Bài giảng tinh hoàn ẩn

TINH HOÀN ẨN SỰ DI CHUYỂN CỦA TINH HOÀN Tinh hồn ẩn bất thường riêng rẽ biểu bất thường bối cảnh đa dị tật, xáo trộn nội tiết, nhiễm sắc thể lưỡng giới Mặc dù chế xác di chuyển tinh hồn chưa hoàn toàn rõ ràng đa số đồng ý với vai trò nội tiết, học thần kinh Tinh hoàn ổ bụng phải di chuyển xuống bìu, nơi nhiệt độ thấp ổ bụng từ – 3C, vị trí thiết yếu cho sinh tinh Có thể chia di chuyển tinh hồn thành ba giai đoạn: - Trong ổ bụng đến lỗ bẹn sâu: Testosterone làm thối hóa dây chằng treo cực đầu tinh hồn (ở nữ khơng có tượng nên buồng trứng nằm xa lỗ bẹn sâu), INSL3 làm nam hóa gubernaculum (dây chằng bìu chưa hồn chỉnh, phồng lớn ánh hưởng INSL3) thúc đẩy di chuyển tinh hoàn đến lỗ bẹn sâu vào tuần thứ 12 thai kỳ Sự phát triển ống phúc tinh mạc - ống bẹn: vào tháng thứ 3, phúc mạc phát triển dạng ống gọi ống phúc tinh mạc (processus vaginalis), ống phúc tinh mạc phát triển cạnh bên gubernaculum bao lấy phần gubernaculum, tạo nên khoảng trống ống bẹn bìu Mặc dù tinh hồn khơng di chuyển từ tháng thứ 3, phát triển gubernaculum ống phúc tinh mạc tạo sẵn đường cho tinh hồn Di chuyển qua ống bẹn đến bìu: giai đoạn diễn nhanh từ tuần thứ 24-35 thai kỳ, Testosterone làm co rút lại gubernaculum để thành dây chằng bìu (gubernaculum ligament) Testosterone có ảnh hưởng gián tiếp giai đoạn qua tác động lên thần kinh sinh dục-đùi Thông thường ống phúc tinh mạc teo lại hoàn toàn trước sinh, tinh hoàn chưa xuống bìu ống phúc tinh mạc cịn thơng thương XUẤT ĐỘ Tinh hồn ẩn có 30% trường hợp sinh non 3% trẻ sinh đủ tháng Ở trẻ có tinh hồn ẩn, tinh hồn xuống bìu tự nhiên ba tháng đầu xảy sau thời điểm ĐỊNH NGHĨA Tinh hoàn ẩn: tinh hoàn nằm đường mà khơng bìu (nằm ổ bụng, ống bẹn) Chẩn đoán phân biệt với: a.Tinh hoàn lạc chỗ: thường bên, tinh hoàn khỏi ống bẹn không nằm bìu mà tầng sinh mơn, mu, đùi, bẹn bên Chưa có giải thích rõ ràng tinh hồn lạc chỗ Tinh hồn lạc chỗ khơng xuống bìu tự nhiên mà cần phẫu thuật b.Tinh hồn co rút (retractile testis): tinh hồn khơng nằm bìu kéo xuống nằm bng Tinh hồn ẩn kéo xuống bìu bng ra, tinh hồn chạy trở lên Tinh hồn co rút có kích thước độ bình thưởng Tình hồn ẩn thường có kích thước nhỏ mềm hơn.Tinh hồn co rút co bìu (cremaster) Cơ bìu hoạt động để điều hịa nhiệt độ cho tinh hồn bảo vệ tinh hoàn khỏi chấn thương Sau sinh, nồng độ testosterone lên cao đến tháng thứ 3, vào thời điểm bìu cịn yếu nên gặp tinh hoàn co rút Vào khoảng - 10 tuổi, tinh hồn khơng thay đổi bìu mạnh nên hay gây tinh hoàn co rút Đến dậy thì, nồng độ testosterone tăng, tinh hồn lớn hơn, bìu khơng đủ mạnh để co rút tinh hồn Tiến triển tinh hồn co rút 30% xuống bìu, 32% “đi lên” (thành tinh hoàn ẩn thật sự) 38% co rút Vì vậy, cần theo đõi tinh hồn co rút đến tuổi dậy c.Tinh hồn di động (gliding testis): tinh hoàn di chuyển xuống bìu Khi khám, kéo giữ tinh hồn năm trọn bìu khác với tinh hồn co rút chỗ bng tay ra, tinh hồn di động di chuyến ngược lại lên bẹn tinh hồn co rút, sau bng tay tinh hồn cịn nằm bìu thời gian ngắn Tinh hoàn di động xem tinh hoàn co rút cao (high retractile testis) Tinh hoàn di động có định mổ tinh hồn ẩn để tránh nguy xoắn teo tinh hoàn PHÂN LOẠI Tùy theo sờ thấy tinh hoàn mà phân chia thành: Tinh hồn chưa xuống bìu sờ thấy được: co rút, lạc chỗ năm đâu dọc theo ống bẹn Tinh hồn chưa xuống bìu khơng sờ thấy được: ơng bẹn, teo nhỏ, bụng khơng có (vanishing testis) Chỉ xác định tình trạng tìm mạch máu tinh hồn khơng có tinh hồn đầu tận mạch máu Tinh hồn teo giải thích mạch máu tinh hoàn bị tắc thời kỳ bào thai - Bất sản tình hồn (testicular agenesis): khơng phát triển hệ thống mạch máu tinh hồn biệt hóa gờ sinh dục bất thuờng (abnormal gonadal ridge differentiation pp complete 46 XY gonadal dysgenesis) Tỷ lệ chung: 20% tinh hồn khơng sờ thấy 10% bụng, 4% khơng có, 6% teo Tinh hồn ổ bụng kết hợp với lỗ bẹn sâu đóng mở CẬN LÂM SÀNG Siêu âm, chụp điện tốn cắt lớp khơng phải xét nghiệm tin cậy tinh hồn khơng sờ Nội soi ổ bụng phương tiện có giá trị độ tin cậy cao BIẾN CHỨNG CỦA TINH HOÀN ẨN 7.1 Xoắn tinh hồn Tinh hồn khơng cố định bìu có nguy bị xoắn cao bình thường Đặc biệt, bệnh nhân có tinh hồn ẩn bụng bị đau bụng phải nghĩ đến xoắn tinh hồn Chỉ 10% tinh hồn ổ bụng giữ sau mổ tháo xoắn 7.2 Hóa ác Khoảng 10% bướu tinh hồn có người có tiền tinh hồn ẩn Mặc dù có nguy cao so với dân số chung, biến chứng ung thư người có tiền sử tinh hồn ẩn khơng lớn 1/2 000 Vì vậy, việc cắt tinh hồn ẩn không nên thực 7.3 Vô sinh Từ sau sinh đến tuổi, tổ chức mô học tinh hồn bình thường, kể số tế bào mầm Sau 18 tháng số tế bào mầm giảm Trên đại thể, điều biểu qua tinh hồn có kích thước nhỏ mềm Trên lâm sàng, khả thụ tinh giảm người có tinh hồn ẩn Các kiện cho thấy 10-13% trẻ mổ tinh hồn ẩn bên bị vơ sinh, 30 – 35% hai bên vơ sinh So với nhóm chứng vơ sinh 7% nhóm tinh hồn ẩn bên thấp khơng có ý nghĩa nhóm tinh hồn ẩn hai bên thấp có ý nghĩa Về mơ học, tinh hồn ẩn nằm cao (trong bụng) có thay đổi xấu tinh hoàn ẩn bẹn tỉ lệ vơ sinh Ngồi ra, dị dạng nơi tiếp nối mào tinh vào tinh hoàn ngun nhân vơ sinh Dị dạng tìm thấy nhiều tinh hồn ẩn vị trí cao ĐIỀU TRỊ 8.1 Nội khoa HCG sử dụng cho trường hợp tinh hoàn ẩn bẹn, khơng hiệu tinh hồn ẩn bụng chống định có kèm theo vị bẹn, tinh hồn ẩn mổ (có mơ xơ) Dù kết ghi nhận 20% HCG làm cải thiện tưới máu cho tinh hoàn trường hợp thất bại làm dễ dàng cho phẫu thuật sau dạng tinh hoàn ẩn thể thấp 8.2 Phẫu thuật 8.2.1 Chỉ định Thời điểm lý tưởng để phẫu thuật cho bệnh nhân có tinh hoàn ẩn tháng-1 tuổi Thay đổi mỏ học theo chiều hướng xấu tình hồn ẩn xảy từ 12-18 tháng Vì vậy, định can thiệp hạ tinh hoàn sau tuổi nên cân nhắc riêng cho trường hợp Ở trường hợp phẫu thuật bệnh ống phúc tinh mạc gặp tinh hoàn ẩn phối hợp, phải cố định tinh hoàn biu vào thời điểm dù bệnh nhi chưa tháng tuổi vị mổ lần thứ hai, mơ xơ nhiều lúc phẫu tích làm tổn thương mạch máu tinh hoàn ống dẫn tinh 8.2.2 Nguyên tắc 8.2.2.1 Tinh hoàn ẩn sờ thấy cố định tinh hồn da bìu cân Dartos lần mổ Trong lúc phẫu tích, tránh bóc tách sát vào mạch máu ni tinh hồn, ln ln phải cột ống phúc tinh mạc Khó khăn việc đưa tinh hồn xuống bìu xuất phát từ mạch máu ni tinh hồn, ống dẫn tinh khơng ngăn tinh hồn 8.2.2.2 Tinh hồn ẩn khơng sờ thấy được: có định phẫu thuật nội soi - Tinh hoàn teo nhỏ: cắt bỏ tinh hoàn (tinh hoàn teo nhỏ có kích thước nhỏ mm, mềm) - Khơng có tinh hồn: mạch máu tinh hồn ống dẫn tinh teo hay đứt cụt ổ bụng: khơng làm thêm - Mạch máu tinh hồn vào lỗ bẹn sâu: tiến hành mổ hở đường bẹn để kiểm tra hạ tinh hoàn tinh hoàn chưa teo nhỏ - Tinh hoàn nằm ổ bụng có khả năng: +Nếu mạch máu tinh hoàn đủ dài: hạ tinh hoàn nội soi +Nếu mạch máu tinh hồn khơng đủ dài:Fowler-Stephens thì, Fowler-Stephens thì, phẫu thuật hạ tinh hồn nối mạch máu vi phẫu TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.”Ngoại Nhi lâm sàng” - Bộ môn Ngoại Nhi - Đại học Y dược Thành Phố Hồ Chí Minh,Nhà xuất Y Học ASHCRAFT’S Pediatric surgery, 6th edition (2014)- Elsevier