1 TINH HOÀN ẨN Ths Bs Tạ Huy Cần MỤC TIÊU BÀI GIẢNG 1) Quá trình di chuyển của tinh hoàn 2) Phân loại tinh hoàn ẩn 3) Chẩn đoán tinh hoàn ẩn 4) Các biến chứng của tinh hoàn ẩn 5) Chỉ định và nguyên tắ[.]
1 TINH HOÀN ẨN Ths Bs Tạ Huy Cần MỤC TIÊU BÀI GIẢNG 1) Quá trình di chuyển tinh hồn 2) Phân loại tinh hồn ẩn 3) Chẩn đốn tinh hoàn ẩn 4) Các biến chứng tinh hoàn ẩn 5) Chỉ định nguyên tắc phẫu thuật tinh hoàn ẩn I ĐẠI CƯƠNG: Tinh hoàn ẩn lý thường gặp đưa trẻ đến với nhà niệu nhi rối loạn thường thấy tuyến sinh dục trẻ trai Bệnh có nhiều hình thái lâm sàng khác từ tinh hoàn nằm ổ bụng, ống bẹn, đến tinh hồn lạc chỗ Chính nên thái độ xử trí tùy thuộc vào tuổi vị trí tinh hồn Chẩn đốn xác xử trí thích hợp, lúc cho kết tốt hạn chế biến chứng Tinh hoàn ẩn gặp từ 3-5% trẻ sơ sinh đủ tháng hai bên gần 2% trường hợp Ở trẻ sinh non, tỷ lệ tinh hoàn ẩn 30% phản ánh tinh hoàn tiếp tục xuống bìu ba tháng cuối thai kì Nhiều nghiên cứu gần cho thấy cân nặng lúc sinh định việc xuống tinh hoàn tuổi thai Trẻ có cân nặng lúc sinh 900g gần 100% bị tinh hoàn ẩn Sau sinh, trình xuống tinh hồn tiếp tục tháng đầu đời Tỷ lệ tinh hoàn ẩn trẻ tuổi 1% II PHÔI THAI HỌC: Vào tuần thứ 7, tinh hoàn thành lập tác dụng gen xác định tinh hoàn (testicular determining gene) Tuần thứ 8, tinh hoàn bắt đầu tiết testosterone Tế bào Sertoli tiết chất ức chế Muller (Mullerian Inhibiting Factor: MIF) gây thối hóa ống Muller tăng số thụ cảm androgen màng tế bào Leydid Tuần thứ 10 đến 11, kích thích Chorionic gonadotropine Luteineizing Hormone (LH) tuyến yên, tế bào Leydid tiết testosterone biệt hóa ống Wolff thành mào tinh, ống tinh túi tinh Quá trình di chuyển tinh hồn xuống bìu chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố: Nợi tiết: đóng vai trò quan trọng sự di chủn tinh hồn Tiêm gonadotropine testosterone có thể gây hạ tinh hồn sớm động vật có vú Nờng độ testosterone thai cao từ tuần lễ thứ 11 đến thứ 16, sau nờng độ giảm đến cuối thai kỳ, lượng estrogen người mẹ tăng cao Sau sinh không còn ảnh hưởng lượng estrogen người mẹ, gonadotropine tuyến yên làm tăng lượng testosterone lần nồng độ cao kéo dài 60 ngày Chính nờng độ đóng góp vào việc di chủn tinh hồn xuống bìu tháng đầu Ngồi nờng độ còn ảnh hưởng đến chức sinh tinh tương lai Cơ học: Sự phát triển cực đuôi phơi làm cho tinh hồn di chủn thụ động từ phần bụng lỗ bẹn sâu Trong thời kỳ bào thai, dây chằng bìu tổ chức trung mơ, phía bám vào cực tinh hồn phía bám vào thành bụng trước Dưới tác động testosterone, dây chằng chằng bìu biệt hóa di chủn phía bìu kéo theo tinh hồn Áp lực ổ bụng động lực đẩy tinh hoàn xuống ống bẹn Tinh hoàn ẩn hay gặp số bệnh lý có áp lực ổ bụng thấp hội chứng bụng mận hay thoát vị rốn Thần kinh: thần kinh sinh dục đùi (genitofemoral nerve) đóng vai trò quan trọng sự di chuyển tinh hoàn từ lỗ bẹn sâu đến bìu Cắt thần kinh sinh dục đùi súc vật làm cho tinh hoàn ngừng di chuyển xuống bìu Hotson cho sợi thần kinh sinh dục đùi đếu bìu trước dây chằng bìu vậy, có thể có vai trò hướng dẫn sự di chuyển dây chằng bìu III PHÂN LOẠI: Tinh hồn ẩn: tinh hồn khơng xuống tới bìu nằm đường (trong ổ bụng, lỗ bẹn sâu, ống bẹn, lỗ bẹn nơng) xảy bất thường q trình xuống tinh hoàn Tinh hoàn lạc chỗ: tinh hồn khơng khơng xuống tới bìu lạc chỗ tới vị trí khác ngồi đường tầng sinh môn, củ mu, dây chằng bẹn, cân đùi Tinh hoàn co rút: tinh hoàn xuống bìu bình thường bị co lên ống bẹn phản xạ mức bìu cực tinh hồn khơng dính vào bìu Tinh hồn bị kéo lên cao bị kích thích xuống trở lại bìu trẻ nằm ngủ, thư giản hay tắm ấm Lúc dậy thì, tinh hồn lớn lỗ bẹn nơng bìu hoạt động nên tinh hồn thường nằm lại bìu Vắng tinh hồn: tinh hồn khơng phát triển hay bất sản tinh hồn Tinh hồn ẩn mắc phải: chiều dài bình thường thừng tinh trẻ nhỏ khoảng – cm từ lỗ bẹn nơng đến tinh hồn Trong q trình phát triển, khoảng cách dài ra, khoảng – 10 cm trẻ 10 tuổi Tinh hoàn ẩn mắc phải tinh hồn nằm bìu sau sinh bất thường việc kéo dài thừng tinh, làm tinh hồn bị kéo lên khỏi bìu Tinh hồn ẩn mắc phải có thể gặp sau phẫu thuật vùng bẹn IV CHẨN ĐOÁN: Lâm sàng: Trẻ thường mang đến khám với lý không thấy tinh hồn bìu Đánh giá bệnh nhi tinh hồn ẩn bắt đầu với bệnh sử toàn diện, bao gờm ghi nhận thai kỳ, tình trạng thăm khám lúc sinh, tiền bệnh lý phẫu thuật, tiền sử gia đình để đánh giá khả có thể có bệnh lý di truyền Khi thăm khám bệnh nhi bị tinh hoàn ẩn cần phải trả lời câu hỏi sau: Tinh hoàn khơng xuống bìu thật sự hay tinh hồn co rút ? Nếu tinh hồn khơng xuống bìu, phải xác định thêm: - Tinh hồn sờ thấy hay khơng sờ thấy ? - Tinh hoàn ẩn hay hai bên ? - Tinh hồn có nằm vị trí bất thường khơng ? Nếu tinh hồn khơng sờ thấy phải xem tinh hồn nằm ổ bụng hay khơng có tinh hồn ? Có dị tật dị tật đường sinh dục – tiết niệu phối hợp ? Cách khám: Không nên vội vàng sờ nắn mà phải bắt đầu từ việc quan sát bé có phản xạ bìu mạnh, tinh hồn bị co rút lên khỏi bìu Nhìn ghi nhận bìu nhỏ, rỗng da bìu phát triển Nhìn đơi phát tinh hồn khơng nằm vị trí (tinh hồn lạc chỗ) Khi sờ nắn, tay thấy thuốc ấm để hạn chế phản xạ bìu Nếu sờ thấy tinh hồn vị trí cao bìu, dùng ngón tay cặp nhẹ tinh hồn kéo phía đáy bìu Nếu tinh hồn có thể kéo xuống đáy bìu có thể nằm thời gian tinh hồn co rút Nếu sờ thấy tinh hoàn ống bẹn khơng thể kéo xuống đáy bìu trường hợp tinh hồn ẩn nằm ống bẹn Nếu khơng sờ thấy tinh hồn ống bẹn, áp lòng ngón tay vuốt từ bên gai chậu phía lỗ bẹn nông, nhiều trường hợp cảm nhận tinh hồn trượt ngón tay Nếu khơng sờ thấy tinh hồn, phải khám lại vị trí tầng sinh mơn, đùi, xương mu để xem có phải tinh hồn lạc chỗ hay khơng Sờ nắn còn giúp đánh giá kích thước tinh hồn 4 Cận lâm sàng: a Siêu âm phương tiện không xấm lấn, có vai trò việc xác định vị trí tinh hồn trường hợp tinh hồn ẩn khơng sờ thấy bệnh nhi béo phì khó thăm khám lâm sàng Tuy nhiên, kết phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm bác sĩ siêu âm tỷ lệ âm tính dương tính giả cao b Chụp tĩnh mạch chủ dưới qua tĩnh mạch đùi, CT scan, MRI: có giá trị việc xác định vị trí tinh hồn, nhiên giá thành cao c Soi ổ bụng phương tiện tin cậy xác định vị trí tinh hồn trường hợp tinh hồn khơng sờ thấy: - Thấy tinh hồn cao, mạch máu ngắn - Khơng thấy tinh hồn: tìm ống dẫn tinh mạch máu tinh hoàn Nếu ống dẫn tinh mạch máu tận phía lỗ bẹn sâu có nghĩa vắng tinh hồn Nếu tờn ống phúc tinh mạc, ống dẫn tinh mạch máu chui xuống ống bẹn dùng đèn soi qua lỗ bẹn sâu để tìm tinh hồn d Xét nghiệm nhiễm sắc thể nên thực bệnh nhi tinh hoàn ẩn bên kèm lỗ tiểu thấp để phát trường hợp giới tính khơng xác định e Nghiệm pháp hCG xác tịnh có hay khơng có tinh hồn trường hợp tinh hồn bên khơng sờ thấy Tiến hành cách định lượng FSH, LH testosterone trước sau tiêm hCG - Có tinh hồn: nờng độ testosterone tăng cao sau tiêm, FSH LS bình thường trước sau tiêm hCG - Khơng có tinh hồn: nờng độ testosterone khơng thay đổi trước sau tiêm hCG, FSH LH cao trước sau tiêm V BIẾN CHỨNG: Xoắn tinh hoàn: Tinh hồn khơng cố định bìu có nguy bị xoắn cao bình thường, đặc biệt tinh hoàn ổ bụng Một bệnh nhân đau bụng bị tinh hoàn ẩn phải nghĩ đến xoắn tinh hoàn Hóa ác: Nguy ung thư tinh hồn cao từ đến 60 lần bệnh nhân bị tinh hoàn ẩn Nguy thay đổi tùy theo vị trí tinh hồn với 1% trường hợp tinh hoàn ống bẹn 5% tinh hoàn ổ bụng Ngoài nguy cao tinh hoàn ẩn, tinh hồn đối diện có tỷ lệ hóa ác đến ¼ trường hợp 5 Vô sinh: Giảm khả sinh sản có tinh hồn ẩn bên hai bên Các số liệu cho thấy 25% trường hợp tinh hoàn ẩn hai bên điều trị phẫu thuật có số lượng tinh trùng bình thường Vì vơ sinh khơng tránh trường hợp tinh hồn ẩn hai bên khơng điều trị Một báo cáo 1975 cho thấy tỷ lệ có 90% cố định tinh hồn bìu 1-2 tuổi, 50% 2-3 tuổi, 40% 5-8 tuổi, 30% 9-12 tuổi, 15% lớn 15 tuổi Nhiệt độ ổ bụng cao bìu từ – 30C làm tinh hồn khơng phát triển, giảm số lượng tế bào mầm Ngoài ra, dị dạng nơi tiếp nối tinh hoàn – mào tinh hoàn nguyên nhân vô sinh Dị dạng tìm thấy nhiều tinh hồn ẩn vị trí cao VI ĐIỀU TRỊ: Thời điểm: Ngồi việc tránh nguy hóa ác vơ sinh, điều trị tinh hoàn ẩn còn làm giảm nguy xoắn, tạo thuận lợi cho việc kiểm tra tinh hoàn, cải thiện nội tiết chức tinh hoàn, đưa tinh hồn vị trí bình thường Nếu tinh hồn chưa xuống bìu trẻ tuối, việc chờ đợi q trình xuống tự nhiên tinh hồn khơng có lợi Để tránh biến đổi mơ học tinh hoàn, tinh hoàn ẩn nên thực trước 12-18 tháng tuổi Điều trị nội tiết: Mặc dù kết điều trị khác tùy theo báo cáo vị trí khẳng định điều trị tinh hồn khơng xuống bìu Nội tiết giúp tinh hồn xuống bìu khoảng 20% trường hợp tinh hoàn ẩn Những trường hợp thất bại, nội tiết giúp tăng tưới máu, kéo dài phần mạch máu tăng kích thước tinh hồn, tạo thuận lợi cho việc phẫu thuật sau Một số thuốc sử dụng: hCG, GnRH, LH… Điều trị phẫu thuật: Phương pháp tiếp cận tùy thuộc vào tinh hồn sờ thấy hay khơng Điều quan trọng phải khám lại bệnh nhân sau gây mê 18% trường hợp tinh hồn ẩn khơng sờ thấy thăm khám sau gây mê Tinh hoàn ẩn sờ được: cố định tinh hồn da bìu cân Dartos lần mổ Tinh hoàn ẩn không sờ được: nội soi ổ bụng thực + Tinh hoàn ổ bụng: tùy theo cuống mạch máu ngắn hay dài mà định hạ tinh hồn xuống bìu hay chọn phẫu thuật Fowler-Stephens hay vi phẫu + Khơng tìm thấy tinh hồn, thấy đầu tận ống dẫn tinh mạch máu tinh hồn: khơng làm thêm + Khơng tìm thấy tinh hồn, ống dẫn tinh mạch máu tinh hoàn chạy ổ bụng qua lỗ bẹn sâu: thám sát vùng bẹn Nếu có tinh hồn nằm ống bẹn, phẫu thuật hạ tinh hồn xuống bìu trường hợp tinh hoàn ẩn sờ Trường hợp tinh hoàn teo nhỏ, phẫu thuật cắt bỏ tinh hoàn teo thực TÀI LIỆU THAM KHẢO: Casale P., Lambert S M (2011), Undescended Testis Fundamentals of Pediatric Surgery, Springer, 86, pp 673-677 Copp H L., Shortliff L D (2010), Undescended testes and testicular tumors Ashcraft’s Pediatric Surgery, 5th edition, Elsevier Sauders, 52, pp 676-686 Hotson J M (2006), Undescended Testis, Torsion, and Varicocele Pediatric surgery, 6th edition, Mosby Elsevier, 74, pp 1193-1214 Hutson J (2009), Cryptorchidism Pediatric surgery Diagnosis and management, Sringer, 92, pp 919-926 Lê Tấn Sơn (2002), Bệnh lý vùng bẹn bìu Bệnh học điều trị ngoại khoa Ngoại nhi, Nhà xuất Y học, tr 143-164 Nguyễn Thanh Liêm (2002), Tinh hoàn khơng xuống bìu Phẫu thuật tiết niệu trẻ em, Nhà xuất Y Học, 15, tr 213-234