Bài tự học đại cương bệnh lý nhiễm trùng hệ tktw

ĐẠI CƯƠNG BỆNH LÝ NHIỄM TRÙNG HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG TS.BS Hồ Đặng Trung Nghĩa BS Du Trọng Đức MỤC TIÊU: Kiến thức Kỹ Thái độ Trình bày nguyên Phân loại thể Có ý thức phát sớm viêm màng não theo thời tắc tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân nghi gian bệnh sử bệnh nhân nhiễm trùng hệ ngờ bị nhiễm trùng hệ Khai thác yếu thần kinh trung ương TKTW tố dịch tễ gợi ý nguyên Xử trí phù hợp cho bệnh (TKTW) nhân gây nhiễm trùng hệ Mô tả đường xâm nhân nghi ngờ bị nhiễm TKTW nhập vi sinh vật vào trùng hệ TKTW Biện luận xét hệ TKTW điều kiện thực tế nơi nghiệm dịch não tủy để Nêu định làm việc chẩn đoán loại viêm chống định chọc dò màng não thắt lưng khảo sát dịch não tủy Trình bày trị số bình thường thông số xét nghiệm dịch não tủy Trình bày chiến lược sử dụng xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh tiếp cận chẩn đốn bệnh nhân nhiễm trùng hệ TKTW Trình bày nguyên tắc điều trị bệnh lý nhiễm trùng hệ TKTW 1 ĐẠI CƯƠNG: 1.1 Định nghĩa: Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương (TKTW) nhóm bệnh lý nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương có bệnh cảnh đa dạng: từ bệnh lý thường gặp đến gặp, từ biểu cấp tính, bán cấp đến mạn tính, từ lành tính đến ác tính (nguy tử vong cao) Tác nhân gây bệnh đa dạng bao gồm: prion, virus, vi khuẩn, vi nấm, ký sinh trùng đơn bào giun sán 1.2 Một số đặc điểm chung bệnh lý nhiễm trùng hệ TKTW: Hệ TKTW giới hạn cấu trúc kín, dãn nở hộp sọ cột sống nên bệnh lý nhiễm trùng thường diễn tiến nhanh đến tử vong để lại nhiều di chứng nặng nề khơng chẩn đốn điều trị kịp thời Biểu lâm sàng bệnh thường bao gồm: sốt, nhức đầu, rối loạn ý thức và/hoặc có dấu thần kinh định vị Tuy nhiên, biểu lâm sàng không đặc hiệu lúc bệnh nhân có tất biểu Bệnh cảnh lâm sàng thường thay đổi tùy thuộc vào sinh bệnh học (cách thức xâm nhập lan tràn nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương), độc tính tác nhân gây bệnh vị trí nhiễm trùng hệ TKTW Ngoài ra, nhiều bệnh lý khác có ngun nhân khơng nhiễm trùng có bệnh cảnh lâm sàng tương tự, chẳng hạn bệnh lý ung thư, khối choán chỗ nội sọ, bệnh tạo keo bệnh lý tự miễn Cách tiếp cận chẩn đoán bệnh lý nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương mơ tả theo sơ đồ bên (hình 1) 1.3 Một số khái niệm nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương: - Viêm màng não (VMN): tình trạng nhiễm trùng màng não - Viêm não/tuỷ: tình trạng nhiễm trùng nhu mơ não/tuỷ, kèm tình trạng viêm màng não (gọi viêm não – màng não) - Áp-xe não: trình tạo mủ khu trú (một ổ đa ổ) hình thành nhu mơ não - Viêm màng não mủ cụt đầu/Viêm màng não mủ điều trị dở dang: sau điều trị kháng sinh (đường tĩnh mạch) vài ngày, BC DNT số bệnh nhân viêm màng não mủ có tượng dịch chuyển từ BC đa nhân trung tính ưu sang BC đơn nhân (đạm DNT tăng đường DNT giảm) Tại Việt Nam, trường hợp cần chẩn đoán phân biệt với lao màng não 1.4 Ngõ vào nhiễm trùng: - Xâm nhập trực tiếp vào não thông qua chấn thương, phẫu thuật thần kinh, can thiệp xâm lấn điều trị chẩn đoán sinh thiết kim - Lan truyền từ ổ nhiễm trùng bên hệ TKTW: o Lan từ ổ nhiễm trùng lân cận (viêm tai xương chũm) o Theo đường máu lan toả đến đám rối mạch mạc (như VMN) - Xâm nhập trực tiếp vào nhu mô não từ ổ nhiễm trùng xa (áp xe thứ phát sau thuyên tắc nhiễm trùng) xâm nhập qua dây thần kinh (viêm não Herpes simplex) Lâm sàng gợi ý nhiễm trùng TKTW - Sốt - Có triệu chứng: nhức đầu, đau gáy, thay đổi tri giác, yếu liệt chi Đánh giá yếu tố nguy - Các tiếp xúc nguy (môi trường sống, du lịch, nghề nghiệp…) - Mùa (thời điểm) - Cơ địa/bệnh (suy giảm miễn dịch, nghiện rượu, thuốc ức chế miễn dịch, độc tế bào…) Khám lâm sàng - Xem xét chống định chọc DNT - Phát bệnh lý kèm biểu bệnh lý gợi ý nguyên nhân - Xác định vị trí nhiễm trùng hệ TKTW Chẩn đốn hình ảnh Xác định vị trí nhiễm trùng - Khoang nhện (DNT) - Nhu mô não/ nhiễm trùng nội sọ - Tuỷ sống Xét nghiệm chẩn đoán - Xét nghiệm đặc hiệu theo tác nhân - Xét nghiệm khơng đặc hiệu Xét nghiệm DNT Hình Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương PHÂN LOẠI NHIỄM TRÙNG HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG: 2.1 Phân loại theo vị trí nhiễm trùng: (Xem hình 2-7) - - Nhiễm trùng liên quan đến nhu mô não-tủy (khu trú lan tỏa) bán cầu não, tiểu não, thân não tủy sống: o Tổn thương lan tỏa thường virus: viêm não (encephalitis); viêm tuỷ (myelitis) Cần phân biệt nguyên nhân nhiễm trùng hay hậu nhiễm trùng (do miễn dịch) o Tổn thương khu trú vi trùng, nấm ký sinh trùng: § Có vỏ bọc: áp xe não (abscess) § Khơng có vỏ bọc: tổn thương viêm tiền áp xe não (cerebritis) Nhiễm trùng liên quan đến khoang nhện: viêm màng não (meningitis) Tụ mủ màng cứng (subdural empyema): tụ mủ màng cứng màng nhện Áp xe màng cứng (epidural abscess): ổ áp xe nằm màng cứng mặt xương Huyết khối tĩnh mạch nội sọ nhiễm trùng (suppurative intracranial thrombophlebitis): huyết khối nhiễm trùng xoang tĩnh mạch tĩnh mạch vỏ não 2.2 Phân loại viêm màng não theo thời gian: 2.2.1 Cấp tính: (< ngày) o Viêm màng não mủ o Viêm màng não/ Viêm não siêu vi (virus) 2.2.2 Bán cấp/ mãn tính: (≥ 10 ngày) o Lao màng não o Viêm màng não nấm o Viêm màng não tăng bạch cầu toan (nghi ký sinh trùng) 2.2.3 Thời gian bệnh sử từ 7-9 ngày: (bao gồm tất bệnh lý từ cấp đến mạn tính) o o o o o Viêm màng não mủ Viêm màng não/ Viêm não siêu vi Lao màng não Viêm màng não nấm Viêm màng não tăng bạch cầu toan (nghi ký sinh trùng) Hình Lao màng não Hình Viêm não Herpes simplex Hình Áp xe não Hình Huyết khối tĩnh mạch nội sọ Tụ mủ màng cứng Áp-xe màng cứng Huyết khối tĩnh mạch Màng cứng Màng nhện Hình Tụ mủ màng cứng Hình Áp xe ngồi màng cứng (Nguồn: Harrison’s Principles of Internal Medicine,18th Ed., 2012) (Nguồn: Harrison’s Principles of Internal Medicine,18th Ed., 2012) TÁC NHÂN GÂY BỆNH: Hầu hết liệu dịch tễ nhiễm trùng hệ TKTW xuất phát từ quốc gia phát triển Tuy nhiên, tác nhân gây bệnh thường thay đổi tùy theo vùng địa lý, thời gian chương trình tiêm chủng áp dụng địa phương nên kết khảo sát quốc gia Âu Mỹ khơng phù hợp với Việt Nam Theo khảo sát tiến cứu nguyên nhân nhiễm trùng hệ TKTW năm 2007-2010 bệnh viện cấp tỉnh trung ương 12 tỉnh thành miền Trung, Tây Nguyên đồng sông Cửu Long, tác nhân gây bệnh mô tả bảng Bảng Nguyên nhân nhiễm trùng hệ TKTW tỉnh thành phía Nam Việt Nam Tác nhân, n (%) Người lớn Trẻ em ( 1.5 g/l 5.7.3 Xét nghiệm tế bào: o Bạch cầu định loại BC: § Bình thường: Dưới BC/µl (trẻ sơ sinh 8-32 BC/àl), ch yu l BC lympho Đ õy l thụng số dễ có sai số số lượng tế bào bắt đầu giảm sau 3060 phút Do đó, việc đếm tế bào nên thực sau lấy DNT § Hiệu chỉnh số lượng BC có chạm mạch: BC máu × HC DNT BC DNT hiệu chỉnh = BC DNT thực tế − HCmáu o Hồng cầu: khơng có HC § Có diện HC: chọc dò thắt lưng chạm mạch xuất huyết khoang nhện xuất huyết não 5.7.4 Sinh hoá DNT: o Đường DNT: § Cần từ – để đường DNT đường máu đạt trạng thái cân § Bình thường: tỷ lệ đường DNT/máu khoảng 0.6 (45-80 mg/dl đường huyết từ 70-120 mg/dl) § Bất thường: tỷ lệ đường DNT/máu < 0.5 § Đường DNT giảm do: • Bệnh lý nhiễm trùng: vi khuẩn, nấm, lao, ký sinh trùng số trường hợp siêu vi quai bị, Herpes simplex, thuỷ đậu, enterovirus • Bệnh lý khơng nhiễm trùng: xuất huyết khoang nhện, ung thư màng não, sarcoidose hệ TKTW § Cơ chế giảm đường DNT nhiễm trùng hệ TKTW: • Nhiễm trùng làm thay đổi việc vận chuyển đường qua hàng rào máu – DNT • Sử dụng đường BC vi sinh vật o Đạm DNT: § Bình thường: < 0.45 g/l người trưởng thành, khoẻ mạnh § Hiệu chỉnh: tăng mg/dl cho 1000 HC DNT § Thay đổi nồng độ đạm DNT không đặc hiệu nhiễm trùng hệ TKTW (nếu sử dụng đơn độc) đạm gia tăng nhiều bệnh lý hệ TKTW không nhiễm trùng o Lactate DNT: § Do chuyển hóa ng ym khớ Đ p dng: ã Lactate > 4.0 mmol/l: loại trừ VMN/Viêm não siêu vi • Đánh giá hiệu điều trị viêm màng não: − Điều trị hiệu quả: Lactate giảm (so với lần chọc trước) − Điều trị (chẩn đoán) sai vi khuẩn kháng thuốc: Lactate tăng (so với lần chọc trước) o Clo (chloride) DNT: § Bình thường: cao máu 15-20 mmol/l § Ngày trước, Clo thấp DNT dùng để chẩn đoán theo dõi lao màng não ngày người ta chứng minh Clo thấp DNT 11 bệnh nhân lao màng não Clo máu thấp khơng cịn giá trị việc chẩn đoán tiên lượng bệnh 5.7.5 Xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân nhiễm trùng: o Soi DNT: § Soi tươi (Naegleria fowleri) § Nhuộm Gram § Nhuộm mực tàu (Cryptococcus neoformans) § Nhuộm Ziehl- Neelsen (ZN) tìm trực khuẩn kháng toan cồn o Ni cấy phân lập tác nhân gây bệnh (virus, vi khuẩn, vi nấm) o PCR: § Virus: Herpes simplex, Varicella Zoster virus, Enteroviruses… § Vi trùng: S pneumoniae, N meningitidis, H influenzae type b, S suis… § Lao o Xét nghiệm tìm kháng nguyên: § Phản ứng ngưng kết latex (S pneumoniae, N meningitidis, H influenzae type b, E coli, Streptococcus group B, Streptococcus agalactiae, Cryptococcus neoformans) § LFA (Lateral Flow Assay) tìm kháng nguyên Cryptococcus neoformans § NS1 (virus Dengue) o Xét nghiệm tìm kháng thể: § ELISA chẩn đốn viêm não Nhật Bản, Dengue, sởi, Rubella… 5.7.6 Biện luận kết DNT: Xem bảng 12 Bảng Biện luận dịch não tủy Đặc điểm Giá trị DNT bình thường Độ đục Trong Màu sắc Không màu Áp lực mở (cmH2O) Tế bào (/µl) 5-19,5 VMNM Đục Lao màng não Vàng, mờ/trong VMN siêu vi/ Viêm não Viêm màng não C.neoformans Viêm màng não tăng BC toan Trong Trong/ mờ Trong / mờ ↑↑↑ ↑ BC ↑ (ái toan)1 Khơng màu ↑↑ ↑↑ (tăng: ≥ 20) Bình thường/ ↑ nhẹ BC ≤ BC ↑↑↑ BC ↑↑ BC ↑ BC ↑ HC < 10 (đa nhân) (đơn nhân)3 (đơn nhân) (đơn nhân) Đường DNT/máu 1/2 đến 2/3 ↓ ↓ Bình thường ↓/ bình thường Bình thường Đạm (g/l) 0.15-0.45 ↑↑ ↑↑ Bình thường/ ↑ nhẹ PCR Cấy Miễn dịch ↑ ↑ Vi sinh Khơng có vi sinh vật Nhuộm Gram Cấy Phản ứng Latex PCR Nhuộm ZN4 Cấy4 PCR4 Nhuộm mực tàu Phản ứng Latex Cấy Huyết chẩn đoán2 BC toan >10% (hoặc >10 BC toan/µl) Huyết chẩn đốn số tác nhân thường gặp: Angiostrongylus cantonensis, Gnathostoma spinigerum, Toxocara canis, Cysticercus cellulosae Trong vòng 7-10 ngày đầu, BC đa nhân trung tính (BCĐNTT) chiếm ưu Đặc biệt, BCĐNTT thường chiếm ưu bệnh nhân AIDS Độ nhạy nhuộm ZN vào khoảng 50% (ở bệnh nhân AIDS lên đến 70%) so với độ nhạy PCR vào khoảng 40-60% Cấy lao môi trường lỏng MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube) khoảng tuần, môi trường đặc Lowenstein-Jensen khoảng tuần 13 VAI TRỊ CỦA XÉT NGHIỆM CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH TRONG BỆNH LÝ NHIỄM TRÙNG NỘI SỌ 6.1 Vai trò xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh: Để chẩn đốn nhiễm trùng nội sọ, nhà lâm sàng cần sử dụng kết thăm khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng (đặc biệt phân tích DNT) chẩn đốn hình ảnh học Chẩn đốn hình ảnh có số vai trị quan trọng chẩn đốn bệnh sau: - Gợi ý giúp thu hẹp chẩn đốn phân biệt Đơi giúp chẩn đốn bệnh nhờ vào triệu chứng hình ảnh học đặc trưng viêm não Herpes simplex, áp-xe não tụ mủ Giúp xác định biến chứng bệnh đánh giá đáp ứng điều trị Đánh giá nhiễm trùng hội bệnh nhân suy giảm miễn dịch 6.2 Chiến lược sử dụng xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh: - - - Để loại trừ tình trạng đe doạ tính mạng, khối chốn chỗ nội sọ, bệnh nhân nhiễm trùng hệ TKTW định chụp CT scan não khơng cản quang khẩn có biểu mục 4.5 o CT scan não không cản quang xét nghiệm chọn lựa để đánh giá: § Não úng thuỷ § Phù não § Khối chốn chỗ § Xuất huyết o Ngồi ra, việc chọn CT scan não không cản quang kỹ thuật sẵn có nhiều sở y tế xét nghiệm thực nhanh Điều giúp xét nghiệm thực bệnh nhân tình trạng cần săn sóc tích cực Sau loại trừ tình trạng đe doạ tính mạng (bằng CT scan não khơng cản quang), bệnh nhân có tình trạng lâm sàng ổn định, cần khảo sát thêm hình ảnh học định MRI não có cản từ o MRI não có độ nhạy cao CT scan việc khảo sát viêm màng não, viêm não thất, áp-xe não, tụ mủ nhồi máu não nhiễm trùng o MRI không phù hợp với trường hợp sau: § Bệnh nhân cần theo dõi săn sóc tích cực (do thời gian chụp kéo dài) § Bệnh nhân khơng thể nằm n (do cử động làm nhiễu hình ảnh) § Bệnh nhân có cấy máy có dị vật kim khí § Khơng sử dụng cản từ (Gadolinium) bệnh nhân có suy chức thận nặng: tốc độ lọc cầu thận (GFR) < 30ml/phút/1,73 m2) phụ nữ có thai o Nếu MRI khơng sẵn có chống định, bệnh nhân định CT scan não có cản quang Nếu nghi ngờ biến chứng mạch máu nhiễm trùng, bệnh nhân định cộng hưởng từ mạch máu (MRA, MRV) CT mạch máu (CTA) Ở trẻ nhỏ (thóp trước chưa đóng), siêu âm sọ định để đánh giá não úng thuỷ, tụ dịch/mủ màng cứng màng cứng, khối chốn chỗ nhu mơ não 14 ĐIỀU TRỊ 7.1 Điều trị thuốc kháng vi sinh vật: Thuật ngữ thuốc kháng vi sinh vật (antimicrobial agents) bao gồm: thuốc kháng sinh (antibacterial agents), thuốc kháng virus (antiviral agents), kháng vi nấm (antifungal agents), kháng ký sinh trùng (antiparasitic agents) Việc chọn lựa thuốc kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm (khi chưa có kết vi sinh) phải dựa độ nhạy cảm kháng sinh tác nhân gây bệnh sở điều trị Hiệu điều trị thuốc kháng sinh tuỳ thuộc vào yếu tố quan trọng sau: - - Khả xâm nhập thuốc vào dịch não tuỷ (hệ TKTW) o Tuỳ thuộc vào toàn vẹn hàng rào máu não: khả xâm nhập DNT gia tăng có phản ứng viêm màng não giảm sử dụng số thuốc làm giảm phản ứng viêm màng não (như corticosteroid) o Tuỳ thuộc vào đặc tính thuốc: khả xâm nhập DNT gia tăng thuốc có trọng lượng phân tử thấp, mức độ ion hoá thấp pH sinh lý, khả tan lipid cao, mức độ gắn kết protein thấp Hoạt tính diệt khuẩn nhanh chóng lại tác nhân gây bệnh Dựa vào dược lực học kháng sinh, kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc vào nồng độ hay phụ thuộc vào thời gian để xác định liều lượng thuốc tối ưu 7.2 Điều trị ngoại khoa: Nhiều bệnh nhân bị nhiễm trùng hệ TKTW khu trú cần phải can thiệp ngoại khoa để dẫn lưu ổ mủ (áp-xe não, tụ mủ màng cứng, áp-xe màng cứng) 7.3 Điều trị hỗ trợ: Do tỷ lệ di chứng tử vong bệnh nhân nhiễm trùng hệ TKTW cao, nhiều biện pháp điều trị hỗ trợ nghiên cứu thử nghiệm nhằm cải thiện dự hậu bệnh - - - - Điều trị hỗ trợ Dexamethaxone: o Chỉ định: § Viêm màng não mủ, lao màng não, viêm màng não tăng BC toan nghi ký sinh trùng § Có thể định nhiễm trùng nội sọ khu trú (áp-xe não…), phù não nặng liên quan đến hiệu ứng choán chỗ o Corticosteroid có lợi ích giảm phù nề não đưa đến cải thiện triệu chứng thần kinh chờ đợi hiệu biện pháp điều trị đặc hiệu Các biện pháp làm giảm áp lực nội sọ: o Nằm đầu cao 300 o Tăng thông khí: trì PaCO2 từ 27-30 mmHg o Sử dụng dung dịch áp lực thẩm thấu cao để giảm áp lực nội sọ Mannitol 20% o Giảm thiểu yếu tố làm tăng áp lực nội sọ như: đau, kích động, bí tiểu… Chống co giật: o Cần phải xử trí nhanh, tích cực để tránh tổn thương não không hồi phục thiếu oxy o Sử dụng thuốc chống co giật có hiệu tác dụng nhanh (Diazepam, Midazolam), kèm theo sau thuốc chống co giật có tác dụng kéo dài Phenytoin Nếu thất bại bệnh nhân cần đặt nội khí quản, thở máy điều trị Phenobarbital liều cao Duy trì cân dịch xuất-nhập: o Một số bệnh nhân bị thiếu thể tích tình trạng nơn ói, tiêu chảy, giảm ăn đường miệng nên cần phải truyền dịch để trì tưới máu hệ thống tưới máu não 15 o Ở người lớn, bệnh nhân viêm màng não cần trì tình trạng cân xuất nhập, (đảm bảo bệnh nhân tình trạng đẳng thể tích) o Hạ Natri máu bệnh nhân hội chứng tiết ADH khơng thích hợp (SIADH) hội chứng thải muối não (cerebral salt-wasting syndrome) TÓM TẮT Định nghĩa Điều trị Là tình trạng nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương (TKTW) nhiều loại vi sinh vật như: prion, virus, vi trùng, vi nấm ký sinh trùng Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, thường để lại nhiều di chứng tỉ lệ tử vong tương đối cao - Tiếp cận chẩn đoán - Cần phối hợp nhiều yếu tố: đặc điểm lâm sàng, địa, dịch tễ, đặc điểm dịch não tủy xét nghiệm cận lâm sàng khác cần phải dựa vào điều trị thử - Điều trị thuốc kháng sinh: chọn thuốc có khả xâm nhập vào dịch não tuỷ, có hoạt tính diệt khuẩn cao, điều chỉnh liều lượng tối ưu theo dược lực học cần lưu ý đến độ nhạy cảm tác nhân gây bệnh địa phương Can thiệp ngoại khoa: số trường hợp nhiễm trùng tụ mủ hệ TKTW Điều trị hỗ trợ: Một số biện pháp điều trị giúp giảm tỉ lệ tử vong di chứng dexamethasone, điều trị tăng áp lực nội sọ, điều trị tích cực co giật CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM: Bệnh lý nhiễm trùng hệ TKTW, chọn câu ĐÚNG: A Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng B Sốt, nhức đầu, rối loạn ý thức dấu thần kinh định vị triệu chứng đặc hiệu C Tác nhân gây bệnh đa dạng D Câu A C Bệnh nhân A, 22 tuổi, tiền chấn thương sọ não cách năm, có bệnh sử ngày, chẩn đoán viêm màng não, tác nhân gây bệnh thường gặp là: A Streptococcus pneumoniae B Cryptococcus neoformans C Angiostrongylus cantonensis D Mycobacterium tuberculosis Bệnh nhân B bị hội chứng thận hư, điều trị Prednisone tháng Bệnh nhân bị viêm màng não mủ E coli Cần tầm soát bệnh lý nhiễm trùng sau đây: A Nhiễm trùng tiểu B Tiêu chảy E coli C Nhiễm giun lươn (Strongyloides stercoralis) D Nhiễm HIV Bệnh nhân C bị viêm màng não với bệnh sử 21 ngày, chưa điều trị kháng sinh, kết dịch não tuỷ: dịch trong; BC 120/µl (Đa nhân 5%; Đơn nhân 95%); Đạm 1,5 g/l; Đường DNT/máu 2,1/6,0 mmol/l; Lactate DNT 5,0 mmol/l; chưa có kết vi sinh Chẩn đốn là: A Viêm màng não tăng BC toan nghi ký sinh trùng B Lao màng não C Viêm màng não nấm Cryptococcus neoformans D Câu B C 16 Bệnh nhân C có bệnh sử ngày, nghi ngờ bị nhiễm trùng hệ TKTW, rối loạn ý thức (GCS E2 M5 V2 = điểm), yếu ½ người bên Trái, kích động, vật vã liên tục Bệnh nhân nhân cần làm xét nghiệm đây: A Chọc dịch não tuỷ B Chụp CT scan não không cản quang C Chụp MRI não D Chụp CT mạch máu (CTA) Đáp án Câu D Đây nhóm bệnh lý đa dạng: từ bệnh lý thường gặp đến gặp, từ biểu cấp tính, bán cấp đến mạn tính, từ lành tính đến ác tính (nguy tử vong cao) Tác nhân gây bệnh đa dạng bao gồm: prion, virus, vi khuẩn, vi nấm, ký sinh trùng đơn bào giun sán Tuy nhiên, biểu lâm sàng: sốt, nhức đầu, rối loạn ý thức và/hoặc có dấu thần kinh định vị có tính chất gợi ý không đặc hiệu cho bệnh Câu A Do bệnh sử cấp tính, tác nhân gây bệnh thường vi trùng sinh mủ virus Cơ địa chấn thương sọ não cũ, có dị dịch não tủy qua mũi, tác nhân gây bệnh thường gặp S pneumoniae Câu C Hyperinfection syndrome nhiễm giun lươn gây VMN mủ trực trùng Gram âm đường ruột (E coli) Câu D BC đa nhân có 5% (trị số tuyệt đối BC) nên nghĩ đến VMN tăng BC toan Chưa có kết soi (nhuộm mực tàu) xét nghiệm tìm kháng ngun nấm (LFA) khơng thể phân biệt lao màng não hay viêm màng não nấm Câu B Bệnh nhân có dấu thần kinh định vị nên cần khảo sát hình ảnh học hệ thần kinh để loại trừ khối choán chỗ nội sọ, xuất huyết nội sọ Chụp CT scan não không cản quang lựa chọn thích hợp vào thời điểm TÀI LIỆU THAM KHẢO Brown E Infections of the central nervous system In Lecture notes Medical Microbiology and Infection, 5th Ed (2011) Wiley-Blackwell: 220-228 Approach to the patient and diagnostic evaluation In Infections of the central nervous system, 4th Ed (2014).Wolters Kluwer Health: 1-55 Tunkel A.R Approach to the patient with central nervous system infection In Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th Ed (2015) Saunders: 1091-1096 Joffe A.R Lumbar puncture and brain herniation in acute bacterial meningitis: A review Journal of Intensive Care Medicine.2007;22(4):194-207 Nghia HDT et al Aetiologies of central nervous system infection in Viet Nam: A Prospective Provincial Hospital-Based Descriptive Surveillance Study PLoS ONE 7(5): e37825 doi:10.1371/journal.pone.0037825 Le Thi Xuan, Pham Thi Hai Men and Pham Thi Le Hoa Study of eosinophilic meningitis in Ho Chi Minh city, Vietnam Southeast Asian J Trop Med Public Health 2007 38 (1): 47-50 Hồ Thị Hoài Thu Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng trẻ viêm màng não tăng BC toan Bệnh viện Nhi Đồng 1, Tp Hồ Chí Minh năm 2013-2014 Luận văn Thạc sỹ chuyên ngành Ký sinh trùng Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh 2014 Day J.N et al Combination Antifungal Therapy for Cryptococcal Meningitis N Engl J Med 2013 368(14): 1291–1302 17 Chau T.T.H et al A prospective descriptive study of cryptococcal meningitis in HIV uninfected patients in Vietnam - high prevalence of Cryptococcus neoformans var grubii in the absence of underlying disease BMC Infectious Diseases 2010 10:199 doi:10.1186/1471-2334-10-199 10 Dittrich S et al Orientia, rickettsia, and leptospira pathogens as causes of CNS infections in Laos: a prospective study Lancet Glob Health 2015 3: e104–1 18