Đề tài Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính được hoàn thành với mục tiêu nhằm xác định một số đặc điểm kỹ thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính.
ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC NGÔ THANH LIÊM NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT CỔNG SAU PHÚC MẠC CẮT THẬN MẤT CHỨC NĂNG DO BỆNH LÝ LÀNH TÍNH TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ - 2022 Cơng trình hồn thành Trường Đại học Y - Dược, Đại học Huế Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Khoa Hùng PGS.TS Hồng Văn Tùng Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện quốc gia Việt Nam Thư viện trường Đại học Y - Dược, Đại học Huế ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC NGÔ THANH LIÊM NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT CỔNG SAU PHÚC MẠC CẮT THẬN MẤT CHỨC NĂNG DO BỆNH LÝ LÀNH TÍNH Ngành: NGOẠI KHOA Mã số: 9.72.01.04 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ - 2022 CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT % Tỷ lệ phần trăm BC Bạch cầu BLKN BTNQ Bệnh lý khúc nối bể thận niệu quản BN Bệnh nhân BQ Bàng quang CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính ĐM Động mạch MLCT Mức lọc cầu thận NKTN Nhiễm khuẩn tiết niệu NC Nghiên cứu NQ Niệu quản P Phải PT Phẫu thuật PM Phúc mạc PTNS Phẫu thuật nội soi PTNSMC Phẫu thuật nội soi cổng PTV Phẫu thuật viên T Trái TB Trung bình THA Tăng huyết áp TL Thắt lưng TM Tĩnh mạch VTBT Viêm thận bể thận TS Tiền sử TIẾNG ANH ASA American Society of Anesthesiologists Phân loại sức khỏe theo Hội Gây mê Hoa Kỳ BMI Body mass index: Chỉ số khối thể n Numbers: Số lượng bệnh nhân PCNL Percutanous Nephrolithotomy: Lấy sỏi thận qua da VAS Visual Analog Scale: Thang điểm cường độ đau dạng nhìn ĐẶT VẤN ĐỀ Thận chức hậu nhiều bệnh lý gây bệnh mạch máu thận, bệnh lý chủ mô thận bệnh lý đường xuất Thận chức đơn khơng để lại nguy hiểm cho bệnh nhân chức bên, kết hợp với nhiều biến chứng khác tăng huyết áp, viêm xơ gây đau đặc biệt ứ mủ nhiễm khuẩn [111] Trong trường hợp thận chức có biến chứng kèm theo phẫu thuật cắt bỏ thận phương pháp điều trị triệt để phẫu thuật mở hay phẫu thuật nội soi làm tổn thương thành bụng [118] Phẫu thuật nội soi cắt bỏ thận tiếp cận qua đường sau phúc mạc hay ổ phúc mạc Đường sau phúc mạc có nhược điểm mốc giải phẫu so với việc tiếp cận thận phúc mạc Ngồi việc điểm mốc giải phẫu, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc có phẫu trường hẹp bị giới hạn xương sườn phía mào chậu phía dưới, điều dẫn đến giảm biên độ thao tác dụng cụ phẫu trường hạn chế đặc biệt trường hợp thận ứ nước lớn hay khối u thận lớn [124] Mặc dù có hạn chế trên, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc có nhiều lợi so với phương pháp xuyên phúc mạc Ngoài việc ruột bảo vệ lớp phúc mạc ngun vẹn có biến chứng thoát vị qua lỗ trocar, phương pháp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tiếp cận nhanh trực tiếp đến thận Điều lợi quan trọng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc giúp cuống thận kiểm sốt nhanh chóng mà khơng cần phẫu tích vén đại tràng, lách, gan, tụy để bộc lộ thận Điều đặc biệt có ý nghĩa trường hợp bệnh nhân có tiền sử trải qua phẫu thuật nhiều lần ổ phúc mạc [124] Phẫu thuật nội soi cắt thận chứng minh giảm đau sau phẫu thuật, thời gian nằm viện ngắn hơn, kết thẩm mỹ tối ưu so với phẫu thuật mở truyền thống [34, 124] Mặc dù vậy, phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn chưa làm hài lịng nhà phẫu thuật Tuy q trình phẫu thuật hoàn thành vết chọc trocar nhỏ trình lấy bệnh phẩm cắt bỏ thể qua vết mổ bổ sung lại làm nỗ lực cố gắng phẫu thuật viên Vết mổ bổ sung làm gia tăng mức độ xâm lấn tai biến biến chứng PTNS tiêu chuẩn cắt thận Cắt thận phẫu thuật nội soi cổng (PTNSMC) đời bước tiến lớn kết hợp trô-ca chung qua vết mổ nhỏ tận dụng vết mổ nhỏ để lấy bệnh phẩm ngồi thể Nhờ vậy, PTNSMC khơng có vết chọc trocar nên biến chứng liên quan đến đặt trocar (tổn thương cơ, mạch máu, tạng, ruột, đau nhiễm trùng lỗ trocar…) không xuất so sánh với PTNS tiêu chuẩn Lợi PTNSMC thẩm mỹ, giảm đau thời gian phục hồi nhanh so với phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn (Merseburger cộng sự, 2013) [101] Với mong muốn cho bệnh nhân hưởng lợi ưu điểm PTNSMC ưu điểm PTNS sau phúc mạc, số tác giả khác kết hợp lợi ích PTNSMC với lợi ích PTNS sau phúc mạc vào phương pháp PTNS – Phẫu thuật nội soi cổng sau phúc mạc [29, 31, 32, 40, 48, 99, 101, 114, 116, 138, 149, 151, 161] Ở nước ta, PTNSMC sau phúc mạc nhóm tác giả Trần Ngọc Khánh Lê Đình Khánh [5] thực vào năm 2014 cho thấy thời gian mổ ngắn thẩm mỹ cao đặt nhiều vấn đề cần làm sáng tỏ thêm như: đánh giá mức độ hài lòng, mức độ đau, đối tượng hưởng lợi PTNSMC sau phúc mạc… Nhằm góp phần đánh giá kết cắt thận chức lành tính phẫu thuật nội soi sau phúc mạc, thực đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cổng sau phúc mạc cắt thận chức bệnh lý lành tính “nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân thận chức cắt thận PTNSMC sau phúc mạc Xác định số đặc điểm kỹ thuật đánh giá kết PTNSMC sau phúc mạc cắt thận chức bệnh lý lành tính Những đóng góp đề tài luận án Luận án đóng góp cho chuyên ngành ngoại tiết niệu số liệu nghiên cứu lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân có thận chức có định cắt thận Luận án tương quan độ mỏng nhu mơ thận cắt lớp vi tính với mức lọc cầu thận lại tương ứng thận đồ đồng vị phóng xạ Từ định cắt thận chức dựa vào độ mỏng nhu mơ thận cắt lớp vi tính tình chưa có thận đồ đồng vị phóng xạ Đối với thực tiễn Việt Nam, trừ số thành phố lớn, đa số trung tâm y tế chưa trang bị máy chụp thận đồ đồng vị phóng xạ nên tương quan để chẩn đốn thận chức trước mổ dựa vào CLVT Thực cắt thận phẫu thuật nội soi cổng sau phúc mạc an toàn, khả thi, đường cong huấn luyện đạt sau 15 bệnh nhân Phương pháp mang lại cho người bệnh ưu điểm phẫu thuật nội soi sau phúc mạc thời gian mổ ngắn, ruột bảo vệ bới lớp phúc mạc nguyên vẹn, áp dụng bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật bụng ổ phúc mạc Luận án cho thấy bệnh nhân có tiền sử dẫn lưu thận da chống định phẫu thuật nội soi cổng sau phúc mạc cắt thận Ngoài ra, nhờ kết hợp dụng cụ vào lỗ thành bụng tận dụng lỗ để lấy bệnh phẩm cắt bỏ thể, phương pháp mang lại ưu điểm giảm đau sau phẫu thuật, phục hồi nhanh, thẩm mỹ đạt hài lòng cao từ người bệnh Cấu trúc luận án Luận án dài 135 trang Đặt vấn đề: trang, tổng quan: 28 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu: 26 trang, kết nghiên cứu: 31 trang, bàn luận: 45 trang, kết luận: trang Trong luận án có 44 bảng, biểu đồ, sơ đồ, 10 hình Tài liệu tham khảo có 166, có 12 tiếng Việt 154 tiếng Anh Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 CHẨN ĐỐN THẬN MẤT CHỨC NĂNG Chẩn đốn lâm sàng Triệu chứng lâm sàng thường gặp bệnh nhân thận chức đau âm ỉ vùng thắt lưng Cơn đau quặn thận xảy thận cịn chức lọc Đau nhiều vùng thắt lưng viêm thận bể thận cấp, thận ứ mủ Các triệu chứng khác bao gồm rối loạn tiểu tiện, tiểu mủ, tiểu máu Khám thực thể thấy thận lớn, chí thận lớn gồ lên vùng thắt lưng thấy mắt hay rung thận đau thận bị viêm Ngồi khám phát biến chứng khác thận chức nhiễm khuẩn tiết niệu tái tái lại, sốt, tăng huyết áp hay đau dai dẳng [13] Tuy triệu chứng khơng đặc hiệu chúng xuất thận bệnh lý có chức hồn tồn bình thường Do đó, triệu chứng lâm sàng giúp người thầy thuốc phát bệnh lý thận để kịp thời thăm dò chức thận đưa xử trí phù hợp giúp bảo tồn chức thận Chẩn đoán gợi ý thận chức xét nghiệm hình ảnh tìm nguyên nhân gây bệnh Những thận ứ nước lớn nhu mỏng siêu âm hay hình ảnh bóng thận lớn X quang bụng không chuẩn bị gợi ý đến thận giảm hay chức Chụp CLVT giúp tính thể tích nhu mơ thận bên thể tích thận chức năng, từ tính tỷ lệ phần trăm chức thận bên tương ứng [106, 150] Như vậy, hình ảnh chụp CLVT, độ mỏng nhu mơ thận mỏng thể tích nhu mơ thận giảm dẫn đến tỷ lệ phần trăm chức thận giảm [106, 150] Chẩn đoán xác định thận giảm, chức Mặc dù cắt lớp vi tính ước tính mức lọc cầu thận bên phụ thuộc vào chất lượng máy chụp cắt lớp vi tính phần mềm xử lý hình ảnh có quyền Việc xác định thận chức hoàn toàn dựa vào cắt lớp vi tính xác tương tự phim niệu đồ tĩnh mạch, thuốc cản quang xuất hệ thống xuất vào muộn Hiện xạ hình thận đồng vị phóng xạ phương pháp xác giúp chẩn đoán thận chức bên, giúp người thầy thuốc đưa phương án điều trị phù hợp giải phóng tắt nghẽn hay cắt thận 1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP CẮT THẬN MẤT CHỨC NĂNG Phẫu thuật mở cắt bỏ thận Simon thực vào năm 1862 Mãi đến năm 1990, Clayman cộng thực thành công trường hợp cắt thận phẫu thuật nội soi Là phương pháp phẫu thuật xâm lấn, với việc giảm kích thước vết mổ, phẫu thuật nội soi mang lại kết chu phẫu tốt mổ mở máu hơn, thời gian phục hồi nhanh hơn, tai biến biến chứng, bệnh nhân giảm đau sau phẫu thuật thời gian nằm viện ngắn [124] PTNSMC phương pháp xâm lấn PTNS tiêu chuẩn Qua lỗ thành bụng, dụng cụ ống kính nội soi đưa vào thể để thực phẫu thuật sau mổ tận dụng lỗ để lấy bệnh phẩm giúp bệnh nhân thỏa mãn niềm đam mê thẩm mỹ, giảm đau, thời gian nằm viện ngắn [101, 124] Việc giảm từ 3-4 trô-ca PTNS tiêu chuẩn xuống vết rạch da nhỏ PTNSMC giảm thiểu biến chứng gây lỗ trô-ca (chấn thương - thần kinh thành bụng, chấn thương tạng ruột, vị trơ-ca, nhiễm trùng trơ-ca) Chấn thương thành bụng trô-ca giảm thiểu tạo điều kiện giúp BN có hậu phẫu đau hơn, nhanh phục hồi sau mổ nên thời gian nằm viện ngắn Ngồi giảm số lượng trơ-ca giúp cải thiện thẩm mỹ cho BN [21, 27, 124] Hội tiết niệu thận học châu Âu có hướng dẫn điều trị bệnh lý tiết niệu PTNS lợi ích thẩm mỹ PTNSMC khuyến cáo sử dụng với mức độ chứng cao [101] Các tiến phẫu thuật nội soi chưa dừng lại đó, ngày nay, với phát triển vượt bật khoa học, nhiều cải tiến dụng cụ uốn cong, công nghệ rô-bốt giúp bác sĩ thực cắt thận phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên mà khơng cịn để lại sẹo [65] 1.3 CÁCH CẢI TIẾN KỸ THUẬT KHI SỬ DỤNG BỘ DỤNG CỤ THẲNG CỦA PTNS TIÊU CHUẨN VÀO PTNSMC Khắc phục va chạm trô-ca với tay nắm dụng cụ với nhau: Vị trí trơ-ca PTNS tiêu chuẩn cung cấp tam giác phẫu thuật thuận lợi tam giác đa phần bị sử dụng dụng cụ PTNS tiêu chuẩn ứng dụng vào PTNSMC Nguyên nhân dụng cụ ống kính nội soi ổ bụng đặt xuyên qua vết rạch da nên dụng cụ gần song song nằm vị trí tương đối sát Chính nhược điểm tầm nhìn hạn chế trục ống kính nội soi ổ bụng không linh hoạt bị che khuất phần dụng cụ Do dụng cụ sát nên va chạm dụng cụ xảy bên bên ngồi [124] Phía bên phẫu trường xảy va chạm đầu trôca với đầu trô-ca lớn va chạm nhiều Khắc phục va chạm cách sử dụng trô-ca đầu nhỏ điều chỉnh độ nông sâu trô-ca để chúng nằm độ cao khác [162] Ngoài tay nắm dụng cụ va chạm với va chạm với ống kính nội soi làm cho q trình phẫu thuật khó khăn Nguyên nhân tay nắm nằm sát độ cao khắc phục cách dùng dụng cụ dài ngắn khác Mục đích để tay nắm chuyển động độ cao khác biệt tránh xung đột với Một ống kính nội soi cực dài cực ngắn với thiết kế nguồn sáng thẳng hàng giải pháp để khắc phục va chạm ống kính nội soi với dụng cụ nội soi [45] Phía bên ổ bụng xảy va chạm đầu dụng cụ nguyên tắc tam giác đặc biệt lúc đưa dụng cụ từ 2.2.2.8 Follow-up after surgery - 1-month follow-up visit: + Clinical examination: + Measure the level of patient’s satisfaction by Likert scale: Interview to survey the satisfaction level of patients with some of the following characteristics [96, 122]: • Does this surgery harm your body? • How would you rate your satisfaction with pain after surgery? • How satisfied are you with the recovery after surgery? • How would you rate your satisfaction with hospital stay? • How would you rate your satisfaction with hospital charges? - 6-month follow-up visit + Clinical examination: Examine the patient's general condition and record signs of incisional pain, incisional hernia, and wound healing + Survey the patient's aesthetic opinion about the incision (scale of 10): 10 Very revoling Revolting Not revolting/ Beautiful Not beutiful Very beutiful • Aesthetic assessment of surgical incisions through the set of available images (scale of 10) There are images: scars of nephrectomy methods, which are standard laparoscopic surgery and open surgery Each incision on the image is graded by the patient on a 10-point scale [164] Score for open surgery: 11 Score for standard laparoscopic surgery: Figure 2.9 Patient was re-examined and scored the incision through the set of images [164] • The patient scores his or her incision of single-port retroperitoneal laparoscopic nephrectomy: Score for single-port laparoscopic surgery Figure 2.10 Patient scores single-port incision after months (Image of patient no 38) Calculate the mean scores of the re-examined patients to evaluate the aesthetic score of single-port retroperitoneal laparoscopic nephrectomy + Assess the level of patient’s satisfaction: Using Likert scale: Very Unsastified Neutral Sastified Very Unsatisfied sastified point point point point point Interview to survey the satisfaction of patients with some of the following characteristics [96, 122]: • Are you satisfied with this incision? • Do most people find your incision beautiful? • Are you satisfied with the method of single-port laparoscopic surgery • Will You still choose single-port laparoscopic surgery if needing a similar surgery again? 2.3 DATA ANALYSING AND PROCESSING The data were processed by medical statistical method via Medcalc 20.0 statistical software 2.4.ETHICS IN RESEARCH Approved by the ethics committee in medical research of Hue University of Medicine and Pharmacy 12 Chapter STUDY RESULTS 3.1 CLINICAL AND PARA CLINICAL CHARACTERISTICS OF PATIENT WITH REDUCED KIDNEY FUNCTION AND LOSS OF KIDNEY FUNCTION Clinical characteristics - Average age: 62 ± 12.9 Male/Female ratio = 1.45/1 Avergae BMI: 19.9 ± 2.1 kg/m2 - Patients with previous incision for minimal kidney drainage in the ipsilateral hip region accounted for 9.3% These patients still had a successful single-port laparoscopic nephrectomy - 70.4% of patients was diagnosed with the disease over 12 months Patient hospitalized with low back pain accounted for 81.5% There were 7/54 patients with acute renal colic at admission, accounting for 13% (of which 3/7 patients with renal colic had accompanying gastrointestinal symptoms by urgent admission, accounting for 42.9%) - Enlarged kidney was recorded in 57.4% of patients Paraclinical characteristics Table 3.12 Distribution of degree of hydronephrosis on an CT Degree of hdronephrosis on n % an CT scan image Grage 0 Grage 2,2 Grage 26 56,5 Grage 16 34,8 Atrophic kidney 6,5 TOTAL 46 100 13 - The proportion of Grade and Grade hdronephrosis was 91,3% Table 3.12 Distribution of renal parenchymal thickness on CT Mean ± SD Renal parenchymal thickness n % on CT scan image (mm) (Max – Min) 0.5 19 41,3 11 23,9 17,4 1,4 ± 1,1 10,9 (0,5 – 5,0) 4,3 2,2 46 100 TOTAL Renal parenchymal thickness on CT scan image was 1.4 ± 1.1 mm Table 3.13 The GFR on the Radioisotope renography Glomerular filtration n rate (ml/min) Mean ± SD – Min) % 48 88,9 – 10 11,1 > 10 0 TOTAL 54 100 (Max 0,62 ± 1,9 14 (0 – 8,2) GFR (ml/min) All patients were examined with radioisotope renography 100% of patients had a glomerular filtration rate of less than 10 ml/min Up to 48/54 patients (88.9%) had a completely nonfunctioning kidney and 11.1% of patients had severely impaired kidney function (kidney was still working but very poorly, GFR was below 10 ml/min or the percentage of partial renal function of less than 10%) accompanying with the complications nessecitating nephrectomy The correlation between the renal parenchymal thickness on CTscan with GFR on Radioisotope renography was shown in the chart below: 10 -2 y = 0.7713x - 0.5976 R² = 0.2424 Renal parenchymal thickness on CTscan (mm) Biểu đồ 3.2 Correlation between the parenchymal thickness and GFR (p