Nội dung của bài viết trình bày về việc khảo sát và định danh các loại vi trùng hiếu khí trong hố mổ trên bệnh nhân sau phẫu thuật tai hở nhiễm trùng. Kết quả khảo sát cho thấy cần có chiến lược sử dụng kháng sinh thích hợp để giới hạn sự đề kháng kháng sinh của vi trùng gây bệnh.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 KHẢO SÁT VI TRÙNG HIẾU KHÍ VÀ KHÁNG SINH ĐỒ TRÊN BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT TAI HỞ NHIỄM TRÙNG Bùi Thanh Hồn*, Trần Thị Bích Liên* TĨM TẮT Mục tiêu: khảo sát và định danh các loại vi trùng hiếu khí trong hố mổ trên bệnh nhân sau phẫu thuật tai hở nhiễm trùng. Đối tượng ‐ Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu mơ tả theo ca bệnh 58 bệnh nhânđã được phẫu thuật sào bào thượng nhĩ hở hoặc kht rỗng đá chũm của bệnh nhân từ 11 tuổi trở lên tại BV.TMH TPHCM từ tháng 08/2012 đến 07/2013. Kết quả: tổng số vi trùng hiếu khí được phân lập là 79,3%. Vi khuẩn được phân lập nhiều nhất là Staphylococcus aureus (22,5%), kế đến là Staphylococcus Coagulase‐ Negative (SCN) (14,5%).Vi khuẩn Gram âm cũng được phân lập trong 32,7% trường hợp,Pseudomonas 27,3%. Các vi trùng hiếu khí đề kháng cao với: Penicillin, Ampicillin, Erythromycin, Clindamycin, Azithromycin, Oxacillin vàAmoxicillin/clavulanic acid. Các vi trùng hiếu khí nhạy cảm 90 ‐ 100% với: Imipenem, Cefepime, Ceftazidime, Ticarcillin/clavulanic acid, Doxycycline và Netilmicin. Nhạy cảm 70 – 90% với: Piperacillin/tazobactam, Amikacin, Tobramycin, Rifampin, Linezolid và Gentamycin. Staphylococcus aureus nhạy cảm cao với: Linezolid, Amikacin, Netilmicin, Docycycline, Rifampin và Chloramphenicol. Staphylococcus coagulase negative nhạy cảm cao với: Amikacin, Netilmicin, Tobramycin, Levofloxacin và Docycycline. Các vi trùng gram âm đường ruột nhạy cảm cao với Ceftazidime, Imipenem, Cefepime, Amikacin, Ticarcillin/clavulanic acid, Piperacillin/tazobactam, Cefotaxime, Tobramycin, Levofloxacin và Trimethroprim/sulfamethoxazole. Pseudomonas nhạy cảm cao với: Imipenem, Cefepime, Ceftazidime, Piperacillin/tazobactam, Ticarcillin/clavulanic acid và Tobramycin. Kết luận: cần có chiến lược sử dụng kháng sinh thích hợp để giới hạn sự đề kháng kháng sinh của vi trùng gây bệnh. Từ khố: vi trùng, phẫu thuật tai hở. ABSTRACT SURVEY AEROBIC BACTERIA AND CULTURE – DIRECT ANTIBIOTIC THERAPY OF PATIENTS WITH INFECTION AFTER MASTOIDECTOMY Bui Thanh Hoan, Tran Thi Bich Lien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 264 ‐ 269 Objectives : survey and identification of aerobic bacteria in the pits after surgery in patients with infection after mastoidectomy. Subjects and methods: descriptive and prospective study was performed on58 cases of patients who had radical mastoidectomy ormodified radical mastoidectomy of patients aged 11 years or older at HCMC BV.TMH from 08/2012 to 07/2013. Results : total aerobic bacterial isolates was 79.3%. Bacteria are the most isolated Staphylococcus aureus (22.5%), followed by coagulase‐Negative Staphylococcus (SCN) (14.5%). Gram‐negative bacteria were isolated * Bộ mơn Tai Mũi Họng, ĐH Y Dược Tp. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Bùi Thanh Hồn ĐT: 0983672507 264 Email: buithanhhoan84@yahoo.com.vn Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học in 32.7% of cases, Pseudomonas 27.3%. The aerobic bacteria highly resistant to: Penicillin, Ampicillin, Erythromycin, Clindamycin, Azithromycin, Oxacillin, and Amoxicillin / clavulanic acid. The aerobic bacteria sensitivity 90‐100% with: Imipenem, Cefepime, Ceftazidime, Ticarcillin / clavulanic acid, doxycycline and netilmicin. Sensitivity 70‐90% for: Piperacillin / tazobactam, Amikacin, Tobramycin, Rifampin, Linezolid and Gentamycin.Staphylococcus aureus is highly sensitive: Linezolid, Amikacin, netilmicin, Docycycline, rifampin and chloramphenicol. Coagulase negative Staphylococcus sensitive to: Amikacin, netilmicin, Tobramycin, Levofloxacin and Docycycline. The enteric gram‐negative bacteria is highly sensitive to Ceftazidime, Imipenem, Cefepime, Amikacin, Ticarcillin / Clavulanic acid, Piperacillin / tazobactam, Cefotaxime, Tobramycin, Levofloxacin and Trimethroprim / sulfamethoxazole. Pseudomonas is highly sensitive: Imipenem, Cefepime, Ceftazidime, Piperacillin / tazobactam, Ticarcillin / clavulanic acid and Tobramycin. Conlusion: need a strategy appropriate antibiotic using to limit antibiotic resistance of pathogenic bacteria. Keywords: bacteria, mastoidectomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Đối tượng nghiên cứu Bệnh lý nhiễm trùng vẫn còn phổ biến trên thế giới, nhất là ở các nước đang phát triển ở vùng khí hậu nhiệt đới.Vấn đề này ngày càng nghiêm trọng hơn khi hiện nay với tình trạng sử dụng kháng sinh q rộng rãi ngồi cộng đồng cũng như trong bệnh viện. Sự đề kháng kháng sinh của vi trùng đang là vấn đề thời sự được quan tâm của y tế thế giới và Việt Nam. Thực tế lâm sàng chúng tôi nhận thấy một số bệnh lý nhiễm trùng tai như viêm tai xương chũm mạn và viêm tai giữa mạn vẫn còn khá phổ biến. Bệnh này tái đi tái lại, gây khó chịu cho người bệnh và gây mất nhiều thời gian điều trị, từ đó làm giảm chất lượng cuộc sống cho người bệnh.Tình trạng nhiễm trùng sau phẫu thuật tai hở vẫn còn khá phổ biến, có liên quan phần nào do sự lạm dụng thuốc kháng sinh dẫn đến hiện tượng kháng thuốc gây khó khăn cho cơng tác điều trị. Ngồi ra cơng tác chăm sóc vệ sinh sau phẫu thuật tai của bệnh nhân và công tác theo dõi còn hạn chế. Do đó, vấn đề quan trọng đặt ra là cần có cái nhìn tổng quan về tình hình nhiễm trùng tai ở những bệnh nhân sau phẫu thuật tai hở. Ngồi ra, việc nghiên cứu cũng góp phần giúp cho nhà lâm sàng lựa chọn kháng sinh hợp lý, làm cho cơng tác điều trị đạt hiệu quả hơn. Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân chảy mủ tai đã được phẫu thuật sào bào thượng nhĩ hở hoặc kht rỗng đá chũm trên 3 tháng và ngưng sử dụng kháng sinh trước khi lấy mẫu ít nhất 5 ngày. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu, mơ tả hàng loạt ca Phương tiện nghiên cứu Dụng cụ khám tai mũi họng (đèn clar, đèn soi tai), tăm bông vô trùng và môi trường chun chở bệnh phẩm Stuart amies, mơi trường ni cấy vi khuẩn (mơi trường BA hay BA có nalidixic acid (BANg) và MC, EMB, MSA, DNA agar, BA có gentamycin), phần mềm SPSS 16.0. Tiến hành nghiên cứu Hỏi tiền sử: mổ tai nào, thời điểm mổ, phương pháp phẫu thuật, bệnh toàn thân, sử dụng kháng sinh. Khám lâm sàng: Cơ năng: ngứa, đầy tai, đau tai, chảy mủ tai, nghe kém. Thực thể: tính chất dịch mủ tai: màu sắc (trắng, vàng, xanh), mùi (thối, khơng thối), độ qnh (lỗng, nhầy, đặc). Lấy bệnh phẩm: tăm bơng phết dịch ở hòm nhĩ hoặc hố chũm gửi bệnh phẩm đến công ty Nam Khoa với sự cố vấn của TS Phạm Hùng Vân (Giảng viên Bộ môn Vi Sinh, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. HCM) để nuôi cấy, định danh vi trùng và làm kháng sinh đồ. KẾT QUẢ & BÀN LUẬN Tuổi Tai Mũi Họng 265 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Biểu đồ 5.: Phân bố số bệnh nhân theovị trí tai đã mổ Biểu đồ 1: Phân bố số bệnh nhân theo tuổi Phân bố theo phương pháp mổ Giới tính Biểu đồ 6: Phân bố số bệnh nhân theophương pháp mổ Biểu đồ 2: Phân bố số bệnh nhân theo giới Phân bố tần suất bệnh theo địa bàn cư trú Lý do đến khám bệnh Biểu đồ 3: Phân bố số bệnh nhân theođịa bàn cư trú Biểu đồ 7: Tỷ lệ các lý do bệnh nhân đến khám bệnh Phân bố theo nghề nghiệp Tính chất mủ tai Biểu đồ 4: Phân bố số bệnh nhân theonghề nghiệp Phân bố theo vị trí tai đã mổ 266 Biểu đồ 8: Tần suất của màu mủ Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Kết quả phân lập vi trùng Biểu đồ 9: Tần suất của mùi mủ Biểu đồ 11: Kết quả phân lập vi trùng Biểu đồ 10: Tần suất của độ quánh mủ Bảng 1: Tỷ lệ họ vi trùng hiếu khí Vi trùng Staphylococcus Gram (-) đường ruột Pseudomonas PTNThảo(9) Chúng 40% 32,7% 27,3% Singh(12) Eabe(2) 32% 26,1% 17,9% Bảng 2: Tỷ lệ vi trùng hiếu khí thường gặp Vi trùng S aureus S coagulase (-) E agglomerans group P aeruginosa Bukholderia cepacia Nguyễn Sanh(6) 61,9% Chúng 25,5% 14,5% 12,7% 7,2% 7,2% Đề kháng % (số mẫu) T Mansoor(5) 38,1% Bảng 3: Kháng sinh đồ của S. aureus Kháng sinh K Gyo(4) 14% 22% Nhạy cảm % (số mẫu) 40% Dư Lê Lợi(10) Amikacin 87,5%. Tỷ lệ của Azithromycin thấp hơn nghiên cứu của Cung Đình Hồn(3): 92,9%. Netilmicin 0,0 (0) 100 (14) Doxycycline 7,1 (1) 92,9 (13) Rifampin 14,3 (2) 85,7 (12) Linezolid 15,4 (2) 84,6 (11) Amikacin 0,0 (0) 100 (8) Amikacin 7,1 (1) 78,6 (11) Doxycycline 7,1 (1) 100 (8) Trimethroprim/sulf 21,4 (3) 78,6 (11) Levofloxacin 0,0 (0) 100 (8) Erythromycin 76,9 (10) 23,1 (3) Netilmicin 12,5 (1) 87,5 (7) Azithromycin 78,6 (11) 21,4 (3) Tobramycin 12,5 (1) 87,5 (7) Clindamycin 71,4 (10) 21,4 (3) Erythromycin 71,4 (5) 28,6 (2) Penicillin 100 (13) 0,0 (0) Clindamycin 75,0 (6) 25,0 (2) Oxacillin 75,0 (6) 25,0 (2) Penicillin 100 (7) 0,0 (0) Kết quả này cho thấy độ nhạy của Amikacin thấp hơn so với kết quả của một số tác giả: Phan Tai Mũi Họng Bảng 4: Kháng sinh đồ của S. coagulase negative Kháng sinh Đề kháng % (số mẫu) Nhạy cảm % (số mẫu) 267 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Đề kháng của Clindamycin thấp hơn tác giả Singh(12) (10%). Bảng 5: Kháng sinh đồ của Pseudomonas Kháng sinh Đề kháng % (số mẫu) Nhạy cảm % (số mẫu) Imipenem 0,0 (0) 100 (32) Đề kháng % (số mẫu) Nhạy cảm % (số mẫu) Ceftazidime 3,0 (1) 97 (32) Kháng sinh Doxycycline 4,5 (1) 95 (21) Imipenem 0,0 (0) 100 (15) Netilmicin 0,0 (0) 95 (21) Cefepime 3,0 (1) 90,9 (31) Ceftazidime 0,0 (0) 100 (15) Piperacillin/tazo 9,1 (1) 90,9 (10) Ticarcillin/clav 3,1 (1) 90,6 (29) Piperacillin/tazo (2) 88 (22) Amikacin 11,1 (6) 85,2 (46) Tobramycin 26,4 (14) 73,6 (29) Rifampin 22,7 (5) 72,7 (16) Amoxicillin/Clav 53,3 (16) 40 (12) Cefuroxime 58,6 (17) 20,7 (6) Cefepime 0,0 (0) 86,7 (13) Ticarcillin/clav 6,7 (1) 80 (12) Tobramycin 26,7 (4) 73,3 (11) Amoxicillin/Clav 69,2 (9) 23,1 (3) Tetracycline 73,3 (11) 13,3 (2) Trimethroprim/sulf 80 (12) 20 (3) Cefuroxime 92,3 (12) 7,7 (1) Chloramphenicol 92,9 (9) 0,0 (0) Ampicillin 100 (13) 0,0 (0) Kết quả này cho thấy đề kháng của Amoxicillin/Clav thấp hơn so tác giả: Phan Dư Lê Lợi(10) (93,8%), Amikacin 87,5%, tỷ lệ của Cefuroxime cao hơn nghiên cứu của Phan Dư Lê Lợi(10): 87,5%. Bảng 6: Kháng sinh đồ của vi trùng gram âm đường ruột Oxacillin 63,6 (14) 36,4 (8) Azithromycin 71,4 (15) 28,6 (6) Clindamycin 72,7 (10) 22,7 (5) Erythromycin 75 (15) 15 (3) Ampicillin 90,0 (27) 6,7 (2) Penicillin 100 (20) 0,0 (0) Kết quả này cho thấy đề kháng của Cefuroxime và Azithromycin cao hơn tác giả: Oni.A(8) (33,3%). KẾT LUẬN Tỷ lệ và định danh vi trùng hiếu khí Kháng sinh Đề kháng % (số mẫu) Nhạy cảm % (số mẫu) Imipenem 0,0 (0) 100 (18) Cefepime 0,0 (0) 100 (18) Ceftazidime 0,0 (0) 100 (18) Pseudomonas 27,3%. Ticarcillin/clav 0,0 (0) 100 (18) + Các loài vi trùng thường gặp: Amikacin 0,0 (0) 100 (18) Staphylococcus aureus 25,5% Piperacillin/tazo 0,0 (0) 92,3 (12) Cefotaxime 5,6 (1) 88,9 (16) Tobramycin 11,8 (2) 88,2 (15) Levofloxacin 11,1 (2) 77,8 (14) Ampicillin 82,4 (14) 11,8 (2) VT gram âm đường ruột 32,7% Kết quả này cho thấy độ nhạy của Amikacin tương đương so với kết quả của một số tác giả: Trần Linh Giang(13) (100%). Tỷ lệ của Levofloxacin thấp hơn nghiên cứu của Cung Đình Hồn(3): 92,9%. Bảng 7: Kháng sinh đồ của vi trùng hiếu khí nói chung 268 + Họ vi trùng: Staphylococcus 40% S. coagulase negative 14,5% Kháng sinh đồ của vi trùng hiếu khí Staphylococcus aureus + Staphylococcus aureus đề kháng trên 70% với: Penicillin, Azithromycin, Erythromycin và Clindamycin. + Staphylococcus aureus nhạy cảm trên 70% với: Linezolid, Amikacin, Netilmicin, Docycycline, Rifampin, Trimethroprim/ sulfamethoxazole và Chloramphenicol. Staphylococcus coagulase negative + Staphylococcus coagulase negative đề kháng Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Clindamycin, + Staphylococcus coagulasenegative nhạy cảm trên 70% với: Amikacin, Netilmicin, Tobramycin, Levofloxacin và Docycycline. trên 70% với: Penicillin, Erythromycin và Oxacillin. Vi trùng gram âm đường ruột + Các vi trùng gram âm đường ruột đề kháng trên 70% với Ampicillin. + Các vi trùng gram âm đường ruột nhạy cảm trên 70% với Ceftazidime, Imipenem, Cefepime, Amikacin, Ticarcillin/clavulanic acid, Piperacillin/tazobactam, Cefotaxime, Tobramycin, Levofloxacin và Trimethroprim/sulfamethoxazole. Pseudomonas + Pseudomonas đề kháng trên 70% với: Ampicillin, Chloramphenicol, Cefuroxime, Trimethroprim/sulfamethoxazole, Tetracycline và Amoxicillin/clavulanic acid. + Pseudomonas nhạy cảm trên 70% với: Imipenem, Cefepime, Ceftazidime, Piperacillin/tazobactam, Ticarcillin/clavulanic acid và Tobramycin. Các vi trùng hiếu khí nói chung + Các vi trùng hiếu khí đề kháng cao với: Penicillin, Ampicillin, Erythromycin, Clindamycin, Azithromycin, Oxacillin vàAmoxicillin/clavulanic acid. + Các vi trùng hiếu khí nhạy cảm 90 ‐ 100% với: Imipenem, Cefepime, Ceftazidime, Ticarcillin/clavulanic acid, Doxycycline và Netilmicin. Nhạy cảm 70 – 90% với: Piperacillin/tazobactam, Amikacin, Tobramycin, Rifampin, Linezolid và Gentamycin. TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 Nghiên cứu Y học Adoga AA, Bakari A, Afolabi OA, Kodiya AM, Ahmad BM, “Bacterial isolates in chronic suppurative otitis media: a changing pattern?”, Niger J Med. 2011 Jan‐Mar;20(1): 96‐8. Christopher Egba (2009), “Prevelence of otitis media in Okada community, Edo Stage”, Mecedonian journal of medical sciences, 3(3), pp. 300. Cung Đình Hồn (2010), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cân lâm sàng, định dạng vi khuẩn và kháng sinh đồ trong viêm tai giữa mạn tính ở trẻ em dưới 15 tuổi, luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội, tr. 27 ‐ 90. Kiyofumi Gyo (1996), “Residual infection in the tympanic cavity following surgery for ear with chronic discharge”, Auris nasus larynx 23, pp. 13 ‐ 19. Mansoor T, Musani MA, Khalid G, Kamal M. (2009), “Pseudomonas aeruginosa in Chronic suppurative otitis media: sensitivity spectum agaist various antibiotics in Karachi”, J Ayub Med Coll Abbottabad, 21(2), pp. 120 ‐ 123. Nguyễn Sanh (2001), “Khảo sát tình hình nhiễm vi nấm tai trên bệnh nhân đã phẫu thuật tai”, luận văn thạc sĩ y học chuyên ngành Tai Mũi Họng, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, tr. 31 ‐ 46. Obi CL, Enweani IB, Giwa JO (1995), “Bacterial agents causing chronic suppurative otitis media”, East Afr Med J. 72(6): 370‐2. Oni AA, Bakare RA, Nwaorgu OG, Ogunkunle MO, Toki RA, “Bacterial agents of discharging ears and antimicrobial sensitivity patterns in children in Ibadan, Nigeria”, West Afr J Med. 2001 Apr‐Jun;20(2): 131‐5. Phạm Thị Ngọc Thảo (2010), “Đặc điểm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy”. Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh, tr. 248 ‐ 252. Phan Dư Lê Lợi (2010), Định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ trong viêm tai giữa mạn tính ở trẻ em, luận văn thạc sĩ y học chuyên ngành Tai Mũi Họng, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, tr. 41 ‐ 77. Rajat Prakash (2013), “Microbiology of Chronic Suppurative Otitis Media in a Tertiary Care Setup of Uttarakhand State, India”, N Am J Med Scil; 5(4), pp. 282 ‐ 287. Singh AH, et al (2012), “ Aerobic bacteriology of chronic suppurative otitis media in Rajahmundry, Andhra Pradesh, India”, Biology and Medicine, 4(2), pp. 73 ‐ 79. Trần Linh Giang (2011), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị viêm tai giữa do vi khuẩn ái khí, luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại học Y Dược Huế, tr. 41 ‐ 66. Ngày nhận bài báo: 01/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014 Tai Mũi Họng 269 ... Đình Hồn(3): 92,9%. Bảng 7: Kháng sinh đồ của vi trùng hiếu khí nói chung 268 + Họ vi trùng: Staphylococcus 40% S. coagulase negative 14,5% Kháng sinh đồ của vi trùng hiếu khí Staphylococcus aureus ... Kết quả phân lập vi trùng Biểu đồ 9: Tần suất của mùi mủ Biểu đồ 11: Kết quả phân lập vi trùng Biểu đồ 10: Tần suất của độ quánh mủ Bảng 1: Tỷ lệ họ vi trùng hiếu khí Vi trùng Staphylococcus... điều trị. Ngồi ra cơng tác chăm sóc vệ sinh sau phẫu thuật tai của bệnh nhân và cơng tác theo dõi còn hạn chế. Do đó, vấn đề quan trọng đặt ra là cần có cái nhìn tổng quan về tình hình nhiễm trùng tai ở những bệnh nhân sau phẫu thuật tai