Bệnh án lỗ tiểu thấp thể sau, tinh hoàn ẩn

I HÀNH CHÍNH 1.Họ tên: N D* 2.Tuổi: 3.Giới tính: Nam 4.Địa chỉ: 5.Ngày vào viện: 17 ngày 17 tháng 10 năm 2022 6.Ngày làm bệnh án: 19 00 ngày 18 tháng 10 năm 2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Tái khám theo hẹn Qúa trình bệnh lý: Trẻ phát bất thường dương vật: lỗ tiểu thấp vị trí gốc dương vật bìu với tinh hoàn ẩn bên phải sau sinh Trẻ khám chẩn đoán bệnh viện nhi trung ưng Tại trẻ xét nghiệm NST cho kết bình thường, trẻ nhà theo dõi khơng điều trị thêm Sau trẻ điều trị phẫu thuật lần (năm 2017) đưa niệu đạo trước thất bại, bị rò nước tiểu sau Lần cách năm trẻ mổ tạo sàn niệu đạo chỉnh cong dương vật Nay vào viện theo hẹn tái khám bác sĩ Hiện trẻ tiểu bị dính người, trẻ phải ngồi tiểu, tinh hoàn ẩn bên phải, nên người nhà đưa trẻ vào nhập viện điều trị bệnh viện Phụ sản – Nhi lúc 37 ngày 04 tháng 10 năm 2022 *Ghi nhận vào viện: - Trẻ tỉnh, da niêm hồng - Sinh hiệu: + Mạch: 100 lần/phút + Nhiệt độ: 37 0C + Nhịp thở: 22 lần/phút - Cân nặng: 18 kg - Tim phổi bình thường, mạch quay bắt rõ - Lỗ tiểu thấp vị trí gốc dương vật bìu, phẫu thuật - Sàn niệu đạo tốt - Dương vật nhỏ - Tinh hoàn phải khơng sờ thấy bìu, sờ thấy bẹn phải - Tinh hồn trái nằm bìu - Các quan khác chưa ghi nhận bất thường *Chẩn đoán vào viện: Bệnh chính: Lỗ tiểu thấp thể sau phẫu thuật Bệnh kèm: Tinh hoàn ẩn Biến chứng: Chưa III TIỀN SỬ Bản thân - Sản khoa: trẻ nam sinh thưởng 38 tuần, cân nặng lúc sinh 3,2 kg, Para 1001 - Phát bất thường dương vật lỗ tiểu thấp sau sinh, phẫu thuật lần Lần năm 2017, lần năm 2019 (mổ chỉnh cong dương vật, tạo sàn niệu đạo) - Chưa ghi nhận tiền sử nhiễm trùng tiểu trước - Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn - Trẻ tiêm chủng đầy đủ theo CTTCMR quốc gia Gia đình - Chưa phát bất thường IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân -Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng -Không sốt -Sinh hiệu: +Mạch: 98 lần/phút +Nhiệt độ: 37 0C +Nhịp thở: 26 lần/phút Cơ quan a) Thận-Tiết niệu-Sinh dục Trẻ tiểu được, nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt, tiểu rát Trẻ tiểu qua lỗ tiểu tấp gốc dương vật, tia tiểu mạnh, trẻ ngồi tiểu Dương vật nhỏ, cương dương vật thẳng, da dư vùng lưng dương vật Bìu khơng sưng khơng đỏ, sẹo mổ cũ vị trí bìu Sờ khơng thấy tinh hồn nằm bìu phải, Tinh hồn nằm vùng bẹn phải Tinh hồn trái nằm bìu b)Các quan khác -Chưa ghi nhận bất thường V CẬN LÂM SÀNG Cơng thức máu - Nhóm máu O, RH (+) WBC x 109/lít NEU% 45 % NEU 2.71 x 109/lít LYM% 34.2 % LYM 2.05 x 109/lít RBC 4.71 x 1012/lít HGB 135.9 g/l MCV 84.9 fL MCH 28.9 pg PLT 308 x 109/lít Đơng máu - Các số bình thường 4.Sinh hóa máu - Ure: 3.7 mmol/L - Creatinin: 26 µmol/L 5.Tổng phân tích nước tiểu - Các số bình thường 6.Xquang ngực - Hình ảnh tim phổi bình thường 7.Siêu âm phần mềm vùng bẹn: - Tinh hoàn phải d# 11x6 mm, nằm ống bẹn phải, hồi âm bình thường, khơng thấy hồi âm khu trú - Tinh hoàn trái d# 17x7 mm, nằm bìu trái, hồi âm bình thường, không thấy hồi âm khu trú Không thấy tràn dịch màng tinh hoàn bên Kết luận: Tinh hoàn ẩn nằm ống bẹn phải VI.TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐỐN 1.Tóm tắt Bệnh nhi nam tuổi, vào viện rị tiểu, tiền sử lỗ tiểu thấp vị trí gốc dương vật bìu, tinh hồn ẩn sau sinh điều trị phẫu thuật lần Qua thăm khám lâm sàng rút dấu chứng sau: - Dấu chứng lỗ tiểu thấp: o Tiền sử lỗ tiểu thấp lúc sinh phẫu thuật lần lần gần cách năm o Lỗ tiểu đóng thấp gốc dương vật o Dương vật nhỏ o Da dương vật mặt lưng dư - Dấu chứng tinh hồn ẩn o Chẩn đốn tinh hồn ẩn lúc sinh o Tinh hồn khơng nằm bìu phải, tinh hồn nằm vùng bẹn phải o Siêu âm: Tinh hoàn phải d# 11x6 mm, nằm ống bẹn phải, hồi âm bình thường, khơng thấy hồi âm khu trú - Dấu chứng có giá trị: o Dương vật thẳng cương o Sàn niệu đạo tốt o Bệnh nhân không ghi nhận nhiễm trùng tiểu trước o Bệnh nhân sinh hiệu ổn *Chẩn đốn sơ bộ: Bệnh chính: Lỗ tiểu thấp thể sau Bệnh kèm: tinh hoàn ẩn Biến chứng: Chưa 2.Biện luận Về bệnh chính: Bệnh nhi nam tuổi phát chẩn đoán lỗ tiểu thấp sau sinh, phẫu thuật lần, lần gần cách năm mổ chỉnh cong dương vật, tạo sàn niệu đạo Nay bệnh nhân vào viện theo hẹn tái khám, qua thăm khám bệnh nhân có lỗ niệu đạo đóng thấp gốc dương vật, dương vật nhỏ, dư da dương vật vùng lưng Với bệnh cảnh lâm sàng em chẩn đoán bệnh nhân bị lỗ tiểu thấp phù hợp Về thể bệnh: Bệnh nhân nam tuổi chẩn đoán lỗ tiểu thấp, bệnh nhân có lỗ tiểu đóng thấp vị trí gốc dương vật, nên em chẩn đoán bệnh nhân thuộc thể sau Về nguyên nhân: Bệnh nhân có lỗ tiểu đóng thấp kèm tinh hoàn ẩn sau sinh, nhiên bệnh nhân bị bên, bên cạnh kết xét nghiệm NST bệnh nhân bình thường, nên nghĩ đến nguyên nhân rối loạn giới tính bệnh nhân Tình trạng lỗ tiểu thấp bệnh nhân bất thường niệu đạo trước, vật hang vật xốp, bao qui đầu thời kì mang thai Về bệnh kèm: bệnh nhân chẩn đốn tinh hồn ẩn sau sinh, qua thăm khám bệnh nhân không thấy tinh hoàn bùi phải, phát tinh hoàn vùng bẹn phải, siêu âm có tinh hồn ẩn ống bẹn em chẩn đốn tinh hồn ẩn bệnh nhân phù hợp Về biến chứng: bệnh nhân lâm sàng sinh hiệu ổn, không sốt, không rõ nước tiểu Chưa phát biến chứng bệnh nhân *Chẩn đốn cuối cùng: Bệnh chính: Lỗ tiểu thấp thể sau Bệnh kèm: tinh hoàn ẩn Biến chứng: Chưa VII.ĐIỀU TRỊ Hướng điều trị cho bệnh nhân: Bệnh nhân nam tuổi vào viện chẩn đoán lỗ tiểu thấp thể sau, phẫu thuật (chỉnh cong dương vật, tạo sàn niệu đạo cách năm) bệnh kèm tinh hoàn ẩn từ lúc sinh, bệnh nhân sinh hiệu ổn, dương vật thẳng cương, sản niệu đạo tốt, bệnh nhân không bị nhiễm trùng tiểu Với bệnh cảnh lâm sàng cần tiến hành phẫu thuật cho bệnh nhân, tránh biến chứng mổ muộn, giúo bệnh nhân tự tin học, đồng thời đưa tinh hoàn xuống bìu tránh biến chứng teo tinh hồn, ung thư hố Phương pháp lựa chọn phẫu thuật tạo hình niệu đạo phương pháp Duplay + đưa tinh hoàn xuống bìu VIII TIÊN LƯỢNG Gần: trung bình, bệnh nhân sinh hiệu ổn, sàn niệu đạo tốt, nhiệ bệnh nhân cần mổ tạo hình niệu đạo với đưa tinh hồn xuống bìu nên bệnh nhân bị biến chứng xảy mổ IX.DỰ PHÒNG - Đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân - Vệ sinh đường tiểu sẻ tránh nhiễm trùng - Là xét nghiệm máu đánh giá bệnh nhân nguy mổ 10