BỆNH LÝ LÀNH TÍNH HẬU MÔN TRỰC TRÀNG BỆNH LÝ LÀNH TÍNH HẬU MÔN – TRỰC TRÀNG MỤC TIÊU Trình bày được các triệu chứng lâm sàng của bệnh trĩ, áp xe và rò hậu môn, nứt hậu môn, ngứa hậu môn Trình bày được[.]
BỆNH LÝ LÀNH TÍNH HẬU MƠN – TRỰC TRÀNG MỤC TIÊU: Trình bày triệu chứng lâm sàng bệnh trĩ, áp xe rị hậu mơn, nứt hậu mơn, ngứa hậu mơn Trình bày cách chẩn đốn phân loại bệnh Trình bày nguyên tắc điều trị NỘI DUNG BÀI GIẢNG ĐẠI CƯƠNG Những khó chịu vùng hậu môn trực tràng hay gặp thường số bệnh hậu môn trực tràng chủ yếu lành tính gây Nhiều bệnh điều trị ngoại trú, bệnh nhân lại không đến khám ngại ngùng hay sợ bệnh ung thư, họ thường đến khám có biểu bệnh giai đoạn trễ ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng sống Bài có mục đích hướng dẫn cách tiếp nhận, đánh giá xử trí bệnh hậu mơn trực tràng lành tính thơng thường giúp xác định cần định phẫu thuật thích hợp Chủ đề bao gồm bệnh trĩ, rò hậu môn trực tràng áp xe, nứt hậu môn vài bệnh lý khác ngứa hậu môn… BỆNH TRĨ 2.1 GIẢI PHẪU Ống hậu mơn lót đệm hậu mơn, bao gồm ba bó mạch máu niêm mạc thường nằm trái bên, phải sau phải trước Chức đệm chưa rõ, chúng hỗ trợ giữ kín hậu mơn để bảo vệ ống hậu môn tránh trầy xước vệ sinh Trang Hình Phân bố đệm mạch máu vùng hậu môn “Nguồn Surgical Treatment of Hemorrhoids” 2.2 ĐỊNH NGHĨA: 'Trĩ' thuật ngữ dịch chuyển xuống đệm hậu mơn, gây giãn nở búi tĩnh mạch trĩ Trĩ bao gồm giãn đám rối tĩnh mạch, động mạch nhỏ mơ đệm Vịng hậu mơn – trực tràng Đám rối trĩ nội Cơ thắt Cột Morgagni Cơ thắt ngồi Tuyến hậu mơn Đường lược Ống hậu mơn giải phẫu Đường lược Bờ hậu môn Đám rối trĩ ngoại Bờ hậu mơn Hình: Các mốc giải phẫu vùng hậu môn – trực tràng “Nguồn ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery” 2.3 TRIỆU CHỨNG Triệu chứng thường gặp bệnh trĩ nội chảy máu trực tràng, không đau, xảy cầu Bệnh nhân thường thấy máu đỏ tươi dính phân, bệ cầu nhà vệ sinh Trĩ nội sa gây ẩm ướt vùng hậu môn tiết chất nhày gây ngứa Đau triệu chứng phổ biến bệnh trĩ nội trừ nhiễm trùng thắt nghẹt 2.4 PHÂN LOẠI Trĩ phân loại theo vị trí giải phẫu chúng Trĩ ngoại nằm đường cưa (đường lược) bao phủ lớp da hậu môn nhạy với cảm giác tiếp xúc, nhiệt độ căng kéo chi phối dây thần kinh tạng Đường cưa đường giao ngoại bì nội bì mốc quan trọng hai nguồn gốc khác biệt tĩnh mạch dẫn lưu bạch huyết, chi phối thần kinh biểu mô niêm mạc Trĩ nội bao phủ biểu mơ hình trụ chuyển tiếp, nằm phía đường cưa phân loại dựa mức độ sa Trang Tiêu chuẩn phân loại bệnh trĩ nội sau: Độ 1: hình thành, chảy máu triệu chứng Độ 2: búi trĩ sa tiêu tự lên Độ 3: búi trĩ sa tiêu, phải đẩy lên Độ 4: búi trĩ sa thường trực bị thắt nghẹt, dẫn đến hoại tử Tuy nhiên, hầu hết bệnh trĩ loại kết hợp bệnh trĩ nội ngoại Tiên lượng điều trị chủ yếu dựa phân loại Hình: Trĩ nội trĩ ngoại 2.5 CHẨN ĐỐN Mặc dù bệnh trĩ nội nguyên nhân phổ biến tiêu máu, cần loại trừ nguyên nhân khác gây chảy máu Trĩ dễ dàng khám ống soi hậu môn Nội soi chọn để loại trừ ung thư bệnh viêm ruột Tất bệnh nhân, gồm người có triệu chứng khơng điển hình, địi hỏi phải có đánh giá hoàn toàn để loại trừ bệnh đại tràng 2.6 ĐIỀU TRỊ Trĩ ngoại điều trị tốt với thuốc giảm đau ngâm nước ấm Tuy nhiên, đau nhiều, mổ rạch lấy bỏ huyết khối Chảy máu nhẹ lồi trĩ điều trị bảo tồn bao gồm thực phẩm tránh táo bón, tăng hàm lượng chất sợi sử dụng chất làm mềm phân Những biện pháp thường giải triệu chứng Thắt trĩ dây thun, sử dụng để điều trị ngoại trú bệnh nhân trĩ độ hai, có hể dùng chích xơ Trang Trĩ độ ba, bốn trĩ nội – ngoại hỗn hợp cần phẫu thuật cắt trĩ Hình: Thủ thuật thắt trĩ dây thun cao su Trang Hình: Phẫu thuật trĩ theo Longo ÁP XE QUANH HẬU MÔN 3.1 GIẢI PHẪU Trực tràng đầu tận đại tràng, dài khoảng 15cm Ống hậu môn phần cuối đường tiêu hóa, dài khoảng cm Thành trực tràng bao gồm lớp niêm mạc, niêm hai lớp hồn chỉnh: vịng bên dọc bên ngồi Trong ống hậu mơn vịng tiếp nối lớp vòng trơn bên Cơ vịng bên ngồi, lớp vân dọc bên ngoài, bao gồm ba phần: da, nông sâu Bờ vịng bên ngồi hồ với mu trực tràng tạo thành dây nối từ xương mu đến sau trực tràng Khoảng gian thắt, khoảng vịng ngồi, tiếp nối trơn dọc trực tràng Thông thường, có khoảng sáu đến mười tuyến hậu mơn nằm khoảng gian thắt Mỗi tuyến có ống dẫn đổ vào hậu môn đường lược Nhiễm trùng có nguồn gốc tuyến ngun nhân áp xe quanh trực tràng rị hậu mơn Đường lược mốc giải phẫu quan trọng chỗ nối ngoại bì phơi thai với nội bì ruột Đường xem ranh giới chuyển tiếp biểu mô bên niêm mạc trực tràng Các cột Morgagni bắt đầu đường hướng lên Đường lược phân chia thần kinh, mạch máu bạch huyết cung cấp ống hậu mơn Hình: Hình cắt dọc phần trực tràng ống hậu môn 3.2 TRIỆU CHỨNG Đau triệu chứng phổ biến sưng diện 95% bệnh nhân Chỉ có 12% bệnh nhân có tiết dịch hậu mơn có 18% có sốt Tỷ lệ nam:nữ khoảng 2: Trang Lứa tuổi thường gặp 30 – 50 3.3 PHÂN LOẠI ÁP XE Áp xe gian thắt hậu nhiễm trùng tuyến hậu mơn nằm vịng ngồi Vi khuẩn thường gặp E coli Khi ổ áp xe lớp gian thắt, phát triển hướng khác Áp xe niêm Áp xe quanh hậu môn xảy mủ lan xuống hai vòng Biểu sưng nề bờ hậu môn Áp xe hố ngồi trực tràng hình thành từ phát triển gian thắt xun qua vịng bên ngồi mu – trực tràng Nhiễm trùng lây lan vào lớp mỡ hố ngồi – trực tràng ổ áp xe trở nên lớn Áp xe nâng phát triển áp xe gian thắt mở rộng lên vòng ngồi Hình: Các vị trí thường gặp áp xe hậu mơn – trực tràng 3.4 CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT: Gồm áp xe nang lông, viêm nang lông, viêm mủ da, áp xe quanh tuyến tiền liệt, áp xe tuyến Bartholin, nhiễm nấm bệnh lao Điều trị Đối với hầu hết bệnh nhân, đặc biệt áp xe quanh hậu môn, rạch mủ dẫn lưu mủ đủ Vị trí ban đầu ống tuyến hậu mơn xác định (tỷ lệ khoảng 34%) Áp xe gian thắt xử lý cách sử dụng ống soi hậu mơn để tìm chỗ phồng lên sau thực thủ thuật cắt thắt áp xe Áp xe nâng lưu thơng qua khoang ngồi – trực tràng vị trí thích hợp thơng vào trực tràng Áp xe hình móng ngựa (bao quanh trực tràng) lưu thơng qua trực tràng, với ống dẫn đặt ổ áp xe RÒ HẬU MƠN Trang 4.1 ĐỊNH NGHĨA Rị hậu mơn thông thương bất thường hai bề mặt biểu mơ – nội mơ bên Một đường rị hậu mơn có lỗ ngồi da quanh hậu mơn lỗ trong ống hậu môn đường lược 4.2 TRIỆU CHỨNG Đau gặp rị hậu mơn, bệnh nhân thường than phiền ngứa quanh hậu mơn, cảm giác châm chích chảy dịch Lỗ rị hậu mơn tạo lập giai đoạn mãn tính trình viêm cấp bắt đầu tuyến hậu mơn gian thắt Như nói, q trình lan rộng tình trạng viêm cấp tính dẫn đến áp xe nâng, hố ngồi – trực tràng quanh hậu môn Với viêm mạn tính, áp xe rị bề mặt bên ngồi, tạo thành rò nâng xuyên thắt gian thắt Khoảng 40% số bệnh nhân phát triển thành rị hậu mơn sau điều trị áp xe quanh trực tràng Hình: Phân loại rị hậu mơn Các bệnh khác gây rị hậu mơn bao gồm: Bệnh Crohn, viêm túi thừa với thủng rò vào đáy chậu, viêm mủ xoang lông; viêm xoang lông (pilonidal), bướu ác tính trực tràng thấp ống hậu môn da quanh hậu môn, bệnh lao, nhiễm nấm Trang 4.3 QUY TẮC GOODSALL (HÌNH DƯỚI) Quy tắc Goodsall liên quan đến vị trí lỗ ngồi rị hậu mơn Nếu hậu mơn chia cắt ngang đường qua mặt phẳng trán, lỗ rị ngồi trước đường thẳng trực tiếp vào lỗ Tuy nhiên, lỗ ngồi sau đường tưởng tượng này, đường rị sau tạo đường cong để đổ vào lỗ đường sau Một ngoại lệ lỗ rị ngồi trước đường tưởng tượng cách bờ hậu môn cm, trường hợp này, đường rị tạo vịng cung phía sau kết thúc đường sau 4.4 Điều trị Phương pháp điều trị mở thơng đường rị, thủ thuật cắt thắt điều trị cho rò gian thắt Rị sâu cao u cầu phẫu thuật hai để ngừa són phân khơng kiểm soát Trong giai đoạn đầu, dây thun Seton đặt xung quanh vịng để kích thích tạo xơ tiếp giáp với vòng Trong giai đoạn hai, thực – tuần sau, tiến hành mở phần đường rò gian thắt MỘT SỐ BỆNH KHÁC VÙNG HẬU MÔN 5.1 VIÊM XOANG TỔ LÔNG (PILONIDAL SINUS) Xoang tổ lơng xoang có chứa lơng – tóc ổ áp xe mà thường liên quan đến da mô lân cận khu vực kẽ mông Bệnh nhân bị đau, sưng chảy dịch xoang bị nhiễm trùng Người ta cho rằng tình trạng lơng mọc ngược vào trong, chưa rõ mắc phải bẩm sinh Bệnh xoang lơng xảy lứa tuổi phổ biến lứa tuổi 20 – 40 Nhiễm khuẩn tái phát phổ biến Việc điều trị phụ thuộc vào giai đoạn bệnh Áp xe xoang tổ lông điều trị tốt cách rạch thoát lưu dịch Tuy nhiên, u nang xoang tổ lông, kết điều trị khơng hồn hảo Các phương pháp đơn giản điều trị cắt bỏ dẫn lưu, nạo cắt bỏ u nang khâu lại Trang Hình: Rị xoang tổ lơng 5.2 NỨT HẬU MƠN Nứt hậu mơn vết cắt rách lớp niêm mạc biểu mô ống hậu môn đường cưa Nứt hậu mơn gọi mạn tính nứt khơng lành vịng – tuần Vết nứt mãn tính phát triển thành loét bờ loét dày lên để lộ sợi thắt hậu môn đáy chỗ loét Thường có kèm mẩu da thừa bên da / nhú hậu mơn phì đại phía Phần lớn vết nứt hậu môn nằm đường sau, 10% đến 15% xảy đường trước 1% vết nứt xuất vị trí bên Hình: Nứt hậu mơn vị trí cổ điển (giữa sau) 5.2.1 Chẩn đốn phân biệt Nếu vết nứt hậu môn xuất vị trí khơng điển hình, người ta phải xem xét bệnh khác Bệnh Crohn nguyên nhân phổ biến vết nứt hậu môn liên quan với vị trí khơng điển hình, bệnh viêm ruột khác, bệnh giang mai, bệnh lao, bệnh bạch cầu, ung thư vi rút suy giảm miễn dịch người (HIV) biết Trang nguyên nhân 5.2.2 Triệu chứng Nứt hậu môn nguyên nhân phổ biến đau hậu mơn trực tràng nghiêm trọng Có triệu chứng đặc trưng gồm đau xé đại tiện tiêu máu thường diện dạng máu giấy vệ sinh Bệnh nhân có cảm giác co thắt hậu môn đau nhiều kéo dài vài sau cầu 5.2.3 Chẩn đoán Vết nứt hậu mơn chẩn đốn thơng qua bệnh sử khám thực thể Banh nhẹ hai bên mơng để lộ vùng quanh hậu mơn tạo điều kiện cho việc kiểm tra Các vết nứt dễ dàng nhìn thấy ống hậu mơn Một số bệnh nhân cảm thấy khó chịu q trình kiểm tra cần gây tê Thăm khám ngón tay nội soi tạo cảm giác khó chịu cho người bệnh lần thăm khám 5.2.4 Sinh lý bệnh Mặc dù nguyên nhân tình trạng chưa biết rõ, giả thuyết khu vực đường sau giảm lưu lượng máu cấu trúc mạch máu hậu mơn Ngồi ra, co thắt thắt hậu mơn gây giảm lưu lượng máu đến ống hậu môn Chấn thương yếu tố phân cứng làm trầm trọng thêm tình trạng sau gây vết nứt Khi xảy vết rách, bắt đầu chu kỳ đau đớn, với tăng thắt thắt hậu mơn, lại làm tăng áp lực ống hậu mơn, dẫn đến thiếu máu cục Vịng xoắn góp phần vào phát triển vết thương chưa chữa lành mà trở thành vết nứt mãn tính Những bệnh nhân có vết nứt hậu mơn mãn tính dường gia tăng áp lực nghỉ ngơi hậu môn đo áp lực hậu mơn 5.2.5 Điều trị Điều trị nội khoa có kết tốt với đa số bệnh nhân nứt hậu mơn cấp tính gần nửa số bệnh nhân nứt mạn tính Điều trị tập trung vào việc phá vỡ chu kỳ đau, co thắt, thiếu máu cục tạo phát triển vết nứt Các biện pháp bao gồm ba thành phần: giảm co thắt thắt trong, làm mềm phân giảm đau Những mục tiêu thực với thuốc làm mềm phân ngâm hậu môn nước ấm sau đại tiện để giảm co thắt Điều trị phẫu thuật thường định cho vết nứt thất bại điều trị nội khoa Phẫu thuật cắt bên thắt thủ thuật lựa chọn Mục đích phương pháp để làm giảm co thắt vòng cách cắt phần Thường khoảng 30% sợi vòng cắt theo chiều ngang cách sử dụng hai kỹ thuật mở đóng Mặc dù chữa lành vết nứt 95% bệnh nhân, hầu hết bệnh nhân giảm đau có hài lịng Són phân khơng kiểm sốt nhẹ, thường không ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống, báo cáo xảy 1,2% đến 35% Ngồi phẫu thuật, người ta cịn dùng phương pháp điều trị chỗ với nitroglycerin Trang 5.3 NGỨA HẬU MƠN Ngứa hậu mơn triệu chứng phức tạp, khơng phải bệnh Đó tình trạng phổ biến gây cho bệnh nhân mắc cỡ Từ "ngứa" có nguồn gốc từ prurire từ tiếng Latin, đề cập đến da cảm giác khó chịu Vì vậy, bệnh nhân có mong muốn gãi ngứa gần khơng kiểm sốt Cọ xát gãi nhiều gây nên trầy xước, bội nhiễm giảm độ dày lớp mỡ da, làm trầm trọng thêm vấn đề dẫn đến phì đại lớp biểu bì sừng hố Ngứa hậu mơn ảnh hưởng đến 1% - 5% dân số trưởng thành, thường xảy thiếu niên người cao tuổi phổ biến nam giới phụ nữ 5.3.1 Nguyên nhân Ngứa hậu mơn có ngun nhân bao gồm nhiều bệnh hậu môn trực tràng, bệnh hệ thống khác, giãn vòng tạm thời, phản xạ ức chế, vệ sinh kém, dùng chất làm nhiều chất kích thích chỗ… Tuy nhiên, nửa số bệnh nhân với ngứa vơ 5.3.2 Chẩn đốn Một loạt yếu tố gây bệnh thách thức bác sĩ tiếp cận chẩn đốn xác thiết lập quản lý thích hợp Hỏi bệnh sử chi tiết thăm khám lâm sàng chặt chẽ giúp xác định ngứa Quan sát, sờ nắn, kiểm tra nội soi nên thực Phết da để loại trừ nhiễm nấm nấm men hữu ích Sinh thiết da quanh hậu mơn hữu ích tổn thương da nghi ngờ trường hợp nghiêm trọng Một số tài liệu cho thấy cần nội soi đại tràng sigma đại tràng để đánh giá bệnh viêm ruột u đại trực tràng 5.3.3 Điều trị Điều trị chủ yếu nhằm vào nguyên nhân bản, cần phẫu thuật Chăm sóc theo dõi thích hợp cần thiết cho thành công điều trị Mục tiêu để đạt thành cơng với bệnh nhân khơng có ngun nhân để trì da quanh hậu mơn sẽ, khơ acid Tuy nhiên, làm q tích cực khu vực quanh hậu mơn xà phịng có tính kiềm dẫn đến ngứa mãn tính Phần lớn bệnh nhân ngứa hậu mơn điều trị cách bảo tồn Hướng dẫn cho bệnh nhân, theo Hicks đồng sự, loại bỏ chất kích thích, cải thiện vệ sinh quanh hậu mơn, tránh gãi, mặc đồ lót mềm vải cotton, điều chỉnh chế độ ăn uống cách thêm chất để tạo phân mềm, phân khơng gây khó chịu hạn chế chất cấm, chẳng hạn cà phê, trà, nước ngọt, bia, sô cô la cà chua Thuốc mỡ Hydrocortisone 0,5-1,0% cung cấp giảm triệu chứng ngứa vô căn, không nên sử dụng thời gian dài gây teo da Chất che chở da oxit kẽm chỗ, có số kết Thuốc kháng histamin gây ngủ vào ban đêm thuốc chống trầm cảm ba vịng hữu ích Bệnh nhân có triệu chứng khó trị nên chuyển đến khám da liễu Một vài phương pháp điều trị khác sử dụng với kết không rõ ràng không đủ liệu để đánh giá hiệu quả, chẳng hạn tiêm xanh methylen, phẫu thuật, xạ trị, đèn chiếu tia cực tím, phương pháp áp lạnh tiêm corticosteroid vào tổn thương KẾT LUẬN Trang Mặc dù hầu hết bệnh lý vùng hậu mơn trực tràng lành tính, nhiên kiến thức kỹ can thiệp bác sĩ cần thiết Hiểu biết sinh lý bệnh bệnh giúp lựa chọn thích hợp phương pháp điều trị hậu môn trực tràng, giải triệu chứng cách hiệu Khi bệnh nhân triệu chứng điều trị bảo tồn nên cân nhắc đến phẫu thuật TÓM TẮT BÀI TỪ KHĨA: bệnh lý hậu mơn, trĩ, rị hậu mơn CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ 1) Bệnh trĩ dị hậu mơn có đặc điểm: A) Là bệnh phổ biến nước ta B) Là bệnh gặp nước ta C) Ít gặp ở nước ta, chủ yếu ở phương Tây D) Là bệnh thường gây nguy hiểm đến tính mạng 2) Về giải phẫu, trĩ bao gồm ba bó mạch máu niêm mạc thường vị trí nào: A) Trái trước, trái sau và phải bên B) Trái bên, phải sau phải trước C) Trước, sau và bên D) Sau và hai bên 3) Chức đệm của vùng hậu mơn: A) chưa rõ B) giữ kín hậu mơn C) bảo vệ ống hậu môn tránh trầy xước D) tất cả đúng 4) Triệu chứng thường gặp bệnh trĩ nội là: A) Khối trĩ lồi B) Đau nhức C) Chảy máu hậu môn - trực tràng D) Chảy máu hậu môn - trực tràng cầu 5) Bệnh nhân trĩ thường thấy máu: A) Đỏ tươi dính phân B) Đỏ tươi lẫn phân C) Đỏ sậm dính phân D) Đỏ sậm lẫn phân 6) Nguyên nhân áp xe quanh trực tràng rị hậu mơn có nguồn gốc từ: A) Các tuyến hậu môn B) Da quanh hậu môn C) Các nhọt quanh hậu môn D) Các búi trĩ bị viêm tắc 7) Một đường rị hậu mơn có lỗ ngồi da quanh hậu môn lỗ thường ở: A) trực tràng phía đường lược B) ống hậu môn tại đường lược C) ống hậu môn phía dưới đường lược D) bất kì chỗ nào ống hậu môn – trực tràng 8) Áp xe quanh hậu môn thì điều trị chủ yếu là: A) Kháng sinh liều cao B) Rạch và dẫn lưu mủ Trang C) Cắt mở rộng đường rò D) Cắt thắt 9) Sau điều trị áp xe quanh trực tràng thì số bệnh nhân thành rị hậu mơn chiếm khoảng: A) 10% B) 40% C) 70% D) 90% 10) Định luật Goodsall bệnh dị hậu mơn hiểu là: A) Nếu lỡ dị ngồi nằm nửa sau đường thẳng ngang qua lỡ hậu mơn có lỡ nằm đường sau B) Nếu lỡ dị nằm nửa trước đường thẳng ngang qua lỡ hậu mơn có lỡ nằm đường sau C) Nếu lỡ dị ngồi nằm nửa sau đường thẳng ngang qua lỗ hậu mơn có lỡ nằm đường trước D) Nếu lỡ dị ngồi nằm nửa trước đường thẳng ngang qua lỡ hậu mơn có lỗ nằm đường giữa trước Trang