Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá mức độ xâm lấn tĩnh mạch cửa (TMC) ở bệnh nhân (BN) ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG). Đối tượng và phương pháp: mô tả cắt ngang 180 BN UTBMTBG mới phát hiện. Chẩn đoán mức độ huyết khối TMC dựa vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.
tạp chí y - dợc học quân số 9-2016 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ XÂM LẤN TĨNH MẠCH CỬA Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN Dương Quang Huy*; Vũ Minh Thắng*; Đào Đức Tiến** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá mức độ xâm lấn tĩnh mạch cửa (TMC) bệnh nhân (BN) ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) Đối tượng phương pháp: mô tả cắt ngang 180 BN UTBMTBG phát Chẩn đoán mức độ huyết khối TMC dựa vào phương tiện chẩn đốn hình ảnh (siêu âm, chụp CT đa dãy, chụp hệ mạch gan) Kết quả: 19,4% BN UTBMTBG có huyết khối TMC với mức độ Vp1, Vp2, Vp3, Vp4 11,1%; 5,0%; 4,4%; 3,3% Mức độ huyết khối TMC tăng dần UTBMTBG thể lan tỏa so với UTBMTBG thể khối (21,3% so với 6,7% Vp1-2 14,8% so với 4,2% Vp3-4; p < 0,05) theo kích thước khối u gan (30,4% nhóm u gan > 10 cm so với 4,2% nhóm u gan < cm) Kết luận: UTBMTBG có xu hướng xâm lấn tạo huyết khối TMC cao UTBMTBG thể lan tỏa khối u phát triển có kích thước lớn * Từ khố: Ung thư biểu mô tế bào gan; Tĩnh mạch cửa; Độ xâm lấn Determine the Grade of Portal Vein Tumor Thrombus in Patients with Hepatocellular Carcinoma Summary Objectives: To evaluate the grade of portal vein tumor thrombus (PVTT) in patients with hepatocellular carcinoma (HCC) Subjects and methods: The prospective, cross-sectional descriptive study was carried out on 180 patients with HCC in Digestive Department of 103 Hospital PVTT was diagnosed on the basis of imaging studies and was classified into five grades (Vp0 - Vp4) according to the Liver Cancer Study of Japan (2003) Results: 19,4% of patients had PVTT and grade Vp1, Vp2, Vp3, Vp4 were 11.1%, 5%, 4.4%, 3.3%, respectively The PVTT grade was higher in patients with diffuse HCC (21.3% vs 6.7% for Vp1-2 and 14.8% vs 4.2% for Vp3-4; p < 0.05) and HCC with large mass size Conclusion: HCC is high aggressive so that tumor thrombus formation in the portal vein, especially HCC with diffuse type and HCC with large mass size * Key words: Hepatocellular carcinoma; Portal vein; Grade of thrombus ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan bệnh lý ác tính thường gặp, đứng hàng thứ giới loại ung thư nói chung [3, 4] Bệnh có tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao (đứng hàng thứ sau ung thư phổi ung thư dày), nhiều chiến lược tầm soát phát sớm, * Bệnh viện Quân y 103 ** Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Dương Quang Huy (huyduonghvqy@gmail.com) Ngày nhận bài: 25/07/2016; Ngày phản biện đánh giá báo: 07/11/2016 Ngày báo đăng: 21/11/2016 82 tạp chí y - dợc học quân sè 9-2016 biện pháp điều trị đại nghiên cứu áp dụng Một lý quan trọng hạn chế phương pháp trị liệu hiệu UTBMTBG UTBMTBG có xu hướng xâm lấn vào mạch máu, TMC từ sớm, từ làm tăng nguy xuất biến chứng (vỡ tĩnh mạch thực quản, suy gan, hôn mê gan), tăng nguy lan rộng tế bào ung thư gan yếu tố tiên lượng xấu, rút ngắn thời gian sống BN Nhiều nghiên cứu thông báo tỷ lệ huyết khối TMC từ 10 - 40% thời điểm chẩn đoán khoảng 35 - 44% thời điểm ghép gan tử vong [4] Huyết khối TMC làm giới hạn phương pháp điều trị (chống định tuyệt đối ghép gan, chống định tương đối cho can thiệp qua da), nhiều nghiên cứu gần việc xác định mức độ huyết khối TMC quan trọng Hội Nghiên cứu Ung thư Gan Nhật Bản đề xuất phân chia mức độ huyết khối TMC thành mức độ khác nhau, giúp nhận BN áp dụng phương pháp điều trị hiệu quả, giúp kéo dài thời gian sống cho người bệnh [4] Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá mức độ xâm lấn TMC BN UTBMTBG Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài nhằm mục tiêu: Xác định tỷ lệ mức độ huyết khối TMC BN UTBMTBG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 180 BN UTBMTBG chẩn đoán điều trị lần đầu Khoa Nội Tiêu hóa, Bệnh viện Quân y 103, thời gian từ tháng - 2010 đến - 2015 Chẩn đoán UTBMTBG theo hướng dẫn Hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ năm 2005 (AASLD) cho đối tượng: - Khối u gan kích thước > cm gan xơ (đo kích thước u siêu âm CT-scanner gan) - Có hình ảnh tăng sinh mạch điển hình (trên CT-scanner gan phim chụp động mạch gan) và/hoặc AFP ≥ 200 ng/ml Với BN có khối u gan khơng đáp ứng tiêu chí sinh thiết chọc hút tế bào để chẩn đoán xác định [3] Loại khỏi nghiên cứu BN UTBMTBG chẩn đốn can thiệp điều trị; có biến chứng nặng mê gan, xuất huyết tiêu hóa, vỡ khối u gan… Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang Tất BN nghiên cứu khám lâm sàng định xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết để đánh giá chức gan, AFP, tình trạng tăng áp lực TMC tình trạng khối u gan - Xác định đặc điểm khối u gan siêu âm CT-scanner thì, gồm: vị trí, số lượng, kích thước khối u, hình thái khối u (thể khối hay thể lan tỏa) + Thể khối: khối u tăng sinh mạch rõ so với nhu mô gan lành, động mạch (ĐM) nuôi u giãn to, bao quanh khối cho nhánh vào trung tâm khối; nhánh ĐM nuôi gan lành bị chèn ép phía ngồi giảm kích thước + Thể lan tỏa: cấu trúc ĐM gan giữ dạng bản, ĐM nuôi u giãn to tăng sinh hệ mao mạch khắp khu vực gan ung thư, khơng có tượng chèn đẩy mạch máu [3] 83 tạp chí y - dợc học quân số 9-2016 - Đánh giá tình trạng xâm lấn TMC: thực siêu âm, CT-scanner gan mật Những trường hợp chưa rõ bổ sung thêm chụp hệ TMC để chẩn đốn + Hình ảnh huyết khối ung thư TMC siêu âm Doppler màu: hình ảnh xuất khối hồi âm lòng TMC (nhánh thân chính) có tín hiệu dạng sóng ĐM huyết khối phổ Doppler + Hình ảnh huyết khối ung thư TMC CT-scanner gan xác định theo Tublin ME CS (1997): khối u gan nằm sát nhánh TMC, xâm lấn rõ tạo huyết khối lòng TMC sau tiêm thuốc cản quang có hình ảnh tăng tỷ trọng huyết khối (mạch tân tạo huyết khối) [7] + Hình ảnh huyết khối TMC phim chụp mạch: chụp hệ TMC qua chụp ĐM thân tạng (TMC hình thuốc cản quang từ ĐM lách hồi lưu qua tĩnh mạch lách TMC) chụp ĐM mạc treo tràng (thuốc cản quang hồi lưu qua tĩnh mạch mạc treo tràng TMC) Hình ảnh huyết khối TMC phần TMC bị hẹp lòng bị cắt cụt hồn tồn khơng thấy dòng chảy Phân mức độ huyết khối TMC theo Hội Nghiên cứu Ung thư Gan Nhật Bản (2003) [4], bao gồm: + Vp0: khơng có huyết khối lòng TMC + Vp1: có diện huyết khối nhánh xa, không xâm lấn đến nhánh TMC thứ hai + Vp2: diện huyết khối phân nhánh thứ hai hệ TMC + Vp3: diện huyết khối nhánh thứ hệ TMC (nhánh cửa phải nhánh cửa trái) 84 + Vp4: huyết khối thân TMC và/hoặc nhánh TMC bàng hệ đến thùy gan có khối u * Xử lý số liệu: theo chương trình SPSS 20.0 với thuật toán thống kê phù hợp KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu (n = 180) Hầu hết BN nghiên cứu nam giới (152/180 BN = 84,4%), tỷ lệ nam/nữ 5,4/1 Tuổi trung bình 53,4 ± 14,6, lứa tuổi hay gặp 41 - 60 tuổi (104 BN = 57,8%), < 40 tuổi (40 BN = 22,2%) > 60 tuổi (36 BN = 20%) Kết phù hợp với nhiều nghiên cứu nước [1, 2] Đặc điểm khối u gan chẩn đốn hình ảnh Bảng 1: Đặc điểm khối u mức độ xơ gan Vị trí u (n = 180) Hình thái u (n = 180) Kích thước u (với u thể khối) (n = 119) Số BN Tỷ lệ (n) (%) Gan phải 116 64,4 Gan trái 12 6,7 Gan phải trái 52 28,9 Thể khối 119 66,1 Thể lan tỏa 61 33,9 < cm 24 20,2 - 10 cm 72 60,5 > 10cm 23 19,3 Đa số BN có khối u gan phải (64,4%), 6,7% có u khu trú gan trái 28,9% thùy gan Phân bố khối u gan phải nghiên cứu phù hợp với nhiều nghiên cứu nước [1, 2, 6] Theo phân loại UTBMTBG, có hình thái đại thể: thể nhân, thể khối thể lan t¹p chÝ y - dợc học quân số 9-2016 ta [3] Trong nghiờn cứu chúng tơi, hình thái xác định cho BN chẩn đốn hình ảnh (CT-scanner ổ bụng chụp ĐM gan) thể khối (66,1%) thể lan tỏa (33,9%) Huỳnh Đức Long (2000) gặp 30,0% thể lan tỏa số 201 BN UTBMTBG điều trị phương pháp gây nghẽn mạch kết hợp tiêm thuốc hoá trị (TOCE) [1] Tuy nhiên, nghiên cứu Lê Văn Trường (2006) cho kết cao với 44,4% BN ung thư gan thể lan tỏa [2] nhau, tùy thuộc vào phương pháp chẩn đốn Theo thơng báo lần thứ 18 Hội Nghiên cứu Ung thư Gan Nhật Bản (2010) 17.455 BN UTBMTBG kết hợp nhiều phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác phát tỷ lệ huyết khối TMC 13,1% với mức độ Vp1, Vp2, Vp3, Vp4 3,0%; 2,8%; 3,9% 3,3% Tuy nhiên, qua phẫu thuật nghiên cứu mảnh sinh thiết gan 25.066 BN UTBMTBG, tỷ lệ phát huyết khối TMC cao hơn, đạt 26,0% với mức độ xâm lấn Vp1, Vp2, Vp3, Vp4 19,0%; 3,1%; 2,6% 1,4% [5] Nghiên cứu Pirisi CS (1998) [6] 72 BN UTBMTBG mổ tử thi, có tới 44% trường hợp phát có huyết khối TMC Tỷ lệ mức độ xâm lấn TMC BN UTBMTBG Vp0: 145 BN (80,6%), Vp1: 12 BN (11,1%), Vp2: BN (5%), Vp3: BN (4,4%), Vp4: BN (3,3%) 19,4% BN UTBMTBG phát có tình trạng xâm lấn tạo huyết khối ung thư hệ TMC phương tiện chẩn đốn hình ảnh (siêu âm, CT-scanner gan chụp mạch gan), tỷ lệ huyết khối theo mức độ Vp1, Vp2, Vp3, Vp4 11,1%; 5,0%; 4,4%; 3,3% Tỷ lệ phát huyết khối TMC BN UTBMTBG nhiều nghiên cứu khác Tỷ lệ tạo huyết khối TMC có xu hướng cao Vp1, giảm dần thấp Vp4 Điều hoàn toàn phù hợp với đặc điểm tiến triển xâm lấn UTBMTBG, thường xâm lấn vào nhánh nhỏ TMC sát gần khối u nhất, sau phát triển dần theo TMC phân nhánh lớn [3] Bảng 2: Mối liên quan mức độ xâm lấn TMC với số đặc điểm khối u Đặc điểm khối u Hình thái u Vp0 Vp1-2 n % n % n % Thể khối (n = 119) 106 89,1 6,7 4,2 Thể lan tỏa (n = 61) 39 63,9 13 21,3 14,8 p Kích thước u (u thể khối) (n = 119) Vp3-4 < 0,05 < cm (n = 24) 23 95,8 4,2 0,0 - 10 cm (n = 72) 67 93,1 4,2 2,8 > 10 cm (n = 23) 16 69,6 17,4 13,0 Chúng phân chia mức độ huyết khối TMC thành loại huyết khối nhánh nhỏ (Vp1, Vp2) (BN có mức độ xâm lấn thực biện pháp điều trị triệt để phẫu thuật đốt nhiệt siêu cao tần) huyết khối 85 t¹p chí y - dợc học quân số 9-2016 nhỏnh lớn (Vp3, Vp4) khơng định phẫu thuật [4, 5] Kết cho thấy có mối liên quan số đặc điểm khối u với mức độ huyết khối TMC: BN UTBMTBG thể lan tỏa có tỷ lệ huyết khối cao rõ so với tỷ lệ huyết khối TMC BN UTBMTBG thể khối (21,3% so với 6,7% Vp1-2 14,8% so với 4,2% Vp3-4; p < 0,05), đồng thời u gan thể khối kích thước lớn tỷ lệ mức độ xâm lấn/huyết khối TMC nhiều (30,4% nhóm u gan > 10 cm so với 4,2% nhóm u gan < cm) KẾT LUẬN Nghiên cứu 180 BN UTBMTBG phát hiện, đánh giá mức độ xâm lấn/huyết khối TMC phương pháp chẩn đốn hình ảnh, kết cho thấy: - Tỷ lệ xâm lấn/huyết khối ung thư hệ TMC 19,4%, tỷ lệ huyết khối theo mức độ Vp1, Vp2, Vp3, Vp4 11,1%; 5,0%; 4,4%; 3,3% - Có mối liên quan số đặc điểm khối u với mức độ huyết khối TMC: tỷ lệ huyết khối TMC UTBMTBG thể lan tỏa cao rõ so với UTBMTBG thể khối (21,3% so với 6,7% Vp1-2 14,8% so với 4,2% Vp3-4; p < 0,05) u gan thể khối kích thước lớn tỷ lệ mức 86 độ xâm lấn/huyết khối TMC nhiều (30,4% nhóm u gan > 10 cm so với 4,2% nhóm u gan < cm) TÀI LIỆU THAM KHẢO Huỳnh Đức Long Ứng dụng phương pháp gây nghẽn mạch kết hợp với tiêm thuốc hóa trị (TOCE) điều trị ung thư gan nguyên phát: báo cáo 201 trường hợp Bệnh viện Chợ Rẫy Thời Y Dược học 2000, 10, tr.233-237 Lê Văn Trường Nghiên cứu điều trị UTBMTBG kích thước > cm phương pháp tắc mạch hóa dầu chọn lọc Luận án Tiến sỹ Y học Học viện Quân y 2006 Textbook of Hepatology Tumour of the Liver 2005, pp.1424-1461 Liver Cancer Study Group of Japan The general rules for the clinical and pathological study of primary liver cancer Second English edition Tokyo: Kanehara & Co., Ldt 2003 Ikai I, Kudo M, Arii S, Omata M et al Report of the 18th follow-up survey of primary liver cancer in Japan Hepatol Res 2010, 40, pp.1043-1069 Pirisi M, Avellini C, Fabris C et al Portal vein thrombosis in hepatocellular carcinoma: age and sex distribution in an autopsy study J Cancer Res Clin Oncol 1998, 124 (7), pp.397-400 Tublin ME, Dodd GD, Baron RL Benign and malignant portal vein thrombosis: Differentiation by CT charaterictics AJR 1997, p.168 ... u gan thể khối kích thư c lớn tỷ lệ mức độ xâm lấn/ huyết khối TMC nhiều (30,4% nhóm u gan > 10 cm so với 4,2% nhóm u gan < cm) KẾT LUẬN Nghiên cứu 180 BN UTBMTBG phát hiện, đánh giá mức độ xâm. .. UTBMTBG UTBMTBG có xu hướng xâm lấn vào mạch máu, TMC từ sớm, từ làm tăng nguy xuất biến chứng (vỡ tĩnh mạch thực quản, suy gan, hôn mê gan) , tăng nguy lan rộng tế bào ung thư gan yếu tố tiên lượng... đặc điểm tiến triển xâm lấn UTBMTBG, thư ng xâm lấn vào nhánh nhỏ TMC sát gần khối u nhất, sau phát triển dần theo TMC phân nhánh lớn [3] Bảng 2: Mối liên quan mức độ xâm lấn TMC với số đặc điểm