5 bệnh lý ống phúc tinh mạc

1 BỆNH LÝ ỐNG PHÚC TINH MẠC ThS BS Tạ Huy Cần MỤC TIÊU BÀI GIẢNG 1) Phân biệt các dạng bệnh lý ống phúc tinh mạc 2) Chẩn đoán được bệnh lý ống phúc tinh mạc 3) Chẩn đoán ph[.]

1 BỆNH LÝ ỐNG PHÚC TINH MẠC ThS BS Tạ Huy Cần MỤC TIÊU BÀI GIẢNG: 1) Phân biệt các dạng bệnh lý ống phúc tinh mạc 2) Chẩn đoán được bệnh lý ống phúc tinh mạc 3) Chẩn đoán phân biệt bệnh lý ống phúc tinh mạc 4) Chẩn đoán thoát vị bẹn nghẹt 5) Hướng xử trí bệnh lý ống phúc tinh mạc I ĐẠI CƯƠNG: Tồn tại ống phúc tinh mạc là một những bệnh lý ngoại nhi thường gặp nhất Bệnh có thể biểu hiện với các bệnh cảnh: thoát vị bẹn, thủy tinh mạc, nang thừng tinh Trong đại đa số các trường hợp, thăm khám có thể giúp chẩn đoán xác định Phân biệt các dạng lâm sàng có ý nghĩa quan trọng vì thái đợ xử trí khác II PHƠI THAI HỌC: Ớng phúc tinh mạc là phần trời của xoang phúc mạc Vào khoảng tháng thứ của thai kỳ, tinh hoàn bắt đầu di chuyển từ vị trí sau phúc mạc theo đường của dây chằng bìu Dây chằng bìu qua lỗ bẹn sâu làm cho ống bẹn rộng và tinh hoàn di chuyển xuống kéo theo túi cùng phúc mạc vào ống bẹn Đến tháng thứ 7, dây chằng bìu phát triển xuống bìu, kéo theo tinh hoàn xuống bìu Do mặt tinh hoàn dính vào túi cùng phúc mạc nên sự di chuyển của tinh hoàn kéo theo túi cùng phúc mạc tạo nên ống phúc tinh mạc III PHÂN LOẠI: Bình thường, ống phúc tinh mạc xơ hoá từ lỗ bẹn sâu đến tinh hoàn sau tinh hoàn nằm bìu tạo thành dây chằng Cloquet Nếu ớng phúc tinh mạc xơ hoá không hoàn toàn hay không xơ hoá có những hình thái bệnh lý sau: Thủy tinh mạc: ống phúc tinh mạc xơ hoá không hoàn toàn, để lại ống nhỏ cho phép dịch từ ổ bụng có thể qua nó x́ng khoang tinh mạc, không cho tạng ổ bụng chui xuống Nang thừng tinh: ống phúc tinh mạc xơ hoá không hoàn toàn đoạn giữa tạo thành một nang ớng phúc tinh mạc 2 Thốt vị bẹn gián tiếp bẩm sinh: ống phúc tinh mạc không xơ hoá, có sự thông thương giữa ổ bụng khoang tinh mạc nên tạng ổ bụng có thể theo ớng x́ng bìu Bình thường TVB thể bẹn TVB thể bìu Nang thừng tinh Thủy tinh mạc Các dạng bệnh lý ống phúc tinh mạc IV TẦN SUẤT: Bệnh lý ống phúc tinh mạc gặp khoảng 0,8 – 4,4% trẻ em Tỷ lệ 11,5% những trẻ có tiền gia đình bị bệnh Tỷ lệ bệnh thai đổi tùy theo tuổi thai Trẻ sinh non có khoảng 10 – 30% cịn tờn tại ớng phúc tinh mạc, trẻ đủ tháng – 5% Bệnh lý phổi trẻ sinh non có thể góp phần làm tăng tỷ lệ Phái tính: bé trai có vị bẹn lần nhiều bé gái Bé gái sinh non có tỷ lệ cao bé gái lớn Bên phải nhiều bên trái, bé trai 60% bên phải, 30% bên trái, 10% hai bên Tỷ lệ nữ củng tương tự Những bệnh lý phối hợp làm tăng tỷ lệ bệnh: tinh hồn ẩn, lỡ tiểu thấp, bệnh mơ liên kết, bệnh xơ nang, thoát vị màng não tủy Thoát vị bẹn thường xảy những trẻ mà áp lực ổ bụng gia tăng thứ phát khuyết tật thành bụng, bụng báng, những trẻ đặt shunt bệnh não úng thủy, hay thẩm phân phúc mạc V CHẨN ĐOÁN: Lâm sàng:  Thủy tinh mạc: Trẻ đến khám với lý bìu to hay bên, thường không tự biến mất trẻ ngủ hay nghỉ ngơi Khi khám thấy bìu to, căng, nhẳn, có mợt khới nhất, khơng sờ thấy tinh hồn (do tinh hồn nằm giữa khới nước), khơng đau khơng thể đẩy vào bụng được Soi đèn thấy dịch śt tinh hồn nằm giữa khối dịch  Nang thừng tinh: Trẻ đến khám với lý có mợt khới phờng vùng bẹn, thường không biến mất trẻ ngủ hay nghỉ ngơi Khi khám thấy một khối căng nhẳn, ranh giới rõ, nằm đường của ống bẹn, ấn không đau và khơng giảm thể tích Khác với thủy tinh mạc, khới nằm tách biệt với tinh hồn  Thốt vị bẹn gián tiếp bẩm sinh: Thoát vị bẹn thường biểu hiện bằng bìu bẹn to, kích thước tăng lên khóc, ho hoặc chạy nhảy Bệnh có thể xuất hiện sớm sau sinh hay sau vài tuần, vài tháng, chí vài năm Khi thăm khám thấy có khới vùng bẹn, mềm, ấn có tiếng lọc sọc, có thể đẩy lên hết vào ổ bụng, lớn lên áp suất ổ bụng tăng Ở trẻ gái, khối phồng xuất hiện phần của môi lớn, thăm khám thường sờ thấy buồng trứng Trường hợp khám khơng thấy bẹn bìu to: Bìu xệ, sờ thấy da bìu nhão, lỡ bẹn nơng dãn rợng, thừng tinh dày nhẳn Khi day nhẹ đầu ngón tay dưới lỡ bẹn nơng có thể cảm thấy mặt túi chạm vào tiếng mảnh lụa cọ sát (silk sign) Có thể làm tăng áp lực ổ bụng để xác định thoát vị bẹn Ở trẻ lớn, có thể cho trẻ ho, thổi bong bóng hay chạy tại chỗ Ở trẻ nhũ nhi, cho trẻ nằm ngửa, chân duỗi thẳng, kéo tay ngược lên đầu Hầu hết bé vùng vẫy áp lực ổ bụng tăng lên làm khới vị x́t hiện  Thốt vị bẹn nghẹt: Khới vị khơng thể đẩy được vào ổ bụng, có nguy bị chèn ép làm tổn thương mạch máu tạng thoát vị, được chia thành: - Thốt vị bẹn khơng lên: tạng vị khơng dễ dàng đẩy vào ổ bụng mạch máu đến nuôi không bị tắc không tổn thương tạng thoát vị - Thoát vị bẹn tắc nghẽn: tạng thoát vị bị ép chặt đường của xun qua ớng bẹn, mạch máu ni bị chèn ép, có thể dẫn đến hoại tử tạng vị 4 Khi tạng vị qua ớng bẹn, áp lực làm tổn hại đế hệ bạch huyết tĩnh mạch hời lưu Tạng vị phù nề, làm tăng thêm áp lực ống bẹn dẫn đến tắc cả hệ động mạch Kế đến hiện tượng thiếu máu hoại tử Triệu chứng thoát vị bẹn nghẹt trẻ em bao gồm: - Trẻ bứt rứt, q́y khóc, bỏ bú, đau bụng Ṃn hơn, nôn từng thức ăn, sữa hay dịch mật, có thể có máu phân - Khám: bụng chướng, vùng bẹn có khới phờng căng, chắc, khơng di đợng, sờ rất đau, bề mặt khới có thể chủn sang màu xanh tím - Nếu đến ṃn, ṛt hoại tử: triệu chứng nhiễm trùng nhiễm độc (sốt cao, môi khô, rối loạn huyết động) Siêu âm: đại đa số trường hợp, thăm khám lâm sàng có thể cho chẩn đoán xác định phân biệt dạng bệnh lý ống phúc tinh mạc Siêu âm được dùng một số trường hợp:  Không chẩn đoán được bằng thăm khám lâm sàng  Cần chẩn đoán phân biệt mợt sớ bệnh lý vùng bẹn, bìu  Phân biệt thoát vị bẹn nghẹt với thủy tinh mạc nang thừng tinh (những trường hợp khó)  Đánh giá tạng thoát vị và tưới mau các trường hợp thoát vị bẹn nghẹt Chẩn đoán phân biệt:  Dãn tĩnh mạch thừng tinh: bìu to, xệ, mạch máu dãn ngoằn ngo dưới da bìu  U tinh hồn: tinh hồn to, cứng, khơng đau  Xoắn tinh hồn: đau đột ngột kèm buồn nôn hay nôn, không tiền sử vị bẹn Tinh hồn bị kéo lên gớc bìu, phù nề Mất phản xạ da bìu Siêu âm doppler giúp chẩn đoán  Xoắn mấu phụ tinh hoàn: đau cấp tính bìu Khám thấy ớng bẹn thừng tinh bình thường, điểm đau thường khu trú cực tinh hoàn phần dưới tinh hoàn khơng đau Siêu âm có thể giúp ích cho chẩn đoán  Viêm tinh hoàn: sưng đau tinh hoàn, siêu âm doppler giúp chẩn đoán  Viêm hạch bẹn: thường kèm một đợt nhiễm khuẩn hệ thống bạch mạch chi dưới Khám thấy một hay nhiều khối chắc, cứng, đau, có thể nề đỏ da, ống bẹn thừng tinh bình thường 5 VI ĐIỀU TRỊ: Thời điểm phẫu thuật:  Thuỷ tinh mạc, nang thừng tinh: phẫu thuật nên đặt sau tuổi  Thoát vị bẹn: khơng tự khỏi, phẫu thuật sớm có chẩn đoán để tránh biến chứng nghẹt Phẫu thuật:  Thốt vị bẹn nam: Ngun tắc: tách ớng phúc tinh mạc khỏi ống dẫn tinh mạch máu, cắt sau đó khâu cột ống phúc tinh mạc Kỹ thuật:  Rạch da nếp bụng thấp  Xẻ cân chéo lớn  Tìm- bợc lợ bó mạch thừng tinh túi vị  Tách mạch máu ớng dẫn tinh khỏi ống phúc tinh mạc  Kiểm tra lịng ớng (tìm tạng vị)  Cắt cợt ống phúc tinh mạc  May cân chéo ngoài, Scarpa và da  Thoát vị bẹn nữ:  Luôn mở túi chứa và quan sát bên trước cắt 22-24% vị trượt  Khi có vị trượt: cắt mợt phần phúc mạc có dính quan này đẩy vào ổ bụng, khâu vùi túi chứa  Thoát vị bẹn nghẹt: Sớm, chưa tổn thương tạng thoát vị:  Nằm đầu thấp, chân cao 30-40o  An thần: Valium 0,5mg/kg đường hậu môn  Dùng tay đẩy nhẹ khới vị lên ổ bụng: Đẩy được: phẫu thuật sau 2-3 ngày hết tình trạng viêm nề tại chỗ Đẩy không lên: phẫu thuật Muộn, có biểu hiện tắc ruột:  Chuẩn bị phẫu thuật giống một trường hợp tắc ruột: sonde dạ dày, kháng sinh, bồi hoàn nước điện giải  Phẫu thuật: sau rạch cân chéo lớn, có tình h́ng sau: Tạng vị chạy vào ổ bụng trước mở túi vị: mở túi, nếu có dấu hiệu hoại tử ruột (máu, mùi phân)  mở rộng đường mổ kiểm tra ṛt Ṛt cịn tớt đẩy vào ổ bụng khó khăn: mở rộng lỗ bẹn sâu để đẩy ruột lên Ruột trạng thái khó xác định: đắp gạc ấm phút, theo dõi mạch đập của mạc treo và nhu động ruột Nếu không hồi phục: cắt đoạn ṛt tổn thương Túi vị rách rộng không cột được: khâu mũi rời hay liên tục Biến chứng sau mổ:  Tổn thương hay cột nhằm ống dẫn tinh  Tổn thương mạch máu nuôi tinh hoàn dẫn đến hoại tử hay teo tinh hoàn sau  Tổn thương vòi trứng  Tổn thương bàng quang  Nhiễm trùng vết mổ  Chảy máu vết mổ, phù, tụ máu dưới da bìu  Xoắn tinh hoàn  Tái phát TÀI LIỆU THAM KHẢO: Glick P L., Boulanger S C (2006), Inguinal Hernias and Hydroceles Pediatric surgery, 6th edition, Mosby Elsevier, 74, pp 1172-1192 Hebra A., Glenn J B (2011), Inguinal Hernia and Hydrocele Fundamentals of Pediatric Surgery, Springer, 85, pp 663-672 Lê Tấn Sơn (2002), Bệnh lý vùng bẹn bìu Bệnh học và điều trị ngoại khoa Ngoại nhi, Nhà xuất bản Y học, 9, tr 143-164 Nguyễn Thanh Liêm (2002), Các bệnh tồn tại ống phúc tinh mạc Phẫu thuật tiết niệu trẻ em, Nhà xuất bản Y Học, 9, tr 213-234 Snyder C L (2010), Inguinal Hernias and Hydroceles Ashcraft’s Pediatric Surgery, 5th edition, Elsevier Sauders, 51, pp 669-675 7 Wester T (2009), Hernias Pediatric surgery Diagnosis and management, Sringer, 51, pp 497-506