Nghiên cứu đặc điểm vi trùng học và kháng sinh đồ trên bệnh nhân viêm mủ nội nhãn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  SUN BUNTHOEUN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VI TRÙNG HỌC VÀ KHÁNG SINH ĐỒ TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM MỦ NỘI NHÃN Chuyên ngành: NHÃN KHOA Mã số: 60 72 01 57 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: TS.BS VÕ QUANG MINH PGS.TS.BS NGUYỄN CƠNG KIỆT TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu nêu luận văn trung thực chƣa đƣợc công bố công trình khác Tác giả Sun Bunthoeun MỤC LỤC Trang Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng, biểu đồ, hình ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ .1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƢỢC VỀ VMNN 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Phân loại VMNN tác nhân nhiễm trùng 1.1.3 Các vi khuẩn gây VMNN 1.2 CHẨN ĐOÁN 1.2.1 Các triệu chứng lâm sàng 1.2.2 Cận lâm sàng 1.3 ĐIỀU TRỊ VMNN 1.3.1 Nguyên tắc lựa chọn thuốc 1.3.2 Phƣơng pháp sử dụng kháng sinh chọn thuốc kháng sinh điều trị VMNN 1.3.3 Kháng viêm không đặc hiệu 1.3.4 Phẫu thuật cắt DK 10 1.4 CẤU TRÚC CỦA NHÃN CẦU ẢNH HƢỞNG ĐẾN SỰ KHUẾCH TÁN CỦA KHÁNG SINH 13 1.5 KHÁNG SINH 15 1.5.1 Đại cƣơng 15 1.5.2 Phân loai kháng sinh 16 1.6 VI SINH VẬT GÂY VMNN 21 1.6.1 Các vi khuẩn gây bệnh VMNN 21 1.6.2 Vi nấm 22 1.7 ĐỊNH DANH TÁC NHÂN GÂY BỆNH 23 1.7.1 Nuôi cấy phân lập 23 1.7.2 Môi trƣờng nuôi cấy 24 1.7.3 Điều kiện nuôi cấy 24 1.8 KHÁNG SINH ĐỒ 24 1.9 CÁC NGHIÊN CỨU TẠI VIỆT NAM VÀ TRÊN THẾ GIỚI 25 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 28 2.1.1 Dân số mục tiêu 28 2.1.2 Dân số chọn mẫu 28 2.1.3 Dân số nghiên cứu 28 2.1.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu 28 2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ 29 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 29 2.2.3 Định nghĩa biến số 29 2.2.4 Phƣơng pháp thực 32 2.2.5 Xử lý số liệu thống kê 38 2.2.6 Y đức 38 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .39 3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG MẪU 39 3.1.1 Đặc điểm dịch tễ 39 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu 41 3.2 KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG 44 3.2.1 Kết sau soi tƣơi, nhuộm Gram nuôi cấy vi khuẩn 44 3.2.2 Loại dịch cấy với kết cấy 44 3.2.3 Phân lập vi khuẩn 45 3.2.4 Kết kháng sinh đồ 47 3.3 THỊ LỰC LÚC RA VIỆN 50 Chƣơng BÀN LUẬN 52 4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG MẪU 52 4.1.1 Đặc điểm dịch tễ 52 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu 53 4.1.3 Đặc điểm kết cận lâm sàng 55 4.2 THỊ LỰC SAU ĐIỀU TRỊ 66 KẾT LUẬN 67 KIẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO 69 TIẾNG VIỆT 69 TIẾNG ANH 70 PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU 77 Mã số:……………………… 77 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASTS Antibiotic Sensitivity Testing Study BBT Bóng bàn tay DKM Dƣới kết mạc ĐNT Đếm ngón tay EMB Eosin Methylenne Blue KIA Kligler Iron Agar MC Mac conkey MR Methyl Red p p value (giá trị p) PCR Polymerase Chain Reaction DK Dịch kính ST Sáng tối TM Tĩnh mạch TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh VMNN Viêm mủ nội nhãn VP Vosges Proskauer DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Các loại vi khuẩn phân lập bệnh VMNN Bảng 1.2 So sánh nồng độ thuốc huyết tƣơng, DK mắt bình thƣờng mắt bị viêm 15 Bảng 2.3 Biến số dịch tễ 29 Bảng 2.4 Biến số đặc điểm lâm sàng 30 Bảng 2.5 Biến số cận lâm sàng 31 Bảng 2.6 Biến số điều trị Error! Bookmark not defined Bảng 3.7 Nhóm tuổi 39 Bảng 3.8 Nhóm thị lực mắt bị bệnh lúc nhập viện 42 Bảng 3.9 Kết sau soi tƣơi, nhuộm Gram nuôi cấy vi khuẩn 44 Bảng 3.10 Loại dịch cấy với kết cấy 44 Bảng 3.11 Phân loại tác nhân gây bệnh theo hình thái 45 Bảng 3.12 Các chủng vi khuẩn phân lập đƣợc sau cấy 45 Bảng 3.13 Phân loại vi khuẩn theo nguồn nhiễm 46 Bảng 3.14 Chủng Staphylococci Coagulae (-) 47 Bảng 3.15 Chủng Bacillus species 48 Bảng 3.16 Chủng Streptococcus species 49 Bảng 3.17 Chủng trực khuẩn Gram (-) 49 Bảng 3.18 Sử dụng kháng sinh toàn thân chỗ Error! Bookmark not defined Bảng 3.19 Các kháng sinh nội nhãn sử dụng Error! Bookmark not defined Bảng 3.20 Điều trị dƣới kết mạc Error! Bookmark not defined Bảng 3.21 Nhóm thị mắt bị bệnh lực lúc viện 50 Bảng 3.22 Mối liên quan tuổi, giới tính nghề nghiệp với nguồn nhiễm chấn thƣơng sau phẫu thuật Error! Bookmark not defined Bảng 4.23 So sánh tỷ lệ thị lực mù lúc vào viện 54 Bảng 4.24 So sánh tỷ lệ chủng vi khuẩn sau nuôi cấy (%) 58 Bảng 4.25 So sánh kết chủng vi khuẩn nhạy Vancomycine với tác giả khác 62 Bảng 4.26 Độ nhạy Tobramycin 64 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Tuổi 39 Biểu đồ 3.2 Giới tính 40 Biểu đồ 3.3 Nghề nghiệp 40 Biểu đồ 3.4 Địa 41 Biểu đồ 3.5 Nguồn nhiễm 41 Biểu đồ 3.6 Mắt bị bệnh 42 Biểu đồ 3.7 Các triệu chứng lâm sàng bệnh VMNN 43 Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ sử dụng Dexamethasone dƣới kết mạc Error! Bookmark not defined Biểu đổ 3.9 So sánh thị lực mắt bị bệnh trƣớc sau điều trị bệnh VMNN 51 DANH MỤC CÁC HÌNH – SƠ ĐỒ Trang HÌNH Hình 1.1 Viêm nhiễm tiền phòng, phù giác mạc, mủ tiền phòng vi khuẩn Hình 1.2 Kết soi đáy mắt bệnh nhân VMNN sau chấn thƣơng Staphylococcus aureus Hình 1.3 Giải phẫu khoang DK 11 Hình 1.4 Hình dạng DK, DK khối gel suốt, cấu tạo gồm 99% nƣớc, lại sợi collagen, protein hòa tan acid hyaluronic 13 SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu 33 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 65 Vậy qua nghiên cứu, chúng suy luận Cefotaxim kháng ngày nhiều, kháng sinh hệ Tình trạng liên quan đến việc sử dụng kháng sinh rộng rãi  Đối với Ciprofloxacin: Các chủng vi khuẩn phân lập đƣợc nghiên cứu nhạy cảm thấp Ciprofloxacin đặc biệt chúng Streptococcus species kháng 100% trừ chủng Bacillus species nhạy 100% Kết có khác biệt với số tác giả Tơ Thị Kỳ Anh có nhạy cảm cao đối Ciprofloxacin 100% tác giả Melo GB có nhạy cảm 100% trừ Staphylococci coagulase (-) 62,5% [1], [38] Kết có khác biệt việc sử dụng kháng sinh rộng rãi, không đủ liều lƣợng thời gian điều trị Vậy theo nghiên cứu Ciprofloxacin nên đƣợc khuyên dùng để điều trị dự phòng VMNN sau chấn thƣơng sau phẫu thuật  Đối với Moxifloxacin: Các chủng vi khuẩn phân lập đƣợc nghiên cứu nhạy cảm Moxifloxacin từ 66,66% đến 100% trừ chủng vi khuân Gram (-) 55,55% Kết tƣơng đƣơng với kết Melo GB nhạy cảm từ 89,50% đến 100% [38] Các nghiên cứu tác giả khác D Miller DM Miller có nhạy cảm với Moxifloxacin từ 65% đến 96% [37], [40] Moxifloxacin thuốc quan trọng dự phòng điều trị VMNN [40] Kết phù hợp với nhận định chọn Moxifloxacin để điều trị VMNN Vậy thực tê lâm sàng chọn Moxifloxacin thuốc đầu tay điều trị VMNN, kết phù hợp với thực tê lâm sàng Bệnh viện Mắt TP.HCM  Đối với nhóm Cephalosporins hệ 3: Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 66 Các chủng vi khuẩn Gram (-) phân lập đƣợc nghiên cứu nhạy cảm cao Ceftaxidime 88,88% Kết tƣơng đồng với kết Moloney nghiên cứu 15 năm từ 1998 đến 2013 chủng vi khuẩn Gram (-) nhạy cảm với Ceftazidime Amikacin 100% chủng 4.2 THỊ LỰC SAU ĐIỀU TRỊ Theo kết bảng 3.21 cho thấy bệnh VMNN sau điều trị phần lớn nhóm thị lực mù dƣới ĐNT< 3m chiếm 68,08%, tỷ lệ nhóm thị lực giảm nhiều 1/10 đến ĐNT 3m chiếm 12,76%, tỷ lệ nhóm thị lực giảm nhẹ >1/10 chiếm 14,89%, cịn nhóm thị lực ST(-) 4,25% Nhiều nghiên cứu tác giả Tô Thị Ký Anh, Bùi Thị Thanh Hƣơng, Chaudhry, Ashok Kumar khẳng định VMNN nguyên nhân gây giảm thị lực mù phổ biến không riêng Việt Nam giới [1], [6], [20], [42] Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 67 KẾT LUẬN  Tỷ lệ mẫu bệnh phẩm dƣơng tính với loại vi khuẩn sau nuôi cấy 33/94 trƣờng hợp (35,10%) Trong đó, vi khuẩn Gram (+) chiếm 63,89%, Gram (-) 19,44%, nấm 8,33% hỗn hợp vi khuẩn nấm 8,33%.Trong số vi khuẩn Gram (+) phân lập đƣợc Staphylococci coagulase (-) chiếm phần lớn (45,45%), Bacillus species (15,15%) Trong số vi khuẩn Gram (-) Pseudomonas species chiếm phần lớn (12,12%)  Tỷ lệ kháng sinh nhạy cảm với chủng vi khuẩn Gram (+): Vancomycin nhạy 100% với hầu hết vi khuẩn Gram (+), ngoại trừ chủng Baccilus species nhạy 40% Kế đến Moxifloxacin có tỷ lệ nhạy 66,66% đến 100% với vi khuẩn Gram (+)  Tỷ lệ kháng sinh nhạy cảm với chủng vi khuẩn Gram (-): Ceftazidime nhạy 88,88%, Cefotaxim nhạy 77,77%  Có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm thị lực 1/10 đến ĐNT 3m trƣớc sau điều trị với p