Đánh giá mức độ tạo đáp ứng miễn dịch ở bệnh nhân tay, chân, miệng bằng phương pháp vi trung hòa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÂM ÁNH NGUYỆT ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ TẠO ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH Ở BỆNH NHÂN TAY, CHÂN, MIỆNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP VI TRUNG HÒA Ngành: Kỹ thuật xét nghiệm y học Mã số: 8720601 LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS LÊ VĂN TẤN PGS.TS.BS VŨ QUANG HUY THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam kết cơng trình nghiên cứu tơi, tất số liệu thu thập tuân theo quy định hội đồng y đức phê duyệt Các kết phân tích sử dụng luận văn trung thực tơi thực Nếu khơng trên, tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm luận văn Người cam đoan LÂM ÁNH NGUYỆT MỤC LỤC MỤC LỤC i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT v DANH MỤC BẢNG vii DANH MỤC HÌNH viii DANH MỤC SƠ ĐỒ ix DANH MỤC BIỂU ĐỒ x ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT MỤC TIÊU CỤ THỂ CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TÌNH HÌNH BỆNH TAY, CHÂN, MIỆNG 1.1.1 Lịch sử phát bệnh Tay, Chân, Miệng 1.1.2 Tình hình dịch tễ học bệnh Tay, Chân, Miệng giới 1.1.2.1 Tình hình bệnh Tay, Chân, Miệng khu vực Châu Á-Thái Bình Dương 1.1.2.2 Tình hình bệnh Tay, Chân, Miệng Việt Nam 1.2 GIỚI THIỆU VỀ BỆNH TAY, CHÂN, MIỆNG 1.2.1 Enterovirus – tác nhân gây bệnh 1.2.1.1 Đặc điểm sinh học 1.2.1.2 Chu trình sống enterovirus 10 1.2.1.3 Phân loại enterovirus 12 1.2.1.4 Chẩn đoán nhiễm enterovirus 14 1.2.1.5 Đáp ứng miễn dịch enterovirus 15 1.3 LÂM SÀNG, ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG BỆNH 17 1.3.1 Chẩn đoán 17 1.3.1.1 Lâm sàng: 17 1.3.1.2 Cận lâm sàng 18 1.3.1.3 Chẩn đoán phân biệt 19 1.3.2 Điều trị 19 1.3.2.1 Nguyên tắc điều trị: 19 1.3.2.2 Điều trị cụ thể 19 1.3.3 Phòng bệnh 20 1.3.3.1 Vắc-xin dự phòng 20 1.3.3.2 Phòng ngừa sở y tế 22 1.3.3.3 Phòng bệnh cộng đồng 23 CHƯƠNG 24 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1.1 Thiết kế nghiên cứu 24 2.1.2 Cỡ mẫu 24 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 27 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH THU THẬP DỮ LIỆU 27 2.3.1 Thu thập số liệu nhân học lâm sàng 27 2.3.2 Thu mẫu xét nghiệm 27 2.4 VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP 28 2.4.1 Vật liêu chung 28 2.4.2 Phân lập virus 28 i 2.4.2.1 Nguyên tắc 28 2.4.2.2 Vật liệu - hóa chất 29 2.4.2.3 Phương pháp tiến hành 29 2.4.3 Chuẩn độ virus 32 2.4.3.1 Nguyên tắc 32 2.4.3.2 Vật liệu- hóa chất 33 2.4.3.3 Phương pháp tiến hành 34 2.4.4 Phản ứng vi trung hòa 35 2.4.4.1 Nguyên tắc 35 2.4.4.2 Vật liệu-hóa chất 35 2.4.4.3 Phương pháp tiến hành 36 2.5 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH DỮ LIỆU 40 CHƯƠNG 42 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 3.1 Đặc điểm nhân học, triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 42 3.2 Đáp ứng miễn dịch bệnh nhân TCM ghi nhận phương pháp vi trung hòa 47 3.2.1 Đáp ứng miễn dịch bệnh nhân nhiễm CV-A6 47 3.2.2 Đáp ứng miển dịch bệnh nhân nhiễm CV-A10 48 3.2.3 Đáp ứng miễn dịch bệnh nhân nhiễm CV-A16 49 3.2.4 Đáp ứng miễn dịch bệnh nhân nhiễm EV-A71 50 3.3 Sự chuyển đổi huyết bệnh nhân TCM 52 3.4 Sự thay đổi hiệu giá kháng thể trung hòa theo thời gian bệnh 53 3.4.1 Bệnh nhân nhiễm CV-A6 53 3.4.2 Bệnh nhân nhiễm CV-A10 55 3.4.3 Bệnh nhân nhiễm CV-A16 57 3.4.4 Bệnh nhân nhiễm EV-A71 58 3.4.5 Mối tương quan tỷ lệ huyết dương tính với thời gian từ khởi bệnh đến tham gia nghiên cứu 60 CHƯƠNG 62 BÀN LUẬN 62 KẾT LUẬN 71 KIẾN NGHỊ 72 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BT Back titration: Chuẩn độ ngược BNĐ Bệnh Nhiệt Đới CD55 Complement – decay accelerating factor: CPE Cytopathic effect: tượng hủy hoại tế bào CRP C-reactive protein CRF Clinical Research Form: biểu mẫu nghiên cứu lâm sàng CXADR Coxsackie adenovirus receptor CV-A Coxsackievirus nhóm A DMEM Dulbecco’s Modified Eagle Medium EVs Enteroviruses FBS Fetal Bovine Serum: huyết bị GM Growth Medium: mơi trường tăng sinh HA Huyết áp HT Huyết IFBS Inactivated Fetal Bovine Serum: huyết bò bất hoạt ICAM-1 Intercellular adhesion molecule IVIg Intravenous immunoglobulin KN Kháng nguyên KT Kháng thể i MD Miễn dịch MM Maintain Medium: mơi trường trì NC Negative control: Chứng âm NĐ Nhi Đồng PBS Phosphate buffered saline: dung dịch đệm saline phosphate P/S Penicillin and Streptomycin SCARB2 Scavenger receptor B2 TCM Tay, chân, miệng TCID50 Tissue Culture Infectious Dose 50: Liều gây nhiễm 50% RD Rhabdomyosarcoma WD Working dilution: nồng độ pha lỗng để thực thí nghiệm i DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Tên vị trí chuỗi peptide tham gia tạo kháng thể 16 Bảng 1.2: Các loại vắc-xin bất hoạt virus EV-A71 thử thử nghiệm lâm sàng người 22 Bảng 2.3: Môi trường tăng sinh tế bào trì virus 30 Bảng 2.4: Cách tính chuẩn độ virus chuột cách sử dụng phương pháp Reed- Muench 33 Bảng 3.5: Đặc điểm nhân học bệnh nhân tham gia nghiên cứu 43 Bảng 3.6: So sánh đặc điểm lâm sàng bệnh nhân bị nhiễm kiểu huyết CV-A6, CV-A10, CV-A16 EV-A71 43 Bảng 3.7: So sánh đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân bị nhiễm kiểu huyết CV-A6, CV-A10, CV-A16 EV-A71 46 Bảng 3.8 Tỷ lệ chuyển đổi huyết thời điểm tái khám 52 ii DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Lịch sử phát bệnh TCM Châu Á Hình1.2: Bệnh TCM nhập viện báo cáo hàng tuần từ 2013-2018 Hình1.3: Chu trình sống Enteroviruses 11 Hình1.4: Phân loại Enteroviruses 13 Hình 2.5: Tế bào RD sau 24 32 Hình 2.6: Tế bào RD bị virus xâm nhiễm sau ngày 32 Hình 2.7: Pha lỗng virus giai đoạn chuẩn độ virus 34 Hình 2.8: Pha lỗng huyết bệnh nhân 37 Hình 2.9: Đĩa trung hòa kháng nguyên kháng thể 38 Hình 2.10: Pha lỗng virus WD cho kiểu virus 39 Hình 2.11: Chuẩn độ ngược virus 40 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tiểu sử tiếp xúc CONHIST Mã số BN Tên viết tắt 03EI-[ | ]-[ | | | ] [ | | | | | ] Tiểu sử tiếp xúc BN có nhà trẻ: Nhóm trẻ gia đình  Mẫu giáo  Trường học Ở nhà Nếu trẻ có gửi đến nhóm trẻ gia đình/nhà trẻ/trường học, cho biết địa trường: a Số nhà/đường: [ _] b Tỉnh/thành phố: [ _] c Quận/huyện: [ _] d Phường/xã: [ _] Có người lớn sống nhà với BN (bao gồm cha mẹ/người giám hộ? [ | ] Có trẻ < 15 tuổi sống nhà với BN? [ | ] Trong vòng tuần trước khởi bệnh, BN có: Nguời sống nhà mắc bệnh TCM:  Có  Khơng  Khơng biết Bạn trường mắc bệnh TCM: Có tiếp xúc với BN mắc bệnh TCM:  Có  Khơng  Có  Khơng  Không biết  Không biết Người thu nhận thông tin: Ngày thu nhận: _ Triệu chứng lâm sàng EXAM Mã số BN Tên viết tắt 03EI-[ | ]-[ | | | ] [ | | | | | ] Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Triệu chứng lâm sàng Trong q trình bệnh, BN có: Nhức đầu : Có  Khơng  Khơng biết Sốt: Có  Khơng  Khơng biết Ho: Có  Khơng  Khơng biết Sổ mũi: Có  Khơng  Khơng biết Nơn ói: Có  Khơng  Khơng biết Tiêu chảy: Có  Khơng  Khơng biết Lừ đừ: Có  Khơng  Khơng biết Kích thích: Có  Khơng  Khơng biết Giật mình: Có  Khơng  Khơng biết 10 Vã mồ Có  Khơng  Khơng biết 11 Ngủ gà Có  Khơng  Khơng biết 12 Run chi Có  Không  Không biết 13 Nhiệt độ: [ | ].[ ] °C 14 Mạch: [ | | ]/ph 15 Huyết áp [ | | ]/[ | | ] mmHg 16 Nhịp thở [ | ]/ph 17 Cân nặng: [ | ].[ ] Kg 18 Chiều cao: [ | | ] Cm 19 Vòng đầu: [ | ] Cm 20 Kiểu thở 21 Mắt đỏ:  bình thường thở nhanh thở khơng  khị khè thở rít quản  Cheyne-stokes  ngưng thở Có  Khơng  Khơng biết 22 Hồng ban  Có  Khơng a Nếu Có, ghi nhận vị trí số lượng điểm/bóng nước lúc vào nghiên cứu i Lòng bàn tay bàn chân 0 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn  1-5  >5 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh ii Gối cùi chỏ iii Mơng b Mơ tả:  Bóng nước 0 0  1-5  >5  1-5  >5  Hồng ban  Hỗn hợp 23 Sang thương miệng  Có  Khơng a Nếu Có, vị trí lt:  Lưỡi  Vịm họng  Niêm mạc má  Mơi 24 Phân độ lâm sàng lúc NV:  Độ  Độ 2a  Độ 2b( nhóm 1)  Độ 2b( nhóm 2)  Độ  Độ  Không ghi nhận Người thu nhận thông tin: Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Ngày thu nhận: Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Đánh giá thần kinh NEU Mã số BN Tên viết tắt 03EI-[ | ]-[ | | | ] [ | | | | | ] KHÁM THẦN KINH VÀO THỜI ĐIỂM NHẬN VÀO NGHIÊN CỨU BN có dùng Phenolbarbital vịng 12 trước đó?  Có: đường uống  Có: đường tĩnh mạch  Không  Không biết Đánh giá theo thang điểm Blantyr BN mê sâu đạt diểm Kích thích đau cách:day xương ức bệnh nhân Rub , ấn vào giường móng BN bút chì Đáp ứng vận động Đáp ứng lời nói Cử động mắt Đáp ứng đau xác chỗ  Co chi kích thích đau  Khơng đáp ứng  Khóc to bình thường  Rên rỉ, khóc yếu  Khơng đáp ứng  Nhìn theo kích thích (vd nhìn theo mẹ )  Khơng nhìn theo  0-5 [ ] Tổng cộng Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Rung giật nhãn cầu  Có  Khơng  Khơng ghi nhận Run chi  Có  Khơng  Khơng ghi nhận  Có  Khơng  Khơng ghi nhận Thất điều  Có  Khơng Yếu chi a Nếu có, nêu rõ: Tay  Phải b Chân  Phải Trái 10 Đánh giá Glasgow lúc nhập viện  Trái  Có  Khơng Nếu có, điểm đánh giá: E: [ ] / 11 Phản xạ ánh sáng V: [ ] / Phải  Có M: [ ] /  Khơng Trái  Có  Khơng Người thu nhận thông tin: Ngày thu nhận: Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Xét nghiệm LAB Mã số BN Tên viết tắt 03EI-[ | ]-[ | | | ] [ | | | | | ] §Bệnh phẩm Phết họng mơi trường vận chuyển virus:  Có  Khơng Phết trực tràng môi trường vận chuyển virus : Mẫu máu EDTA cho XN thường quy  Có  Khơng  Có  Khơng Mẫu máu EDTA cho XN miễn dịch/di truyền  Có  Khơng Kết xét nghiệm thường quy: Ngày lấy mẫu: [ | ]/[ | ]/[ | ] Số lượng bạch cầu [ | ].[ ] * 109/mL Neutrophil % [ | ].[ ] % Lymphocyte % [ | ].[ ] % Số lượng tiểu cầu [ | | ].[ ] * 109/mL Glucose [ | | ] mg/dL CRP [ | | ] mg/L (dd/mm/yy) [ | ].[ ]mmol/L Người thu nhận thông tin: Ngày thu nhận: _ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh THĂM KHÁM MỖI NGÀY DAILY Mã số BN Tên viết tắt 03EI-[ | ]-[ | | | ] [ | | | | | ] Ghi nhận trị số cao nhất/xấu kể từ lầm thăm khám trước NGÀY Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày khám / / / / / / / / / / / / / / Giờ khám _ : _ _ : _ _ : _ _ : _ _ : _ _ : _ _ : _ Nhiệt độ [ | ].[ ] oC [ | ].[ ] oC [ | ].[ ] oC [ | ].[ ] oC [ | ].[ ] oC [ | ].[ ] oC [ | ].[ ] oC Mạch nhanh [ | | ] /phút [ | | ] /phút [ | | ] /phút [ | | ] /phút [ | | ] /phút [ | | ] /phút [ | | ] /phút Mạch chậm [ | | ] /phút [ | | ] /phút [ | | ] /phút [ | | ] /phút [ | | ] /phút [ | | ] /phút [ | | ] /phút huyết áp cao dựa vào huyết áp tâm thu _/ _mmHg _/ _mmHg _/ _mmHg _/ _mmHg _/ _mmHg _/ _mmHg _/ _mmHg huyết áp thấp dựa vào huyết áp tâm thu _/ _mmHg _/ _mmHg _/ _mmHg _/ _mmHg _/ _mmHg _/ _mmHg _/ _mmHg Nhịp thở [ | ] /phút [ | ] /phút [ | ] /phút [ | ] /phút [ | ] /phút [ | ] /phút [ | ] /phút Kích thích C/K C/K C/K C/K C/K C/K C/K Nơn ói C/K C/K C/K C/K C/K C/K C/K Giật C/K C/K C/K C/K C/K C/K C/K Ngủ gà C/K C/K C/K C/K C/K C/K C/K Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Thất điều C/K C/K C/K C/K C/K C/K C/K Rung giật nhãn cầu C/K C/K C/K C/K C/K C/K C/K Yếu chi C/K C/K C/K C/K C/K C/K C/K Run chi C/K C/K C/K C/K C/K C/K C/K 1 1 1 1 1 1 1  2a  2a  2a  2a  2a  2a  2a  2b (1)  2b (1)  2b (1)  2b (1)  2b (1)  2b (1)  2b (1)  2b (2)  2b (2)  2b (2)  2b (2)  2b (2)  2b (2)  2b (2) 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4  không thay đổi  không thay đổi  không thay đổi  không thay đổi  không thay đổi  không thay đổi  không thay đổi PHÂN ĐỘ Phân độ theo hướng dẫn Bộ Y Tế Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Midazolam C/K C/K C/K C/K C/K C/K C/K C/K Phenobarbitone uống C/K C/K C/K C/K C/K C/K C/K C/K Phenobarbitone TTM C/K C/K C/K C/K C/K C/K C/K C/K Milrinone C/K C/K C/K C/K C/K C/K C/K C/K Vận mạch (dopamine/dobutamine/(n or)epinephrin) C/K C/K C/K C/K C/K C/K C/K C/K Kháng sinh C/K C/K C/K C/K C/K C/K C/K C/K Methylprednisolone C/K C/K C/K C/K C/K C/K C/K C/K Magnesium C/K C/K C/K C/K C/K C/K C/K C/K Thở oxy/cannulla C/K C/K C/K C/K C/K C/K C/K C/K CPAP C/K C/K C/K C/K C/K C/K C/K C/K NKQ C/K C/K C/K C/K C/K C/K C/K C/K Hồi sức ngưng tim ngưng thở/CPR C/K C/K C/K C/K C/K C/K C/K C/K IVIg C/K C/K C/K C/K C/K C/K C/K C/K Lọc máu C/K C/K C/K C/K C/K C/K C/K C/K ĐIỀU TRỊ Điền (chữ ký) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Xuất viện DISC Mã số BN Tên viết tắt 03EI-[ | ]-[ | | | ] [ | | | | | ] Xuất viện Ngày xuất viện: [ | ]/[ | ]/[ | ] (dd/mm/yy) BN chẩn đóan bệnh Tay Chân Miệng lúc xuất viện  Có  Khơng Nếu khơng, nêu rõ chẩn đóan lúc xuất viện [ ] Phân độ Tay Chân Miệng cao trình nằm viện  Độ  Độ 2a  Độ 2b(1)  Độ 2b(2)  Độ  Độ Tình trạng lúc XV:  Hồi phục khơng biến chứng  Hồi phục khơng hịan tòan Chuyển viện  Tử vong  Người nhà xin  Khác, nêu rõ: Nếu hồi phục khơng hịan tịan  Co giật  Tăng động  Yếu liệt  Mở khí quản  Khó nuốt  khác, nêu rõ: [ ] Lấy mẫu máu, XV sau ngày NC Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh EDTA  Có  Khơng Người thu nhận thông tin: Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Ngày thu nhận: _ Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tái khám FU Mã số BN Tên viết tắt 03EI-[ | ]-[ | | | ] [ | | | | | ] Tái khám vào ngày 8-15, BN xuất viện trước ngày NC(ngày nhận vào NC ngày 1) Ngày tái khám [ | ]/[ | ]/[ | ] (dd/mm/yy) Tình trạng BN lúc tái khám  hồi phục hịan tịan  Hồi phục khơng hịan tòan  Tử vong  Khác, nêu rõ: Hồi phục khơng hịan tịan  Co giật  Tăng động  Yếu liệt  Mở khí quản  Khó nuốt  khác, nêu rõ: [ ] Lấy mẫu EDTA  Có  Không Người thu nhận thông tin: Ngày thu nhận: Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Phân độ bệnh TCM Độ Hồng ban/bóng nước tay Hồng ban/bóng nước chân Hồng ban/bóng nước mơng Lóet miệng Độ 2a Bệnh sử có giật ( lần/30 phút 13 Ngủ gà 14 Nhịp tim > 130 lần/phút (trẻ nằm yên, khơng sốt) 15 Độ 2b nhóm Thất điều Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 16 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Rung giật nhãn cầu 17 Yếu chi ( 39°C không đáp ứng thuốc hạ sốt 20 Nhịp tim >150 lần/phút (trẻ nằm yên, không sốt) 21 Độ Nhịp tim > 170 lần/phút (nằm yên, không sốt) 22 Da bong 23 Cao huyết áp 110mmHg 24 1-2 tuổi HATT>115mmHg >2 tuổi >120mmHg Thở nhanh 25 GCS