Bệnh án tinh hoàn ẩn

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I HÀNH CHÍNH: 1.Họ tên: HĐT 2.Tuổi: 10 tháng 3.Giới tính: Nam 4.Dân tộc: Kinh 5.Họ tên mẹ: 6.Địa chỉ: 7.Thời gian vào viện: 7h36’ ngày 13/03/2023 8.Thời gian làm bệnh án: 20h ngày 14/03/2023 II BỆNH SỬ: 1.Lí vào viện: Khơng thấy tinh hồn bìu phải 2.Q trình bệnh lý: Người nhà khai bệnh nhân phát khơng có tinh hồn bìu phải vừa sinh ra, vùng bìu bên trái to bên phải, tinh hồn bìu trái di chuyển, định theo dõi Đến cịn tình trạng khơng có tinh hồn bìu phải nên đưa trẻ khám nhập viện bệnh viện Phụ Sản Nhi vào lúc 7h36’ ngày 23/03/2023 Trong trình bệnh, trẻ tỉnh, ăn uống được, không sốt, không đau bụng, không buồn nôn, không nôn, tiểu tiện không đau * Ghi nhận lúc vào khoa Ngoại nhi: – Trẻ tỉnh – Huyết động ổn – Da môi hồng – Sinh hiệu: Mạch : 127 lần/ phút Nhiệt độ : 37 độ Nhịp thở : 26 lần/ phút CN: 10 kg – Không phù, không xuất huyết da – Khơng ho, khơng khó thở – Tim rõ, phổi thơng khí rõ – Ăn được, không nôn – Bụng mềm – Không sờ thấy tinh hồn vùng bìu phải – Sờ thấy tinh hồn ống bẹn phải – Các quan khác chưa phát bất thường  Chẩn đoán lúc vào khoa: Bệnh chính: Tinh hồn ẩn phải Bệnh kèm : Biến chứng: Không Chưa III TIỀN SỬ: Bản thân: – Con thứ: (PARA 1001), sinh thường, đủ tháng, CNLS: kg Sau sinh trẻ bình thường – Tiêm chủng: Đã tiêm phòng lao, bại liệt, uốn ván, ho gà, bạch hầu, viêm gan B – Bệnh tật: + Chưa ghi nhận bệnh lí nội ngoại khoa khác + Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn Gia đình: - Chưa ghi nhận dị tật tiết niệu, quan sinh dục - Chưa ghi nhận bệnh lý thận tiết niệu IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: – Trẻ tỉnh táo – Da môi hồng, chi ấm – Sinh hiệu: Mạch: 130 lần/phút Nhiệt: 37 độ C TST: 27 lần/phút Cân nặng: 10 kg – Không phù, không xuất huyết da – Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Khám quan: a Cơ quan sinh dục: – Bìu trái: Kích thước 1x2 cm, nếp nhăn bìu cịn, sờ thấy tinh hồn trái bìu trái, kích thước khoảng 1x1 cm, mềm, sờ nắn bìu khơng đau – Bìu phải: Kích thước 1x2 cm, nếp nhăn bìu cịn, khơng sờ thấy tinh hồn bìu, sờ nắn bìu khơng đau – Vùng bẹn phải: da vùng bẹn không đỏ, sờ thấy khối ống bẹn phải, kích thước khoảng 0,5x1 cm, độ bình thường, không đau, di động – Bao quy đầu tuột dễ dàng, lỗ tiểu vị trí bình thường – Dương vật thẳng, dài khoảng 4cm b Tim mạch: – Lồng ngực cân đối – Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn trái – – – – Nhịp tim đều, rõ Tần số 120 lần/ phút Mạch quay trùng với nhịp tim Chưa nghe tiếng tim bệnh lý c Hô hấp: – Khơng ho, khơng khó thở – Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, tần số 27 lần/phút – Rung hai bên – Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường – Chưa nghe rales bệnh lý d Tiêu hóa: – Ăn dặm bữa/ngày, uống sữa ngồi 400 ml/ngày – Khơng nơn, đại cầu phân vàng sệt lần/ngày, không nhầy máu – Bụng mềm – Gan lách không sờ chạm e Thận – Tiết niệu: – Tiểu bình thường, nước tiểu vàng #500ml/ngày – Hố hơng lưng khơng đầy – Khơng có cầu bàng quang – Chạm thận (-) f.Thần kinh – xương khớp: – Trẻ tỉnh táo, linh hoạt – Dấu màng não (-) – Thóp phẳng – Khơng có dấu thần kinh khu trú – Các khớp giới hạn vận động bình thường g Các quan khác: – Họng sạch, không loét đỏ, tai khô, không chảy dịch V CẬN LÂM SÀNG: 1.Siêu âm vùng bẹn bìu hai bên: (13/03/2023) - Tinh hồn P: d # 9x5x12 mm, V #0.38 ml nằm ống bẹn P, hồi âm bình thường, khơng thấy tổn thương khu trú - Tinh hoàn T: d # 9x6x13 mm , nằm bìu T, hồi âm bình thường, khơng thấy tổn thương khu trú - Tụ dịch ống phúc tinh mạc bên phải: bề dày lớp dịch bên P d#11mm - Khơng thấy hình ảnh vị bên KẾT LUẬN: TINH HOÀN P NẰM TRONG ỐNG BẸN P TỤ DỊCH ỐNG PHÚC TINH MẠC BÊN P VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN: 1.Tóm tắt: Bệnh nhi nam, 10 tháng tuổi vào viện khơng thấy tinh hồn bìu phải Qua khai thác tiền sử, thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng, em rút số hội chứng dấu chứng sau: a Dấu chứng tinh hồn ẩn phải: + Bìu phải: kích thước 1x2 cm, nếp nhăn bìu cịn, khơng sờ thấy tinh hồn bìu, sờ nắn bìu khơng đau, khơng có khối khác + Vùng bẹn phải: da vùng bẹn không đỏ, sờ thấy khối ống bẹn phải, kích thước khoảng 0,5x1 cm, độ bình thường, khơng đau, di động + Siêu âm tinh hoàn phải: d # 9x15x12 mm,V #0.38ml nằm ống bẹn P, hồi âm bình thường, khơng thấy tổn thương khu trú b Dấu chứng có giá trị: + Bệnh nhân không đau bụng, bẹn, không đau vùng bìu, sờ nén bìu khơng đau + Tụ dịch ống phúc tinh mạc bên phải: bề dày lớp dịch bên P d#11 mm Chẩn đốn sơ bộ: Bệnh chính: Tinh hồn ẩn bên phải Bệnh kèm: Khơng Biến chứng: Chưa 2.Biện luận: a.Về bệnh chính: bệnh nhi nam, 10 tháng tuổi vào viện khơng thấy tinh hồn bìu phải gặp bệnh sau: - Tinh hồn co rút: Thường nằm phần cao bìu, kéo xuống được, bng chạy lên Tuy nhiên qua thăm khám ghi nhận khơng có tinh hồn bìu phải nên loại trừ ngun nhân - Khơng có tinh hồn: Qua thăm khám ghi nhận khơng có tinh hồn bìu, sờ khối ống bẹn kết hợp siêu âm cho thấy hình ảnh tinh hoàn nằm ống bẹn phải nên loại trừ - Tinh hồn lạc chỗ: Bệnh nhân vào viện khơng sờ thấy tinh hồn bìu bên phải, gặp trường hợp tinh hoàn lạc chỗ: cạnh bàng quang, vùng trước xương mu, Tuy nhiên qua thăm khám ghi nhận khối nằm ống bẹn bên P, siêu âm ghi nhận tinh hoàn nằm ống bẹn nên nghĩ đến nguyên nhân - Tinh hoàn ẩn: Bệnh nhân nam, 10 tháng tuổi vào viện khơng sờ thấy tinh hồn bìu bên phải Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng ghi nhận bìu phải khơng sờ thấy tinh hồn bìu, sờ nắn bìu khơng đau, vùng bẹn phải có khối bất thường ống bẹn phải, siêu âm ghi nhận tinh hoàn phải d # 9x15x12 mm,V #0.38ml nằm ống bẹn P, hồi âm bình thường, khơng thấy tổn thương khu trú nên nghĩ nhiều đến chẩn đốn tinh hồn ẩn bên P bệnh nhân b.Biến chứng: - Xoắn tinh hoàn: Bệnh nhân bị tinh hoàn ẩn có nguy cao xoắn tinh hồn, nhiên qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng chưa ghi nhận sốt, đau bụng, đau vùng bìu, sờ nắn vùng bìu khơng đau nên chưa có biến chứng xoắn tinh hồn bệnh nhân Chẩn đốn xác định: – Bệnh chính: Tinh hồn ẩn bên phải – Bệnh kèm: Không – Biến chứng: Chưa VII Điều trị – tiên lượng – dự phòng: 1.Điều trị: a.Nguyên tắc điều trị: - Điều trị ngoại khoa: Vì bệnh nhân có tinh hoàn ẩn sờ vùng bẹn phải nên định mổ mở hạ tinh hồn xuống bìu phải - Điều trị nội khoa sau mổ: + Kháng sinh + Giảm đau + Thuốc nhuận tràng + Thuốc giảm co thắt bàng quang 2.Tiên lượng: a Tiên lượng gần: - Bệnh nhi 10 tháng tuổi, can thiệp sớm 10 - Trẻ chưa có biến chứng, khơng mắc bệnh lí ảnh hưởng phẫu thuật, xét nghiệm tiền phẩu giới hạn bình thường b.Tiên lượng xa: - Trẻ điều trị phẫu thuật triệt để, không mắc bệnh làm tăng áp lực yếu thành bụng làm giảm tỉ lệ tái phát sau mổ - Điều trị sớm làm giảm nguy ảnh hưởng đến chức tinh hoàn nguy ung thư hóa, nhiên cần theo dõi bệnh nhân đến tuổi dậy 3.Dự phịng: - Tránh hoạt động mạnh 2-3 tháng sau mổ - Uống nhiều nước, ăn thức ăn nhiều chất xơ - Theo dõi vết mổ sau phẫu thuật, theo dõi tinh hoàn bên định kì phát biến chứng teo tinh hồn ác tính hóa 11