(LUẬN án TIẾN sĩ) nghiên cứu vai trò doppler xuyên sọ trong xác định áp lực nội sọ và xử trí co thắt mạch não ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng

T Ổ NG QUAN

CÁC NGHIÊN C Ứ U V Ề CH ẤN THƯƠNG SỌ NÃO N Ặ NG

Chấn thương sọ não (CTSN) là một vấn đề nghiêm trọng tại nhiều quốc gia, đứng thứ ba về tỷ lệ tử vong sau bệnh tim mạch và ung thư Trong 20 năm qua, nhờ vào những tiến bộ trong chẩn đoán và ứng dụng công nghệ hiện đại trong điều trị, chúng ta đã có những hiểu biết sâu sắc hơn về sinh lý bệnh của CTSN Các trung tâm phẫu thuật thần kinh trên toàn thế giới đã áp dụng những tiến bộ này, góp phần giảm tỷ lệ tử vong do chấn thương sọ não nặng từ trên 50% xuống dưới 30%.

Chấn thương sọ não (CTSN) nếu được chẩn đoán và xử trí kịp thời sẽ giảm thiểu đáng kể tỷ lệ tử vong và di chứng Hội phẫu thuật thần kinh Hoa Kỳ phân loại CTSN thành ba nhóm: nặng (Glasgow 3-8 điểm), trung bình (9-12 điểm) và nhẹ (13-15 điểm) Trong nhóm CTSN nhẹ, thương tổn thường bị bỏ sót do sự chủ quan của bệnh nhân, gia đình và bác sĩ, dẫn đến việc không khám hoặc không theo dõi Đối với CTSN nặng, việc xử trí nhanh chóng và chính xác là rất quan trọng để tránh tổn thương thứ phát Các quốc gia phát triển như Mỹ, Nhật Bản, Châu Âu, Châu Úc và Singapore đã có hướng dẫn xử trí CTSN từ lâu Quỹ chấn thương sọ não ở Mỹ đã xây dựng và cập nhật hướng dẫn này hai năm một lần từ những năm 90, cung cấp chi tiết về sơ cứu tại hiện trường, trong quá trình vận chuyển và tại bệnh viện, với nội dung dễ hiểu và dễ áp dụng.

Bệnh nhân chấn thương sọ não (CTSN) nặng chiếm 10% tổng số bệnh nhân, nhưng hơn 80% tử vong do CTSN nằm trong nhóm này, cho thấy mức độ nguy hiểm cao Nghiên cứu ở các nước phát triển nhấn mạnh tầm quan trọng của sơ cứu tại chỗ và điều trị đúng phương pháp ngay từ đầu Hồi sức hô hấp và tuần hoàn là yếu tố then chốt Đặt nội khí quản sớm, truyền dịch để duy trì huyết áp trong quá trình vận chuyển từ nơi tai nạn đến bệnh viện có thể giảm thiểu tổn thương thứ phát Tại bệnh viện, điều trị bao gồm phẫu thuật lấy máu tụ, dẫn lưu nước não tủy ứ đọng, giải phóng chèn ép và hồi sức chống phù não Chỉ định điều trị cần dựa vào lâm sàng và thăm dò cận lâm sàng, với xu hướng hiện nay là sử dụng các kỹ thuật mới như đo áp lực trong sọ (ICP), áp lực tưới máu não (CPP), và đo bão hòa oxy tĩnh mạch cảnh (SjO2) để đánh giá sớm các thay đổi trong sọ.

Nghiên cứu gần đây đã nhấn mạnh tầm quan trọng của phương pháp theo dõi không xâm lấn, an toàn như Doppler xuyên sọ, trong việc đánh giá tình trạng của bệnh nhân.

Chúng ta chưa thể tính chính xác số lượng bệnh nhân chấn thương sọ não (CTSN) tại Việt Nam nhưng chắc chắn số lượng đó không hề nhỏ.

Tại bệnh viện Việt Đức, trong số 15.000 bệnh nhân chấn thương sọ não (CTSN), hơn 60% là trường hợp nhẹ với nguy cơ thấp, trong khi gần 40% là bệnh nhân CTSN nặng và trung bình Một nghiên cứu trước đó cho thấy chỉ hơn 40% bệnh nhân CTSN đã nhận được sự chăm sóc y tế trước khi đến bệnh viện, cho thấy phần lớn bệnh nhân không được chăm sóc theo phác đồ y tế trước đó, có thể do gia đình hoặc người đi đường đưa đến.

Chấn thương sọ não nặng là một lĩnh vực được nhiều nghiên cứu quan tâm, với 20-40% bệnh nhân chưa được xử lý đúng cách trước khi đến bệnh viện Các yếu tố làm nặng thêm tình trạng bệnh bao gồm suy tuần hoàn, suy hô hấp, và tổn thương phối hợp Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ hồi phục tốt ở bệnh nhân trẻ tuổi được cấp cứu kịp thời Gần đây, việc áp dụng ICP, CPP, và SjO2 đã mang lại thành công tại một số bệnh viện ở Hà Nội Tuy nhiên, việc sử dụng TCD để chẩn đoán co thắt mạch não và sàng lọc bệnh nhân CTSN nặng chỉ mới được thực hiện tại bệnh viện Việt Đức.

LÂM SÀNG CH ẤN THƯƠNG SỌ NÃO N Ặ NG

1.2.1 Bệnh sinh của chấn thương sọ não

1.2.1.1 T ổn thương não nguyên phát

Tổn thương não nguyên phát ban đầu xảy ra ngay lúc chấn thương bao gồm:

+ Vỡ xương nền, vòm sọ (vỡ, lún) + Vỡ nền sọ

+ Tụ máu ngoài màng cứng + Tụmáu dưới màng cứng + Dập não và tụ máu trong sọ

+ Chấn động não nặng gây phù não và hôn mê kéo dài + Chấn thương trục lan toả

Tổn thương não có thể xảy ra do va chạm mạnh, như va đập hoặc đạn bắn, dẫn đến chảy máu và tụ máu Các mạch máu có thể bị vỡ hoặc xoắn, và tổn thương cũng có thể xảy ra ở bên đối diện do lực tác động mạnh gây ra chuyển động nhanh của não và màng não, dẫn đến chảy máu và đụng dập Tỷ lệ tử vong từ những tổn thương này rất cao, đặc biệt là tổn thương trục lan tỏa, gây tổn thương lan rộng và phù não nặng, khó hồi phục Việc xác định cơ chế và vị trí tổn thương rất quan trọng cho chẩn đoán và tiên lượng trong điều trị.

1.2.1.2 T ổn thương não thứ phát

Tổn thương khu trú và lan tỏa có thể dẫn đến tổn thương thứ phát do ba cơ chế chính: thiếu máu và thiếu oxy não, tăng áp lực nội sọ, và chèn ép não quá mức Thiếu máu và thiếu oxy não là nguyên nhân quan trọng gây ra những biến chứng nghiêm trọng cho não bộ.

Các nguyên nhân tổn thươngthiếu máu não hay thiếu oxy não bao gồm:

- Trao đổi khí không đủ vì giảm thông khí hay tắc nghẽn đường khí

- Giảm tưới máu do áp lực tưới máu não không đủ

- Phù não tăng gây nên hiện tượng giảm cung cấp oxy tới các nơron

Co thắt các mạch máu não lớn sau chấn thương sọ não (CTSN) dẫn đến chảy máu dưới nhện và làm tổn thương khả năng tự điều hòa của mạch máu não Bình thường, mạch máu não có khả năng tự điều chỉnh khi huyết áp thay đổi, nhưng sau CTSN nặng, khả năng này bị rối loạn, khiến vùng xung quanh tổn thương dễ bị thiếu máu hơn so với vùng não lành Do mất khả năng tự điều hòa, dịch màng não ở các vùng này phụ thuộc vào áp lực tưới máu não, và khi hạ huyết áp xảy ra, các vùng này càng bị tổn thương nặng hơn do mạch máu ở vùng lành quá giãn Hiện tượng này, được gọi là “ăn cắp máu não”, có thể xảy ra ở bệnh nhân CTSN thiếu oxy, ưu thán, hạ huyết áp hoặc do thuốc trong quá trình điều trị.

Tổ chức não, dịch não tủy và các mạch máu được bảo vệ trong hộp sọ, một không gian kín với thể tích không thay đổi Khi não bị tổn thương, điều này dẫn đến tăng áp lực nội sọ (ALNS) Ban đầu, thể tích các thành phần trong hộp sọ tăng lên nhưng áp lực tăng chậm Khi ALNS đã gia tăng, chỉ cần một sự gia tăng nhỏ về thể tích cũng có thể làm áp lực nội sọ tăng mạnh Tăng áp lực nội sọ gây ra hai hệ quả chính: giảm áp lực tưới máu não và tình trạng thiếu oxy do áp lực tưới máu não giảm Mức áp lực tưới máu não lý tưởng nên duy trì từ 65-70 mmHg, trong khi 50-55 mmHg là mức tối thiểu cần thiết để duy trì sự sống cho não.

CPP = HATB – ICP (HATB: huyết áp trung bình = 2/3 HA tâm thu - HA tâm trương)

Bình thường ALNS vào khoảng 5 – 10 mmHg và huyết áp trung bình khoảng 80 –

Huyết áp trung bình 60 mmHg kết hợp với ALNS tăng 20 mmHg có thể dẫn đến tình trạng không đủ tưới máu não Các nguyên nhân gây tăng ALNS bao gồm chảy máu, tụ máu, phù não và tăng dòng máu não do giãn mạch, thường xảy ra trong các tình huống như tăng nhiệt độ hoặc tình trạng ưu thán.

Các nguyên nhân gây ưu thán bao gồm tắc nghẽn đường dẫn khí, suy hô hấp, tác động của thuốc an thần và giảm đau, cũng như tổn thương ở thân não.

Khi áp lực nội sọ tăng cao và kéo dài, thể tích các thành phần trong hộp sọ không thể giảm, dẫn đến nguy cơ tụt và kẹt các thành phần qua các khe của tổ chức não, đe dọa tính mạng bệnh nhân nếu không được điều trị kịp thời Tổn thương lan rộng ở vùng trên lều có thể khiến các thành phần của thuỳ trán bị kẹt qua lỗ lều Dấu hiệu giãn đồng tử xuất hiện do chèn ép vào dây thần kinh số III ở cùng bên với khối máu tụ Ngoài ra, tổn thương lan rộng vùng hố sau có thể gây tụt hạnh nhân qua lỗ magnum, dẫn đến chèn ép vào thân não, gây rối loạn nhịp thở, nhịp tim chậm, tăng huyết áp, hôn mê sâu và giãn đồng tử hai bên.

1.2.2 Đánh giá thần kinh lâm sàng bằng thang điểm Glasgow

Theo dõi và đánh giá rối loạn tri giác ở bệnh nhân chấn thương sọ não (CTSN) cần có tiêu chuẩn đơn giản và dễ thực hiện cho các thầy thuốc Năm 1974, hai giáo sư Teasdale G và Jennett B từ đại học Glasgow, Anh, đã phát triển bảng đánh giá tình trạng hôn mê dựa trên ba yếu tố: mở mắt, lời nói và vận động Bảng Glasgow đã chứng minh nhiều ưu điểm và hiện được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới, bao gồm cả tại bệnh viện Việt Đức từ năm 1984.

Bảng 1.1 Thang điểm hôn mê Glasgow

Dấu hiệu Đáp ứng Điểm

Mở tự nhiên Gọi mở mắt Cấu mở mắt Không

Không chính xác Không hiểu Không

Bảo (làm đúng) Cấu (gạt đúng) Cấu (quờ quạng) Gấp chi trên (mất vỏ não) Duỗi cứng tứ chi (mất não) Không

Điểm Glasgow Coma Scale (GCS) dao động từ 3 đến 15, với 15 điểm là mức cao nhất cho thấy tri giác tốt, trong khi 3 điểm là mức thấp nhất phản ánh tri giác kém Sự thay đổi điểm số theo thời gian cho thấy tình trạng tri giác có thể cải thiện hoặc xấu đi.

Roberson C và Scotti G đã phân thang điểm hôn mê Glasgow làm 3 mức độ:

CTSN được phân loại thành ba mức độ: nặng (3 - 8 điểm), vừa (9 - 12 điểm) và nhẹ (13 - 15 điểm) Theo kinh nghiệm của nhiều tác giả, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân có điểm Glasgow từ 3-4 là 85%, trong khi nếu điểm Glasgow trên 11, tỷ lệ tử vong chỉ khoảng 5-10% Một số nghiên cứu cho rằng bệnh nhân có điểm Glasgow trên 8 có tiên lượng tốt, trong khi điểm Glasgow dưới hoặc bằng 8 cho thấy tiên lượng xấu.

Khi bệnh nhân có tiền sử uống rượu nhiều trước tai nạn, việc không khai thác bệnh sử hoặc không phát hiện trong quá trình khám có thể dẫn đến việc đánh giá điểm GCS (Glasgow Coma Scale) thấp hơn so với mức độ tổn thương thực thể Sau phẫu thuật, điểm GCS có thể tăng nhanh chóng, điều này có thể khiến phẫu thuật viên trở nên chủ quan và không theo dõi sát tình trạng bệnh nhân trong giai đoạn hậu phẫu Nếu nồng độ rượu trong máu (BAC) vượt quá 100 mg/dl, nguy cơ xuất hiện các thương tổn thứ phát sau mổ sẽ gia tăng đáng kể.

Dấu hiệu thần kinh khu trú ở bệnh nhân chấn thương sọ não (CTSN) nặng thường bao gồm giãn đồng tử một bên, sau đó là giãn hai bên, liệt nửa người đối bên, cơn co giật động kinh cục bộ, cùng với rối loạn chức năng vận động và ngôn ngữ Phù gai thị là một triệu chứng phổ biến ở hầu hết bệnh nhân CTSN nặng có tăng áp lực nội sọ (ALNS), nhưng không phải là triệu chứng sớm của tình trạng này Thực tế, phù gai thị thường xuất hiện muộn hơn và có thể thuyên giảm theo thời gian Nếu tình trạng tăng ALNS kéo dài và nghiêm trọng, nó có thể dẫn đến giảm hoặc mất thị lực, cũng như teo gai thứ phát.

Các triệu chứng về mắt thường liên quan đến rối loạn do tổn thương các dây thần kinh sọ não III, IV và VI, có thể xảy ra ở một hoặc hai bên Tổn thương dây VI là phổ biến nhất, tiếp theo là dây III, trong khi tổn thương đơn độc dây IV ít gặp hơn Ở trẻ em, tình trạng lồi mắt thường xuất hiện, cùng với các rối loạn về thị lực và thị trường.

Hình 1.1: Hình ả nh phù gai th ị trong tăng áp lự c n ộ i s ọ

Tổn thương các dây thần kinh sọ não khác: dây I, V, VII, VIII và dây XI

Rối loạn chức năng sống

TRI Ệ U CH Ứ NG C Ậ N LÂM SÀNG CTSN N Ặ NG

1.3.1 Chụp CT scan sọ não

Kể từ khi ra đời, phương pháp chụp CT scan sọ đã tạo ra những bước tiến quan trọng trong ngoại khoa và hồi sức thần kinh, đặc biệt trong việc chẩn đoán chính xác các tình trạng như máu tụ nội sọ và các tổn thương não khác, bao gồm chảy máu dưới nhện và chảy máu não thất.

Chụp CT scan sọ giúp bác sĩ lâm sàng phát hiện tổn thương nội sọ cần phẫu thuật, xác định tình trạng tắc nghẽn dịch não tủy, đánh giá mức độ phù não, cũng như nhận diện những thay đổi trong não để đưa ra tiên lượng bệnh chính xác.

Hình 1.2: Hình ả nh máu t ụ DMC và d ậ p não c ấ p tính trên CT scan s ọ

Bệnh nhân bị chấn thương sọ não nặng thường xuất hiện nhiều tổn thương kết hợp, bao gồm vỡ xương, não phù nề, xóa bể đáy gây áp lực lên các não thất và chảy máu dưới nhện.

1.3.2 Đo áp lực nội sọ

Việc theo dõi áp lực nội sọ (ICP) và áp lực tưới máu não (CPP) là cần thiết đối với tất cả bệnh nhân chấn thương sọ não nặng (GCS ≤8đ), đặc biệt khi có bất thường trên phim CT scan Hiện có bốn phương pháp đo ICP xâm lấn với độ chính xác cao, bao gồm đặt trong não thất, khoang dưới nhện, ngoài màng cứng và trong nhu mô não Chảy máu là biến chứng thường gặp nhất, với tỉ lệ 1% khi đặt trong nhu mô não và 5% khi đặt vào não thất Hầu hết các trường hợp chảy máu được phát hiện qua chẩn đoán hình ảnh, và ngưỡng tiểu cầu trên 100.000 cùng với INR < 1,6 được coi là an toàn để thực hiện thủ thuật.

Dẫn lưu não thất ra ngoài không chỉ giúp theo dõi áp lực nội sọ (ICP) mà còn cho phép dẫn lưu dịch não tủy để kiểm soát tình trạng tăng ICP Tuy nhiên, việc thực hiện thủ thuật này có thể gặp khó khăn sau chấn thương do kích thước não thất nhỏ và tình trạng di lệch.

Hệ thống dẫn lưu não thất hiện nay đã được cải tiến với hai đầu nối catheter, cho phép theo dõi và điều trị tăng áp lực nội sọ (ICP) một cách hiệu quả Một đầu nối với hệ thống theo dõi ICP, trong khi đầu còn lại dẫn ra hệ thống túi đựng dịch não tủy Tuy nhiên, catheter có thể bị tắc do máu cục hoặc mảnh vụn, cần khắc phục bằng cách bơm 1-2 ml nước muối sinh lý Mặc dù vậy, các thao tác như lấy mẫu dịch não tủy có thể làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, xảy ra ở 5-20% bệnh nhân.

Hình 1.3: Đo ALNS trong não thấ t và trong nhu mô não

Theo dõi áp lực nội sọ (ICP) qua não thất dễ dàng hơn và cho phép theo dõi liên tục Phương pháp này có nguy cơ nhiễm trùng thấp hơn so với theo dõi ICP qua não thất, với tỷ lệ biến chứng chảy máu chỉ 1% và tỷ lệ nhiễm khuẩn cũng giảm Tuy nhiên, có thể xảy ra lỗi kỹ thuật như gãy catheter hoặc di lệch trong 4% trường hợp, thường do quá trình vận chuyển, chăm sóc hoặc cử động của bệnh nhân.

Nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ giữa tỷ lệ tử vong và áp lực nội sọ (ICP) tăng (> 20 mmHg) ở bệnh nhân chấn thương sọ não (CTSN) nặng, với cả những giai đoạn tăng ICP ngắn cũng có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị ICP không đáp ứng điều trị thường đi kèm với nguy cơ tử vong cao Một phân tích gộp gần đây cho thấy theo dõi ICP và điều trị sớm mang lại kết quả tốt hơn Việc điều chỉnh ICP hiệu quả nhất tại các đơn vị chăm sóc thần kinh nhờ vào các phương tiện theo dõi hiện đại, vì chẩn đoán chỉ dựa trên lâm sàng có thể không chính xác Hình ảnh CT scan có thể chỉ ra nguy cơ tăng ICP, nhưng mối liên hệ giữa kết quả CT và ICP thực tế không đáng tin cậy Nghiên cứu của Chesnut R (2012) cũng khẳng định rằng theo dõi ICP cải thiện hiệu quả chăm sóc Hiện nay, điều trị khi ICP trên 20 mmHg dựa trên lý thuyết Monro-Kellie được hỗ trợ bởi dữ liệu sinh lý học và thực tế lâm sàng Tuy nhiên, việc điều trị ICP khi đạt ngưỡng có thể quá đơn giản, vì thiếu oxy hay mất chức năng tế bào não vẫn có thể xảy ra khi ICP bình thường (< 20 mmHg) Do đó, ICP nên được xử trí tốt hơn khi đánh giá đồng thời các yếu tố như độ đàn hồi của não, cơ chế tự điều hòa và ảnh hưởng của ICP lên lưu lượng máu não và chuyển hóa của não.

1.3.3 Đo độ bão hòa oxy ở tĩnh mạch cảnh

Hành tĩnh mạch cảnh là nơi tập hợp các đường dẫn máu tĩnh mạch từ não, và bão hòa oxy ở hành tĩnh mạch não (SjvO2) giúp đánh giá cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ oxy của não Việc đặt catheter ở hành tĩnh mạch cảnh bên ưu thế cho phép theo dõi cung cấp oxy toàn bộ não Kích thước lỗ cảnh trên CT scan thường lớn hơn kích thước tĩnh mạch cảnh ưu thế, vì vậy cần tránh đặt catheter vào chỗ đổ của tĩnh mạch mặt để đảm bảo độ chính xác Vị trí catheter nên được xác định lại bằng X-quang, thường được đặt ngang mức xương chũm chính giữa và phía trên bờ dưới C1.

Bão hòa oxy trong hành tĩnh mạch não có thể được đo liên tục hoặc ngắt quãng bằng catheter đo oxy sợi quang như oximetrix Việc theo dõi ngắt quãng không chỉ tiết kiệm chi phí mà còn cho phép tính toán sự chênh lệch nồng độ oxy động tĩnh mạch (AVDO2), glucose và lactate dựa trên nguyên lý Fick.

Khi mức độ chuyển hóa não không ổn định, sự thay đổi AVDO2 cung cấp thông tin về lưu lượng máu não Catheter hành tĩnh mạch cảnh có hạn chế là không định lượng được lưu lượng máu não theo vùng Mức tiêu thụ oxy não (CMRO2) có thể được tính toán dựa vào lưu lượng máu não (CBF) và AVDO2, với công thức: CMRO2 = CBF x (nồng độ oxy động mạch - nồng độ oxy hành tĩnh mạch cảnh) AVDO2 và SjvO2 giúp liên hệ sự thay đổi CMRO2 với CBF, trong đó thiếu máu làm tăng AVDO2, còn ứ huyết dẫn đến giảm AVDO2 Giá trị bình thường của SjvO2 là 55-75%, và khi SjvO2 giảm, điều này cho thấy nhu cầu oxy tăng do các yếu tố như sốt hay co giật Nghiên cứu PET chỉ ra rằng một thể tích não lớn (khoảng 13%) cần bị ảnh hưởng trước khi SjvO2 giảm xuống dưới 50% SjvO2 tăng (trên 70%) cho thấy CBF lớn hơn nhu cầu thực tế của não hoặc não giảm nhu cầu chuyển hóa.

Giai đoạn giảm SjvO 2 thường gặp ở những bệnh nhân CTSN hôn mê mặc dù được chăm sóc tích cực nhưng có kết quảđiều trịkém (đặc biệt SjvO2

Việc sử dụng catheter hành tĩnh mạch cảnh có thể hỗ trợ xác định ngưỡng điều trị và điều chỉnh thông khí cho bệnh nhân tăng ICP, nhưng cũng tồn tại một số hạn chế Độ nhạy của catheter này thấp và các yếu tố như lưu lượng tưới máu não, tỷ lệ chuyển hóa, và vị trí đặt catheter có thể làm sai lệch thông tin Những vấn đề như vùng ứ huyết che khuất vùng thiếu máu, thay đổi oxy máu động mạch, và tình trạng pha loãng máu cũng ảnh hưởng đến độ tin cậy của kết quả đo.

Trong 4% trường hợp đặt catheter, có thể xảy ra các biến chứng như chọc vào động mạch, tắc nghẽn tĩnh mạch, huyết khối tĩnh mạch, tràn khí màng phổi, hoặc tổn thương các cấu trúc lân cận như thần kinh hoành, thần kinh phế vị và ống ngực Việc lưu catheter lâu ngày cũng có thể dẫn đến nhiễm khuẩn, cả hệ thống lẫn tại chỗ.

1.3.4 Chụp cộng hưởng từ sọ não Ưu điểm của chụp cộng hưởng từ sọ não là đánh giá chính xác các tổn thương phức tạp, tổn thương nhỏ ở vị trí sâu (não thất, hố sau, cuống não hoặc những tổn thương sợi trục…) Tuy nhiên, phương pháp này chi phí cao, kỹ thuật đòi hỏi những quy định riêng, thời gian chụp lâu nên ít được ứng dụng trong các trường hợp cấp cứu [7]

1.3.5 Theo dõi oxy tổ chức não (PbtO 2 )

Đầu dò Licox, được sử dụng lần đầu tiên trong lâm sàng vào năm 1993 và được đưa vào hướng dẫn điều trị CTSN nặng từ năm 2007, hoạt động dựa trên nguyên lý của Clark, kết hợp đầu dò nhiệt độ với đầu dò PbtO2 Thiết bị này cho phép theo dõi PbtO2 trực tiếp theo đơn vị áp lực (mmHg), với 1 mmHg tương đương 0,003 mlO2/100g não, giúp chuyển đổi giá trị PbtO2 sang nồng độ (mlO2/100ml) Việc theo dõi PbtO2 không chỉ nhằm đo lưu lượng máu mà còn để đánh giá sự cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ oxy của tế bào trong não PbtO2 bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như lưu lượng máu não, nồng độ CO2, huyết áp trung bình, áp lực oxy máu động mạch, chức năng phổi và nồng độ hemoglobin Khác với catheter hành tĩnh mạch cảnh (SjvO2), PbtO2 đo oxy trong nhu mô não, trong khi SjvO2 đánh giá nồng độ oxy máu tĩnh mạch ra khỏi não Các nghiên cứu PET cho thấy PbtO2 có thể tương quan nghịch với phân số tách oxy, phản ánh mức độ khuyếch tán O2 hơn là mức độ cung cấp hay chuyển hóa oxy.

VAI TRÒ C Ủ A TCD TRONG CH ẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀ U TR Ị CTSN

Nguyên lý của loại siêu âm này dựa trên hiệu ứng do nhà bác học Johan Christian Doppler người Áo phát minh năm 1884 a Các sóng siêu âm

Mọi vật thể khi dao động sẽ phát ra một âm thanh Dao động này được truyền qua tất cả các dạng vật chất trừ chân không

Sóng siêu âm là những dao động có tần số cao hơn 18.000 chu kỳ/giây, vượt quá khả năng nghe của con người Chúng được xác định bởi tần số dao động (F), độ dài bước sóng (λ) và tốc độ truyền âm (C), theo công thức C = λ x F Sóng siêu âm tuân theo các quy luật quang học như sự lan truyền, phản xạ, khúc xạ và hấp thu.

Trong thực hành siêu âm, tần số phát siêu âm càng cao thì mức độ hấp thụ siêu âm càng lớn Cụ thể, với đầu dò 1 MHz, cứ mỗi 4 cm, 50% sóng siêu âm sẽ bị hấp thu; với đầu dò 2,5 MHz, khoảng cách này giảm xuống còn 2 cm; và với đầu dò 7 MHz, chỉ cần 0,5 cm đã có 50% sóng siêu âm bị hấp thu.

Khi một chùm siêu âm tương tác với một vật đang chuyển động, tần số của chùm siêu âm sẽ thay đổi tỷ lệ với vận tốc của vật Sự thay đổi này có thể được mô tả bằng công thức: Fi – Fr = Fi.2V.cosθ/C.

Trong đó: Fi: Tần sốsiêu âm đến

Fr: Tần số siêu âm phản xạ V: Tốc độ của vật chuyển động C: Vận tốc của truyền âm trong môi trường sinh học bằng 1560m/giây

Biết tần số siêu âm đến Fi và tần số của chùm siêu âm phản xạ Fr, ta có thể dễ dàng tính toán tốc độ của vật đang chuyển động.

Để đo tốc độ dòng máu, người ta sử dụng máy siêu âm Doppler với đầu dò gồm hai tinh thể: một tinh thể phát ra chùm siêu âm và một tinh thể nhận chùm siêu âm phản xạ Khi chùm siêu âm gặp hồng cầu trong máu, một phần sẽ phản xạ lại với tần số khác Máy sẽ phân tích sự thay đổi tần số giữa chùm siêu âm tới và phản xạ, và sự thay đổi này thường nằm trong giới hạn nghe được của con người, nên được truyền qua hệ thống tăng âm để phát loa Tần số siêu âm thường sử dụng từ 2 - 10 MHz, với đầu dò 4 – 8 MHz cho phép ghi lại tất cả các mạch vùng đầu cổ Ngoài ra, cần lưu ý những thay đổi huyết động tại chỗ hẹp lòng mạch.

Tổn thương gây hẹp lòng mạch dẫn đến những thay đổi huyết động tại vị trí hẹp cũng như trước và sau khu vực này Theo nguyên lý Bernoulli, có sự bảo toàn năng lượng: khi tốc độ dòng chảy tăng, áp lực sẽ giảm Tại vị trí hẹp, tốc độ dòng máu gia tăng trong khi áp suất tĩnh giảm so với những đoạn động mạch giãn, nơi mà tốc độ dòng chảy chậm hơn Điều này xảy ra vì khi chất lỏng chảy nhanh, áp lực tác động lên các hạt chất lỏng chủ yếu theo chiều chuyển động, làm giảm tác động lên thành mạch Nói cách khác, khi tốc độ dòng chảy cao, một phần năng lượng áp suất được chuyển hóa thành năng lượng động, đẩy chất lỏng nhanh chóng về phía trước.

Tại các khu vực hẹp của mạch máu, lưu lượng được bảo toàn, có nghĩa là lưu lượng bằng tích của diện tích mặt cắt ngang của động mạch và tốc độ dòng chảy Do lưu lượng trước và sau khu vực hẹp là không đổi, tốc độ dòng máu sẽ tăng lên tại chỗ hẹp, tỷ lệ thuận với sự giảm đường kính của động mạch.

Trong tình huống hẹp mạch máu nghiêm trọng, lực quán tính, đặc biệt là độ nhớt của máu, đóng vai trò quan trọng, dẫn đến việc giảm tốc độ dòng máu tại vị trí hẹp Điều này có thể dẫn đến tình trạng ngừng tuần hoàn, như trong trường hợp tắc mạch do huyết khối.

Khi tốc độ dòng chảy tăng cao tại các vị trí hẹp, hiện tượng dòng chảy rối sẽ xuất hiện Sự hình thành dòng chảy này phụ thuộc vào tốc độ và đặc điểm của tổn thương thành mạch, có thể là đều hoặc không đều Nếu hẹp nhiều nhưng kéo dài và thành mạch đều, hiện tượng dòng chảy rối sẽ ít xảy ra Ngược lại, hẹp khu trú với thành mạch không đều sẽ dẫn đến dòng chảy rối loạn.

Trong hẹp động mạch, hai dấu hiệu quan trọng nhất là tăng tốc độ khu trú và dòng chảy rối Phương pháp Doppler sử dụng hai dấu hiệu này để xác định vị trí tổn thương Chiều dài tổn thương hẹp được xác định dựa trên khoảng cách mà đầu dò phát hiện sự tăng tốc độ Hẹp động mạch càng nặng, âm thanh càng cao và nhỏ hơn Trên đồ thị Doppler, tốc độ tâm trương có thể đạt từ 50 đến 80 cm/giây, kèm theo tín hiệu dòng chảy rối với âm sắc thô ráp.

1.4.1.2 Ứ ng d ụ ng c ủ a Doppler xuyên s ọ trong nghiên c ứ u và lâm sàng

Năm 1965, Myazaki và Kato là những tác giảđầu tiên sử dụng siêu âm Doppler xuyên sọđểđánh giá tình trạng các động mạch cảnh

Năm 1982, Aaslid và cộng sự đã lần đầu tiên ứng dụng siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD) với đầu dò tần số 1-2 MHz để đo tốc độ dòng máu của động mạch não, bao gồm cả động mạch ở nền não và đa giác Willis TCD hiện nay được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh nhân tai biến mạch máu não, cũng như những bệnh nhân phẫu thuật tim và động mạch Tại Việt Nam, ứng dụng TCD trong nghiên cứu và lâm sàng mới chỉ được triển khai tại một số bệnh viện tuyến trung ương và đang được chuyển giao cho các cơ sở y tế tuyến dưới.

Hiện nay, sự phát triển vượt bậc của khoa học kỹ thuật đã mang đến nhiều kỹ thuật y học tiên tiến, bao gồm chụp CT scan, chụp cộng hưởng từ mạch não và chụp mạch não số hóa xóa nền ba chiều Đặc biệt, công nghệ chụp MSCT nhiều dãy (64, 128, 256 dãy) cho phép tạo ra hình ảnh ba chiều động mạch não rõ nét, cùng với siêu âm Duplex màu xuyên sọ (Transcranial Colour Duplex) giúp nâng cao khả năng chẩn đoán và điều trị bệnh lý liên quan đến mạch máu não.

Kỹ thuật siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD) cung cấp hình ảnh bản đồ mạch não và ngày càng được ứng dụng rộng rãi trên toàn thế giới nhờ những ưu điểm vượt trội TCD cho phép đánh giá tình trạng chức năng của mạch máu não, bao gồm đo tốc độ dòng chảy máu não và phản ứng vận mạch Phương pháp này an toàn, không gây chảy máu, chi phí thấp và có thể thực hiện nhiều lần ngay tại giường bệnh, đặc biệt cho bệnh nhân cấp cứu và sau phẫu thuật Hiện nay, TCD còn được sử dụng để theo dõi co thắt mạch não liên tục và hỗ trợ điều trị bằng cách tăng khả năng tan huyết khối động mạch não sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết trong trường hợp nhồi máu não Nghiên cứu của Weber M cho thấy TCD giúp xác định hiện tượng đoạt máu trong nhồi máu não Phương pháp này sử dụng đầu dò phát sóng 2 MHz để thăm dò dòng chảy máu, ghi nhận tốc độ dòng chảy của các động mạch quan trọng như động mạch não giữa, động mạch não trước, động mạch cảnh trong và động mạch đốt sống.

Kỹ thuật này cho biết các thông số sau:

- Tốc độ dòng máu thì tâm thu (SFV)

- Tốc độ dòng máu cuối thì tâm trương (DFV)

- Tốc độ trung bình: MFV = (SFV + sDFV)/3

- Chỉ số mạch: PI = (SFV - DFV)/MFV

- Chỉ số sức cản: RI = (SFV - DFV)/SFV

Hình 1.4: Hình ả nh siêu âm Doppler xuyên s ọ bình thườ ng [32]

Bảng 1.2: Mốc định hướng của TCD khi thăm dò các động mạch [33],[34] Động mạch Cửa sổ Độ sâu

Tốc độ trung bình của các động mạch trong não và vùng dưới chẩm được ghi nhận như sau: Động mạch não giữa Thái dương có tốc độ từ 35 - 65 cm/giây, với giá trị trung bình là 62 ± 12 cm/giây Động mạch não trước Thái dương đạt 60 – 80 cm/giây, với giá trị trung bình là 51 ± 12 cm/giây Động mạch não sau Thái dương có tốc độ từ 55 – 80 cm/giây, trung bình là 41 ± 9 cm/giây Đối với động mạch đốt sống vùng dưới chẩm, tốc độ trung bình là 36 ± 9 cm/giây, nằm trong khoảng 55 – 80 cm/giây Động mạch thân nền vùng dưới chẩm có tốc độ vượt 85 cm/giây, với giá trị trung bình là 39 ± 9 cm/giây Động mạch mắt trong vùng ổ mắt có tốc độ từ 40 – 55 cm/giây, trung bình là 21 ± 5 cm/giây Cuối cùng, động mạch cảnh trong đoạn Siphon vùng ổ mắt có tốc độ 55 - 80 cm/giây, với giá trị trung bình là 47 ± 14 cm/giây.

1.4.2 Vai trò của TCD trong sàng lọc ICP cao ở bệnh nhân CTSN nặng

Giá trị và phương pháp điều trị tăng áp lực nội sọ (ICP) liên quan đến áp lực tưới máu não (CPP) rất quan trọng trong việc đánh giá bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Mặc dù ICP thường được đo bằng phương pháp xâm lấn, nhưng điều này có thể dẫn đến nhiều biến chứng như nhiễm trùng, chảy máu, hoặc tắc catheter Do đó, siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD) được đề xuất như một phương pháp không xâm lấn để đánh giá ICP và CPP hiệu quả.

Hầu hết các nghiên cứu đều miêu tả mối liên quan giữa giá trị của chỉ số

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ U

ĐỐI TƯỢ NG

- Bệnh nhân chấn thương sọ não nặng (Glasgow ≤ 8 điểm)

- Chấn thương sọ não nặng đơn thuần hoặc đa chấn thương nhưng ISS <

- Không có tình trạng sốc, không tụt huyết áp (huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg)

- Có chỉđịnh đặt catheter nội sọđể theo dõi ICP

- Có thể được phẫu thuật lấy máu tụ, não dập hoặc chưa.

- Đang thở máy qua nội khí quản

- Không có tình trạng thiếu máu (hematocrit ≥ 27%)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Không đưa vào nghiên cứu những bệnh nhân có một trong các tiêu chuẩn sau:

+ Bệnh nhân dưới 16 tuổi + Bệnh nhân có tổn thương sọnhưng Glasgow > 8 điểm + Phụ nữ có thai

Bệnh nhân không thể đặt catheter đo áp lực nội sọ (ICP) do vỡ lún rộng sọ hoặc nhiễm trùng tại vùng đặt catheter Ngoài ra, bệnh nhân cũng không thể thực hiện siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD) do mất da rộng hoặc nhiễm trùng tại các cửa sổ xương cần thiết cho TCD.

Bệnh nhân chấn thương sọ não nặng cần được thực hiện ít nhất ba lần siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD) để đánh giá tình trạng Ngoài ra, những bệnh nhân này thường có các vấn đề đi kèm như rối loạn đông máu, thiếu máu (hemoglobin dưới 80 g/l), bệnh van tim, giang mai, HIV và u não, điều này làm tăng độ phức tạp trong việc điều trị và theo dõi.

+ Bệnh nhân có dấu hiệu chết não: đồng tử hai bên giãn cực đại, mất phản xạ ánh sáng, mất phản xạ ho

+ Tình trạng huyết động không ổn định (nếu có phải điều chỉnh trước đó), huyết áp tối đa < 90 mmHg

+ Các bệnh lý nội khoa có thể ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu (bệnh tim phổi mạn tính, tim bẩm sinh )

+ Dịứng thuốc cản quang + Gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu:

Là các bệnh nhân đã đưa vào nghiên cứu nhưng phải loại ra khi có các đặc điểm sau:

- Tổn thương bị bỏsót khi đến phòng hồi sức

- Phải phẫu thuật vì tổn thương khác ngoài sọ não trong quá trình điều trị tại đơn vị hồi sức

- Không chụp được MSCT 64 dãy mạch não

- Gia đình xin đưa bệnh nhân về hoặc chuyển viện trong quá trình nghiên cứu

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ U

+ Mục tiêu 1: Mô tả cắt ngang + Mục tiêu 2: Can thiệp so sánh tự đối chứng (trước và sau can thiệp bằng truyền nimodipin điều trị co thắt mạch não)

2.2.1.2 Th ời gian và địa điể m nghiên c ứ u Đề tài nghiên cứu được thực hiện tại phòng Hồi sức tích cực – Khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Việt Đức từtháng 05 năm 2012 đến tháng 02 năm 2015

Mục tiêu nghiên cứu là sử dụng bảng tính sẵn để tìm mối tương quan, với lực mẫu (power) được chọn là 90% và sai lầm loại I (α) là 0,01, cho giá trị r = 0,5 (tương quan trung bình) Kết quả cho thấy số lượng mẫu cần thiết là N = 46 Để đảm bảo tính chính xác, số lượng mẫu sẽ được tăng lên 5-7%, do đó nghiên cứu cần thực hiện trên ít nhất 50 bệnh nhân.

Mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá hiệu quả điều trị co thắt mạch não bằng nimodipin, sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp lâm sàng và phương pháp so sánh tự đối chứng.

Z 1 - / 2 = 1.96 (chọn  = 0,05; độ tin cậy 95%) e = 0,05 (e là độ sai lệch mong muốn so với các NC khác chấp nhận là 5%) p: tỷ lệ mong muốn điều trị co thắt thành công 94% (p = 0,05)

Thay vào công thức, sẽ có cỡ mẫu tối thiểu là 87 bệnh nhân

- Tổng hợp cỡ mẫu của hai mục tiêu nghiên cứu, lấy tăng số lượng lên 5- 7% Vì vậy, sốđối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi là: 93 bệnh nhân

2.2.2 Các tiêu chí đánh giá chủ yếu

2.2.2.1 M ụ c tiêu 1: Xác định mối tương quan giữa PI với ICP và CPP

* Tương quan PI với ICP:

- Giá trị trung bình của ICP và của PI chung ở các bệnh nhân nghiên cứu theo thời gian: vào ngày 1, ngày 5 và ngày 10 sau CTSN nặng

- Hệ sốtương quan tuyến tính r giữa PI với ICP chung ở các bệnh nhân nghiên cứu theo thời gian: vào ngày 1, ngày 5 và ngày 10 sau CTSN nặng

- Giá trị trung bình của ICP và của PI theo các nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu theo thời gian: vào ngày 1, ngày 5 và ngày 10 sau CTSN nặng

- Hệ số tương quan tuyến tính r giữa PI với ICP theo các nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu theo thời gian: vào ngày 1, ngày 5 và ngày 10 sau CTSN nặng

- Giá trị trung bình của PI ở nhóm bệnh nhân không tăng ICP (≤ 20 mmHg) và nhóm tăng ICP (> 20 mmHg).

- Hệ số tương quan tuyến tính r của PI với ICP ở nhóm bệnh nhân không tăng ICP (≤ 20 mmHg) và nhóm tăng ICP (> 20 mmHg).

* Tương quan PI với CPP:

- Giá trị trung bình của PI ở nhóm bệnh nhân có CPP thấp (≤ 65 mmHg) và nhóm có CPP bình thường (> 65 mmHg)

- Hệ số tương quan tuyến tính r giữa PI với CPP ở các bệnh nhân nghiên cứu

Hệ số Kappa được sử dụng để đánh giá mức độ phù hợp và năng lực chẩn đoán của ICP, bao gồm độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính và giá trị dự báo âm tính Phương pháp này được so sánh với tiêu chuẩn vàng, đó là việc đo ICP trực tiếp qua catheter đặt trong nhu mô não.

* Hệ số phù hợp Kappa giữa ICP đánh giá gián tiếp bằng PI và mức độ tổn thương não theo phân loại trên CT scan của Marshall

2.2.2.2 M ụ c tiêu 2: Đánh giá vai trò của tốc độ dòng chảy trung bình và chỉ số Lindegaard trong chẩn đoán và hướng dẫn xử trí có thắt mạch não:

* Trong chẩn đoán co thắt mạch não:

- Mức độ co thắt mạch não chẩn đoán bằng TCD

- Tỷ lệ tình trạng tổn thương não ở các bệnh nhân co thắt mạch não được chẩn đoán bằng TCD

- Tỷ lệ % vị trí các động mạch não khác nhau bị co thắt được chẩn đoán bằng TCD vào các ngày nghiên cứu

Tốc độ dòng chảy trung bình (Vm), chỉ số mạch đập (PI) và sức cản mạch máu (RI) được đánh giá ở nhóm bệnh nhân mắc bệnh co thắt mạch não trong các ngày khác nhau Sự thay đổi của các chỉ số này có thể cung cấp thông tin quan trọng về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và diễn biến của bệnh lý Việc theo dõi liên tục các chỉ số này là cần thiết để đánh giá hiệu quả điều trị và phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra.

- Giá trị tốc độ đòng chảy trung bình ở động mạch não giữa (MCA) và chỉ số Lindegaard ở các ngày nghiên cứu

- Giá trị tốc độ dòng chảy trung bình và chỉ số mạch đập của các động mạch não ở các nhóm tuổi vào các ngày nghiên cứu

Hệ số Kappa được sử dụng để đánh giá mức độ phù hợp trong việc chẩn đoán co thắt mạch máu não Năng lực chẩn đoán này được xác định qua các chỉ số như độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính và giá trị dự báo âm tính, so sánh với tốc độ dòng chảy trung bình và hình ảnh chụp mạch não bằng MSCT.

* Trong đánh giá hiệu quả xử trí co thắt mạch máu não bằng nimodipin:

Tỷ lệ cải thiện và không cải thiện co thắt mạch não sau hai giờ điều trị bằng nimodipin với hai liều khác nhau cho thấy hiệu quả của phương pháp này trong việc điều trị tình trạng co thắt mạch não.

- Thay đổi chỉ số Lindegaard sau hai giờ điều trị bằng truyền nimodipin với hai liều khác nhau

2.2.3 Các tiêu chí đánh giá khác c Các chỉ số chung thu thập trong nghiên cứu

- Đặc điểm chung: tuổi, giới, nguyên nhân chấn thương, đặc điểm tổn thương và phương pháp phẫu thuật của bệnh nhân nghiên cứu

- Đặc điểm về lâm sàng:

+ Điểm GCS và kết quả CT scan trong suốt quá trình hồi sức

Các thông số hô hấp như SpO2, PaCO2, PaO2, pH và chế độ máy thở, cùng với các chỉ số tuần hoàn bao gồm huyết áp động mạch xâm lấn, nhịp tim, áp lực tĩnh mạch trung tâm và lượng nước tiểu, cũng như các yếu tố chuyển hóa như T0, đường máu và natri/máu, đều đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

Các can thiệp y tế bao gồm thao tác như tư thế bệnh nhân và hút nội khí quản, cùng với các phương pháp điều trị như an thần, sử dụng thiopental và mannitol, tăng thông khí, thuốc co mạch, nimodipin, cũng như các biện pháp phẫu thuật như mổ lại và mổ giải áp não.

+ Thông số về ICP, CPP, TCD trước và sau các can thiệp

- Kết quả điều trị chung: tỷ lệ sống chết, thời gian thở máy và số ngày nằm phòng hồi sức, điểm GOS sau 1 tháng, điểm GOS sau 3 tháng

2.2.4 Một số tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu

* Chẩn đoán tăng áp lực nội sọ và giảm áp lực tưới máu não

- Giá trị ICP đo trực tiếp bằng catheter trong nhu mô não: tăng khi > 20 mmHg và không tăng khi ICP ≤ 20 mmHg [80]

- Giá trị ICP đo gián tiếp bằng TCD: tăng khi PI > 1,4 và không tăng khi PI ≤ 1,4 [81]

- Giá trị CPP thấp khi ≤ 65 mmHg và bình thường khi > 65 mmHg [82]

* Chẩn đoán co thắt mạch não dựa vào TCD:

- Tiêu chuẩn Sloan chẩn đoán co thắt mạch não dựa vào tốc độ dòng chảy trung bìnhcủa từng động mạch [83]

Bảng 2.1 trình bày tiêu chuẩn xác định khả năng co thắt của các động mạch, với các giá trị đo được tính bằng cm/giây Đối với động mạch não giữa, khả năng co thắt gần như chắc chắn đạt 200 cm/giây, trong khi giá trị xác định là 120 cm/giây Động mạch não trước có khả năng co thắt gần như chắc chắn là 150 cm/giây và giá trị xác định là 100 cm/giây Động mạch não sau đạt 160 cm/giây cho khả năng co thắt gần như chắc chắn và 80 cm/giây cho giá trị xác định Đối với động mạch đốt sống, khả năng co thắt gần như chắc chắn là 105 cm/giây và giá trị xác định là 60 cm/giây Cuối cùng, động mạch thân nền có khả năng co thắt gần như chắc chắn là 140 cm/giây và giá trị xác định là 75 cm/giây.

- Tiêu chuẩn Aaslid xác định mức độ co thắt mạch não dựa vào tốc độ dòng chảy trung bình [84]

Bảng 2.2: Mức độ co thắt

Co thắt nhẹ Tốc độtrung bình (Vm) dưới 120 cm/giây

Co thắt vừa Tốc độ trung bình (Vm) từ 120 đến 200 cm/giây

Co thắt nặng Tốc độ trung bình (Vm) trên 200 cm/giây

Tiêu chuẩn Allan H Ropper đánh giá mức độ co thắt động mạch não giữa thông qua chỉ số Lindegaard, được tính bằng tỷ lệ giữa tốc độ dòng chảy trung bình của động mạch não giữa và động mạch cảnh bên cùng.

 Chỉ số Lindegaard < 3: Không co thắt

 Chỉ số Lindegaard 3 – 3,9: Co thắt mức độ nhẹđộng mạch não giữa

 Chỉ số Lindegaard 4 – 5,9: Co thắt mức độ vừa động mạch não giữa

 Chỉ số Lindegaard ≥ 6: Co thắt mức độ nặng động mạch não giữa

- Tiêu chuẩn Stephen C khi kết hợp tốc độ dòng chảy trung bình với chỉ số Lindegaard xác định mức độ co thắt mạch não và xung huyết não [86]

Bảng 2.3: Chẩn đoán phân biệt co thắt mạch và xung huyết não

T ốc độ dòng ch ả y trung bình (cm/giây)

80 - 120 3 - 4 Xung huyết não+có thể co thắt mức độ nhẹ

≥ 120 3 - 4 Co thắt mức độ nhẹ + xung huyết não

≥ 120 4 – 5 Co thắt mức độ vừa + xung huyết não

≥ 120 5 - 6 Co thắt mức độ vừa

≥ 180 6 Co thắt vừa đến nặng

> 200 4 - 6 Co thắt mức độ vừa + xung huyết não

> 200 3 - 4 Xung huyết não + co thắt nhẹ

- Tiêu chuẩn Krejza chẩn đoán và phân loại mức độ co thắt mạch não bằng chụp mạch não xóa nền hoặc MSCT mạch não [87]:

Co thắt mạch não được phân loại dựa trên mức độ giảm đường kính của mạch máu Nếu đường kính mạch não giảm dưới 25%, đó được coi là co thắt mức độ nhẹ Khi đường kính giảm từ 25 đến 50%, co thắt được đánh giá là mức độ trung bình Cuối cùng, nếu đường kính mạch não giảm trên 50%, đây là trường hợp co thắt mức độ nặng.

- Tiêu chuẩn Mashall phân loại độ nặng tổn thương não bằng CT scan sọ não

[88] chia làm 4 độ tổn thương lan tỏa:

+ Tổn thương lan tỏa độ I: Không có hình ảnh bất thường nhìn thấy được trên phim CT scan sọ não

+ Tổn thương lan tỏa độ II: Còn bể dịch não tủy quanh thân não, đường giữa bị đẩy lệch 0 – 5 mm hoặc có những tổn thương tỷ trọng khác nhau

Không có tổn thương tăng tỷ trọng hoặc tỷ trọng hỗn hợp có thể tích > 25 ml

Tổn thương lan tỏa độ III, hay còn gọi là phù não, xảy ra khi bể quanh thân não bị chèn ép hoặc xóa, dẫn đến sự lệch của đường giữa từ 0 đến 5 mm Đặc biệt, không có tổn thương nào có tỷ trọng tăng hoặc tỷ trọng hỗn hợp với thể tích lớn hơn 25 ml.

+ Tổn thương lan tỏa độ IV: Đường giữa bị đẩy lệch > 5 mm Không có tổn thương tăng tỷ trọng hoặc tỷ trọng hỗn hợp có thể tích > 25 ml

- Một số hình ảnh CT scan sọnão xác định tổn thương trong não:

Chảy máu trong nhu mô não thể hiện qua hình ảnh tăng tỷ trọng dạng máu trong nhu mô não, với khối máu tụ mới có tỷ trọng từ +65 đến +90 Hounsfield, giảm dần theo thời gian với mức trung bình 1,5 Hounsfield mỗi ngày Kích thước khối máu tụ được xác định theo chiều lớn nhất trên phim CT scan sọ não Ngoài ra, chảy máu não và tràn máu não thất cũng thể hiện hình ảnh tăng tỷ trọng dạng máu trong nhu mô não và trong một hoặc nhiều não thất.

Chảy máu dưới nhện hoặc trong não thất đơn thuần thể hiện sự gia tăng tỷ trọng dạng máu trong khoang dưới nhện hoặc não thất, mà không có hình ảnh tăng tỷ trọng dạng máu trong nhu mô.

* Một sốthang điểm sử dụng trong nghiên cứu

- Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) đánh giá tri giác bệnh nhân

Bảng 2.4: Thang điểm hôn mê Glasgow

Biểu hiện Đáp ứng Điểm

Tự nhiên Khi gọi Khi gây đau Không

Gạt đúng khi gây đau

Lời nói Đúng (người, thời gian, không gian)

Lời nói không phù hợp Kêu rên

- Phân loại độ nặng chấn thương sọnão theo thang điểm GCS

Bảng 2.5: Đánh giá kết quảthang điểm hôn mê Glasgow

- Thang điểm kết cục Glassgow (GOS) đánh giá sự hồi phục sau 1 tháng, 3 tháng

Bảng 2.6: Thang điểm Glasgow Outcome Scale (GOS) sau 1 tháng Đánh giá Điểm

Hồi phục tốt, không có hoặc có di chứng nhẹ 5

Mất chức năng vừa phải, có di chứng nhưng bệnh nhân tự phục vụđược

Mất chức năng, còn tỉnh nhưng bệnh nhân không tự phục vụđược 3

Bảng 2.7: Thang điểm Glasgow Outcome Scale (GOS) sau 3 tháng

Vô cùng khó khăn, không thểlàm được khăn rấKhó t nhiều

Tương đối khó khăn khăn Khó chút ít

1 Ông/bà có g ặ p khó khăn khi đi lạ i không? 1 2 3 4 5

2 Ông/bà có g ặ p khó khăn trong việc tự chăm sóc như t ắ m r ử a, m ặ c qu ầ n áo cho mình không?

3 Ông/bà có gặp khó khăn trong làm các công vi ệc thường ngày như đọ c, vi ế t ho ặ c khi làm vi ệ c nhà không?

Vô cùng nhi ề u R ấ t nhiều Tương đối nhiều M ộ t chút Không hề

4 Ông/bà c ả m th ấy đau đớ n, khó ch ị u ở m ức độ nào?

5 M ắ t ông bà có nhìn m ờ, nhìn đôi, thị l ự c kém ở m ức độ nào?

6 Ông/bà cảm thấy lo l ắ ng, bu ồ n phi ề n ở m ứ c độ nào?

Bảng 2.8: Đánh giá mức độ hồi phục Độ Mức độ hồi phục

I Tốt, hồi phục hoàn toàn

IV Tình trạng thực vật kéo dài

- Thang điểm WFNS đánh giá mức độ chảy máu dưới nhện do chấn thương dựa vào lâm sàng

Bảng 2.9: Bảng điểm WFNS Độ Triệu chứng

1 GSC = 15, không có dấu hiệu thần kinh khu trú

2 GSC = 13 - 14, không có dấu hiệu thần kinh khu trú

3 GSC = 13 -14, có dấu hiệu thần kinh khu trú

4 GSC = 7 - 12, có hoặc không có dấu hiệu thần kinh khu trú

5 GSC = 3 - 6, có hoặc không có dấu hiệu thần kinh khu trú

Chú thích: WFNS (World Federation of Neurological Surgeons Scale)

- Thang điểm độ nặng chấn thương (ISS): là điểm đánh giá độ nặng tổn thương giải phẫu các vùng tổn thương của bệnh nhân do Baker S đưa ra năm

KHÍA C ẠNH ĐẠO ĐỨ C C ỦA ĐỀ TÀI NGHIÊN C Ứ U

Từ năm 2008, bệnh viện Việt Đức đã áp dụng kỹ thuật đặt ICP bằng catheter nhu mô não theo khuyến cáo của Brain Trauma Foundation Kỹ thuật TCD, một phương pháp không xâm lấn được Bộ Y tế công nhận, cũng được sử dụng trong nghiên cứu Người nhà bệnh nhân được thông báo đầy đủ về quy trình và đồng ý tham gia Những bệnh nhân có nguy cơ đã được loại trừ nhằm giảm thiểu tác động không mong muốn Thông tin hồ sơ bệnh án và hình ảnh được bảo mật tuyệt đối Đề tài nghiên cứu này là một nhánh của đề tài cấp nhà nước tại khoa Gây mê hồi sức, đã được phê duyệt bởi Hội đồng khoa học và Đạo đức y học của bệnh viện Việt Đức, cũng như Hội đồng chuyên môn - đạo đức của trường Đại học Y Hà Nội và Bộ Khoa học và Công nghệ.

K Ế T QU Ả NGHIÊN C Ứ U

M ỐI TƯƠNG QUAN CỦA PI ĐO BẰ NG TCD V Ớ I ICP VÀ CPP

Bảng 3.14: Giá trị trung bình của ICP và PI theo thời gian

Nhận xét: Giá trị trung bình của ICP cao nhất ở ngày thứ nhất (24,69 ± 11,01) tương ứng với chỉ số PI cao nhất (1,53 ± 1,01), giảm dần vào ngày thứ

5 và thấp nhất vào ngày thứ 10

Bi ểu đồ 3.5 : Tương quan giữ a ICP và PI ở ngày th ứ nh ấ t

Bi ểu đồ 3.6 : Tương quan giữ a ICP và PI ở ngày th ứ 5

Bi ểu đồ 3.7 : Tương quan giữ a ICP và PI ở ngày th ứ 10

Nhận xét: Ngày thứ nhất giá trị ICP và PI tương quan rất chặt chẽ với

ICP ( mm Hg) hệ sốtương quan cao nhất r = 0,78 sau đó giảm dần vào ngày thứ 5 hệ số r 0,77 Hệ sốtương quan thấp nhất vào ngày thứ 10 với r = 0,35

3.2.2 Mối tương quan tuyến tính giữa ICP và PI theo nhóm tuổi

Bảng 3.15: Giá trị trung bình của ICP và PI theo nhóm tuổi

Giá trị trung bình của ICP đạt mức cao nhất vào ngày thứ nhất với 26,45 ± 13,37, tương ứng với chỉ số PI cao nhất là 1,59 ± 1,09 ở nhóm bệnh nhân dưới 35 tuổi Đáng chú ý, những giá trị này giảm xuống mức thấp nhất vào ngày thứ 10 ở tất cả các nhóm tuổi.

Ngày thứ nhất: r = 0,77 Ngày thứ 5: r = 0,42

Bi ểu đồ 3.8 : Tương quan giữ a ICP và PI ở nhóm < 35 tu ổ i theo th ờ i gian

Ngày thứ nhất: r = 0,80 Ngày thứ 5: r = 0,15

Bi ểu đồ 3.9 : Tương quan giữ a ICP và PI ở nhóm > 55 tu ổ i theo th ờ i gian

Nhận xét cho thấy, ở nhóm tuổi trẻ dưới 35 tuổi, mối tương quan tuyến tính giữa ICP và PI rất chặt chẽ với hệ số tương quan r = 0,77, sau đó giảm dần theo thời gian Đối với nhóm tuổi trên 55, hệ số tương quan đạt cao nhất vào ngày thứ nhất với r = 0,8, nhưng lại giảm xuống thấp nhất vào ngày thứ 5 với r = 0,15, so với các nhóm tuổi khác, cho thấy sự thay đổi đáng kể trong mối quan hệ này.

3.2.3 Mối tương quan tuyến tính của PI theo mức độ ICP

Bảng 3.16: Giá trị trung bình của PI theo mức độ ICP

PI đo bằng TCD n X ± SD Min - Max

Nhận xét: Giá trị trung bình của chỉ số PI đo bằng TCD ở nhóm ICP >

20 mmHg cao hơn nhóm ICP ≤ 20 mmHg với p < 0,05

ICP ( mm Hg) ICP ( mm Hg)

Bi ể u đồ 3.10 Tương quan giữ a PI và nhóm ICP ≤ 20 mmHg

Bi ểu đồ 3.11 : Tươ ng quan gi ữ a PI và nhóm ICP > 20 mmHg

Mối tương quan giữa PI với ICP mức độ > 20 mmHg chặt chẽ hơn so với ICP mức độ ≤ 20 mmHg (r = 0,77 so với r = 0,22)

3.2.4 Tương quan giữa PI và áp lực tưới máu não (CPP)

Bảng 3.17: Giá trị trung bình của PI và CPP

PI đo bằng TCD n X ± SD Min - Max

Nhận xét: Giá trị trung bình của chỉ sốPI đo bằng TCD ở nhóm CPP >

65 mmHg thấp hơn rõ rệt so với nhóm CPP ≤ 65 mmHg với p < 0,05

Bi ểu đồ 3.12 : Tương quan giữ a PI và CPP

Chỉ số PI và CPP có mối tương quan chặt chẽ (r = -0,48), đặc biệt là khi CPP vượt quá 65 mmHg, cho thấy sự liên kết mạnh mẽ hơn so với khi CPP ở mức ≤ 65 mmHg.

3.2.5 Mức độ phù hợp và năng lực chẩn đoán tăng áp lực nội sọ của chỉ số PI so với tiêu chuẩn vàng đo qua catheter nhu mô não

Bảng 3.18: Mức độ phù hợp của chỉ số PI và ICP đo trực tiếp bằng catheter nhu mô não trong chẩn đoán tăng áp lực nội sọ

Mức độ phù hợp trong chẩn đoán tăng áp lực nội sọ thông qua chỉ số PI và đo ICP trực tiếp bằng catheter trong nhu mô não rất cao, với hệ số Kappa đạt 0,94 và có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Chỉ số PI cho thấy độ nhạy 0,96 trong việc chẩn đoán tăng áp lực nội sọ so với đo ICP trực tiếp bằng camino, trong khi độ đặc hiệu của nó trong việc loại trừ không tăng áp lực nội sọ là 0,97.

Giá trị dự báo dương tính tăng áp lực nội sọ của chỉ số PI so với đo ICP trực tiếp bằng camino là: 0,98

Giá trị dự báo âm tính tăng áp lực nội sọ của chỉ số PI so với đo ICP trực tiếp bằng camino là: 0,95

3.2.6 Mức độ phù hợp trong chẩn đoán tăng áp lực nội sọ của chỉ số PI và tổn thương sọ trên CT scan theo Marshall

Bảng 3.19: Mức độ phù hợp của chỉ số PI và CT scan trong chẩn đoán tăng áp lực nội sọ và tổn thương sọ theo Marshall

Tổn thương trên CT scan

Marshall độ p III và IV

Marshall độ I và II Tổng số

Nhận xét: Trong số 54 bệnh nhân tăng ICP dựa vào chỉ số PI thì có

Trong nghiên cứu về tổn thương sọ não, 52 bệnh nhân có tổn thương lan tỏa độ III và IV trên CT scan, trong khi 39 bệnh nhân không có tăng áp lực nội sọ (ICP) thì có 34 bệnh nhân với tổn thương lan tỏa độ I và II Mức độ phù hợp trong chẩn đoán tăng ICP giữa chỉ số PI và tổn thương sọ trên CT scan theo phân loại Marshall cho thấy hệ số Kappa đạt 0,84, cho thấy sự tương quan cao và có ý nghĩa thống kê.

VAI TRÒ C Ủ A TCD TRONG CH ẨN ĐOÁN VÀ HƯỚ NG D Ẫ N

CO THẮT MẠCH NÃO 3.3.1 Giá trịcủaTCD trong chẩn đoán co thắt mạch não

Bảng 3.20: Mức độ co thắt mạch não dựa vào TCD TCD Sốtrường hợp Tỉ lệ %

Kết quả siêu âm Doppler xuyên sọ cho thấy trong số 36 bệnh nhân, tỷ lệ co thắt mạch não đạt 38,71%, trong đó co thắt nhẹ chiếm 27,95%, co thắt vừa 8,60% và co thắt nặng 2,16% Ngược lại, 61,29% bệnh nhân không có hiện tượng co thắt mạch não.

Bảng 3.21: Tỷ lệ động mạch co thắt trong lần siêu âm thứ nhất Động mạch

Không co thắt mạch Có co thắt mạch

Trong nghiên cứu với 92 bệnh nhân, tỷ lệ % liên quan đến các động mạch não được ghi nhận như sau: Động mạch não giữa phải có 71 trường hợp, chiếm 77,12%; động mạch não giữa trái có 70 trường hợp, chiếm 76,09% Đối với động mạch não trước phải, có 86 trường hợp, tương ứng với 93,55%; động mạch não trước trái ghi nhận 89 trường hợp, chiếm 96,74% Cả động mạch não sau phải và sau trái đều có 83 trường hợp, mỗi bên chiếm 90,32%.

Kết quả siêu âm Doppler xuyên sọ lần thứ nhất, thực hiện từ ngày thứ ba đến ngày thứ năm của bệnh, cho thấy động mạch não giữa bị co thắt nhiều nhất, với tỷ lệ co thắt động mạch não giữa phải là 22,58% và động mạch não giữa trái là 23,91% Tiếp theo, động mạch não sau cũng bị co thắt với tỷ lệ 9,89% cho cả động mạch não sau phải và trái Động mạch não trước phải có tỷ lệ co thắt 6,45%, trong khi động mạch não trước trái chỉ 3,26% Đáng chú ý, có 1 bệnh nhân không thể thực hiện siêu âm, chiếm tỷ lệ 1,09%.

Bảng 3.22: Tỷ lệ động mạch co thắt trong lần siêu âm thứ hai Động mạch

Không co thắt mạch Có co thắt mạch

Trong một nghiên cứu với 92 trường hợp, tỷ lệ phần trăm các động mạch não được ghi nhận như sau: động mạch não giữa phải chiếm 61,96%, trong khi động mạch não giữa trái là 64,14% Đối với động mạch não trước, tỷ lệ bên phải là 84,79% và bên trái là 82,61% Đối với động mạch não sau, tỷ lệ bên phải là 71,74% và bên trái là 73,92% Những con số này cho thấy sự phân bố tỷ lệ giữa các động mạch não trong mẫu nghiên cứu.

Kết quả siêu âm Doppler xuyên sọ lần thứ hai, thực hiện từ ngày thứ 6 đến ngày thứ 8 của bệnh, cho thấy động mạch não giữa co thắt nhiều nhất với tỷ lệ 38,04% ở bên phải và 35,86% ở bên trái Tiếp theo, động mạch não sau co thắt với tỷ lệ 28,26% bên phải và 26,08% bên trái Động mạch não trước co thắt với tỷ lệ 17,39% bên trái và 15,21% bên phải Đáng lưu ý, có 1,09% bệnh nhân không thể thăm dò siêu âm.

Bảng 3.23: Tỷ lệ động mạch co thắt trong lần siêu âm thứ ba Động mạch

Không co thắt mạch Có co thắt mạch

Trong một nghiên cứu với 92 trường hợp, tỷ lệ phần trăm cho các động mạch não được ghi nhận như sau: Động mạch não giữa phải đạt 93,47% (86 trường hợp), trong khi động mạch não giữa trái là 94,56% (87 trường hợp) Đối với động mạch não trước, tỷ lệ phần trăm bên phải là 98,91% (91 trường hợp) và bên trái là 97,82% (90 trường hợp) Cuối cùng, động mạch não sau phải có tỷ lệ 96,74% (89 trường hợp) và động mạch não sau trái đạt 97,82% (90 trường hợp).

Kết quả siêu âm Doppler xuyên sọ lần thứ ba, thực hiện sau ngày thứ 9 của bệnh, cho thấy động mạch não giữa co thắt nhiều nhất với tỷ lệ 6,53% ở động mạch não giữa phải và 5,44% ở động mạch não giữa trái Tiếp theo, động mạch não sau phải có tỷ lệ co thắt 3,26% Ngoài ra, có hai trường hợp co thắt động mạch não trước trái và động mạch não sau trái, mỗi trường hợp chiếm 2,18%, cùng với một trường hợp co thắt động mạch não trước phải chiếm 1,09% Đặc biệt, có một bệnh nhân không thể thăm dò được trên siêu âm, chiếm 1,09%.

Bảng 3.24: Tốc độ trung bình, chỉ số mạch đập và sức cản mạch máu của nhóm co thắt mạch não ở lần siêu âm thứ nhất

TCD Động mạch Trung bình SD Min Max 95% CI

Động mạch não giữa phải có giá trị trung bình Vmean là 123,73, với các thông số 27,64, 50,2, 177, 98,1 và 107,9 Đối với động mạch não giữa trái, Vmean là 122,87, với các giá trị 22,69, 82, 168, 100,4 và 109,0 Động mạch não trước phải có Vmean là 88,56, với các thông số 27,55, 60, 172, 74,5 và 83,2, trong khi động mạch não trước trái có Vmean 85,31 và các giá trị 22,80, 62, 162, 74,7 và 81,8 Đối với động mạch não sau phải, Vmean là 96,44, với các thông số 25,84, 59, 159, 83,9 và 92,5, và động mạch não sau trái có Vmean là 95,41 với các giá trị 24,10, 65, 156, 83,5 và 91,3.

Chỉ số PI của động mạch não giữa phải là 1,46 với các giá trị 0,78, 0,54, 3,2, 1,19, 1,73; động mạch não giữa trái là 1,54 với các giá trị 0,79, 0,56, 3,1, 1,27, 1,81 Đối với động mạch não trước phải, chỉ số PI là 1,30 với các giá trị 0,39, 0,68, 2,1, 1,16, 1,43; trong khi đó, động mạch não trước trái có chỉ số PI là 1,28 với các giá trị 0,41, 0,7, 2,12, 1,14, 1,42 Động mạch não sau phải ghi nhận chỉ số PI là 1,03 với các giá trị 0,34, 0,7, 2,01, 0,91, 1,15; và động mạch não sau trái có chỉ số PI là 1,05 với các giá trị 0,54, 0,18, 3,5, 0,86, 1,24.

Động mạch não giữa phải có chỉ số 0,65, 0,16, 0,01, 1,0, 0,62, 0,69; trong khi động mạch não giữa trái ghi nhận 0,65, 0,15, 0,01, 0,87, 0,62, 0,68 Đối với động mạch não trước, bên phải là 0,66, 0,15, 0,01, 0,88, 0,63, 0,69 và bên trái là 0,67, 0,17, 0,01, 0,91, 0,61, 0,68 Đối với động mạch não sau, bên phải có chỉ số 0,65, 0,15, 0,01, 0,86, 0,62, 0,68, trong khi bên trái là 0,63, 0,15, 0,01, 0,8, 0,60, 0,67.

Trong lần siêu âm đầu tiên, tốc độ trung bình của động mạch não giữa ở nhóm co thắt mạch não cao nhất, với giá trị 123,73 ± 27,64 cho não giữa phải và 122,87 ± 22,69 cho não giữa trái Chỉ số mạch đập của động mạch não giữa cũng đạt mức cao nhất ở nhóm co thắt mạch, cụ thể là 1,46 ± 0,78 cho não giữa phải và 1,54 ± cho não giữa trái.

0,79) nhưng chỉ số mạch cản của động mạch não trước lại cao nhất trong lần siêu âm thứ nhất (não trước phải 0,66 ± 0,15; não trước trái 0,67 ± 0,17)

Bảng 3.25: Tốc độ trung bình, chỉ số mạch đập và sức cản mạch máu của nhóm co thắt mạch não ở lần siêu âm thứ hai

TCD Động mạch Trung bình SD Min Max 95% CI

Động mạch não giữa phải có giá trị trung bình là 155,57 với độ lệch chuẩn 20,33, trong khi động mạch não giữa trái có giá trị trung bình 159,82 và độ lệch chuẩn 17,00 Đối với động mạch não trước, bên phải có giá trị trung bình 111,06 và độ lệch chuẩn 31,13, còn bên trái là 113,10 với độ lệch chuẩn 32,34 Động mạch não sau bên phải có giá trị trung bình 138,69 và độ lệch chuẩn 18,26, trong khi bên trái là 135,21 với độ lệch chuẩn 16,75.

Các chỉ số động mạch não giữa phải là 0,96, 0,25, 0,6, 1,45, 0,84, 1,01; trong khi động mạch não giữa trái có các giá trị 0,98, 0,27, 0,6, 1,55, 0,88, 1,06 Đối với động mạch não trước phải, các chỉ số là 0,96, 0,25, 0,65, 1,61, 0,91, 1,09, và động mạch não trước trái có giá trị 0,95, 0,30, 0,1, 1,58, 0,88, 1,08 Đối với động mạch não sau phải, các chỉ số ghi nhận là 0,96, 0,30, 0,01, 1,59, 0,86, 1,06, trong khi động mạch não sau trái có các giá trị 0,97, 0,32, 0,01, 1,76, 0,86, 1,07.

Động mạch não giữa phải có giá trị 0,65, với các chỉ số 0,16, 0,01, 1,0, 0,62, 0,69; động mạch não giữa trái là 0,65, với các chỉ số 0,15, 0,01, 0,87, 0,62, 0,68 Động mạch não trước phải đạt giá trị 0,66, đi kèm với 0,15, 0,01, 0,88, 0,63, 0,69, trong khi động mạch não trước trái có giá trị 0,67, với các chỉ số 0,17, 0,01, 0,91, 0,61, 0,68 Đối với động mạch não sau phải, giá trị là 0,65, với các chỉ số 0,15, 0,01, 0,86, 0,62, 0,68; và động mạch não sau trái có giá trị 0,63, với 0,15, 0,01, 0,8, 0,60, 0,67.

Trong lần siêu âm thứ hai, tốc độ trung bình của động mạch não giữa ở nhóm co thắt mạch não cao nhất, với não giữa phải đạt 155,57 ± 20,33 và não giữa trái 159,82 ± 17,00 Mặc dù chỉ số mạch đập của các động mạch dao động gần nhau (0,95 – 0,98 ± 0,25 – 0,32), nhưng chỉ số mạch cản của động mạch não trước lại cao nhất trong lần siêu âm này, với não trước phải là 0,66 ± 0,15 và não trước trái 0,67 ± 0,17.

Bảng 3.26: Tốc độ trung bình, chỉ số mạch đập và sức cản mạch máu của nhóm co thắt mạch não ở lần siêu âm thứ ba

TCD Động mạch Trung bình SD Min Max 95% CI

BÀN LU Ậ N

M Ộ T S Ố ĐẶC ĐIỂ M CHUNG

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ nam giới chiếm 81,72% so với 18,28% nữ giới, tương đồng với các nghiên cứu trong nước như của Nguyễn Tiến Triển (86,6% nam) và Nguyễn Hữu Hoằng (85,2% nam) Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy nam giới có tỉ lệ cao hơn nữ giới, điều này có thể do đặc thù công việc, thói quen tham gia giao thông nhiều, và lối sống không lành mạnh như uống rượu bia và phóng xe tốc độ cao, dẫn đến tỉ lệ chấn thương sọ não ở nam giới cao hơn.

Về nhóm tuổi: Tổng số 93 bệnh nhân (76 nam, 17 nữ) trung bình 37,12 ± 14,65 (95% CI: 34,10 – 40,14), trong đó nhóm dưới 35 tuổi chiếm 52,69%

(bảng 3.1) Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của Lê Văn Long là 29,9 tuổi nhưng tương đương với nghiên cứu của Nguyễn

Hữu Tú là 33 ± 16 tuổi và của Carole I và cộng sự (2009) là 33,8 ± 3,2 tuổi [92],

Nghiên cứu của Rocco A cho thấy bệnh nhân chấn thương sọ não (CTSN) nặng chủ yếu tập trung ở lứa tuổi trẻ, với độ tuổi trung bình là 25,9 Theo Chesnut và cộng sự, tuổi là một trong bốn yếu tố tiên lượng độc lập về tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân CTSN nặng, cho thấy tuổi trẻ là yếu tố tiên lượng tốt Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân dưới 35 tuổi chiếm 52,69%, thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Hữu Hoằng (61,7%) và Lê Văn Cư (62,9%) Đa số bệnh nhân còn rất trẻ và đang trong độ tuổi lao động, tạo ra nhiều cống hiến cho gia đình và xã hội Do đó, CTSN không chỉ gây đau đớn cho bệnh nhân mà còn trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội Việc điều trị bệnh nhân CTSN cần được ngành y tế quan tâm, không chỉ nhằm cứu sống mà còn hạn chế di chứng và phục hồi khả năng lao động cho bệnh nhân.

Theo nghiên cứu, bệnh nhân chấn thương sọ não nặng chủ yếu hành nghề buôn bán (33,33%) và làm ruộng (31,18%), trong khi công nhân và thợ thủ công chỉ chiếm 12,9% Đặc điểm nghề nghiệp có thể ảnh hưởng đến tình trạng bệnh, bởi nghề buôn bán thường yêu cầu di chuyển nhiều, dẫn đến rủi ro cao Hơn nữa, hạ tầng giao thông nước ta chưa đồng bộ giữa nông thôn và thành thị, cùng với ý thức giao thông kém của người dân, khiến tỷ lệ bệnh nhân chấn thương sọ não nặng liên quan đến giao thông ở hai nhóm này cao hơn.

4.1.2.1 Nguyên nhân, th ờ i gian đế n vi ện và thang điể m Glasgow

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nguyên nhân chính gây chấn thương sọ não là tai nạn giao thông, chiếm tỉ lệ cao nhất với 80,65%, trong khi tai nạn sinh hoạt như ngã cầu thang, đánh nhau hoặc bạo lực gia đình chỉ chiếm 17,2% Đáng chú ý, có hai bệnh nhân được phát hiện dị dạng mạch máu não vỡ sau tai nạn, mặc dù họ không có triệu chứng trước đó Số liệu nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Phạm Văn Hiếu (77,8%), thấp hơn so với Lê Văn Cư (93,1%) nhưng cao hơn nhiều so với một số nghiên cứu quốc tế (dưới 40%) Điều này cho thấy tỉ lệ bệnh nhân bị tai nạn giao thông ở Việt Nam vẫn đang ở mức cao.

Việt Nam đang đối mặt với tỷ lệ bệnh nhân chấn thương sọ não nặng cao, chủ yếu ở nhóm tuổi trẻ, những người thường có ý thức chấp hành luật lệ giao thông kém Đặc biệt, việc sử dụng rượu bia khi tham gia giao thông là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến gia tăng tỷ lệ tử vong trong nhóm bệnh nhân này.

Theo bảng 3.3, thời gian đến viện sau 3 giờ chiếm tỉ lệ cao nhất (80,65%), trong khi tỉ lệ đến trước 1 giờ chỉ là 2,15% Điều này cho thấy công tác cấp cứu ban đầu còn thiếu chuyên nghiệp, đặc biệt là ở vùng nông thôn xa bệnh viện, nơi bệnh nhân chấn thương sọ não nặng phải mất nhiều thời gian để được cấp cứu và chuyển tuyến Hai trường hợp nhập viện trước 1 giờ là do tai nạn xảy ra gần bệnh viện, được người đi đường hỗ trợ kịp thời Thời gian cấp cứu sau chấn thương rất quan trọng, ảnh hưởng lớn đến quá trình điều trị và tiên lượng của bệnh nhân Nghiên cứu của Gooper P cho thấy, trong 50 trường hợp máu tụ dưới màng cứng cấp tính, 90% bệnh nhân tử vong có thời gian trung bình từ lúc nhập viện đến lúc mổ là 6 giờ, trong khi 10% bệnh nhân sống có thời gian trung bình là 4,4 giờ.

Hiếu cho rằng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân phẫu thuật muộn (sau 72 giờ) cao hơn nhiều so với nhóm phẫu thuật trong 24 giờ đầu, cụ thể là 62,5% so với 11,1% Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy thời gian là yếu tố quan trọng trong điều trị và tiên lượng bệnh Do đó, cần thiết phải xây dựng một phác đồ chuẩn thống nhất từ trung ương đến địa phương để nâng cao chất lượng công tác cấp cứu ban đầu và giảm thời gian vận chuyển bệnh nhân.

Thang điểm hôn mê Glasgow được định nghĩa theo tiêu chuẩn của hiệp hội chấn thương sọ não Hoa Kỳ, trong đó CTSN nặng được xác định khi điểm Glasgow ≤ 8 Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân nhập viện với tình trạng CTSN nặng (6-7 điểm), và những bệnh nhân có chỉ định mổ có điểm Glasgow trung bình là 5,84 ± 1,38, cho thấy tình trạng tri giác giảm dần Sau điều trị, bệnh nhân ra viện với điểm Glasgow cải thiện đáng kể (9-12 điểm), chứng tỏ hiệu quả của phác đồ điều trị Điểm Glasgow trước mổ trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Hữu Tú (5,09 ± 1,31 điểm) và Phạm Văn Hiếu (5,75 ± 1,36 điểm), nhưng thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Hữu Hoằng (6,0 ± 1,3 điểm) và Carole (6 điểm).

4.1.2.2 Phân b ố b ệ nh theo t ổ n thương trên lâm sàng và trên CT scan s ọ

Trong nghiên cứu, 69,89% bệnh nhân bị tổn thương sọ não nặng đơn thuần, trong khi 30,11% có tổn thương kèm theo như chấn thương hàm mặt, ngực, bụng và chi Những bệnh nhân đa chấn thương gặp nhiều khó khăn trong điều trị, thường phải phẫu thuật nhiều lần và có chế độ thở máy phức tạp, đặc biệt khi có tổn thương phổi cấp hoặc hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển Hơn nữa, phác đồ kháng sinh và nuôi dưỡng cũng phức tạp hơn ở bệnh nhân có chấn thương bụng, trong khi việc sử dụng thuốc chống đông gặp khó khăn ở những bệnh nhân có tổn thương mạch máu.

Trong nghiên cứu về tổn thương trên CT scan sọ não, nhóm bệnh nhân chảy máu dưới nhện chiếm tỷ lệ cao nhất với 89,25%, tiếp theo là nhóm máu tụ trong não với 55,91% Bệnh nhân bị chấn thương sọ não nặng thường có nhiều tổn thương phối hợp, đặc biệt là những trường hợp có chảy máu não thất và xóa bể đáy, dẫn đến tiên lượng rất nặng và khó khăn trong điều trị, thường để lại di chứng Ngược lại, nhóm bệnh nhân máu tụ ngoài màng cứng đơn thuần có tiên lượng tốt nếu được chẩn đoán và xử trí kịp thời, với tỷ lệ 15,05% trong nghiên cứu của chúng tôi, thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Tiến Triển (28,4%) và Phạm Xuân Hiển (22,6%).

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 38 bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật, chiếm 40,8%, chủ yếu bị chảy máu dưới nhện và máu tụ trong não mà không gây áp lực lên đường giữa hoặc phù não Ngược lại, 55 bệnh nhân, chiếm 59,2%, có chỉ định phẫu thuật, trong đó một số bệnh nhân có thể được chỉ định trước khi chuyển về đơn vị hồi sức, hoặc đang nằm tại hồi sức phải mổ do áp lực nội sọ cao không đáp ứng điều trị nội khoa (bảng 3.6) Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Hữu Hoằng, với tỷ lệ 72,2%.

Tổn thương trong quá trình phẫu thuật có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến tiên lượng bệnh nhân Theo bảng 3.8, tỷ lệ bệnh nhân có màng cứng căng tím và đập yếu lên tới 74,54%, trong khi 10,91% bệnh nhân cho thấy não xẹp nhưng vẫn đập tốt Những trường hợp não không đập trong mổ thường phản ánh tình trạng tổn thương nghiêm trọng hoặc thời gian thiếu máu kéo dài do không được cấp cứu kịp thời, với 5 bệnh nhân rơi vào trạng thái sống thực vật.

Trong nghiên cứu về 8 trường hợp não không đập trong mổ, phương pháp phẫu thuật chủ yếu là lấy máu tụ và cắt hộp sọ giải áp, chiếm từ 92,73% đến 98% do tình trạng phù não nặng Những bệnh nhân này sẽ được ghép sọ sau 3 tháng kể từ khi phẫu thuật Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Phạm Văn Hiếu, đạt tỷ lệ 95%.

Trong quá trình phẫu thuật, có đến 94,55% bệnh nhân gặp tình trạng tụt huyết áp, chủ yếu là những bệnh nhân đa chấn thương như chấn thương sọ não kèm vỡ tạng đặc hoặc gãy xương lớn Một số bệnh nhân cũng bị tụ máu lớn trong não, và các phẫu thuật viên trẻ tuổi với ít kinh nghiệm thường gặp khó khăn trong việc xử trí các tình huống lâm sàng phức tạp như cầm máu và bỏ volet xương sọ Tụt huyết áp là mối đe dọa lớn nhất đối với bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, vì vậy tất cả bệnh nhân này đều được điều trị sớm bằng thuốc vận mạch, trong đó noradrenalin là lựa chọn chính với tỷ lệ sử dụng lên đến 96,36% Đối với hai bệnh nhân có mạch chậm, adrenalin đã được sử dụng.

Theo bảng 3.10, nghiên cứu cho thấy không có bệnh nhân nào tử vong, với 93 bệnh nhân đều được cứu sống, đạt tỉ lệ 100%, chứng tỏ việc điều trị tích cực và đúng phác đồ Một số bệnh nhân đã xin về hoặc chuyển viện trong quá trình nghiên cứu, và những bệnh nhân có tổn thương nặng khác sẽ được loại khỏi nghiên cứu Tất cả bệnh nhân được theo dõi sau một tháng và ba tháng để đánh giá mức độ hồi phục và chất lượng cuộc sống, tuy nhiên, mức độ này có sự khác biệt rõ rệt giữa các bệnh nhân Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khả quan hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Hữu Hoằng (2011) với 5,56% bệnh nhân tử vong trong nhóm có tăng ALNS liên tục Tác giả Phạm Văn Hiếu (2013) cũng ghi nhận 29,8% bệnh nhân tử vong trong nhóm cắt hộp sọ muộn Điều này cho thấy thời gian là yếu tố quan trọng trong điều trị và tiên lượng bệnh, và kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tốt hơn so với một số tác giả quốc tế như Waltraud (19%) và Verchere (5%).

M ỐI TƯƠNG QUAN CỦ A TCD V Ớ I ICP VÀ CPP

4.2.1 Mối tương quan tuyến tính giữa ICP và PI theo thời gian

Bảng 3.14 cho thấy giá trị trung bình của ICP giảm từ 24,69 ± 16,86 vào ngày thứ nhất xuống 12,93 ± 3,74 vào ngày thứ 10, tương ứng với sự giảm của PI từ 1,53 ± 1,01 xuống 0,70 ± 0,32 Mối tương quan giữa ICP và PI rất chặt chẽ vào ngày thứ nhất với hệ số r = 0,78 và vẫn duy trì ở mức 0,77 vào ngày thứ 5, nhưng giảm xuống còn 0,35 vào ngày thứ 10 Sự giảm tương quan này có thể do độ chính xác của ICP giảm trong những ngày sau, khi đầu cảm ứng của catheter áp lực nội sọ không còn được chuẩn xác như lúc đầu, trong khi ICP giảm dần nhờ điều trị theo đích cho bệnh nhân chấn thương sọ não nặng.

Hội chứng tăng áp lực nội sọ thường gặp ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, đặc biệt là khi có tổn thương não thứ phát Khi không thể đo áp lực nội sọ (ICP) trực tiếp, đánh giá tốc độ dòng chảy động mạch não qua Doppler xuyên sọ (TCD) là một phương pháp theo dõi hữu ích Sóng TCD bị ảnh hưởng bởi cả tăng ICP và giảm áp lực tưới máu não (CPP) Khi ICP tăng do sức cản mạch máu não gia tăng, tốc độ dòng tâm trương giảm và chỉ số pulsatility (PI) tăng lên.

Tốc độ dòng tâm trương giảm mạnh hơn so với tâm thu có mối liên hệ trực tiếp với chỉ số PI, chỉ số này phản ánh tình trạng rối loạn tưới máu não Do đó, việc theo dõi lưu lượng máu não sau chấn thương, cùng với hiện tượng tăng áp lực nội sọ (ICP), giảm áp lực tưới máu não (CPP) và thiếu máu não, đều được chỉ số PI phản ánh một cách kịp thời.

Nghiên cứu của Melek Gura và cộng sự trên 152 bệnh nhân CTSN có Glasgow < 8 điểm thực hiện tại trung tâm hồi sức thần kinh Istanbul, ThổNhĩ

Vận tốc dòng chảy của động mạch não giữa và chỉ số mạch nảy (PI) có thể đánh giá quá trình tổn thương, liên quan chặt chẽ với áp lực nội sọ (ICP) và hỗ trợ điều trị khi không có phương tiện đo ICP xâm lấn trong đơn vị hồi sức Nghiên cứu được thực hiện trên tất cả bệnh nhân có đặt ICP xâm lấn và siêu âm Doppler xuyên sọ trong 5 ngày, với các chỉ số được thu thập vào ngày thứ nhất, thứ ba và thứ năm Kết quả cho thấy có mối tương quan đáng kể giữa ICP và PI (p < 0,0001), với các hệ số tương quan lần lượt là 0,78; 0,56 và 0,53 tại ba thời điểm.

Một nghiên cứu của Bellner và cộng sự trên 81 bệnh nhân bị chảy máu dưới nhện cho thấy áp lực nội sọ (ICP) có thể được theo dõi liên tục bằng catheter trong não thất và siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD) Kết quả chỉ ra rằng chỉ số PI và tốc độ dòng trung bình có mối tương quan chặt chẽ với ICP, đặc biệt khi tốc độ dòng chảy tăng (>120 cm/giây) hoặc giảm ( 55) là tương đối chặt với các hệ số tương quan tương ứng là 0,77;

Mối tương quan giữa ICP và PI theo thời gian cho thấy sự khác biệt rõ rệt ở các nhóm tuổi khác nhau Cụ thể, ở nhóm tuổi dưới 35, hệ số tương quan giảm từ 0,77 xuống 0,42 Đối với nhóm 35-55 tuổi, hệ số tương quan giảm từ 0,80 xuống 0,25, trong khi ở nhóm bệnh nhân trên 55 tuổi, hệ số tương quan cũng giảm mạnh từ 0,81 xuống 0,16.

Nghiên cứu của tác giả Steiner về mối tương quan giữa PI và ICP theo nhóm tuổi ở bệnh nhân CTSN nặng cho thấy rằng khi tuổi càng cao, hệ số tương quan càng trở nên lỏng lẻo Điều này phản ánh giới hạn của TCD, vì phương pháp này chỉ đo vận tốc chứ không phải lưu lượng, và phụ thuộc vào kỹ thuật viên Bên cạnh đó, bệnh nhân lớn tuổi thường gặp nhiều rối loạn huyết động não hơn sau chấn thương, trong khi cửa sổ xương cứng cũng hạn chế tín hiệu TCD Dù vậy, tác giả vẫn khuyến nghị TCD là phương pháp đơn giản nhất để đánh giá lưu lượng máu não và ước lượng ICP theo thời gian.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mối tương quan giữa tuổi tác và kết quả siêu âm giảm rõ rệt ở bệnh nhân lớn tuổi Nguyên nhân có thể là do xương của bệnh nhân cao tuổi cứng hơn, khiến sóng siêu âm khó xuyên qua, dẫn đến kết quả không chính xác như ở nhóm tuổi trẻ Đồng thời, theo thời gian, áp lực nội sọ (ICP) cũng giảm do hiệu quả của quá trình điều trị, nhưng độ chính xác của ICP lại không cao như trước, làm giảm mối tương quan giữa hai chỉ số ở nhóm tuổi này.

4.2.3 Mối tương quan tuyến tính giữa PI theo mức độ ICP

Theo bảng 3.16, giá trị trung bình của chỉ số PI đo bằng TCD ở nhóm ICP > 20 mmHg cao hơn so với nhóm ICP ≤ 20 mmHg Hệ số tương quan giữa PI và ICP khi ICP > 20 mmHg cũng cho thấy sự mạnh mẽ hơn (r = 0,77) so với khi ICP ≤ 20 mmHg (r = 0,22) Điều này cho thấy mối tương quan tuyến tính giữa PI và ICP > 20 mmHg chặt chẽ hơn so với nhóm ICP ≤ 20 mmHg.

20 mmHg Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả tương tự với tác giả Anthony

A, ở mức > 20 mmHg thì tương quan giữa PI và ICP có hệ số r lần lượt là 0,76 ± 0,19 và 0,72 ± 0,30 [106]

Nghiên cứu theo dõi ICP trên 81 bệnh nhân chảy máu não thất do chấn thương cho thấy chỉ số PI có thể ước lượng ICP > 20 mmHg với độ nhạy 0,89 và độ đặc hiệu 0,92 Trong khi đó, nghiên cứu trên 37 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng cho thấy mối tương quan giữa chỉ số PI và ICP < 20 mmHg không rõ ràng so với ICP > 20 mmHg Các nghiên cứu gần đây trên bệnh nhân CTSN trẻ em chỉ ra rằng TCD có thể nhận biết ICP cao với độ nhạy lên đến 94% và dự đoán ICP bình thường với độ chính xác 95%.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chỉ số PI có mối tương quan chặt chẽ với ICP ở nhóm bệnh nhân cao tuổi, do độ đàn hồi của mạch máu kém hơn so với trẻ em Điều này cho phép ứng dụng phương pháp siêu âm Doppler xuyên sọ không xâm lấn để đánh giá gián tiếp giá trị ICP, mang lại lợi ích về chi phí và giảm thiểu biến chứng so với việc đặt trực tiếp ICP.

4.2.4 Tương quan giữa PI và áp lực tưới máu não (CPP)

Theo bảng 3.17 cho thấy giá trị trung bình của chỉ số PI ở nhóm CPP >

Kết quả cho thấy áp lực tưới máu não (CPP) ở nhóm có CPP ≤ 65 mmHg thấp hơn 65 mmHg với p < 0,05 Chỉ số PI có mối tương quan tuyến tính ngược chiều với CPP, với hệ số tương quan r = -0,48, tương tự như nghiên cứu của Anthony A với r = -0,412 Ngoài ra, Johan Bellner đã nghiên cứu 81 bệnh nhân CTSN nặng và ghi nhận 658 giá trị của TCD liên quan đến áp lực tưới máu não.

tu ổ i

TCD Động mạch Trung bình SD Min Max 95% CI

Kết quả siêu âm mạch máu não cho thấy các thông số quan trọng của động mạch não giữa phải là 102,76 mmHg với chỉ số PI 1,20, động mạch não giữa trái là 107,98 mmHg với chỉ số PI 1,24 Đối với động mạch não trước, bên phải có giá trị 75,11 mmHg và bên trái là 75,59 mmHg, với chỉ số PI lần lượt là 1,36 và 1,30 Động mạch não sau phải ghi nhận 87,70 mmHg với chỉ số PI 0,98, trong khi động mạch não sau trái là 88,67 mmHg với chỉ số PI 0,83 Những số liệu này cung cấp cái nhìn tổng quan về tình trạng tuần hoàn máu não, hỗ trợ trong việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý liên quan.

Dữ liệu về các động mạch não cho thấy chỉ số Vmean của động mạch não giữa phải là 133,88, trong khi động mạch não giữa trái là 137,08 Đối với động mạch não trước, chỉ số Vmean bên phải là 88,67 và bên trái là 88,38 Động mạch não sau có chỉ số Vmean bên phải là 91,00 và bên trái là 112,13 Chỉ số PI của động mạch não giữa phải là 0,97, trong khi bên trái là 0,99 Đối với động mạch não trước, chỉ số PI bên phải là 0,98 và bên trái là 1,04 Động mạch não sau có chỉ số PI bên phải là 0,93 và bên trái là 0,89 Những số liệu này cung cấp cái nhìn tổng quan về lưu lượng và sức khỏe của các động mạch não.

Vmean của các động mạch não được ghi nhận như sau: động mạch não giữa phải có giá trị 90,74 với độ lệch chuẩn 15,84, dao động từ 56 đến 120; động mạch não giữa trái đạt 95,80, độ lệch chuẩn 20,80, với khoảng từ 72 đến 182 Đối với động mạch não trước, bên phải có giá trị 67,83 và bên trái là 68,93, với độ lệch chuẩn lần lượt là 8,69 và 8,22, trong khoảng từ 52 đến 85 Cuối cùng, động mạch não sau phải có giá trị 81,19 và động mạch não sau trái là 81,86, với độ lệch chuẩn 16,26 và 16,32, dao động từ 60 đến 118 và 63 đến 119.

PI Động mạch não giữa phải 0,86 0,31 0,45 1,59 0,74 0,98 Động mạch não giữa trái 0,89 0,28 0,55 1,5 0,78 1,00 Động mạch não trước phải 0,94 0,42 0,1 1,87 0,78 1,10 Động mạch não trước trái 0,98 0,43 0,6 2,1 0,82 1,14 Động mạch não sau phải 0,92 0,31 0,61 1,81 0,80 1,04

Bảng 3.31: Tốc độ dòng chảy và chỉ số mạch đập trong ba lần siêu âm của nhóm > 55 tuổi

TCD Động mạch Trung bình SD Min Max 95% CI

Trong lần siêu âm đầu tiên, các chỉ số của động mạch não giữa phải là 107,60, động mạch não giữa trái là 100,81 Đối với động mạch não trước, chỉ số bên phải là 84,98 và bên trái là 81,31 Động mạch não sau có chỉ số bên phải là 88,89 và bên trái là 83,23 Các thông số này cho thấy sự phân bố và tình trạng lưu thông máu trong các động mạch não.

Động mạch não giữa phải có chỉ số 1,52, trong khi động mạch não giữa trái là 1,51 Động mạch não trước phải ghi nhận chỉ số 1,50, còn động mạch não trước trái là 1,47 Đối với động mạch não sau, bên phải có chỉ số 1,28 và bên trái là 1,11 Các chỉ số khác cho thấy sự khác biệt nhẹ giữa các động mạch, với động mạch não giữa và trước có giá trị cao hơn so với động mạch não sau.

Giá trị trung bình (Vmean) của động mạch não giữa bên phải là 132,93 với độ lệch chuẩn 25,23, trong khi bên trái là 131,87 với độ lệch chuẩn 26,59 Đối với động mạch não trước, bên phải có giá trị trung bình 105,09 và bên trái là 104,45 Động mạch não sau bên phải có giá trị trung bình 107,98, trong khi bên trái là 105,86 Các giá trị này cho thấy sự khác biệt nhẹ giữa các động mạch não bên phải và bên trái, với các chỉ số dao động từ 80 đến 204.

Động mạch não giữa phải có chỉ số PI là 1,13, với các giá trị 0,45, 0,6, 1,95, 0,88, và 1,38 Đối với động mạch não giữa trái, chỉ số PI là 1,14, với các giá trị 0,43, 0,61, 1,95, 0,90, và 1,38 Động mạch não trước phải có chỉ số PI 1,16, với các giá trị 0,40, 0,7, 1,83, 0,94, và 1,38, trong khi động mạch não trước trái có chỉ số PI là 1,08, với các giá trị 0,47, 0,1, 1,88, 0,82, và 1,34 Đối với động mạch não sau phải, chỉ số PI là 1,03, với các giá trị 0,37, 0,61, 1,88, 0,83, và 1,24, còn động mạch não sau trái có chỉ số PI là 1,00, với các giá trị 0,29, 0,61, 1,45, 0,82, và 1,18.

Động mạch não giữa phải có giá trị trung bình Vmean là 83,84 với độ lệch chuẩn 22,90, trong khi động mạch não giữa trái có Vmean 95,84 và độ lệch chuẩn 28,53 Đối với động mạch não trước, bên phải có Vmean 72,45 và bên trái là 73,75 Động mạch não sau phải ghi nhận Vmean 79,03, trong khi động mạch não sau trái có Vmean 79,77 Các giá trị này cho thấy sự khác biệt trong các thông số động mạch não giữa hai bên trái và phải.

Các chỉ số động mạch não giữa phải là 0,90, 0,33, 0,4, 1,5, 0,71, 1,08; động mạch não giữa trái là 0,90, 0,25, 0,6, 1,42, 0,76, 1,04 Đối với động mạch não trước phải, các giá trị là 0,88, 0,31, 0,6, 1,64, 0,71, 1,05, trong khi động mạch não trước trái có các chỉ số 0,87, 0,36, 0,08, 1,6, 0,67, 1,07 Động mạch não sau phải ghi nhận các giá trị 0,86, 0,26, 0,64, 1,45, 0,71, 1,00, và động mạch não sau trái có các chỉ số 0,83, 0,25, 0,65, 1,41, 0,69, 0,98.

Nhận xét cho thấy rằng tốc độ dòng chảy trung bình tăng theo thời gian ở cả ba nhóm tuổi, với sự khác biệt rõ rệt giữa lần siêu âm đầu tiên (ngày 3-5) và lần siêu âm thứ hai (ngày 6-8) Khi so sánh giữa các nhóm tuổi, nhóm dưới 35 tuổi có tốc độ dòng chảy trung bình cao nhất, trong khi nhóm trên 55 tuổi có tốc độ thấp nhất Đặc biệt, sự thay đổi tốc độ dòng chảy trung bình ở động mạch não giữa hai bên theo tuổi có ý nghĩa thống kê.

3.3.2 Các tổn thương não nguy cơ gây co thắt mạch não

Bảng 3.32: Các tổn thương não nguy cơ gây co thắt mạch não

Tổn thương Số bệnh nhân

Máu tụ trong não + CMDN 24 66,67%

Chảy máu não thất + CMDN 20 55,56%

Ghi chú: MTNMC: Máu tụ ngoài màng cứng, MTDMC: Máu tụ dưới màng cứng

Trong nghiên cứu về co thắt mạch não qua TCD, bệnh nhân chảy máu dưới nhện có tỷ lệ co thắt cao nhất, đạt 94,44% Ngược lại, nhóm bệnh nhân có tổn thương não kèm theo CMDN cho thấy tỷ lệ co thắt thấp hơn Tuy nhiên, trong nhóm này, 66,67% bệnh nhân có máu tụ trong não, trong khi tỷ lệ chảy máu não thất kèm CMDN là 55,56% Đáng chú ý, chỉ có 6 bệnh nhân (16,67%) có máu tụ NMC kèm CMDN, cho thấy tỷ lệ này là thấp nhất.

3.3.3 Hiệu quả điều trị co thắt mạch não bằng nimodipin

Bảng 3.33: Mức độ cải thiện co thắt mạch não bằng nimodipin

Nimodipin Hiệu quả Không hiệu quả Tổng số

Trong nhóm bệnh nhân bị co thắt mạch não, có đến 88,99% trường hợp cải thiện tình trạng co thắt khi sử dụng nimodipin với các liều khác nhau Tuy nhiên, 4 bệnh nhân (11,11%) không thấy hiệu quả do tổn thương não nghiêm trọng hoặc biến chứng tụt huyết áp Liều điều trị hiệu quả nhất là 20 mcg/kg/giờ, chiếm 55,56% tổng số bệnh nhân, trong khi chỉ có 1 bệnh nhân (2,78%) không đạt hiệu quả do phải giảm liều do tụt huyết áp và chuyển sang phương pháp điều trị khác.

Bảng 3.34: Hiệu quảđiều trị co thắt mạch não bằng nimodipin

Nimodipin cho thấy hiệu quả rõ rệt trong việc điều trị co thắt mạch não, với sự cải thiện đáng kể sau hai giờ truyền liên tục Cụ thể, chỉ số Lindegaard giảm từ 3,95 xuống 2,33, chứng minh sự cải thiện tình trạng co thắt mạch não ở bệnh nhân.

4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG 4.1.1 Giới tính, nhóm tuổi và nghề nghiệp

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ nam giới chiếm ưu thế với 81,72% so với 18,28% nữ giới, tương tự như các nghiên cứu trước đây của Nguyễn Tiến Triển (86,6% nam) và Nguyễn Hữu Hoằng (85,2% nam) Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy nam giới có tỉ lệ cao hơn nữ giới, điều này có thể liên quan đến đặc thù công việc, mức độ tham gia giao thông, và lối sống không lành mạnh như uống rượu bia và phóng xe tốc độ cao, dẫn đến tỉ lệ chấn thương sọ não ở nam giới cao hơn nữ giới.

Về nhóm tuổi: Tổng số 93 bệnh nhân (76 nam, 17 nữ) trung bình 37,12 ± 14,65 (95% CI: 34,10 – 40,14), trong đó nhóm dưới 35 tuổi chiếm 52,69%

(bảng 3.1) Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của Lê Văn Long là 29,9 tuổi nhưng tương đương với nghiên cứu của Nguyễn

Hữu Tú là 33 ± 16 tuổi và của Carole I và cộng sự (2009) là 33,8 ± 3,2 tuổi [92],

Nghiên cứu của Rocco A cho thấy bệnh nhân chấn thương sọ não (CTSN) nặng chủ yếu tập trung ở lứa tuổi trẻ, với độ tuổi trung bình là 25,9 Theo Chesnut và cộng sự, tuổi là một trong bốn yếu tố tiên lượng độc lập về tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân CTSN nặng, cho thấy tuổi trẻ là một yếu tố tiên lượng tốt Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân dưới 35 tuổi chiếm 52,69%, thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Hữu Hoằng (61,7%) và Lê Văn Cư (62,9%) Hầu hết bệnh nhân còn rất trẻ và trong độ tuổi lao động, điều này không chỉ gây ra nỗi đau cho bệnh nhân mà còn trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội Vì vậy, việc điều trị bệnh nhân CTSN cần được ngành y tế chú trọng, không chỉ nhằm cứu sống bệnh nhân mà còn để hạn chế di chứng và phục hồi khả năng lao động cho họ.