trung bình FVmax Maximal flow velocity Vận tốc dòng máu tối đa FVs Systolic maximal flow velocity Vận tốc dòng máu tối đa tâm thu ICP Intracranial pressure Áp lực nội sọ LR Lindegaard ratio Tỉ số Lindegaard vi MAP Mean arterial pressure Huyết áp động mạch trung bình MCA Middle cerebral artery Động mạch não NIRS Cerebral oxygen saturation Quang phổ cận hồng ngoại OA Ophthalmic artery Động mạch mắt PbtO2 Partial pressure of brain tissue oxygen Áp lực riêng phần oxy nhu mô não PCA Posterior cerebral artery Động mạch não sau PCO2 Partial pressure of carbon dioxide Áp suất riêng phần CO2 PMD Power-motion mode Doppler Siêu âm Doppler lượng động PI Pulsatility index Chỉ số mạch đập PtiO2 Brain tissue oxygen pressure Áp lực oxy nhu mô não RI Resistive index Chỉ số kháng trở SjvO2 Jugular venous oxygen saturation Bão hoà oxy tĩnh mạch cảnh TCCS Transcranial color-coded sonography Siêu âm mã hoá màu xuyên sọ TCD Transcranial Doppler (ultrasound) Siêu âm Doppler xuyên sọ VA Vertebral artery Động mạch đốt sống VMR Vasomotor reserve Dự trữ co dãn mạch máu vii DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1: Các thông số xác định động mạch não vận tốc dịng máu bình thường (vận tốc trung bình) 14 Bảng 1.2: Giá trị bình thường thơng số TCD 15 Bảng 1.3: Các yếu tố ảnh hưởng vận tốc dòng máu số mạch đập 16 Bảng 2.1: Thang điểm hôn mê Glasgow 37 Bảng 2.2: Thông số siêu âm Doppler xuyên sọ động mạch não tham khảo 40 Bảng 3.1: Đặc điểm giới, tuổi mẫu nghiên cứu 50 Bảng 3.2: Trung bình điểm Glasgow thời điểm 51 Bảng 3.3: Đặc điểm tổn thương não phim cắt lớp 51 Bảng 3.4: Trung bình áp lực nội sọ theo thời gian 52 Bảng 3.5: Phân loại giá trị áp lực nội sọ 52 Bảng 3.6: Đặc điểm điều trị 52 Bảng 3.7: Tỉ lệ tử vong sớm trình nghiên cứu 53 Bảng 3.8: Biến đổi thông số siêu âm động mạch não 54 Bảng 3.9: So sánh biến đổi thông số siêu âm nhóm áp lực nội sọ bình thường nhóm áp lực nội sọ tăng 55 Bảng 3.10: So sánh thơng số siêu âm nhóm điểm Glasgow 56 Bảng 3.11: So sánh thông số siêu âm nhóm bệnh nhân sống nhóm bệnh nhân tử vong sớm 56 Bảng 3.12: So sánh giá trị trung bình số mạch đập theo tuổi, thời gian, áp lực nội sọ áp lực tưới máu não 57 Bảng 3.12: Tần suất mức độ co thắt động mạch não 58 viii Bảng 3.14: Vị trí mức độ co thắt động mạch não 58 Bảng 3.15: Diễn tiến co thắt động mạch não 59 Bảng 3.16: Mức độ phù hợp siêu âm Doppler xuyên sọ đầu dò nhu mơ não chẩn đốn tăng áp lực nội sọ 69 Phụ lục BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU – NGHIÊN CỨU TCD STT: …………………… Số hồ sơ: Họ tên: Năm sinh: Giới tính: ◻ Nam ◻ Nữ Ngày chấn thương: Ngày nhập viện: Ngày nhập hồi sức: Ngày bắt đầu nghiên cứu: Chẩn đoán: Tiền căn: Phim não cắt lớp: ◻ Không ◻ Có ◻ a Phải ◻ b Trái Máu tụ ngồi màng cứng ◻ Khơng ◻ Có ◻ a Phải ◻ b Trái Máu tụ màng cứng ◻ Khơng ◻ Có ◻ a Phải ◻ b Trái Máu tụ não ◻ Không ◻ Có ◻ a Phải ◻ b Trái Dập não xuất huyết ◻ Khơng ◻ Có ◻ a Phải ◻ b Trái Xuất huyết nhện ◻ Khơng ◻ Có ◻ a Phải ◻ b Trái Xuất huyết não thất ◻ Không ◻ Có ◻ a Phải ◻ b Trái Xuất huyết thân não ◻ Khơng ◻ Có ◻ a Phải ◻ b Trái Tổn thương sợi trục ◻ Không ◻ Có ◻ a Phải ◻ b Trái Phù não ◻ Khơng ◻ Có ◻ a Phải ◻ b Trái Thốt vị não ◻ Khơng ◻ Có ◻ a Phải ◻ b Trái Nứt sọ Điều trị: Nội khoa: Ngoại khoa: Mannitol ◻ Không ◻ Có Dịch muối ưu trương ◻ Khơng ◻ Có Noradrenalin ◻ Khơng ◻ Có Truyền máu ◻ Khơng ◻ Có Mở nắp sọ ◻ Khơng ◻ Có Đặt lại nắp sọ ◻ Khơng ◻ Có Tụt đầu dị ICP ◻ Khơng ◻ Có Chảy máu đầu dị ICP ◻ Khơng ◻ Có Biến chứng: Biến chứng: Nhiễm trùng đầu dị ICP ◻ Khơng ◻ Có Tử vong: ◻ Khơng ◻ Có Ngày ………………… Ngày kết thúc nghiên cứu: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU - NGHIÊN CỨU TCD STT: Ngày Chấn thương Nhập viện Nhập hồi sức Trước thở máy Sau thở máy Đặt ICP TCD TCD TCD TCD TCD TCD TCD TCD TCD TCD 10 TCD 11 TCD 12 TCD 13 TCD 14 Giờ Số hồ sơ: ĐM não Phải GSC T SpO2 CVP MAP ICP CPP FVm FVs FVd PI ĐM não Trái FVm FVs FVd PI Hb TP/TCA ĐH Na/K PCO2/PO2 ĐM não Phải Ngày TCD 15 TCD 16 TCD 17 TCD 18 TCD 19 TCD 20 TCD 21 TCD 22 TCD 23 TCD 24 TCD 25 TCD 26 TCD 27 TCD 28 TCD 29 TCD 30 Phẫu thuật Rút ICP Ra hồi sức Tử vong Giờ GSC Mạch SpO2 CVP MAP ICP CPP FVm FVs FVd PI ĐM não Trái FVm FVs FVd PI Hb TP/TCA ĐH Na/K PCO2/PO2 Phụ lục THƠNG TIN GIỚI THIỆU NGHIÊN CỨU Cung cấp thơng tin nghiên cứu cho người nhà đối tượng tham gia nghiên cứu Tên đề tài: Nghiên cứu vai trò siêu âm Doppler xuyên sọ hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Giới thiệu đề tài nghiên cứu: Nghiên cứu đồng ý Đại học Y Dược TPHCM, thực Khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Nhân Dân 115 từ năm 2015 đến 2017 Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật siêu âm Doppler xuyên sọ mạch máu sọ để đánh giá tình trạng máu ni não, nhằm nâng cao hiệu điều trị cho bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Kỹ thuật sử dụng nước từ nhiều năm Mục đích nghiên cứu: Ứng dụng kỹ thuật siêu âm Doppler xuyên sọ mạch máu sọ để đánh giá tình trạng máu ni não, nhằm nâng cao hiệu điều trị cho bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Giới thiệu người nghiên cứu: - Nghiên cứu viên chính: Ths Bs Châu Thị Mỹ An, Bộ mơn Gây mê hồi sức Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, bác sĩ điều trị khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện nhân dân 115, học viên nghiên cứu sinh Đại học Y dược - Hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Thị Thanh, chủ nhiệm Bộ môn Gây mê hồi sức Đại học Y dược Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch PTS.TS Trần Minh Hồng, Bộ mơn Chẩn đốn hình ảnh Đại học Y dược Quy trình thực nghiên cứu: - Bệnh nhân chấn thương sọ não nặng theo dõi điều trị theo phác đồ hành khoa Gây mê hồi sức: sử dụng phương tiện đo áp lực nội sọ, đo huyết áp xâm lấn đo áp lực tĩnh mạch trung tâm - Siêu âm Doppler xuyên sọ cho bệnh nhân lần/ ngày: khảo sát biến đổi dịng máu ni não bán cầu - Bệnh nhân nghiên cứu rút phương tiện đo áp lực nội sọ, tiếp tục ghi nhận diễn tiến bệnh nhân tới xuất viện Những rủi ro xảy đối tượng tham gia nghiên cứu: Siêu âm Doppler xuyên sọ phương pháp không xâm lấn nên không gây rủi ro cho bệnh nhân không làm chậm trễ q trình chẩn đốn – điều trị Những lợi ích đối tượng tham gia nghiên cứu: Được áp dụng phương pháp tiên tiến không xâm lấn để chẩn đoán theo dõi điều trị Trả công cho đối tượng tham gia nghiên cứu: Khơng Đảm bảo bí mật riêng tư đối tượng nghiên cứu: Đảm bảo bí mật riêng tư bệnh nhân Nghĩa vụ người tham gia nghiên cứu: - Bệnh nhân: mê, khơng tính đến nghĩa vụ - Thân nhân: hiểu mục đích phương pháp sử dụng để nghiên cứu, đồng ý tham gia tình nguyện suốt trình nghiên cứu 10 Sự tình nguyện tham gia rút lui khỏi nghiên cứu: Hoàn toàn tự nguyện 11 Phương thức liên hệ với người tổ chức nghiên cứu: Nghiên cứu viên chính: Châu Thị Mỹ An Điện thoại: 0909339939 Địa email: mmy_aan@yahoo.com 12 Những cam kết nhà nghiên cứu với đối tượng tham gia nghiên cứu: - Bệnh nhân nghiên cứu theo dõi điều trị theo phác đồ hành - Khơng có rủi ro - Khơng phát sinh thêm chi phí TP HCM, ngày tháng Chủ nhiệm đề tài Châu Thị Mỹ An năm Phụ lục CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc GIẤY CHẤP THUẬN TÌNH NGUYỆN THAM GIA NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN: Tên bệnh nhân: Năm sinh: THÂN NHÂN: Tên thân nhân: Năm sinh: Quan hệ: bệnh nhân Chúng bác sĩ giải thích tình trạng bệnh nhân, mục đích nghiên cứu, lợi ích nguy thủ thuật Chúng tự nguyện viết cam kết: 1- Đồng ý/ không đồng ý tham gia nghiên cứu 2- Không khiếu nại điều cam kết Ngày ……… tháng ……… năm ………… Phụ lục CA LÂM SÀNG Bệnh nhân: VÕ HOÀNG Â Sinh năm 1992 Giới: nam Số bệnh án: 15578799 Bệnh sử: Bệnh nhân bị tai nạn giao thông khoảng trước nhập viện Nhập viện: 01 02 phút 24/6/2015 Glasgow điểm, mạch 120 lần/phút, huyết áp 110/80 (90) mmHg, SpO2 80%, T 370C Bệnh nhân đặt nội khí quản, thở máy Chụp cắt lớp sọ não lần 1: nứt sọ chẩm, máu tụ màng cứng bán cầu trái, xuất huyết nhện liềm đại não quanh thân não Nhập hồi sức: 04 30 phút 24/6/2015 Glasgow điểm, mạch 102 lần/phút, huyết áp 113/80 (91) mmHg, SpO2 97%, T 370C Thở máy, an thần Chụp cắt lớp sọ não lần (8 24/6/2015): hình ảnh khơng thay đổi so với lần Ngoại thần kinh khơng có định phẫu thuật Giải thích thân nhân đồng ý tham gia nghiên cứu Đặt đầu dò đo áp lực nội sọ, đo huyết áp động mạch xâm lấn, đường truyền tĩnh mạch trung tâm 11 24/6.2015: mạch 98 lần/phút, huyết áp 100/60 (73) mmHg, SpO2 98%, T 370C, CVP cmH2O, ICP 33 mmHg, CPP 40 mmHg Bệnh nhân sử dụng noradrenalin, mannitol siêu âm Doppler xuyên sọ động mạch não giữa: FVs 96 cm/s, FVm 34 cm/s, FVd 29 cm/s, PI 2,01 Hình a: Siêu âm Dopper xuyên sọ ICP 34 mmHg Chụp cắt lớp sọ não lần (10 25/6/2015): hình ảnh khơng thay đổi so với lần lần Sau thời gian điều trị tăng áp lực nội sọ, kết siêu âm Doppler xuyên sọ ICP 20 mmHg ngày 01/7/2015: FVs 85 cm/s, FVm 55 cm/s, FVd 35 cm/s, PI 0,91 Hình b: Siêu âm Doppler xuyên sọ ICP 20 mmHg Bệnh nhân theo dõi ICP siêu âm Doppler xuyên sọ đến ngày 10/7/2015, Glasgow điểm, mạch 82 lần/phút, huyết áp 125/75 (92) mmHg, SpO2 97%, T 37,10C, CVP 15 cmH2O, ICP mmHg, CPP 77 mmHg, rút đầu dò theo dõi áp lực nội sọ kết thúc thu thập số liệu nghiên cứu Phụ lục Phụ lục Phụ lục ... Mỹ An ii MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN i MỤC LỤC ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT v DANH MỤC CÁC BẢNG vii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ix DANH... 113 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC v DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT ACA Anterior cerebral... Điều trị thẩm thấu mannitol có hiệu tốc độ nhanh Hai chế thẩm thấu huyết động Mannitol làm tăng áp lực thẩm thấu nội mạch, di chuyển nước từ mơ não phù vào khoang nội mạch, sau mannitol nước tiết