(LUẬN án TIẾN sĩ) nghiên cứu áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán chết não của việt nam trên các bệnh nhân chấn thương sọ não nặng

TỔNG QUAN

Lịch sử về chết não

Năm 1959, Mollaret và Goudon (Pháp) đã giới thiệu thuật ngữ hôn mê quá mức (coma dépassé) để mô tả 23 bệnh nhân hôn mê với mất tri giác, phản xạ thân não, ngừng thở và điện não đồ đẳng điện, ngày nay được gọi là chết não Đến năm 1968, Đại học Y Harvard đã xem xét lại định nghĩa chết não, nhấn mạnh rằng đây là tình trạng không đáp ứng, mất nhận thức, không cử động, không thở và không có nguyên nhân rõ ràng, mặc dù điện não đồ đẳng điện không phải là tiêu chuẩn bắt buộc Năm 1971, Mohandas và Chou đã nhấn mạnh tầm quan trọng của mất chức năng thân não không hồi phục trong chết não (tiêu chuẩn Minnesota) Năm 1976, Hội nghị Medical Royal Colleges và Faculties ở Vương quốc Anh đã công bố định nghĩa chết não là mất hoàn toàn và không hồi phục chức năng thân não, với khuyến cáo rằng thân não là trung tâm của chức năng sống Năm 1981, Ủy ban của tổng thống Mỹ khuyến cáo sử dụng các thăm dò cận lâm sàng để xác định chết não, yêu cầu theo dõi ít nhất 24 giờ ở bệnh nhân tổn thương não do thiếu ôxy Đến năm 1995, Hội Thần kinh học Mỹ công bố tiêu chuẩn chẩn đoán chết não, bao gồm hôn mê không hồi phục, mất phản xạ thân não và ngừng thở Năm 2010, Hội Thần kinh học Mỹ đã ban hành hướng dẫn cập nhật dựa trên bằng chứng về chẩn đoán chết não.

Không có báo cáo nào ghi nhận sự hồi phục chức năng thần kinh sau khi chẩn đoán chết não theo tiêu chuẩn được thiết lập vào năm 1995.

Vào năm 1987, Mỹ đã công bố hướng dẫn xác định chết não ở trẻ em Đến năm 2011, Hội Hồi sức tích cực của Viện Nhi khoa Mỹ đã xem xét và cập nhật hướng dẫn này để cải thiện quy trình chẩn đoán chết não ở trẻ em.

Giải phẫu và chức năng của hệ thần kinh

Hệ thần kinh là cơ quan cao cấp nhất của cơ thể, đóng vai trò chỉ huy, kiểm soát và điều hòa mọi hoạt động cơ thể

Về giải phẫu, hệ thần kinh đƣợc chia làm 2 thành phần chính [19],[20],[21],[22]

1.2.1 Hệ thần kinh trung ương: Bao gồm não (nằm trong hộp sọ) và tủy sống (nằm trong ống sống)

Đại não, hay còn gọi là đoan não, bao gồm hai bán cầu đại não được nối với nhau bằng các mép liên bán cầu Cấu trúc của đại não được chia thành các thùy và các hồi thông qua các khe và rãnh Đại não có hai phần chính là vỏ não và tổ chức dưới vỏ.

Vỏ não là lớp chất xám bao phủ toàn bộ bán cầu đại não, dày nhất khoảng 3-4cm, thâm nhập vào các khe và rãnh của các hồi và thùy Chức năng chính của vỏ não là trung tâm cao cấp của hệ thống thần kinh, chịu trách nhiệm cho các hoạt động vận động, cảm giác và giác quan, đồng thời điều hòa, phối hợp và kiểm soát các hoạt động của các phần dưới trong hệ thần kinh Ngoài ra, vỏ não còn liên quan đến các hoạt động ý thức.

Tổ chức dưới vỏ bao gồm các nhân xám như nhân đuôi, nhân bèo và nhân trước tường, đóng vai trò quan trọng trong việc điều phối các hoạt động không tự chủ của cơ thể Khi các vùng này bị tổn thương, bệnh nhân có thể gặp phải các triệu chứng như vận động không tự chủ và rối loạn trương lực cơ.

-Gian não (hay não trung gian) gồm một chỗ rỗng hẹp ở giữa là não thất

Đồi thị nằm ở hai bên và các vùng xung quanh có vai trò quan trọng trong việc điều hòa hoạt động của hệ thần kinh thực vật, điều chỉnh thân nhiệt, cũng như quản lý quá trình chuyển hóa và nội tiết trong cơ thể.

-Thân não gồm: Hành, cầu, trung não, là trục trung tâm của não nối với tủy sống

Hành não là một bộ phận quan trọng của hệ thần kinh, đóng vai trò là cầu nối giữa tủy sống và các phần khác của não, với chức năng truyền dẫn cảm giác và vận động Nó chứa các nhân nguyên ủy của các dây thần kinh sọ VII, IX, X, XI, XII và kiểm soát các hoạt động sinh lý như nhịp tim, nhịp thở, cũng như các phản xạ như nuốt, nôn, ho, hắt hơi và nấc Chất lưới trong hành não, cùng với cầu não và trung não, có vai trò điều hòa các chức năng thực vật và duy trì trạng thái cảnh giác cho các trung tâm thần kinh.

Cầu não chứa các nhân của bốn dây thần kinh sọ, bao gồm dây V, VI, VII và VIII Ngoài ra, cùng với hành não, cầu não còn có các nhân quan trọng của trung tâm hô hấp, bao gồm diện kích động thở ra (ức chế hít vào) và diện ức chế thở ra (kích thích hít vào), giúp kiểm soát nhịp thở hiệu quả.

Trung não bao gồm hai phần chính: phần trước là cuống đại não, nơi chứa các đường dẫn truyền vận động và cảm giác kết nối đại não và gian não với các thành phần bên dưới, và phần sau có lá mái với hai gò trên điều khiển các cử động của mắt, đầu, cổ, phản ứng với kích thích thị giác Hai gò dưới là trung tâm phản xạ cho các cử động của đầu và thân mình Trung não cũng có các nhân đặc biệt như chất đen, kiểm soát hoạt động tiềm thức của cơ, và nhân đỏ, là trạm synáp cho các sợi từ tiểu não và đại não, hỗ trợ phối hợp cử động Ngoài ra, trung não còn chứa các nhân của dây thần kinh sọ III và IV.

Hình 1.1: Hình ả nh gi ả i ph ẫ u thân não và các dây th ầ n kinh s ọ não [22]

The optic nerve (Cranial Nerve II) is crucial for vision, while the trochlear nerve (Cranial Nerve IV) controls eye movement The trigeminal nerve (Cranial Nerve V) is responsible for sensation in the face and motor functions like biting and chewing The abducens nerve (Cranial Nerve VI) also plays a role in eye movement, and the facial nerve (Cranial Nerve VII) is essential for facial expressions and taste sensations.

VII; Vestibulocochlear nerve: Dây th ầ n kinh VIII; Glossopharyngeal nerve: Dây th ầ n kinh IX; Vagal nerve: Dây thần kinh X; Assessory nerve: Dây thần kinh XI; Hypoglossal nerve:

Dây thần kinh XII; Pons: Cầu não; Pyramid: Hành não; Spinal cord: Tủy sống)

Tủy sống là phần của hệ thần kinh trung ương nằm trong ống sống, đóng vai trò quan trọng trong việc kết nối não bộ với hệ thần kinh ngoại biên, điều khiển các hoạt động của chi trên, chi dưới, cổ và thân mình.

Tủy sống đóng vai trò quan trọng trong việc phản xạ nhanh chóng và tự động trước các kích thích từ môi trường Phản xạ tức thì diễn ra thông qua các tế bào thần kinh của dây thần kinh sống và tủy sống Ngoài chức năng phản xạ, tủy sống còn là con đường trung chuyển chính để dẫn truyền các xung động cảm giác.

Từ mặt trước và phía bên

1.2.2 Hệ thần kinh ngoại biên

Các dây thần kinh sọ não và dây thần kinh sống đóng vai trò quan trọng trong hệ thần kinh, với dây thần kinh sọ não xuất phát từ não và dây thần kinh sống từ tủy sống Chúng bao gồm các bó sợi thần kinh chịu trách nhiệm dẫn truyền thông tin từ các cơ quan cảm giác bên ngoài và bên trong cơ thể đến hệ thần kinh trung ương, đồng thời truyền đạt các phản ứng vận động từ hệ thần kinh trung ương đến các cơ quan vận động hoặc tiết dịch.

-Về mặt chức năng hệ thần kinh ngoại biên đƣợc chia thành hệ:

Hệ thần kinh động vật: Kiểm soát hoạt động của cơ vân

Hệ thần kinh thực vật đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát hoạt động của các nội tạng như tim, phổi, hệ tiêu hóa, và hệ tiết niệu Nó bao gồm hai phần chính: thần kinh giao cảm và thần kinh phó giao cảm, hoạt động đối lập nhau Thần kinh giao cảm bắt nguồn từ các tế bào thần kinh ở sừng bên chất xám của tủy sống từ đoạn ngực 1 đến 12 và thắt lưng 1 đến 2, trong khi thần kinh phó giao cảm có nguồn gốc từ các nhân của 4 dây thần kinh sọ não tại thân não và sừng bên chất xám của tủy cùng 2 đến 4 Khi xảy ra hiện tượng chết não, thần kinh phó giao cảm sẽ bị ảnh hưởng trước tiên do vị trí nguyên ủy của nó chủ yếu nằm trong sọ não.

1.2.3 Hệ thống mạch máu não chính

1.2.3.1 H ệ th ống độ ng m ạ ch não

Não không được cấp máu bởi 2 động mạch cảnh trong và 2 động mạch đốt sống, mà tạo thành một vòng tiếp nối phức tạp gọi là đa giác Willis ở nền não Động mạch cảnh trong và các nhánh của nó chủ yếu cung cấp máu cho não trước, trong khi động mạch đốt sống và nhánh của chúng cấp máu cho thùy chẩm, thân não và tiểu não Động mạch cảnh trong tách ra từ chẽ đôi động mạch cảnh chung, đi lên ở cổ và vào ống động mạch cảnh của xương thái dương, sau đó tiếp tục qua các đoạn xương đá, xoang hang và não.

Năm 1996, Bouthillier đã chia động mạch cảnh trong thành 7 đoạn dựa trên mô tả X-quang, bao gồm: đoạn cổ (C1), đoạn đá (C2), đoạn lỗ rách (C3), đoạn xoang hang (C4), đoạn mỏm yên (C5), đoạn động mạch mắt (C6) và đoạn thông (C7) Trong đó, các đoạn C5, C6, C7 hợp thành đoạn não theo phân chia giải phẫu Chúng tôi sẽ tập trung vào đoạn não do liên quan đến chẩn đoán chết não Đoạn não bắt đầu từ khi động mạch cảnh trong xuyên qua màng cứng, chạy ra sau dưới thần kinh thị giác, giữa thần kinh thị giác và thần kinh vận nhãn, tới chất thủng trước ở đầu trong của rãnh bên não, và kết thúc bằng việc chia thành động mạch não trước và động mạch não giữa.

Sự phân nhánh của động mạch bao gồm động mạch mắt, động mạch tuyến yên trên và động mạch thông sau Động mạch mắt tách ra từ động mạch cảnh trong khi rời khỏi xoang hang, xuyên qua màng não cứng và đi vào ổ mắt qua ống thị giác, thường được sử dụng để xác định ngừng tuần hoàn não trong siêu âm Doppler xuyên sọ Động mạch đốt sống, còn gọi là động mạch nền, tách ra từ các động mạch dưới đòn, đi lên qua các lỗ ngang của 6 đốt sống cổ trên và vào hộp sọ qua lỗ lớn của xương chẩm Trong sọ, chúng di chuyển lên trên và về phía giữa, kết hợp tạo thành động mạch nền, nối giữa cầu não và hành não, sau đó đi lên trong rãnh nông ở mặt trước cầu não, chia thành 2 động mạch não sau, mỗi động mạch được nối với động mạch cảnh trong cùng bên bởi động mạch thông sau.

Sinh lý bệnh chết não

Khi não bị tổn thương nặng mà không hồi phục, sẽ dẫn đến hiện tượng chết não, gây ra nhiều hậu quả sinh lý bệnh nghiêm trọng cho các cơ quan trong cơ thể Ngoài việc mất các chức năng của vỏ não như vận động, cảm giác, giác quan và chức năng điều hòa phối hợp, hiện tượng này còn gây ra rối loạn về thần kinh – nội tiết, tim mạch, hô hấp, chuyển hóa và điều nhiệt Những hậu quả này ảnh hưởng sâu sắc đến sức khỏe toàn diện của bệnh nhân.

1.3.1 Tác dụng trên tim mạch Đe dọa chức năng tim mạch với tăng áp lực nội sọ sẽ ở các mức độ khác nhau liên quan chặt chẽ với tốc độ tăng áp lực nội sọ Khi đối mặt với sự tăng áp lực nội sọ, huyết áp trung bình sẽ tăng để cố gắng duy trì áp lực tưới máu não (Áp lực tưới máu não = Huyết áp trung bình – Áp lực nội sọ), khi áp lực nội sọ tăng cao hơn nữa chắc chắn sẽ dẫn đến thoát vị thân não qua lỗ chẩm Thân não bị thiếu máu được bắt đầu theo hướng bụng –đuôi, biểu hiện lâm sàng gồm: Ngừng thở bắt đầu, mạch chậm, tụt huyết áp và tụt giảm lưu lƣợng tim, nguyên nhân do gián tiếp bởi sự kích hoạt Vagal (phó giao cảm) hậu quả từ thiếu máu não giữa, thiếu máu sau đó sẽ tiến triển về hướng cầu não, nơi mà kích thích giao cảm đƣợc thêm vào với sự đối lập của phó giao cảm đƣa đến mạch chậm và tăng huyết áp (phản xạ Cushing)

Sự thiếu máu ở hành não dẫn đến những thay đổi tim mạch diễn ra qua hai giai đoạn rõ rệt, bao gồm tăng cường hoạt động của hệ giao cảm và giảm hoạt động của hệ đối giao cảm.

Khi não bị thiếu máu, các nhân vận động phó giao cảm tim cũng chịu ảnh hưởng, dẫn đến mất kích thích trương lực phó giao cảm Sự thiếu hụt này làm gia tăng hoạt tính giao cảm, gây ra sự gia tăng đột ngột của catecholamine trong máu Hiện tượng này, được gọi là “Bão giao cảm” hay “Bão catecholamine”, có thể kéo dài từ vài phút đến vài giờ và thường biểu hiện qua tăng huyết áp và rối loạn nhịp tim nhanh Khoảng 63% bệnh nhân chết não đã được ghi nhận có triệu chứng “Bão giao cảm”.

- Pha 2 (pha trụy tim mạch): Do mất trương lực giao cảm đưa đến tụt huyết áp, giãn mạch nặng và ức chế cơ tim.

"Bão giao cảm" gây tổn thương cơ tim có thể hồi phục, với sự tương đồng giữa tổn thương này và những thay đổi do catecholamine cao Cắt toàn bộ thần kinh giao cảm tim trước chấn thương não có thể ngăn ngừa tổn thương này, cho thấy vai trò quan trọng của catecholamine trong tổn thương cơ tim sau chết não Mức độ tổn thương cơ tim liên quan đến tốc độ tăng áp lực nội sọ; trong thí nghiệm trên chó, áp lực nội sọ tăng đột ngột dẫn đến gia tăng 750 lần epinephrine và 400 lần norepinephrine, kèm theo tổn thương thiếu máu rộng Ngược lại, áp lực nội sọ tăng dần trong 2,5 giờ chỉ làm tăng epinephrine 175 lần và norepinephrine 40 lần, với thiếu máu nhẹ Điều đáng chú ý là nhóm tăng áp lực nội sọ đột ngột dẫn đến trụy tim mạch sau 1 giờ, trong khi nhóm tăng từ từ duy trì tình trạng tim mạch ổn định trung bình 3 giờ sau chết não.

“Bão giao cảm” mạnh hơn mà còn mất trương lực giao cảm nhanh hơn [27]

Sự tăng sức cản mạch máu ngoại vi do catecholamine nội sinh có thể dẫn đến công tim tăng đột ngột, tiêu thụ ôxy cơ tim gia tăng, gây ra thiếu máu cơ tim và rối loạn chức năng tim Phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm hoặc phong bế thần kinh giao cảm có thể ngăn chặn độc cơ tim do tăng catecholamine liên quan đến áp lực nội sọ "Bão giao cảm" trong áp lực nội sọ gây tổn thương cơ tim và tăng sức cản hệ thống, sau đó chuyển sang giai đoạn thiếu hụt giao cảm và sức cản thấp Bệnh nhân chết não trở nên "Mất đầu" về chức năng, với hệ thống giao cảm bị gián đoạn, dẫn đến tình trạng tương tự như tổn thương tủy sống cao Tình trạng này gây ra tăng huyết áp, co mạch, giảm tưới máu và loạn nhịp tim Mất giao cảm dẫn đến tụt huyết áp do giãn mạch và giảm tưới máu cơ quan Cơn "Bão giao cảm" cũng làm tăng sản xuất cytokine tiền viêm, làm tăng nguy cơ thải ghép sau ghép tim.

Suy giảm chức năng phổi ở bệnh nhân chết não không chỉ liên quan trực tiếp đến các tai nạn như trào ngược dạ dày – phổi, viêm phổi, đụng dập phổi, sốc do tổn thương tái tưới máu và tổn thương phổi do thở máy, mà còn có mối liên hệ gián tiếp với tình trạng chết não thông qua một số giả thuyết chưa được chứng minh rõ ràng.

Gi ả thuy ế t huy ết độ ng h ọ c

Trung tâm tuần hoàn và hô hấp nằm sâu trong hành não và cầu não, chịu trách nhiệm cho chức năng tuần hoàn và hô hấp Những rối loạn trong các chức năng này có thể xảy ra do những thay đổi nghiêm trọng trong hệ thống thần kinh trung ương, chẳng hạn như tăng áp lực nội sọ nặng, thiếu máu và thiếu ôxy.

Nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm đã chỉ ra rằng chết não dẫn đến sự giải phóng mạnh mẽ các catecholamine, gây ra hiện tượng "Bão giao cảm" từ các tận cùng thần kinh và tuyến thượng thận Tình trạng "Bão giao cảm" này có những biểu hiện rõ rệt trong khoảng thời gian nhất định.

15 phút cho đến vài giờ với sự phóng thích vào tuần hoàn số lƣợng lớn các catecholamine nhƣ: Dopamine, epinephrine, norepinephrine và neuropetide

Y Các catecholamine này sẽ làm tăng tần số tim, chỉ số tim, sức co bóp cơ tim, thông khí phút và trương lực vận mạch hệ thống Những đáp ứng này gây ra co mạch hệ thống, đưa đến giảm lưu lượng thất trái và tăng áp lực nhĩ trái

Co mạch hệ thống và tăng huyết áp kích hoạt tế bào nội mạc sản sinh endothelin-1 (ET-1), dẫn đến tăng lưu lượng máu từ hệ thống vào tuần hoàn phổi Nghiên cứu cho thấy thể tích máu ở phổi tăng gấp 3 lần sau khi chết não, kèm theo sự gia tăng áp lực mạch máu phổi Ngoài ra, sự gia tăng tính thấm của màng mao mạch – phế nang và tổn thương tế bào nội mạc mao mạch phổi do "Bão giao cảm" cũng được ghi nhận Cơ chế này cho thấy lượng máu lớn trong phổi, kết hợp với tăng áp lực động mạch phổi và tính thấm mao mạch – phế nang, dẫn đến thoát nước, protein và tế bào máu vào khoang phế nang, góp phần hình thành phù phổi thần kinh, thường gây tổn thương phổi nghiêm trọng.

Gi ả thuy ế t ph ả n ứ ng viêm

Nghiên cứu cho thấy rằng tình trạng chết não liên quan đến sự gia tăng mạnh mẽ các yếu tố tiền viêm như yếu tố hoại tử mô alpha (TNF-α) và interleukin-1 (IL-1).

IL-6 đóng vai trò quan trọng trong hệ thống thần kinh trung ương Nhiều nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng nồng độ của các cytokine như IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α, TGF và interferon tăng cao ở các cơ quan ngoại vi Trong số các yếu tố này, IL-1 và TNF-α là những tác nhân khởi đầu cho quá trình sản xuất các phân tử kết dính gian bào 1, các phân tử kết dính tế bào mạch máu và P-selectin.

E-selectin trong tế bào nội mạc và tế bào biểu mô hỗ trợ sự kết dính của bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu mono vào tế bào phổi, dẫn đến tổn thương phổi nghiêm trọng, đặc biệt là tế bào khí loại II TNF-α và IL-1 kích thích sản xuất IL-8 từ tế bào biểu mô và tế bào nội mạc của màng phế nang – mao mạch, làm tăng sản xuất các phân tử kết dính bạch cầu vào tế bào phế nang Sự gia tăng nồng độ IL-8 có mối tương quan với thâm nhiễm bạch cầu đa nhân ở phổi nặng Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nồng độ ET-1 và các thụ thể của nó tăng lên ở nhóm duy trì chết não, với ET-1 hoạt động như một chất gây gián phân và kích hoạt bạch cầu đa nhân Các bạch cầu đa nhân được hoạt hóa, cùng với đại thực bào, sản xuất superoxide anion và các matrix metalloproteinases (MMP-2 và MMP-9), gây tổn thương nghiêm trọng cho tế bào biểu mô và màng cơ bản phổi.

Chết não dẫn đến sự gia tăng các yếu tố trung gian tiền viêm, kích thích phản ứng viêm hệ thống, gây thâm nhiễm bạch cầu đa nhân, tế bào lympho T, bạch cầu ái kiềm và đại thực bào Những phân tử này có thể gây tổn thương trực tiếp cho phổi thông qua phản ứng viêm tại chỗ hoặc làm tăng phản ứng do phức hợp hòa hợp mô sau ghép.

Gi ả thuy ế t th ầ n kinh – th ể d ị ch

Lâm sàng chết não

Đánh giá lâm sàng trong chẩn đoán chết não là bước đầu tiên quan trọng trong quy trình này Các biểu hiện lâm sàng như hôn mê sâu, đồng tử giãn to không phản xạ với ánh sáng, mất phản xạ giác mạc và phản xạ ho khi hút nội khí quản là những dấu hiệu cần được theo dõi hàng ngày Để tiến hành chẩn đoán chết não, các điều kiện tiên quyết phải được thỏa mãn nhằm tránh chẩn đoán sai Chẩn đoán lâm sàng chết não bao gồm ba thành phần chính: hôn mê sâu, mất các phản xạ thân não và ngừng thở (test ngừng thở dương tính).

1.4.1 Các điều kiện tiên quyết

Trong chẩn đoán chết não, việc tuân thủ các điều kiện tiên quyết là rất quan trọng và cần thiết trước khi thực hiện quá trình chẩn đoán Những điều kiện này bao gồm nhiều yếu tố cụ thể mà phải được đáp ứng đầy đủ.

- Rõ nguyên nhân chết não đƣợc xác định dựa trên hỏi tiền sử, khám lâm sàng, bằng chứng hình ảnh tổn thương thần kinh trên phim chụp cắt lớp

- Loại trừ các yếu tố gây nhiễu có thể làm sai chẩn đoán chết não bao gồm:

Để loại trừ các thuốc ức chế thần kinh trung ương, cần thực hiện việc hỏi tiền sử bệnh và xét nghiệm sàng lọc thuốc Đánh giá độ thanh thải của thuốc có thể dựa vào 5 lần thời gian bán thải (t/2) khi chức năng gan thận bình thường Nếu có thể định lượng nồng độ thuốc, nồng độ này phải dưới ranh giới điều trị Đối với rượu, nồng độ trong máu cần phải thấp hơn 0,08%.

+ Không dùng thuốc ức chế thần kinh – cơ hoặc nếu dùng thì chỉ số kích thích chuỗi 4 > 0,9 (TOF: Train of four)

+ Không có rối loạn điện giải, toan kiềm và nội tiết nặng

+ Huyết áp tâm thu đạt mức bình thường (≥ 90mmHg), tối ưu ≥ 100mmHg

Hôn mê là trạng thái mất hoàn toàn khả năng phản ứng của não đối với các kích thích đau đớn, như việc ấn vào móng tay ở tay chân hoặc ấn vào hốc mắt và khớp thái dương hàm Trong trường hợp chết não, có thể vẫn tồn tại các phản xạ tủy sống, nhưng không còn dấu hiệu co cứng do sự mất chức năng của vỏ não.

Hôn mê sâu là một trong ba yếu tố quan trọng trong chẩn đoán lâm sàng chết não, bên cạnh việc mất phản xạ thân não và kết quả dương tính trong test ngừng thở Tiêu chuẩn để xác định hôn mê sâu trong chẩn đoán chết não là điểm số GCS chỉ đạt 3 điểm, cho thấy mức độ tổn thương não rất nặng.

1.4.3 Mất các phản xạ thân não

Các phản xạ thân não bao gồm các đường dẫn truyền phản xạ tại não giữa, cầu não và hành não Khi xảy ra tình trạng chết não, bệnh nhân sẽ mất các phản xạ theo hướng bụng – đuôi (từ rostral đến caudal), với hành não là phần cuối cùng của não mất chức năng.

M ấ t các ph ả n x ạ thân não bao g ồ m:

- Mất phản xạ đồng tử với với ánh sáng mạnh (ánh sáng đèn pin), hai đồng tử cốđịnh ở giữa và kích thước đồng tử giãn > 4mm

- Mất phản xạ giác mạc

Mất phản xạ đầu – mắt là tình trạng khi đầu quay sang một bên, nhãn cầu không di chuyển về phía đối diện, dẫn đến dấu hiệu mắt búp bê Nếu nhãn cầu đứng yên, việc kiểm tra này không chỉ khó khăn trong việc đọc kết quả mà còn có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân, đặc biệt là khi có chấn thương cột sống cổ kèm theo.

Mất phản xạ mắt – tiền đình, hay còn gọi là test kích thích nhiệt lạnh (cold caloric), có thể gây nhầm lẫn khi có máu ở ống tai ngoài, thủng màng nhĩ hoặc tổn thương nhãn cầu và hốc mắt Do đó, cần soi khám tai trước khi thực hiện test nếu nghi ngờ có sự bít tắc ống tai ngoài.

Mất phản xạ ho có thể xảy ra khi kích thích khí quản bằng cách đưa ống hút qua ống nội khí quản đến vùng carina, nơi chia đôi phế quản gốc.

Test ngừng thở dương tính được xác định khi bệnh nhân không tự thở lại trong vòng 10 phút sau khi ngừng máy thở, kèm theo xét nghiệm khí máu cho thấy PaCO2 tăng ≥ 60mmHg hoặc tăng ≥ 20mmHg so với giá trị PaCO2 nền ở bệnh nhân có tình trạng ứ CO2 mạn tính Ngoài ra, nếu bệnh nhân không thở lại trong thời gian ngắn hơn 10 phút do biến chứng, nhưng xét nghiệm khí máu vẫn cho thấy PaCO2 tăng ≥ 60mmHg hoặc delta PaCO2 ≥ 20mmHg, cũng được coi là dương tính.

Test ngừng thở là một trong những phương pháp quan trọng nhất trong chẩn đoán lâm sàng mất chức năng thân não, và là bắt buộc trong việc xác định chết não, trừ trường hợp chấn thương tủy cổ cao Tuy nhiên, do thời gian tháo máy thở kéo dài, quá trình thực hiện test có thể dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng như ưu thán nặng (PaCO2 ≥ 80mmHg), toan hô hấp (pH < 7,20), tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 90mmHg), tăng áp lực động mạch phổi, rối loạn nhịp tim, và thậm chí là ngừng tim hoặc tràn khí màng phổi.

Khi bệnh nhân bị chấn thương tủy cổ cao hoặc khi test ngừng thở không xác định, cần xem xét chỉ định các test cận lâm sàng để xác định tình trạng chết não.

1.4.4 Các tình trạng thần kinh dễ gây nhầm lẫn trong chết não

Chẩn đoán sai chết não có thể xảy ra nếu không nhận diện hội chứng khóa trong, với các triệu chứng như liệt hoàn toàn cơ ở miệng và tứ chi, trong khi vẫn có khả năng di chuyển mắt theo chiều dọc để giao tiếp Hội chứng này có thể trở nên nghiêm trọng hơn khi xuất hiện hội chứng Guillain-Barré, biểu hiện qua yếu mỏi cơ bắt đầu từ chân, lan lên tay và thân, có thể dẫn đến liệt toàn bộ, bao gồm cả cơ hô hấp, cùng với các rối loạn thực vật như nhịp tim nhanh và huyết áp không ổn định Một số báo cáo đã chỉ ra rằng hội chứng Guillain-Barré nặng có thể có triệu chứng lâm sàng giống như chết não.

Hạ thân nhiệt do tiếp xúc lâu với môi trường lạnh hoặc trong điều trị bảo vệ não có thể gây ra triệu chứng lâm sàng tương tự như mất chức năng não Khi thân nhiệt giảm xuống 28 – 32 o C, phản xạ đồng tử với ánh sáng sẽ bị mất, và các phản xạ thân não sẽ biến mất khi thân nhiệt xuống dưới 28 o C Tuy nhiên, các phản xạ này có thể hồi phục ngay cả sau khi trải qua tình trạng hạ thân nhiệt sâu.

Các thuốc an thần và gây mê cũng gây tác dụng rất giống chết não, đặc ệ ề ể ấ ộ ầ ả ạ

Cận lâm sàng chẩn đoán chết não

Trong chẩn đoán chết não, các test cận lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong việc khẳng định tình trạng này, bao gồm việc xác định ngừng tuần hoàn não hoặc ngừng hoạt động điện não Một test cận lâm sàng được coi là lý tưởng khi đáp ứng đủ năm tiêu chuẩn cần thiết.

(1)–Không có dương tính giả

(2)– Không hoặc rất ít âm tính giả

(3)– Test này không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố gây nhiễu như thuốc ức chế thần kinh, rối loạn chuyển hóa, tụt nhiệt độ…

(4)–Test đƣợc chuẩn hóa về kỹ thuật và phân loại kết quả

(5)– Tính sẵn có, an toàn, dễ áp dụng trên lâm sàng, đặc biệt có thể tiến hành ngay tại giường bệnh là tốt nhất

1.5.1 Các test cận lâm sàng xác định ngừng tuần hoàn não Để xác định ngừng tuần hoàn não giúp khẳng định chết não, người ta sử dụng các phương pháp hình ảnh, các phương pháp đó bao gồm:

1.5.1.1 Ch ụ p độ ng m ạ ch não

Chụp động mạch não quy ước hoặc chụp động mạch não số hóa xóa nền (DSA) là kỹ thuật quan trọng nhất trong chẩn đoán chết não, giúp xác định dòng chảy máu não Phương pháp này đã được áp dụng trong chẩn đoán chết não từ năm 1973.

Tiêu chuẩn chẩn đoán chết não: Không thấy ngấm thuốc đối quang cả 4 động mạch (2 động mạch cảnh trong và 2 động mạch đốt sống) khi đi vào trong não [21],[63]

Chụp động mạch não là phương pháp chẩn đoán chết não được coi là "tiêu chuẩn vàng", với nhiều tài liệu nghiên cứu hỗ trợ giá trị của nó, đặc biệt là khi sử dụng kỹ thuật số hóa xóa nền Tuy nhiên, phương pháp này cũng có những nhược điểm như tính xâm lấn, sử dụng thuốc đối quang có thể gây độc hại cho cơ thể, và có nguy cơ âm tính giả Ngoài ra, còn tồn tại các chống chỉ định như dị ứng với Iod, suy thận, suy gan nặng, rối loạn đông máu nặng, và tình trạng huyết động không ổn định.

Hình ảnh độ ng m ạ ch c ả nh chung ph ả i và ch ỉ có độ ng m ạ ch c ảnh ngoài và các nhánh độ ng m ạ ch ng ấ m thu ốc bình thườ ng

Hình ả nh m ấ t dòng ch ảy độ ng m ạch đố t s ố ng bên trái khi đi vào hộ p s ọ

Hình 1.2: Hình ả nh ng ừ ng tu ầ n hoàn não trên phim ch ụp độ ng m ạ ch não s ố hóa xóa n ề n (DSA) [64]

1.5.1.2 Ch ụ p m ạ ch não c ắ t l ớ p vi tính (CTA)

Chụp mạch não cắt lớp vi tính đã được nghiên cứu lần đầu tiên trong chẩn đoán chết não bởi Dupas và cộng sự vào năm 1998 Kể từ đó, nhiều nghiên cứu liên quan đến phương pháp này đã được công bố, và hiện nay, chụp mạch não cắt lớp vi tính đã trở thành một phần quan trọng trong protocol chẩn đoán chết não tại nhiều quốc gia như Pháp, Áo, Thụy Sỹ và Canada.

Tiêu chuẩn chẩn đoán chết não thông qua chụp mạch não cắt lớp vi tính bao gồm việc xác định sự ngừng lại của dòng thuốc đối quang tại động mạch cảnh trong đoạn xương đá và động mạch đốt sống ở lỗ Magna, đồng thời không có tuần hoàn tĩnh mạch hiện hình trong sọ Để đánh giá các bất thường thần kinh như tổn thương não, phù não, xuất huyết não, u não và thiếu máu não, cần thực hiện chụp cắt lớp vi tính sọ não trước khi bơm thuốc đối quang vào tĩnh mạch.

Chụp mạch não cắt lớp vi tính là phương pháp ít xâm lấn, dễ thực hiện và nhanh chóng, với độ tin cậy cao và chất lượng hình ảnh tối ưu nhờ công nghệ 3 chiều Phương pháp này có thể thay thế chụp động mạch não, nhưng nhược điểm lớn nhất là cần vận chuyển bệnh nhân từ đơn vị hồi sức tích cực đến phòng chụp, và việc sử dụng thuốc đối quang có thể gây độc cho các cơ quan trong cơ thể.

Hình ảnh CTA bình thường cho thấy các mạch máu trong sọ ngấm thuốc đối quang, bao gồm (A) động mạch quanh thể trai, động mạch não giữa, tĩnh mạch não trong (được chỉ bởi mũi tên), xoang thẳng và xoang dọc trên; (B) các động mạch vỏ não (được chỉ bởi mũi tên).

Hình ảnh CT của bệnh nhân chết não trước và sau 60 giây tiêm thuốc đối quang cho thấy không có sự khác biệt nào giữa các lát cắt A và B trước tiêm và lát cắt C và D sau tiêm Không nhìn thấy tình mạch não trong và động mạch não giữa, nhưng cả hai động mạch thái dương nông đều ngấm thuốc đối quang, cho thấy thuốc được tiêm chính xác.

Hình 1.3: Hình ảnh CTA bình thườ ng và CTA ch ế t não [68]

1.5.1.3 Ch ụ p m ạ ch não b ằ ng ch ất đánh dấ u phóng x ạ (ch ụ p đồ ng v ị phóng x ạ não)

Chất đánh dấu phóng xạ, như Tc-99m HMPAO, khi tiêm vào máu sẽ đi vào não và xung quanh hộp sọ, và có thể được quan sát qua camera gamma Ở người bình thường, sự phân bố của chất đánh dấu phóng xạ là đối xứng, tập trung nhiều nhất ở vùng chất xám vỏ não và các khu vực ngoại vi của thùy trán, thùy thái dương, thùy đỉnh và thùy chẩm Ngoài ra, dòng chảy máu mạnh cũng được ghi nhận ở vùng đồi thị và các nhân xám trung ương.

Tiêu chuẩn chẩn đoán: Hình ảnh chết não đƣợc thể hiện qua các dấu hiệu gồm [63],[70],[71]:

+ Không có dòng chảy của các động mạch não giữa, não trước, não sau trong quá trình ghi hình

+ Không thấy tập trung hoạt độ phóng xạ trong nhu mô não

Chụp mạch não bằng chất đánh dấu phóng xạ, với dấu hiệu "hot nose", giúp tăng cường tập trung hoạt độ phóng xạ ở vùng mũi xoang Phương pháp này được xem là một xét nghiệm cận lâm sàng lý tưởng trong chẩn đoán chết não nhờ vào độ tin cậy cao, tính an toàn, không xâm lấn, khả năng di động và tương đồng với chụp động mạch não Tuy nhiên, chi phí cao, tính sẵn có thấp, và yêu cầu kỹ năng chuyên môn sâu để thực hiện và diễn giải kết quả là những hạn chế của phương pháp này.

Hình 1.4: Hình ả nh ch ế t não c ủ a ch ụ p m ạ ch não b ằ ng ch ất đánh dấ u phóng x ạ [70]

Hình ảnh chụp mạch não bằng tiêm tĩnh mạch Tc-99m HMPAO cho thấy dòng máu ở độ ng mạch chung và độ ng mạch ngoại vi, trong khi dòng máu não trước và não giữa không được nhìn thấy sau tiêm thuốc 1 phút Hình ảnh 2 chiều cho thấy không có chất phóng xạ ở vỏ não, hạch nền, thalamus hoặc hai bán cầu tiểu não Xoang tĩnh mạch dọc và ngang có thể được xác định trên hình ảnh chiếu sau, trong khi xoang sigma chỉ có thể nhìn thấy trên hình ảnh chiếu bên.

1.5.1.4 Siêu âm Doppler xuyên s ọ (TCD)

Siêu âm Doppler xuyên sọ, được phát triển lần đầu bởi Aaslid vào năm 1982, cho phép thăm dò các động mạch lớn trong sọ như động mạch não trước, não giữa, não sau, đoạn V4 của động mạch đốt sống, động mạch thân nền, động mạch mắt và siphon động mạch cảnh Phương pháp này sử dụng các "cửa sổ" xương sọ tự nhiên ở vùng thái dương, chẩm và hố mắt để thực hiện việc khảo sát Đầu dò thông thường có tần số 2MHz, và có thể sử dụng đầu dò 3,5MHz để nâng cao độ chính xác.

Cửa sổsiêu âm là vùng xương sọ tương đối mỏng, có 2 cửa sổ siêu âm

Cửa sổ thái dương nằm trên gò má, cho phép thăm dò các động mạch não như động mạch não giữa (M1, M2), động mạch não trước (A1) và động mạch não sau (P1, P2) Tuy nhiên, khoảng 15% trường hợp xương thái dương dày khiến việc thăm dò trở nên khó khăn, đặc biệt là ở người da đen.

Cửa sổ chẩm là vị trí đặt đầu dò ở vùng chẩm, hướng về phía gốc mũi, cho phép thăm khám động mạch đốt sống đoạn V4 và động mạch thân nền Một trong những chỉ định quan trọng của siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD) là chẩn đoán chết não.

Các tiêu chuẩn chẩn đoán chết não ở người lớn trên thế giới

1.6.1 Các t iêu chuẩn chẩn đoán chết não của Hội Thần kinh học Mỹ năm

1995 và cập nhật dựa trên bằng chứng năm 2010 (các tiêu chuẩn chẩn đoán chết toàn bộ não)

Khám lâm sàng để xác định chết não không thể dựa hoàn toàn vào phương pháp Y học bằng chứng Theo tiêu chuẩn chẩn đoán chết não năm 1995, chưa có trường hợp nào hồi phục sau khi được chẩn đoán Thời gian theo dõi bệnh nhân trong chẩn đoán chết não khác nhau giữa các quốc gia, và hiện chưa có nghiên cứu chi tiết về khám lâm sàng nhiều lần ở bệnh nhân người lớn đã được chẩn đoán chết não Quá trình xác định chết não bao gồm 4 bước cơ bản.

Bước 1: Các điều kiện tiên quyết:

- Xác định nguyên nhân hôn mê không hồi phục

- Nguyên nhân hôn mê thường được xác định dựa trên hỏi tiền sử, khám lâm sàng, bằng chứng hình ảnh thần kinh và các xét nghiệm khác

Để loại trừ tác dụng của thuốc ức chế thần kinh trung ương, cần thực hiện việc hỏi tiền sử và sàng lọc thuốc Đồng thời, tính toán độ thanh thải của thuốc bằng cách sử dụng 5 lần thời gian bán hủy (t/2) của thuốc, giả định chức năng gan thận bình thường Nếu có thể định lượng nồng độ thuốc, nồng độ này phải nằm dưới ranh giới điều trị, và nồng độ rượu trong máu phải thấp hơn 0,08%.

- Không dùng thuốc ức chế thần kinh – cơ hoặc nếu dùng thì chỉ số TOF > 0,9

- Không có rối loạn điện giải, toan kiềm và nội tiết nặng

- Thân nhiệt đạt mức bình thường > 36 o C (≥ 32 o C tiêu chuẩn năm 1995).

- Huyết áp tâm thu đạt mức bình thường (≥ 90mmHg), tối ưu ≥ 100mmHg

Chỉ cần thực hiện một lần khám lâm sàng để chẩn đoán chết não là đủ, và hầu hết các bác sĩ tại các bang của Mỹ đều có quyền thực hiện chẩn đoán này Các bác sĩ chuyên khoa như nội thần kinh, ngoại thần kinh và hồi sức đóng vai trò quan trọng trong quá trình chẩn đoán chết não.

- Hôn mê sâu: Mất hết bằng chứng của sựđáp ứng nhƣ không mở mắt, không vận động khi kích thích gây đau.

- Mất các phản xạ thân não:

+ Mất phản xạ đồng tử với ánh sáng

+ Hai đồng tử cốđịnh ở giữa và giãn > 4mm

+ Mất phản xạ đầu – mắt và phản xạ mắt – tiền đình + Mất phản xạ giác mạc

+ Mất vận động cơ mặt khi bịkích thích gây đau + Mất phản xạ hầu họng và khí quản

Bài kiểm tra ngừng thở dương tính được xác định khi thời gian tháo máy thở đạt 8 phút, với giá trị PaCO2 đích ≥ 60 mmHg hoặc delta PaCO2 ≥ 20 mmHg so với giá trị nền ở bệnh nhân bị ứ CO2 mà không có nhịp thở lại.

Bước 3: Các test cận lâm sàng

Các xét nghiệm cận lâm sàng được áp dụng trong trường hợp chẩn đoán lâm sàng chết não không rõ ràng, khi không thể thực hiện test ngừng thở, hoặc nhằm rút ngắn thời gian theo dõi bệnh nhân.

Trong thực hành y tế, các xét nghiệm cận lâm sàng cho người lớn bao gồm EEG, chụp động mạch não, chụp mạch não bằng chất đánh dấu phóng xạ, TCD, CTA, và MRI/MRA Trong số đó, EEG, chụp động mạch não và chụp mạch não bằng chất đánh dấu phóng xạ được ưu tiên lựa chọn Việc đọc kết quả các xét nghiệm này cần được thực hiện bởi các chuyên gia trong lĩnh vực.

Bước 4: Kết luận chết não

Thời gian chết não được xác định khi giá trị PaCO2 trong bài test ngừng thở đạt mức mục tiêu, dẫn đến kết quả dương tính, hoặc khi các xét nghiệm cận lâm sàng xác nhận tình trạng chết não.

1.6.2 Các tiêu ch uẩn chẩn đoán chế t thân não của Vương quốc Anh năm 1976 [12]

Các bệnh cảnh được cân nhắc chẩn đoán chết não

Hôn mê có thể do tác dụng của thuốc ức chế thần kinh như narcotic, hypnotic và thuốc chống co giật, đặc biệt khi có hạ thân nhiệt Do đó, việc loại trừ nguyên nhân này cần thông qua việc hỏi tiền sử sử dụng thuốc hoặc theo dõi thời gian để thuốc hết tác dụng.

+ Hạ thân nhiệt là nguyên nhân gây hôn mê phải đƣợc loại trừ + Loại trừ các rối loạn nội tiết chuyển hóa

Bệnh nhân cần duy trì thở máy khi không thể thở tự nhiên hoặc gặp tình trạng ngừng thở Cần loại trừ hoặc xác nhận thuốc ức chế thần kinh - cơ đã hết tác dụng, vì loại thuốc này có thể gây ra tình trạng không tự thở được.

- Nguyên nhân chết não phải rõ ràng

Các test lâm sàng khẳng định chết não

Mất các phản xạ thân não:

+ Hai đồng tử cốđịnh ở giữa và giãn > 4mm, đồng tử mất phản xạ với ánh sáng

+ Mất phản xạ giác mạc

+ Mất phản xạ mắt – tiền đình (bơm 20ml nước lạnh vào tai)

+ Mất vận động cơ mặt khi bịkích thích gây đau.

+ Mất phản xạ hầu họng và phản xạ ho

+ Test ngừng thởdương tính (thời gian tháo bỏ máy thở 10 phút, giá trị PaCO 2 đích > 50mmHg mà không có nhịp thở lại)

Các khuyến cáo khác trong chẩn đoán chết não

Khám nhắc lại các test lâm sàng chẩn đoán chết não chỉ nhằm xác nhận không có sai sót trong quá trình chẩn đoán Thời gian cho khám nhắc lại phụ thuộc vào bệnh cảnh và diễn biến lâm sàng dẫn đến chết não, nhưng không được vượt quá 24 giờ Đối với những bệnh cảnh rõ ràng, việc khám nhắc lại chẩn đoán chết não là không cần thiết.

- Các phản xạ tủy có thể gặp trong chết não vì chức năng tủy sống có thể còn tồn tại kéo dài

- Các test cận lâm sàng + EEG là không cần thiết trong chẩn đoán chết thân não

+ Các test xác định ngừng tuần hoàn não không bắt buộc trong chẩn đoán chết não

- Thân nhiệt: t o > 35 o C trước khi tiến hành các test chẩn đoán chết não

Các bác sĩ chuyên khoa hồi sức, điều trị tích cực và cấp cứu có thể chẩn đoán chết não mà không cần tham vấn chuyên gia Tuy nhiên, nếu có nghi ngờ về chẩn đoán chết não, cần tham vấn bác sĩ chuyên khoa thần kinh Sau khi chẩn đoán chết não, việc ngừng thông khí nhân tạo phải được thực hiện dưới sự chỉ định của một tham vấn chịu trách nhiệm và bác sĩ trực tiếp điều trị bệnh nhân.

 Từ các tiêu chuẩn chẩn đoán chết toàn bộ não của Hội Thần kinh học

Tiêu chuẩn chẩn đoán chết não đã được cập nhật từ năm 1995 và dựa trên bằng chứng năm 2010 cùng các tiêu chuẩn của Vương quốc Anh năm 1976 Nhiều quốc gia đã xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán chết não riêng, nhưng do thiếu bằng chứng khoa học, chưa có sự đồng thuận toàn cầu về tiêu chuẩn này Mặc dù các quy định về điều kiện tiên quyết và khám lâm sàng tương đối giống nhau giữa các nước, nhưng có sự khác biệt lớn về các test cận lâm sàng, thời gian theo dõi bệnh nhân, số lần khám lâm sàng và quy định về đội ngũ chuyên gia chẩn đoán.

Các tiêu chuẩn chẩn đoán chết não của Việt Nam

1.7.1 Tiêu chuẩn lâm sàng xác định chế t não

Chẩn đoán lâm sàng chết não theo quy định trong luật phải đƣợc thực hiện

3 lần, cách nhau mỗi 6 giờ Các tiêu chẩn lâm sàng xác định chết não gồm:

+ Hôn mê sâu (thang điểm hôn mê Glasgow bằng 3 điểm)

+ Đồng tử cốđịnh (đồng tử hai bên giãn > 4mm)

+ Đồng tử mất phản xạ với ánh sáng (ánh sáng đèn pin)

+ Mất phản xạ giác mạc

+ Mất phản xạ ho khi kích thích phế quản: Khi hút đờm, nghiệm pháp gây ho âm tính

+ Không có phản xạ đầu – mắt: Mất phản xạ mắt búp bê

+ Mắt không quay khi bơm 50ml nước lạnh vào tai: Phản xạ mắt – tiền đình âm tính.

+ Mất khảnăng tự thở khi bỏ máy thở: Nghiệm pháp ngừng thởdương tính.

1.7.2 Tiêu chu ẩn cận lâm sàng xác định chết não Để xác định chết não phải sử dụng một trong các kết quả kỹ thuật chuyên môn sau đây:

+ Ghi điện não: Mất sóng điện não (đẳng điện)

+ Chụp cắt lớp vi tính xuyên não: Chụp cắt lớp vi tính sọ não có bơm thuốc cản quang tĩnh mạch nhƣng không thấy mạch máu não ngấm thuốc

Chụp siêu âm Doppler xuyên sọ cho thấy không có sóng Doppler trong hình ảnh siêu âm hoặc mất dòng tâm trương, chỉ còn lại các đỉnh sóng tâm thu nhỏ bắt đầu từ kỳ tâm thu.

+ Chụp X – quang động mạch não: Không thấy động mạch não ngấm thuốc cản quang

Chụp đồng vị phóng xạ là một phương pháp y tế sử dụng để theo dõi sự phân bố của chất đồng vị phóng xạ trong cơ thể Tuy nhiên, trong trường hợp này, mặc dù bơm chất đồng vị phóng xạ vào máu, nhưng không phát hiện được hình ảnh chất phóng xạ trong não ở các thời điểm 30 phút, 60 phút và 120 phút sau khi bơm.

1.7.3 Tiêu chuẩn thời gian để xác định chết não

Theo quy định, để chẩn đoán chết não, cần thực hiện 3 lần kiểm tra lâm sàng cách nhau mỗi 6 giờ, tổng cộng ít nhất 12 giờ kể từ khi bệnh nhân đạt đủ tiêu chuẩn lâm sàng và không có dấu hiệu hồi phục.

1.7.4 Quy định về số người tham gia chẩn đoán chết não

Khi xác định chết não, cần có ba bác sĩ đủ điều kiện theo Điều 27 của “Luật hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác” Mỗi bác sĩ phải đánh giá độc lập và ký biên bản riêng vào ba thời điểm: lúc bắt đầu xác định chết não và hai thời điểm tiếp theo là sau 6 giờ.

12 giờ kể từ khi bắt đầu xác định chết não

1.7.5 Các trường hợp không áp dụng tiêu chuẩn lâm sàng để xác định chết não (chính là các điều kiện tiên quyết)

Những trường hợp sau không đưa vào để đánh giá chết não:

+ Chƣa có chẩn đoán nguyên nhân rõ ràng có thể giải thích tình trạng hôn mê và chết não lâm sàng.

+ Bệnh nhân nghi ngờ ngộ độc thuốc hay đang dùng các thuốc ức chế thần kinh –cơ.

+ Phong bế thần kinh –cơ + Rối loạn nội tiết và chuyển hóa.

+ Có tình trạng sốc hoặc tụt huyết áp.

+ Trạng thái ức chế tâm thần: Không đáp ứng với mọi kích thích mặc dù bệnh nhân vẫn còn đang sống.

+ Hội chứng Guillain –Barré nặng.

+ Rắn độc cắn phải thở máy.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tƣợng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

- Các bệnh nhân bị chấn thương sọ não nặng, có hôn mê sâu với điểm GCS

3 điểm tại thời điểm tiếp nhận vào khoa Gây mê Hồi sức, bệnh viện Việt Đức

Bệnh nhân sau phẫu thuật chấn thương sọ não nặng, đang trong tình trạng hôn mê sâu với điểm GCS 3, đã được ngừng sử dụng thuốc an thần (hypnovel) và thuốc giảm đau (morphine hoặc fentanyl) trên 24 giờ Những bệnh nhân này không sử dụng thuốc giãn cơ, hoặc nếu có thì chỉ số TOF > 0,9 Hiện tại, họ đang được điều trị hồi sức tích cực tại khoa Gây mê Hồi sức, bệnh viện Việt Đức.

- Tuổi từ 18 đến 65 tuổi (điều 5 của luật quy định đủ 18 tuổi trở lên được quyền hiến mô, bộ phận cơ thể người và hiến xác) [6]

Tổn thương não nặng do chấn thương sọ não được xác định thông qua việc khám lâm sàng và chụp cắt lớp vi tính Các dạng tổn thương thường gặp trên phim chụp bao gồm máu tụ lớn trong sọ, dập não với chảy máu nhiều chỗ, xuất huyết màng mềm lan tỏa và phù não nặng xóa bể đáy.

- Ngừng thở và phụ thuộc hoàn toàn máy thở: Bệnh nhân đang đƣợc thở máy kiểm soát hoàn toàn

- Các trường hợp không áp dụng tiêu chuẩn lâm sàng để xác định chết não theo quy định của Bộ Y tế [10]:

+ Chƣa có chẩn đoán nguyên nhân rõ ràng có thể giải thích tình trạng hôn mê và chết não trên lâm sàng

+ Nghi ngờ bệnh nhân ngộ độc thuốc hay có dùng thuốc ức chế thần kinh –cơ

+ Phong bế thần kinh –cơ + Rối loạn nội tiết và chuyển hoá

+ Có tình trạng sốc hoặc tụt huyết áp: Huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc huyết áp trung bình < 60mmHg

+ Trạng thái ức chế tâm thần: Không đáp ứng với mọi kích thích mặc dù bệnh nhân vẫn còn đang sống

+ Hội chứng Guillain – Barré nặng

+ Rắn độc cắn phải thở máy

- Một số tiêu chuẩn loại trừ khác:

+ Gia đình không đồng ý cho bệnh nhân tham gia nghiên cứu

+ Có hoặc nghi ngờ tiền sử có bệnh tim mạch, phổi, gan, thận

+ Bệnh truyền nhiễm: HIV, lao tiến triển, giang mai

+ Nhiễm trùng nặng hoặc nhiễm trùng máu không kiểm soát đƣợc

+ Bệnh ung thƣ + Không chụp cắt lớp vi tính sọ não hoặc kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não hoàn toàn bình thường

+ Truyền liên tục thiopental tĩnh mạch điều trị tăng áp lực nội sọ trong giai đoạn sau mổ

Bệnh nhân có điểm GCS tăng dần từ 4 điểm trở lên sau khi được hồi sức ổn định về hô hấp và tuần hoàn là điều kiện cần thiết trước khi tiến hành chẩn đoán lâm sàng chết não.

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứ u

- Bệnh nhân chết hoặc gia đình xin đƣa về nhà khi chƣa kịp làm các

Nhiều bệnh nhân đã qua đời hoặc gia đình họ yêu cầu đưa về nhà trước khi đủ thời gian chẩn đoán chết não, cụ thể là chưa đạt đủ 12 giờ cần thiết để thực hiện các xét nghiệm lâm sàng chẩn đoán chết não lần thứ ba.

- Bệnh nhân đƣợc mổ lại trong quá trình theo dõi chẩn đoán chết não.

Phương pháp nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Gây mê Hồi sức, bệnh viện Việt Đức.

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 11/2009 đến hết tháng 2/2016

- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng tiến cứu, mô tảcắt ngang và theo dõi dọc

Cỡ mẫu để ƣớc tính độ đặc hiệu cho nghiên cứu chẩn đoán theo công thức [87]: n sp =

FP: Dương tính giả; TN: Âm tính thật p sp : Độ đặc hiệu (lấy độ đặc hiệu của TCD = 0,99) [88],[89]

Hằng số của phân phối chuẩn với α = 0,05 cho thấy rằng sai số của độ nhạy và độ đặc hiệu dao động khoảng 5% (w = 0,05) Tỷ lệ tử vong do chấn thương sọ não nặng, với điểm GCS 3 khi nhập viện, dao động từ 0,492 đến 0,768 tùy thuộc vào từng nghiên cứu.

 chúng tôi chọn p dis = 0,6 Vậy cỡ mẫu tính đƣợc theo công thức: n sp = (1.96 2 0,99.0,01)/0,05 2

2.2.3 Các tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu Đặc điểm chung các bệnh nhân trong nghiên cứu :

- Nguyên nhân chấn thương sọ não: Xác định bằng hỏi tiền sử tai nạn là do tai nạn giao thông hay tai nạn sinh hoạt.

Tổn thương sọ não nặng được xác định qua phim chụp cắt lớp vi tính bao gồm các tổn thương như máu tụ nội sọ lớn gây đè đẩy đường giữa, dập não rải rác, xuất huyết màng mềm lan tỏa, xuất huyết não thất và phù não nặng với dấu hiệu xóa bể đáy.

- Phẫu thuật giải quyết các thương tổn sọ não.

- Kết cục các bệnh nhân sau chẩn đoán chết não:

+ Số bệnh nhân hồi phục + Số bệnh nhân chết não.

+ Số bệnh nhân hiến tạng + Số bệnh nhân chết ngừng tuần hoàn

- Các điều kiện tiên quyết trước mỗi lần thực hiện các test lâm sàng chẩn đoán chết não

Các điều kiện tiên quyết chung:

Tổn thương sọ não nặng được xác định qua phim chụp cắt lớp vi tính, cùng với các tiêu chí huyết áp tâm thu ≥ 90mmHg hoặc huyết áp trung bình ≥ 60mmHg và thân nhiệt ≥ 36°C được đo tại hầu họng bệnh nhân.

Không có rối loạn toan kiềm, điện giải và nội tiết nặng nếu pH trong khoảng 7,20 đến 7,60, đường máu từ 3 đến 20 mmol/l, nồng độ Na+ trong máu từ 115 đến 160 mmol/l, và tình trạng đái nhiều hoặc đái tháo nhạt đã được kiểm soát.

Các điều kiện tiên quyết của test ngừng thở:

 Đẳng thán: Giá trị PaCO2 = 35 – 45mmHg, với bệnh nhân bị ứ CO2 mạn tính thì lấy giá trị PaCO2nền.

 Không thiếu ôxy: Thử khí máu động mạch với giá trị PaO2≥ 60mmHg.

- Các thay đổi và biến chứng về hô hấp, tuần hoàn trong thực hiện test ngừng thở:

+ Thiếu ôxy máu khi SpO2 < 90% kéo dài > 30 giây hoặc PaO2 < 60mmHg

+ Tụt huyết áp: Khi huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc huyết áp trung bình < 60mmHg

+ Rối loạn nhịp tim: Ngoại tâm thu thất, nhịp tim chậm kèm rối loạn huyết động (tụt huyết áp tâm thu < 90mmHg).

+ Toan hô hấp khi pH < 7,35 và toan hô hấp nặng khi pH < 7,20.

+ Ƣu thán rất nặng khi PaCO2≥ 80mmHg.

+ Tràn khí màng phổi đƣợc chẩn đoán bằng lâm sàng hoặc bằng chụp

Kết quả từ các thử nghiệm lâm sàng nhằm đánh giá mất phản xạ thân não đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán chết não Theo quy định của pháp luật Việt Nam, có tổng cộng 7 bài kiểm tra được sử dụng để xác định tình trạng mất phản xạ thân não.

Đồng tử được cố định ở vị trí trung tâm trong hốc mắt và có kích thước giãn lớn hơn 4mm Để đo kích thước đồng tử, sử dụng thước đo đồng tử với độ chia 1mm.

(2) Đồng tử mất phản xạ với ánh sáng mạnh (ánh sáng từ đèn pin): Đồng tử không thay đổi kích thước khi được chiếu ánh sáng mạnhtừ ngoài vào.

(3) Mất phản xạ giác mạc: Khi kích thích vào giác mạc mắt thì không có phản xạ chớp mắt.

(4) Mất phản xạ đầu – mắt (phản xạ mắt búp bê): Nhãn cầu đứng yên khi xoay nhanh đầu sang một bên

(5) Mất phản xạ mắt – tiền đình: Nhãn cầu đứng yên khi bơm nước đá qua ống tai ngoài vào trong tai.

Mất phản xạ ho khi kích thích khí quản xảy ra khi luồn ống hút nội khí quản vào vùng carina, nơi khí quản chia thành hai phế quản gốc, mà không ghi nhận được đáp ứng ho.

Test ngừng thởdương tính (test hỗ trợ chẩn đoánchết não) khi:

+ Không có nhịp tự thở trong thời gian bỏ máy thở khỏi bệnh nhân là

10 phút và giá trị PaCO2 tăng ≥ 60mmHg hoặc PaCO2 tăng ≥ 20mmHg so với giá trị PaCO2nền của bệnh nhânbị ứ CO2mạn tính (delta PaCO 2 )

+ Không có nhịp tự thở trong thời gian bỏ máy thở khỏi bệnh nhân <

Trong quá trình thực hiện xét nghiệm khí máu bằng cách lấy máu động mạch, cần dừng lại trong 10 phút nếu xuất hiện biến chứng hoặc khi giá trị PaCO2 tăng ≥ 60mmHg, hoặc delta PaCO2 ≥ 20mmHg.

Test ngừng thở âm tính hoặc không xác định (test không hỗ trợ chẩn đoán chết não) khi:

 Có nhịp tự thở trong thời gian tiến hành test ngừng thở (test ngừng thở âm tính)

 Không có nhịp tự thở trong thời gian bỏ máy thở khỏi bệnh nhân nhƣng giá trị PaCO2 < 60mmHg hoặc delta PaCO2 < 20mmHg (test ngừng thở không xác định)

 Không có nhịp tự thở trong thời gian bỏ máy thở khỏi bệnh nhân <

Trong quá trình test ngừng thở, nếu xuất hiện biến chứng, cần phải dừng ngay và thực hiện xét nghiệm khí máu Trước khi lắp lại máy thở cho bệnh nhân, giá trị PaCO2 phải dưới 60 mmHg hoặc delta PaCO2 phải nhỏ hơn 20 mmHg.

Hệ số Kappa cho thấy sự phù hợp trong kết quả của 7 bài kiểm tra lâm sàng đánh giá mất phản xạ thân não được thực hiện ở 3 thời điểm khác nhau khi chẩn đoán chết não, cách nhau 6 giờ giữa bác sĩ gây mê hồi sức và bác sĩ ngoại thần kinh.

Chẩn đoán chết não được xác định khi tất cả bảy test lâm sàng đánh giá mất phản xạ thân não đều cho kết quả dương tính.

+ Chẩn đoán lâm sàng chết não âm tính khi có bất kỳ 1 trong 7 test lâm sàng đánh giá mất phản xạ thân não âm tính.

- Các test cận lâm sàng chẩn đoán chết não trong nghiên cứu:

(1)Điện não đồ: Đẳng điện hay đường ghi các sóng điện não là đường thẳng, kéo dài trongthời gian ghi tối thiểu 30 phút.

(2)Siêu âm Doppler xuyên sọ:

Tiêu chuẩn chẩn đoán chết não theo TCD yêu cầu phát hiện các tín hiệu đặc trưng của ngừng tuần hoàn não, được ghi nhận ở các động mạch trong và ngoài sọ Việc này cần được thực hiện qua hai lần khám cách nhau ít nhất 30 phút.

+ Dạng sóng 2 pha hoặc các đỉnh sóng tâm thu ghi đƣợc trong bất cứ động mạch nào ở tuần hoàn não trước hoặc não sau.

Mất tín hiệu dòng chảy từ các động mạch lớn vùng nền sọ, kết hợp với tín hiệu từ các động mạch ngoài sọ, là dấu hiệu điển hình của ngừng tuần hoàn não, thể hiện qua dạng sóng 2 pha hoặc các đỉnh sóng tâm thu.

+ Nếu TCD lần 1 còn tín hiệu dòng chảy nhƣng ở những lần siêu âm sau đó không còn tín hiệu dòng chảy.

* Khẳng định chết não bằng test cận lâm sàng: Chỉ cần 1 trong 3 test dương tính (hoặc ngừng hoạt động điện não; hoặc ngừng tuần hoàn não).

Các đặc tính năng lực chẩn đoán chết não của các test lâm sàng lần 3, bao gồm các test cận lâm sàng như EEG, TCD đơn thuần hoặc kết hợp EEG và TCD, được so sánh với tiêu chuẩn vàng là chụp mạch não số hóa xoá nền (DSA).

2.2 4 Một số tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu

2.2.4.1 Các tiêu chu ẩ n ch ẩn đoán chế t não Ở Việt Nam, theo quy định của “Luật hiến, lấy, ghép mô bộ phận cơ thể người và hiến lấy xác” số 75/2006/QH11 của Quốc hội nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam [6] và Quy định của Bộ Y tế về “Tiêu chuẩn lâm sàng, tiêu chuẩn cận lâm sàng và các trường hợp không áp dụng tiêu chuẩn lâm sàng để xác định chết não” (Ban hành kèm theo quyết định số 32/2007/QĐ – BYT ngày 15 tháng 8 năm 2007 của Bộ Y tế) [10]:

Sự phù hợp về kết quả của các test lâm sàng chẩn đoán chết não giữa bác sỹ gây mê hồi sức và ngoại thần kinh trong 3 lần thực hiện chẩn đoán ở 53 bệnh nhân nghiên cứu

B ả ng 3.12 K ế t qu ả c ủ a các test lâm sàng trong ch ẩn đoán chế t não l ầ n 1 ở

Test lâm sàng BSGMHS BSNTK p n (BN) % n (BN) %

Hai đồng tử cốđịnh ở giữa và giãn

Mất phản xạ đồng tử với ánh sáng 50 94,3 52 98,1 > 0,05

Mất phản xạ giác mạc 53 100 53 100

Mất phản xạ ho khi hút nội khí quản 53 100 53 100

Mất phản xạ đầu – mắt 43 81,1 45 84,9 >0,05

Mất phản xạ mắt – tiền đình 49 92,5 48 90,6 >0,05 Test ngừng thởdương tính 53 100 53 100

(BSGMHS: Bác sỹ gây mê hồi sức; BSNTK: Bác sỹ ngoại thần kinh)

Trong đánh giá lâm sàng chẩn đoán chết não lần 1, có sự khác biệt về kết quả của bốn test lâm sàng giữa hai bác sĩ, bao gồm: hai đồng tử cố định ở giữa, giãn > 4mm, mất phản xạ đồng tử với ánh sáng, mất phản xạ đầu – mắt và mất phản xạ mắt – tiền đình Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p >).

0,05) Không có sự khác nhau về kết quả của 3 test lâm sàng còn lại (mất phản

B ả ng 3.13 S ự phù h ợ p v ề k ế t qu ả c ủ a test lâm sàng ch ẩn đoán ch ế t não ở l ầ n 1: Hai đồ ng t ử c ố đị nh ở gi ữ a và giãn > 4 mm

Hai đồng tử cốđịnh ở giữa và giãn > 4mm

Bác sĩ ngoại thần kinh

Bác sĩ gây mê hồi sức

(+): Hai đồng tử cốđịnh ở giữa và giãn > 4mm (-): Hai đồng tử cốđịnh ở giữa và giãn ≤ 4mm

Sự phù hợp về kết quả của test lâm sàng: Hai đồng tử cốđịnh ở giữa và giãn > 4mm giữa 2 bác sỹđạt mức tốt với hệ số Kappa là 0,77

B ả ng 3.14 S ự phù h ợ p v ề k ế t qu ả c ủ a test lâm sàng ch ẩn đoán chế t não ở l ầ n 1: M ấ t ph ả n x ạ đồ ng t ử v ớ i ánh sáng

Mất phản xạđồng tử với ánh sáng

Bác sĩ ngoại thần kinh

Bác sĩ gây mê hồi sức (+) (-) Tổng Hệ số Kappa p

(+): Mất phản xạ; (-): Còn phản xạ

Sự phù hợp về kết quả của test mất phản xạ đồng tử với ánh sáng giữa

2 bác sỹ chỉđạt mức trung bình với hệ số Kappa là 0,49

B ả ng 3.15 S ự phù h ợ p v ề k ế t qu ả c ủ a test lâm sàng ch ẩn đoán chế t não ở l ầ n 1: M ấ t ph ả n x ạ đầ u – m ắ t

Mất phản xạđầu – mắt Bác sĩ ngoại thần kinh

Bác sĩ gâymê hồi sức

Sự phù hợp giữa 2 bác sỹ về kết quả test: Mất phản xạ đầu – mắt đạt mức rất tốt với hệ số Kappa là 0,87

B ả ng 3.16 S ự phù h ợ p v ề k ế t qu ả c ủ a test lâm sàng ch ẩn đoán chế t não ở l ầ n 1: M ấ t ph ả n x ạ m ắ t – ti ền đình

Mất phản xạ mắt – tiền đình

Bác sĩ ngoại thần kinh

Bác sĩ gây mê hồi sức

Sự phù hợp giữa 2 bác sỹ về kết quả của test: Mất phản xạ mắt – tiền

Bảng 3.17 trình bày sự phù hợp về kết quả của bốn test lâm sàng trong chẩn đoán chế t não ở lần 1, bao gồm hai chỉ số quan trọng: sự cố định của đồng tử ở giữa và độ giãn lớn hơn 4mm, cùng với việc mất phản xạ ánh sáng Thêm vào đó, các yếu tố mất phản xạ ở đầu, mắt và tiền đình cũng được xem xét để đánh giá tình trạng bệnh nhân.

Bác sĩ ngoại thần kinh

Bác sĩ gây mê hồi sức

Kết quả từ bốn test lâm sàng cho thấy sự khác biệt giữa hai bác sĩ trong chẩn đoán chết não lần đầu, bao gồm hai đồng tử cố định ở giữa và giãn > 4mm, mất phản xạ đồng tử với ánh sáng, mất phản xạ đầu – mắt, và mất phản xạ mắt – tiền đình Tuy nhiên, sự phù hợp trong đánh giá đồng thời cả bốn test giữa hai bác sĩ đạt mức rất tốt với hệ số Kappa là 0,84.

B ả ng 3.18 K ế t qu ả c ủ a 3 test lâm sàng còn l ạ i trong ch ẩn đoán lâm sàng ch ế t não l ầ n 1 ở 53 b ệ nh nhân nghiên c ứ u

Test lâm sàng BSGMHS BSNTK n (BN) n (BN)

Mất phản xạ giác mạc 53/53 53/53

Mất phản xạ ho khi hút nội khí quản 53/53 53/53

Kết quả của ba bài kiểm tra lâm sàng còn lại trong tổng số bảy bài kiểm tra (mất phản xạ giác mạc, mất phản xạ ho khi hút nội khí quản và test ngừng thở dương tính) cho thấy sự đồng thuận hoàn toàn giữa bác sĩ gây mê hồi sức và bác sĩ ngoại thần kinh trong chẩn đoán chết não lần đầu.

B ả ng 3.19 K ế t qu ả c ủ a các test lâm sàng trong ch ẩn đoán lâm sàng ch ế t não l ầ n 2 ở 53 b ệ nh nhân nghiên c ứ u

Test lâm sàng BSGMHS BSNTK n (BN) n (BN)

Hai đồng tử cốđịnh và giãn > 4mm 49/53 49/53

Mất phản xạ ánh sáng 53/53 53/53

Mất phản xạ giác mạc 53/53 53/53

Mất phản xạ ho khi hút nội khí quản 53/53 53/53

Mất phản xạ đầu – mắt 53/53 53/53

Mất phản xạ mắt – tiền đình 53/53 53/53

Kết quả 7 test lâm sàng chẩn đoán chết não ở lần 2 là nhƣ nhau giữa bác sỹ gây mê hồi sức và bác sỹ ngoại thần kinh

B ả ng 3.20 K ế t qu ả c ủ a các test lâm sàng trong ch ẩn đoán lâm sàng ch ế t não l ầ n 3 ở 53 b ệ nh nhân nghiên c ứ u

Test lâm sàng BSGMHS BSNTK n (BN) n (BN)

Hai đồng tử cốđịnh và giãn > 4mm 49/53 49/53

Mất phản xạ ánh sáng 53/53 53/53

Mất phản xạ giác mạc 53/53 53/53

Mất phản xạ ho khi hút nội khí quản 53/53 53/53

Mất phản xạ đầu – mắt 53/53 53/53

Mất phản xạ mắt – tiền đình 53/53 53/53

Kết quả 7 test lâm sàng chẩn đoán chết não ở lần 3 là nhƣ nhau giữa

B ả ng 3.21 T ỷ l ệ ch ẩn đoán lâm sàng ch ế t não dương tính c ủ a 2 bác s ỹ ở 3 l ầ n ch ẩn đoán trên t ổ ng s ố 53 b ệ nh nhân nghiên c ứ u

Bác sỹ chẩn đoán Lần 1 Lần 2 Lần 3 n (BN) % n (BN) % n (BN) %

Ngoại thần kinh 45 84,9 49 92,5 49 92,5 Gây mê hồi sức 43 81,1 49 92,5 49 92,5

Tỷ lệ chẩn đoán lâm sàng chết não âm tính lần đầu vẫn cao, đạt 15,1% với bác sĩ ngoại thần kinh và 18,9% với bác sĩ gây mê hồi sức Tuy nhiên, ở lần thứ hai và thứ ba, tỷ lệ này giảm xuống còn 7,5%, tương ứng với 4 trong số 53 bệnh nhân.

BÀN LUẬN

Đặc điểm chung bệnh nhân trong nghiên cứu

Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi bệnh nhân dao động từ 18 đến 64 tuổi, với trung bình là 32,9 ± 12,6 tuổi; trong đó, tỷ lệ bệnh nhân dưới 40 tuổi chiếm 77,4% Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trước đây của một số tác giả trong nước về độ tuổi của bệnh nhân chấn thương.

Tỷ lệnam giới chiếm đa số: 84,9% và nữ giới là 15,1%

Kết quả này tương tự như thông báo của nhiều nghiên cứu của các tác giả trong nước trên bệnh nhânchấn thương [95],[96],[97]

Theo số liệu nghiên cứu, phần lớn bệnh nhân chết não là nam giới trẻ tuổi, chủ yếu do chấn thương sọ não nặng từ tai nạn giao thông, chiếm 98,1% Những bệnh nhân này thường khỏe mạnh trước khi xảy ra tai nạn, dẫn đến chức năng các tạng trong cơ thể vẫn tốt So với các nguồn hiến tạng trên thế giới, nguồn tạng từ bệnh nhân chết não ở Việt Nam được coi là lý tưởng hơn, vì ở nhiều nơi khác, bệnh nhân thường có tuổi cao hơn và mắc bệnh phối hợp Hiện nay, nguồn tạng cho ghép chủ yếu đến từ bệnh nhân chết não, bên cạnh đó là từ người sống hiến tặng và bệnh nhân chết tim vừa ngừng đập.

Ở Việt Nam, nguồn tạng cho ghép chủ yếu đến từ người cho sống, trong khi nguồn tạng từ bệnh nhân chết não vẫn chưa được khai thác hiệu quả Tại bệnh viện Việt Đức, trong số 29,895 bệnh nhân chấn thương năm 2014, chỉ có 4 bệnh nhân chết não tham gia hiến tạng, mặc dù tỷ lệ bệnh nhân chết não là không nhỏ Để tăng cường nguồn tạng cho ghép, cần đẩy mạnh tuyên truyền về ý nghĩa nhân văn của việc hiến tạng và triển khai các tiêu chuẩn chẩn đoán chết não theo quy định của pháp luật vào thực tế lâm sàng.

* Kết cục của các bệnh nhân sau chẩn đoán chết não theo các tiêu chuẩn của Việt Nam

Trong nghiên cứu của chúng tôi, sau khi loại trừ 5 bệnh nhân hồi phục, còn lại 53 bệnh nhân được chẩn đoán chết não theo tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng quy định tại Việt Nam Kết quả cho thấy 51 bệnh nhân được xác định chết não, trong đó 26 bệnh nhân chết ngừng tuần hoàn và 25 bệnh nhân chết não hiến tạng Hai bệnh nhân còn lại ban đầu chưa được chẩn đoán chết não, nhưng sau 24 giờ hồi sức tích cực, một bệnh nhân được chẩn đoán chết não hiến tạng và một bệnh nhân chết ngừng tuần hoàn Cuối cùng, tất cả 53 bệnh nhân đều được xác nhận chết não, với tỷ lệ tử vong 100% sau chẩn đoán.

Theo nghiên cứu y khoa, chưa có trường hợp nào hồi phục chức năng thần kinh sau khi được chẩn đoán chết não theo tiêu chuẩn của Hội Thần kinh học Mỹ năm 1995; các bệnh nhân này thường hoặc hiến tạng hoặc chết ngừng tuần hoàn Hướng dẫn cập nhật năm 2010 của Hội Thần kinh học Mỹ và hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới năm 2012 cũng khẳng định rằng không có trường hợp nào hồi phục sau chẩn đoán chết não theo tiêu chuẩn này Tương tự, Hội Hồi sức tích cực ÚC và New Zealand (ANZICS) cũng xác nhận rằng không ghi nhận trường hợp hồi phục nào nếu quy trình chẩn đoán được thực hiện nghiêm ngặt theo các tiêu chuẩn khuyến cáo.

Các điều kiện tiên quyết trước mỗi lần thực hiện các test lâm sàng chẩn đoán chết não, những thay đổi và biến chứng trong thực hiện test ngừng thở

chẩn đoán chết não, những thay đổi và biến chứng trong thực hiện test ngừng thở

4.2.1 Các điều kiện tiên quyết trước mỗi lần thực hiện các test lâm sàng chẩn đoán chết não

Trong chẩn đoán chết não, việc thỏa mãn các điều kiện tiên quyết là rất quan trọng trước khi tiến hành các test lâm sàng Các điều kiện này bao gồm việc xác định rõ nguyên nhân chết não không hồi phục, đồng thời loại trừ các yếu tố gây nhiễu như huyết động không ổn định, thiếu ôxy, rối loạn nội tiết và chuyển hóa nặng, cũng như tác động của thuốc và hạ thân nhiệt Nguyên nhân chết não không hồi phục thường là chấn thương sọ não nặng, chủ yếu do tai nạn giao thông, được xác nhận qua hình ảnh chụp CT Các hướng dẫn quốc tế yêu cầu phải rõ nguyên nhân trước khi chẩn đoán chết não Đặc biệt, cần chú ý đến các yếu tố gây nhiễu dễ bị bỏ sót như thuốc ức chế thần kinh và hạ thân nhiệt, trong khi các yếu tố như tụt huyết áp và thiếu ôxy thường dễ phát hiện hơn và thường được kiểm soát trước khi tiến hành chẩn đoán.

Các thu ố c ứ c ch ế th ầ n kinh – cơ :

Để sử dụng thuốc giãn cơ, cần chứng minh rằng thuốc không còn tác dụng, điều này có thể đạt được bằng cách chờ đợi thời gian gấp 4-5 lần thời gian bán thải của thuốc hoặc thông qua việc sử dụng máy kích thích thần kinh ngoại vi với chỉ số TOF lớn hơn 0,9.

Các thu ố c ứ c ch ế th ầ n kinh trung ương :

Nhiều thuốc an thần và gây mê gây tác dụng rất giống chết não, khi dùng liều cao một số thuốc nhƣ thuốc chống trầm cảm tricylic, barbiturate…

Việc xác định chết não qua chẩn đoán lâm sàng gặp khó khăn do mất một phần phản xạ thân não, dẫn đến nguy cơ chẩn đoán sai Mặc dù các xét nghiệm sàng lọc thuốc có thể hỗ trợ, nhưng một số chất như cyanid, lithium và fentanyl không thể được phát hiện qua các xét nghiệm thông thường.

Do đó chỉ đƣợc phép chẩn đoán lâm sàng chết não nếu nồng độ thuốc (ví dụ:

Barbiturate được sử dụng để điều trị tăng áp lực nội sọ, nhưng cần lưu ý rằng liều lượng phải thấp hơn ngưỡng điều trị Nếu nghi ngờ có sự hiện diện của thuốc hoặc chất độc không thể định lượng, bệnh nhân cần được theo dõi ít nhất 4 đến 5 lần thời gian bán thải của thuốc, đảm bảo không có tương tác với các thuốc khác hoặc rối loạn chức năng tạng Trong trường hợp không xác định được loại thuốc, cần quan sát bệnh nhân trong 48 giờ để kiểm tra sự thay đổi phản xạ thân não Nếu không có thay đổi, cần thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng để xác định tình trạng chết não Đối với bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế thần kinh trung ương và hạ thân nhiệt để bảo vệ não, việc khám tìm chết não chỉ nên thực hiện sau 24 – 72 giờ từ khi cơ thể đạt nhiệt độ 36°C, hoặc có thể chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng để rút ngắn thời gian chẩn đoán chết não.

Các thuốc ức chế thần kinh trung ương như barbiturate (thiopental, pentobarbital), propofol và benzodiazepine (mydazolam) được sử dụng để an thần, điều trị tăng áp lực nội sọ (phù não) và chống động kinh ở bệnh nhân nặng Những loại thuốc này có tác dụng ức chế tất cả các chức năng não, bao gồm tri giác, phản xạ thân não, hoạt động điện não và khả năng thở.

Barbiturate, đặc biệt là Thiopental, được sử dụng phổ biến do khả năng tan trong mỡ cao, giúp thuốc dễ dàng thâm nhập vào não với thời gian bán hủy (t/2) từ 10 đến 12 giờ Pentobarbital, một chất chuyển hóa của thiopental, có thời gian bán hủy dài hơn, từ 30 đến 50 giờ Ở nồng độ 50mg/l, EEG đạt trạng thái đẳng điện Đối với bệnh nhân nặng, thời gian bán hủy có thể kéo dài, khiến nồng độ tác dụng của thuốc trong máu mất nhiều ngày mới giảm xuống Một số bệnh viện có khả năng đo nồng độ thuốc, trong đó ngưỡng 5mg/l cho thấy bệnh nhân khỏe mạnh có thể tỉnh lại và phản ứng.

Propofol có tác dụng ngắn với thời gian bán hủy (t/2) từ 3 đến 4 giờ, có thể kéo dài đến 5 giờ ở bệnh nhân nặng Có mối liên hệ rõ ràng giữa nồng độ propofol trong máu và tác dụng của thuốc, tuy nhiên, mối liên hệ này chưa được xác định rõ ở bệnh nhân bị tổn thương não nặng.

Các benzodiazepine có sự biến đổi lớn giữa nồng độ trong máu và tác dụng của chúng Mặc dù flumazenil là thuốc đối kháng có khả năng cạnh tranh tại vị trí receptor, nhưng hiệu quả của thuốc này đối với nồng độ cao của benzodiazepine ở bệnh nhân tổn thương não nặng vẫn chưa được xác định rõ ràng.

Các thuốc ức chế thần kinh trung ương có thể ảnh hưởng đến các xét nghiệm đánh giá hoạt động điện não như EEG, nhưng không tác động đến các xét nghiệm dòng chảy máu não Nếu các xét nghiệm này vẫn còn đáp ứng, bệnh nhân không bị chết não; tuy nhiên, nếu không có đáp ứng, điều này cũng không đảm bảo rằng bệnh nhân đã chết não Do đó, trong trường hợp cần chẩn đoán chết não, cần thực hiện các xét nghiệm xác định sự ngừng tuần hoàn não thay vì các xét nghiệm đánh giá hoạt động điện não.

Hạ thân nhiệt không chỉ ảnh hưởng đến ý thức mà còn tác động đến các phản xạ thân não, với nhiệt độ giảm xuống 28 – 32 oC dẫn đến giãn đồng tử và mất phản xạ đồng tử với ánh sáng Khi nhiệt độ xuống dưới 28 oC, các phản xạ thân não sẽ biến mất Mặc dù có mối liên hệ yếu giữa mức độ tỉnh táo và thân nhiệt, nhiều hướng dẫn khuyến cáo rằng ngưỡng nhiệt độ trung tâm để chẩn đoán lâm sàng chết não là từ 32 – 36 oC, tuy nhiên chưa có bằng chứng khoa học rõ ràng về việc chọn giới hạn này Nhiều tài liệu cũng chỉ ra rằng khi nhiệt độ vượt quá mức này

Khi nhiệt độ cơ thể đạt 34 độ C, bệnh nhân sẽ tỉnh táo, trừ khi có các yếu tố khác tác động đến tri giác Vì vậy, hầu hết các khuyến cáo hiện nay đều yêu cầu nhiệt độ cơ thể phải cao hơn mức này.

34 o C tại thời điểm tiến hành các test đánh giá phản xạ thân não [46],[57],[92]

Khi chẩn đoán chết não, đặc biệt ở bệnh nhân sử dụng thuốc và chất ức chế thần kinh trung ương kèm theo hạ thân nhiệt, cần lưu ý rằng hạ thân nhiệt không chỉ ảnh hưởng đến tế bào não mà còn đến quá trình chuyển hóa và thải trừ thuốc, mặc dù chức năng gan thận vẫn bình thường Việc loại bỏ các yếu tố gây nhiễu và đảm bảo các điều kiện tiên quyết được thỏa mãn là rất quan trọng, vì nếu bỏ sót có thể dẫn đến chẩn đoán sai chết não Trên thế giới đã ghi nhận một số trường hợp chẩn đoán chết não sai lầm, trong đó có hai trường hợp gần đây được công bố trên tạp chí Pediatric Neurology và Critical Care Medicine, đã thu hút sự chú ý của các nhà khoa học, dẫn đến bác bỏ chẩn đoán chết não do các điều kiện tiên quyết không được thỏa mãn trước khi tiến hành các test lâm sàng chẩn đoán.

Bệnh nhân nam 10 tháng 3 tuần tuổi, được chẩn đoán chết não năm 2009 tại Canada sau khi bị đuối nước, đã trải qua quá trình hồi sức kéo dài 37 phút với việc khôi phục nhịp tim Trong giai đoạn hồi sức, bệnh nhân được truyền phenobarbital liên tục trong 29 phút để kiểm soát co giật, đồng thời an thần bằng hypnovel 2μg/kg/phút trong 36 giờ Để bảo vệ não, cơ thể bệnh nhân đã được hạ thân nhiệt xuống 32 – 33 độ C và sau đó được làm ấm trở lại.

Bệnh nhân 36 – 37 độ C vào giờ thứ 32 sau đuối nước, chụp cắt lớp vi tính sọ não vào giờ thứ 38 cho thấy phù não mức độ trung bình Đến giờ thứ 42, bác sĩ hồi sức nhi khoa xác định bệnh nhân chết não theo hướng dẫn chẩn đoán của Canada Tuy nhiên, sau 15 giờ, bệnh nhân có dấu hiệu hồi phục như nấc, nhịp thở tự nhiên, và EEG vẫn còn hoạt động Chụp động mạch não hai lần cho thấy còn dòng máu lên não Mặc dù có dấu hiệu hồi phục một phần chức năng thần kinh, gia đình quyết định ngừng hồi sức, và bệnh nhân ngừng tim sau 8 phút Nhóm tác giả cho rằng chẩn đoán chết não ở trẻ em này phù hợp với hướng dẫn của Canada, nhưng nếu hai lần khám cách nhau nhiều giờ thì có thể khẳng định chắc chắn về chết não Theo khuyến cáo của Đơn vị chuyên xác định chết não ở trẻ em của Mỹ năm 1987, trẻ dưới 1 tuổi cần hai lần khám cách nhau 24 giờ và kết hợp EEG mới đủ xác định chết não Do đó, tác giả cho rằng hướng dẫn của Canada có thể dẫn đến chẩn đoán sai về chết não.

- Trường hợp thứ 2: Được chẩn đoán chết não năm 2011 tại Úc, đăng trên tạp chí Critical Care Medicine bởi tác giả Webb và cộng sự [105]

Bệnh nhân nam 55 tuổi bị ngừng tim do hen ác tính, sau 20 phút cấp cứu tim phổi, tim đập trở lại nhưng chức năng thần kinh suy giảm nghiêm trọng với hôn mê sâu (GCS 3 điểm) và mất phản xạ giác mạc Trong giai đoạn hồi sức, bệnh nhân được hạ nhiệt độ xuống 33 oC trong 48 giờ để bảo vệ não, sau đó được làm ấm lại An thần bằng propofol và fentanyl được sử dụng từ giờ thứ 14 đến 50, không dùng thuốc giãn cơ hay naloxone Sau khi nhiệt độ trở về 36,5 oC và ngừng thuốc an thần, đánh giá thần kinh cho thấy dấu hiệu chết não, và hai lần chẩn đoán đều kết luận như vậy Gia đình đồng ý hiến tạng, bệnh nhân được tiêm methylprednisolon và đưa vào phòng mổ sau 98 giờ, nhưng khi đến nơi, bệnh nhân xuất hiện dấu hiệu hồi phục tạm thời Tuy nhiên, các đánh giá sau đó cho thấy bệnh nhân vẫn hôn mê sâu, và chụp MRI cho thấy phù não nặng cùng với không còn tưới máu não Cuối cùng, bệnh nhân tử vong do ngừng tuần hoàn.

Kết quả của các test lâm sàng chẩn đoán chết não, sự phù hợp về kết quả của các test lâm sàng giữa bác sỹ gây mê hồi sức và bác sỹ ngoại thần kinh ở 3 lần thực hiện chẩn đoán

quả của các test lâm sàng giữa bác sỹ gây mê hồi sức và bác sỹ ngoại thần kinh ở 3 lần thực hiện chẩn đoán

4.3 1 Kết quả của các test lâm sàng chẩn đoán chết não

Trong chẩn đoán lâm sàng chết não tại Việt Nam, cần thực hiện 7 test lâm sàng quan trọng Các test này bao gồm: (1) Hai đồng tử cố định ở giữa và giãn lớn hơn 4mm; (2) Mất phản xạ đồng tử với ánh sáng; (3) Mất phản xạ giác mạc; (4) Mất phản xạ đầu – mắt; (5) Mất phản xạ mắt – tiền đình; (6) Mất phản xạ ho khi kích thích khí quản; và (7) Test ngừng thở dương tính.

Các test lâm sàng chẩn đoán chết não như mất phản xạ giác mạc, mất phản xạ ho khi kích thích khí quản, và test ngừng thở dương tính được đánh giá là tương đối khách quan và dễ nhận định, cho phép xác định kết quả chính xác ngay từ lần đánh giá đầu tiên và hai lần sau đó, do đó sự phù hợp giữa bác sĩ gây mê hồi sức và bác sĩ ngoại thần kinh là cao Tuy nhiên, bốn test lâm sàng còn lại, bao gồm hai đồng tử cố định ở giữa và giãn > 4mm, mất phản xạ đồng tử với ánh sáng, mất phản xạ đầu – mắt, và mất phản xạ mắt – tiền đình, có mức độ chủ quan cao hơn, dẫn đến sự không phù hợp giữa hai bác sĩ chỉ xảy ra ở lần đánh giá đầu tiên Đặc biệt, trong bảy test lâm sàng, test ngừng thở là có giá trị nhất nhưng cũng tiềm ẩn nhiều biến chứng; trong khi đó, dấu hiệu đồng tử cố định ở giữa trong test hai đồng tử là quan trọng nhất.

> 4mm thì ít quan trọng [111]

Mục đích của các xét nghiệm lâm sàng trong chẩn đoán chết não là xác định xem chức năng thân não còn tồn tại hay đã mất, từ đó giúp phân biệt giữa tình trạng sống và chết thân não.

B ả ng 4.1 Các t est đánh giá chức năng thân não [103]

Các test lâm sàng Dây thần kinh sọ não chi phối

Nhân các dây thần kinh sọ não

Phản xạđồng tử II, III Não giữa

Test nhiệt lạnh III, VI, VIII Não giữa, cầu não

Phản xạđầu – mắt III, VI, VIII Não giữa, cầu não

Phản xạ giác mạc V, VII Cầu não

Phản xạ hầu họng/ho IX, X Hành não

Test atropine X Hành não Đáp ứng với kích thích đau V, VII Cầu não Test ngừng thở Trung tâm hô hấp Cầu não, hành não

4.3.1.1 Test đánh giá hai đồ ng t ử c ố đị nh ở gi ữ a và kích thước đồ ng t ử

Trong 53 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán chết não theo các tiêu chuẩn Việt Nam, có 4 bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng chết não là âm tính vì kích thước đồng tử vẫn ≤ 4mm (3 bệnh nhân) và 1 bệnh nhân có đồng tử 2 bên không như nhau, đồng tử méo và kích thước vẫn ≤ 4mm, nhưng vị trí hai đồng tử của 4 bệnh nhân này đều cốđịnh ở giữa Với 4 bệnh nhân này, sau chẩn đoán lâm sàng chết não lần 3, các test cận lâm sàng gồm EEG, TCD, chụp động mạch não số hóa xóa nền (DSA) đƣợc chỉđịnh tiến hành, kết quả của cả 3 test này đều dương tính (khẳng định đã chết não) chỉ ở 2 bệnh nhân, và 2 bệnh nhân còn lại kết quả 3 test này đều âm tính (chƣa chết não) Với 2 bệnh nhân chưa chết não, chúng tôi tiếp tục theo dõi về sự thay đổi trong kích thước đồng tử, và sau hơn 24 giờ theo dõi thì chỉ có 1 bệnh nhân có kích thước đồng tử 2 bên giãn > 4mm, 1 bệnh nhân vẫn < 4mm Chụp DSA lần 2 đƣợc chỉ định ở cả 2 bệnh nhân này với kết quả DSA đều dương tính (đã chết não)

Theo báo cáo của Ishiguro và cộng sự năm 1992, có 3 trường hợp chết não ở Nhật Bản với kích thước đồng tử thay đổi bất thường, không bao giờ giãn quá 4mm, và sự thay đổi này diễn ra chậm, chỉ có thể nhận thấy sau nhiều giờ hoặc nhiều ngày Nghiên cứu của Larson và cộng sự cho thấy kích thước đồng tử ở 7 bệnh nhân chết não có độ chính xác lên đến 0,1mm, với kích thước trung bình là 5,5 ± 1,0mm, và kết luận rằng kích thước đồng tử không liên quan đến chẩn đoán chết não, mà dấu hiệu quan trọng là đồng tử mất phản xạ với ánh sáng và cố định ở giữa Tại Anh năm 2001, nghiên cứu của Shlugman ghi nhận một bệnh nhân nữ 35 tuổi được chẩn đoán chết não nhưng vẫn có phản xạ với ánh sáng ở lần khám đầu tiên, cho thấy sự không đồng nhất trong phản xạ và kích thước đồng tử, điều này nhấn mạnh sự phức tạp trong chẩn đoán chết não.

Bệnh nhân này tiếp tục đƣợc theo dõi đến 24 giờ và chỉ chẩn đoán xác định đƣợc chết não bằng kết quả ghi EEG là đẳng điện [113]

Chưa có lời giải thích thuyết phục nào về sự thay đổi kích thước đồng tử, mặc dù hoạt động của nó được điều khiển bởi dây thần kinh sọ não số II và III, cùng với các nhân của những dây thần kinh này nằm trong thân não.

Con đường thần kinh phó giao cảm chiếm khoảng 10% sợi hướng tâm đi theo thần kinh thị giác, qua giao thoa thị giác đến chất xám quanh cống não và nhân Edinger – Westphal Các sợi phó giao cảm li tâm trước hạch theo thần kinh vận nhãn, chuyển tiếp đến hạch phó giao cảm nằm sau hố mắt, từ đó phát ra 8 – 10 sợi thần kinh Những sợi này đi quanh nhãn cầu đến cơ co đồng tử, và tổn thương trên con đường này sẽ dẫn đến mất đáp ứng của đồng tử.

Thần kinh giao cảm bắt nguồn từ vùng dưới đồi (Hypothalamus), đi qua thân não và đến chất xám bên của tủy ngực Sau đó, nó tiếp tục đi qua hạch cổ trên, các mạch máu cảnh, thần kinh sọ não số III và nhánh mắt của thần kinh sinh ba để kích thích cơ giãn đồng tử.

Sơ đồ 4.1: Cung ph ả n x ạ c ủa đồ ng t ử [114]

Cơ co giãn đồ ng t ử

Dây th ầ n kinh s ọ não s ố III

Nhân Edinger-Westphal Nhân Pretectal

Kích thích thần kinh giao cảm dẫn đến giãn đồng tử, trong khi kích thích phó giao cảm gây co đồng tử Khi một trong hai hệ thống này bị ức chế, tác dụng của hệ thống còn lại sẽ trở nên nổi bật hơn Đồng tử ở trạng thái nghỉ thể hiện sự cân bằng giữa hai hệ thống, với kích thước đồng tử phụ thuộc vào cường độ ánh sáng Trong trường hợp chết não, khi thân não bị phá hủy hoàn toàn, cả hai hệ thống giao cảm và phó giao cảm đều bị tổn thương, dẫn đến đồng tử mất phản xạ với ánh sáng, cố định ở giữa và giãn rộng.

Theo nghiên cứu của Busl và cộng sự (2009), một số trường hợp chết não có đồng tử cố định ở giữa và kích thước không đều, cho thấy sự co giãn đồng tử không được điều khiển từ não, có thể do hệ thống thần kinh ngoại vi Shlugman và đồng nghiệp cũng chỉ ra rằng đồng tử không phản xạ với ánh sáng ở bệnh nhân chết não do dây thần kinh vận nhãn bị chèn ép và sự phá hủy các thần kinh giao cảm, phó giao cảm Hoạt động không đồng thì của hai đồng tử cho thấy sự thay đổi kích thước không do não điều khiển, mà có thể là do sự giải phóng gián đoạn các chất dẫn truyền thần kinh từ tế bào thần kinh đang chết Tuy nhiên, sự hoạt động đồng tử không đồng đều và không giãn > 4mm không thể loại trừ khả năng chết não, do đó cần áp dụng các xét nghiệm cận lâm sàng để xác nhận tình trạng này.

Nghiên cứu cho thấy, nếu bệnh nhân có kích thước đồng tử nhỏ hơn 4mm, không thể khẳng định chắc chắn họ chưa chết não Do đó, cần theo dõi sự thay đổi kích thước đồng tử Trong trường hợp cần rút ngắn thời gian chẩn đoán, nên xem xét chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng như EEG, TCD hoặc chụp động mạch não Theo kinh nghiệm, ưu tiên sử dụng các xét nghiệm ít xâm lấn như EEG hoặc TCD, vì chúng có thể thực hiện tại phòng bệnh mà không ảnh hưởng đến quá trình hồi sức và có thể lặp lại nhiều lần.

Test ngừng thở là phương pháp quan trọng nhưng cũng tiềm ẩn nguy hiểm, thường được thực hiện cuối cùng trong chẩn đoán chết não Test này giúp xác định hoạt động của trung tâm hô hấp ở hành não, dựa vào việc kích thích tối đa trung tâm hô hấp bằng cách tăng CO2 máu Giá trị PaCO2 ≥ 60mmHg được xác định là ngưỡng kích thích tối đa cho trung tâm hô hấp, dựa trên nghiên cứu của bác sĩ Plum về bệnh nhân đột quỵ Nghiên cứu của Rudolf và Ropper cũng khẳng định giá trị này, cho thấy PaCO2 cao hơn 60mmHg không có ý nghĩa hơn trong test ngừng thở Thời gian thực hiện test từ khi ngừng thở đến khi lấy máu thử PaCO2 cũng được ước tính theo công thức cụ thể.

Tăng PaCO2 mỗi 2,5 mmHg/phút ở thân nhiệt 37°C có thể điều chỉnh theo thân nhiệt bệnh nhân Nhiều hướng dẫn chẩn đoán chết não quốc tế dựa vào mức độ CO2 trong máu để xác định kết quả test ngừng thở, trong đó Vương quốc Anh quy định giá trị PaCO2 tối thiểu là 50 mmHg hoặc delta PaCO2 ≥ 20 mmHg, trong khi một số quốc gia, bao gồm Việt Nam, không đưa ra giá trị cụ thể Theo luật Việt Nam, test ngừng thở được thực hiện sau 10 phút ngừng thở máy, và nếu bệnh nhân không tự thở lại, kết quả sẽ dương tính mà không yêu cầu giá trị PaCO2 cụ thể Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi áp dụng thêm tiêu chí PaCO2 ≥ 60 mmHg hoặc delta PaCO2 ≥ 20 mmHg so với giá trị nền để xác định kết quả test.

Bảng 3.5 cho thấy rằng tất cả các bệnh nhân trước khi tiến hành test ngừng thở đều đáp ứng đầy đủ các điều kiện tiên quyết cho cả 3 lần chẩn đoán chết não Để đạt được các điều kiện này, việc xét nghiệm khí máu là bắt buộc, từ đó có thể điều chỉnh các thông số của máy thở nhằm duy trì mức PaCO2 đẳng thán trong khoảng 35 – 45 mmHg.

Trong trường hợp chưa đạt, có thể sử dụng công thức ước tính giá trị PaCO2 mong muốn: thông khí phút cài đặt trên máy thở = (PaCO2 hiện tại x thông khí phút hiện tại)/PaCO2 mong muốn Đồng thời, cần sửa chữa mức độ toan, kiềm nếu chưa đáp ứng điều kiện tiên quyết của test.

Năng lực chẩn đoán chết não của các test lâm sàng lần 3 và các test cận lâm sàng

Năng lực chẩn đoán của một test rất quan trọng, được xác định bởi độ nhạy và độ đặc hiệu Độ nhạy phản ánh khả năng phát hiện chính xác sự bất thường (chết não), trong khi độ đặc hiệu chỉ ra khả năng xác định không có bất thường Lý tưởng nhất, cả hai chỉ số này nên đạt 100% Nếu độ đặc hiệu không đạt 100%, có nguy cơ xảy ra dương tính giả, trong khi độ nhạy dưới 100% có thể dẫn đến âm tính giả Khi xác định chết não, việc đạt độ đặc hiệu cao nhất có thể là rất quan trọng, trong khi độ nhạy có thể ít quan trọng hơn Tuy nhiên, nếu độ nhạy thấp hoặc trung bình, điều này có thể dẫn đến việc tiếp tục hồi sức không cần thiết cho bệnh nhân đã chết não.

Chẩn đoán chết não trên thế giới chủ yếu dựa vào lâm sàng, với các test cận lâm sàng hỗ trợ trong trường hợp chẩn đoán khó khăn hoặc cần rút ngắn thời gian Tại Việt Nam, theo quy định, chẩn đoán lâm sàng phải thực hiện 3 lần cách nhau 6 giờ, kết hợp với ít nhất 1 trong 5 test cận lâm sàng có kết quả dương tính để khẳng định chết não Các test này bao gồm EEG, TCD, chụp động mạch não, chụp mạch não cắt lớp vi tính, và chụp mạch não bằng chất đánh dấu phóng xạ Nghiên cứu của chúng tôi đã áp dụng EEG và TCD cho 53 bệnh nhân, nhờ vào ưu điểm không xâm lấn, khả năng thực hiện tại giường bệnh, và chi phí thấp.

Chụp động mạch não xóa nền số hóa (DSA) là một phương pháp cận lâm sàng đáng tin cậy, nhưng chỉ được thực hiện cho 41 trong tổng số 53 bệnh nhân được chẩn đoán chết não theo tiêu chuẩn Việt Nam Nguyên nhân chủ yếu là do khó khăn trong việc vận chuyển bệnh nhân nặng cần thở máy và sử dụng thuốc hỗ trợ tim mạch liều cao, cùng với tác dụng độc hại của thuốc đối quang lên các tạng hiến, đặc biệt là thận, và chi phí cao Sau khi chụp mạch não, việc hồi sức để duy trì ổn định huyết động cho bệnh nhân chết não trở nên khó khăn hơn Đối với bệnh nhân hiến tạng, chúng tôi thường đưa họ thẳng vào phòng lấy tạng ngay khi có kết quả chụp mạch não xác nhận chết não.

4.4.1 Năng lực chẩn đoán chết não của các test lâm sàng lần 3

Chẩn đoán chết não hiện nay được thực hiện rộng rãi trên toàn thế giới, với nghiên cứu năm 2002 của Wijdicks cho thấy 60% trong số 80 quốc gia khảo sát chỉ sử dụng chẩn đoán lâm sàng để xác định tình trạng này Chỉ khi kết quả chẩn đoán lâm sàng không đủ rõ ràng, các test cận lâm sàng mới được chỉ định nhằm xác nhận chết não hoặc rút ngắn thời gian chẩn đoán.

Chẩn đoán lâm sàng chết não có nhiều ưu điểm như tính không xâm lấn, khả năng thực hiện tại giường bệnh, chi phí thấp và dễ dàng lặp lại mà không cần thiết bị đặc biệt Các test lâm sàng đánh giá mất chức năng thân não bao gồm 7 tiêu chí theo quy định của luật Việt Nam, cần thực hiện 3 lần cách nhau 6 giờ Nghiên cứu cho thấy độ nhạy của các test này đạt 94,9%, với độ đặc hiệu và giá trị tiên lượng dương tính đạt 100% Mặc dù có thể bỏ sót một số trường hợp, nhưng độ nhạy vẫn rất cao Theo tác giả Djuric, các test lâm sàng được coi là chuẩn vàng trong chẩn đoán chết não, trong khi các test cận lâm sàng hỗ trợ rút ngắn thời gian chẩn đoán Tác giả Marinoni cũng đã sử dụng chẩn đoán lâm sàng như chuẩn vàng để đánh giá các trường hợp dương tính giả trong nghiên cứu TCD theo dõi và chẩn đoán chết não.

4.4.2 Năng lực chẩn đoán chết não của các test cận lâm sàng

4.4.2.1 Năng lự c ch ẩn đoán chế t não c ủ a EEG Điện não đồ là test cận lâm sàng đầu tiên đƣợc sử dụng trong hỗ trợ khẳng định chết não [11] Hiện nay, EEG vẫn là test đƣợc chỉ định phổ biến trong chẩn đoán chết não trên thế giới, thậm chí bắt buộc ở một sốnước (Pháp, Đức, Serbia…),ở Mỹ thì EEG cũng đƣợc khuyến cáo mạnh mẽ trong chẩn đoán chết não ở người lớn, và là tiêu chuẩn quan trọng trong chẩn đoán xác định chết não ở trẻ em Tuy nhiên, với chẩn đoán chết thân não thì EEG không phải là test phù hợp vì: EEG chỉ xác định sự ngừng hoạt động điện của các tế bào thần kinh ở vùng vỏ não, không thểxác định đƣợc sự ngừng hoạt động điện của các tế bào thần kinh ở thân não [15],[45],[61],[129],[130],[131]

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ghi điện não (EEG) trên bệnh nhân sau chẩn đoán chết não lần 3 có độ nhạy (Se) là 87,2% và độ đặc hiệu (Sp) đạt 100%, với giá trị tiên đoán dương tính (PPV) cũng đạt 100% và tỷ lệ dương tính giả (FPR) là 0% Điều này chứng tỏ EEG là một phương pháp khẳng định tốt cho chẩn đoán chết não, nhưng có thể bỏ sót một số trường hợp So với các nghiên cứu quốc tế, độ nhạy của chúng tôi thấp hơn so với Wang (92,79%) và Fernández – Torre (96,5%) nhưng cao hơn Tavakoni (82%) và Grigg (69,6%) Một nghiên cứu từ Hội điện não đồ Mỹ cho thấy chỉ 3 trong số 2650 bệnh nhân hôn mê có EEG đẳng điện, nhưng cả 3 đều nhận thuốc ức chế thần kinh, cho thấy nếu loại bỏ họ, EEG sẽ đạt độ đặc hiệu 100% Tuy nhiên, vẫn có báo cáo về trường hợp trẻ em không chết não nhưng có EEG đẳng điện.

Mặc dù EEG vẫn được khuyến cáo sử dụng ở nhiều quốc gia, nhưng nó không thực sự phù hợp để trở thành một phương pháp lý tưởng trong chẩn đoán chết não do một số hạn chế nhất định.

EEG chỉ ghi nhận hoạt động điện của các tế bào thần kinh tại vỏ não, mà không thể ghi lại hoạt động điện ở các cấu trúc sâu dưới vỏ như thân não và Thalamus Do đó, trong trường hợp chẩn đoán chết thân não, EEG không mang lại giá trị thực sự.

EEG chỉ ghi nhận hoạt động điện não từ các tế bào thần kinh bề mặt của bán cầu đại não, với độ sâu tối đa khoảng 5mm, nên không thể bao quát toàn bộ các tế bào thần kinh nằm trong các khe và rãnh Thêm vào đó, không phải tất cả các sóng điện não đều được ghi lại một cách chính xác, dẫn đến khả năng EEG có thể cho kết quả đẳng điện ngay cả khi vẫn còn tế bào thần kinh sống ở một số khu vực trong não.

EEG có thể gặp phải một số vấn đề như dễ bị nhiễu và có thể không phản ánh chính xác hoạt động não ở những bệnh nhân sử dụng liều cao thuốc ức chế thần kinh như Barbiturate, hoặc trong trường hợp hạ thân nhiệt và gây mê sâu Trong những tình huống này, bệnh nhân có thể phục hồi hoàn toàn mà không bị chết não.

Sự chính xác trong việc đọc kết quả EEG để chẩn đoán chết não là rất quan trọng Ngay cả với EEG điển hình, việc khẳng định chính xác kết quả EEG đẳng điện đôi khi vẫn gặp khó khăn, và trong những trường hợp xấu nhất, có thể dẫn đến việc diễn giải kết quả không chính xác.

 Do vậy khả năng xảy ra:

EEG có thể cho kết quả đẳng điện mà không nhất thiết phải có chết não, hoặc vẫn có hoạt động điện não từ các tế bào thần kinh dưới vỏ còn sống mà EEG không ghi nhận được, dẫn đến hiện tượng dương tính giả.

EEG vẫn có thể xuất hiện ngay trước khi bệnh nhân được xác định chết não, ngay cả khi đã đáp ứng đủ tiêu chuẩn lâm sàng Trong môi trường hồi sức tích cực với nhiều thiết bị, một số tín hiệu điện có thể được ghi nhận nhưng không xác định được nguồn gốc, dẫn đến hiện tượng tín hiệu nhiễu.

Mặc dù có một số hạn chế, EEG vẫn được khuyến cáo là một phương pháp cận lâm sàng quan trọng trong việc xác định chết não theo hướng dẫn năm 2015 Tuy nhiên, không nên sử dụng EEG trong các trường hợp hạ thân nhiệt, nghi ngờ sử dụng thuốc ức chế thần kinh, và khi chẩn đoán chết thân não Trong những tình huống này, việc xác định ngừng tuần hoàn não là phương pháp phù hợp hơn.