Thương Hàn BS Hà Vinh soạn THƯƠNG HÀN TS BS Hà Vinh MỤC TIÊU Kiến thức 1 Trình bày được tác nhân gây bệnh và cơ chế bệnh sinh của thương hàn 2 Mô tả được các đặc điểm dịch tễ học thương hàn 3 Mô tả đư[.]
THƯƠNG HÀN TS.BS Hà Vinh MỤC TIÊU Kiến thức Trình bày tác nhân gây bệnh chế bệnh sinh thương hàn Mô tả đặc điểm dịch tễ học thương hàn Mô tả bệnh cảnh lâm sàng điển hình biến chứng thương hàn Trình bày cách điều trị thương hàn Kỹ Vận dụng yếu tố: lâm sàng, dịch tễ cận lâm sàng để chẩn đoán bệnh thương hàn Tư vấn biện pháp phịng ngừa thương hàn Thái độ Hình thành ý thức ảnh hưởng bệnh thương hàn sức khỏe người Tích cực chủ động phòng chống bệnh thương hàn TỔNG QUÁT 1.1 Định nghĩa: Thương hàn bệnh nhiễm trùng toàn thân gây trực khuẩn Salmonella Typhi Trường hợp vi trùng gây bệnh phân lập Salmonella Paratyphi A, B C bệnh gọi bệnh phó thương hàn A, B C Đây bệnh nhiễm trùng nguyên nhân hàng đầu gây chết chóc cho dân chúng Châu Âu, Châu Mỹ kỷ 19 Hiện nay, thương hàn bệnh dịch lưu hành nhiều nơi giới; bệnh làm chết người qua biến chứng nặng nề thủng ruột, xuất huyết tiêu hóa v.v Tuy nhiên, bệnh thương hàn ngày có thuốc trị có vắc-xin phịng ngừa hiệu 1.2 Lịch sử: Thương hàn bệnh có từ lâu đất, đến kỷ 19 người ta có hiểu biết tác nhân gây bệnh Về lâm sàng, trước kỷ 19, bệnh thương hàn có sốt kéo dài nên khó phân biệt với sốt bệnh sốt mò (typhus) Mãi đến năm 1829 Pierre Louise mô tả giải phẫu bệnh thương hàn với điểm đặc trưng sưng loét mảng Peyer ruột non để phân biệt với bệnh sốt mò Ông người dùng chữ Typhoid để phân biệt với Typhus (sốt mò) Năm 1873, bác sĩ người anh William Budd xác định chất truyền nhiễm thương hàn, vạch nguồn nước bị nhiễm phân làm lây lan bệnh thương hàn nước Anh Phương cách lây truyền thương hàn qua đường phân - miệng Tác nhân gây bệnh nhà bệnh lý vi trùng học người Đức Karl Joseph Eberth nhìn thấy tiêu giải phẫu bệnh mảng Peyer, hạch mạc treo bệnh nhân thương hàn năm 1880; ông đặt tên vi trùng Bacillus typhosus Sau vi trùng gây bệnh Georg Theodor August Gaffky (cũng nhà vi sinh học người Đức) phân lập môi trường cấy chủng vào năm 1884 Tên Salmonella đặt theo Daniel Elmer Salmon, giám đốc Cục Thú y thuộc Bộ Nông nghiệp Hoa Kỳ, nơi nhà nghiên cứu trẻ Theobald Smith phân lập S Choleraesuis từ heo vào năm 1885 Năm 1896, bác sĩ người Pháp Georges Fernand Isidore Widal cho thấy huyết người bệnh thương hàn làm ngưng kết S Typhi bị làm chết nhiệt độ Từ đó, xét nghiệm huyết chẩn đoán Widal sử dụng để chẩn đoán thương hàn tận ngày Một người lành mang vi trùng thương hàn mạn tính tiếng Mary Mallon (1869-1938) Bà đầu bếp Trong thời gian làm bếp cho nhiều gia đình New York bà gây nhiều vụ dịch làm 53 người mắc bệnh thương hàn, người tử vong Bà đặt biệt danh “Typhoid Mary” Bà bị cấm làm nghề đầu bếp Vì ngành y tế lúc khơng có cách hiệu để điều trị triệt để tình trạng mang vi trùng mạn tính, nên bà bị cách ly đảo chết Bằng tình cờ, vào năm 1948 Malaysia, bác sĩ người Mỹ Theodore E Woodward đêm trực đưa bệnh nhân vào thử nghiệm lâm sàng điều trị bệnh sốt mò chloramphenicol với chẩn đốn ban đầu sốt mị; hai bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị, hết sốt hồi phục nhanh Mẫu máu cấy mọc S.Typhi Đây lần kháng sinh chứng minh trị khỏi thương hàn Từ kỷ nguyên điều trị kháng sinh bắt đầu, giúp kéo tỉ lệ tử vong thương hàn khoảng 1% Bước vào kỷ 21, hệ gen (genome) chủng S.Typhi đa kháng thuốc phân lập từ bệnh nhi Việt Nam (chủng CT18) lần giải mã toàn Viện Sanger, Anh quốc, công bố năm 2001, tạo tảng cho nghiên cứu sâu dịch tễ, chế bệnh sinh điều trị thương hàn DỊCH TỄ HỌC 2.1 Phân bố Thương hàn vấn đề y tế lớn toàn cầu, đặc biệt nước phát triển Người ta ước tính năm có khoảng 26 triệu trường hợp bệnh thương hàn toàn giới, tử vong khoảng 200.000 trường hợp Bệnh thương hàn phân bố nhiều Châu Á, Châu Phi Nam Mỹ Những nước cơng nghiệp hóa thương hàn thường gặp người du lịch trở từ vùng có dịch thương hàn lưu hành Xuất độ hàng năm bệnh thương hàn nước phát triển 20-450/100.000 dân; nước phát triển 0,01-1/100.000 dân Đối với bệnh phó thương hàn A, vài thập niên gần bệnh lên, chí chiếm số đơng bệnh thương hàn, nhiều quốc gia châu Á Trung Quốc, Nepal, Ấn Độ, Bangladesh, châu Âu Anh quốc, bệnh phó thương hàn B phó thương hàn C gặp Mỗi năm giới có khoảng triệu trường hợp mắc phó thương hàn A Tại Việt Nam, xuất độ năm trung bình giai đoạn 1991-2001 23/100.000 dân Bệnh thương hàn có nhiều miền nam (các tỉnh đồng sông Cửu Long 78/100.000/năm) miền trung (Khánh Hịa nhiều nhất) (hình 12.1) Qua nghiên cứu thực địa Đồng Tháp, xuất độ thương hàn vào năm 1995 198/100.000 dân Hiện nay, theo báo cáo Tổng cục Thống kê, xuất độ giảm nhiều, khoảng 0,01/100.000 dân/năm (Số mắc thương hàn toàn quốc từ năm 2009 đến 2013 1.200, 1.100, 664, 614, 656 trường hợp, dân số năm 2011 87.840.000 dân) Bệnh phó thương hàn A chiếm khoảng 2% so với thương hàn Số trường hợp thương hàn phó thương hàn A ghi nhận bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Thành phố Hồ Chí Minh giảm đáng kể từ năm 2000 (hình 12.2) A B Hình 12.1 Tình hình nhiễm bệnh thương hàn giới Việt Nam Hình 12.2 Bệnh Thương hàn Phó thương hàn A BV Bệnh Nhiệt Đới TP Hồ Chí Minh 1994-2008 (Số liệu từ [8]) 2.2 Nguồn vi trùng Người bệnh người lành mang vi trùng nguồn phát tán vi trùng cho người khác chủ yếu thơng qua phân số trường hợp qua nước tiểu Vi trùng thương hàn sống nhiều ngày (khoảng tuần) thức ăn nước 2.3 Phương cách truyền bệnh Bệnh thương hàn lây truyền qua đường phân - miệng Thường bệnh lây truyền gián tiếp qua thức ăn, nước uống bị dây nhiễm phân có vi trùng thương hàn Ở vùng dịch thương hàn ruồi mang vi trùng chân đậu lên thức ăn làm thức ăn bị nhiễm khuẩn Một số trường hợp bệnh lây truyền trực tiếp từ người bệnh qua người khác sống chung nhà, hay qua sinh hoạt tình dục qua đường miệng; nhân viên phịng xét nghiệm bị lây làm việc với vi trùng thương hàn 2.4 Yếu tố nguy Các yếu tố khiến người ta dễ mắc bệnh thương hàn là: uống nước không đun sôi, ăn thức ăn bên nhà (thức ăn đường phố kem cây, xi-rơ đá, xà lách trộn…), khơng có thói quen rửa tay với xà phịng thường xun, có người nhà bà bị thương hàn 2.5 Tuổi miễn dịch Ở vùng bệnh thương hàn lưu hành quanh năm bệnh trẻ em niên Đa số bệnh nhân nằm lứa 5-30 tuổi, số trẻ tuổi ít, đặc biệt vùng tình trạng vệ sinh mơi trường (hình 12.3) Những nghiên cứu thực địa trước thử nghiệm vắc-xin cho thấy trẻ tuổi bệnh thương hàn thường nhẹ, nhiều bệnh nhiễm siêu vi thơng thường, chẩn đốn thương hàn dễ bị bỏ qua Số người 40 tuổi mắc thương hàn không nhiều.Trẻ nhỏ tuổi người già dễ mắc thương hàn, mắc bệnh hay bị biến chứng nặng Đáp ứng miễn dịch bệnh thương hàn bao gồm miễn dịch thể dịch (với vi trùng nằm tế bào) miễn dịch qua trung gian tế bào (với vi trùng nội bào) Hình 12.3 Phân bố tuổi bệnh nhân thương hàn (Số liệu từ [10]) TÁC NHÂN 3.1 Các tác nhân gây bệnh Tác nhân gây bệnh vi trùng Salmonella Typhi (tên khoa học trước Salmonella typhi, tên thức Salmonella enterica subspecies enterica, serovar Typhi, thường gọi ngắn gọn Salmonella Typhi) Các chủng Salmonella Paratyphi A, Salmonella Paratyphi B Salmonella Paratyphi C gây bệnh phó thương hàn A, B C Đây trực trùng Gram âm, thuộc họ Enterobacteriaceae, sinh sống nội bào tùy nghi (facultative intracellular bacteria), sống gây bệnh người (riêng S Paratyphi C cịn sống gây bệnh động vật khác nữa) 3.2 Các kháng nguyên S.Typhi S.Typhi có ba kháng nguyên quan trọng kháng nguyên thân O (có chứa thành phần nội độc tố lipopolysaccharid), kháng nguyên tiêm mao H (có chứa flagellin), kháng nguyên vỏ Vi (polysaccharid) Kháng nguyên Vi có S.Typhi S.Paratyphi C Ngồi Salmonella cịn có sợi lơng tơ (fimbriae/pili) ngắn nằm bề mặt vi trùng 3.3 Hệ gen S.Typhi Hình 12.4 Sơ đồ cấu trúc kháng nguyên S Typhi S.Typhi có nhiễm sắc thể chứa khoảng 4,8 triệu cặp base, lập trình cho khoảng 4.000 gen Có nhiều đoạn nhiễm sắc thể đặc biệt chứa gen định tính gây bệnh gọi đảo sinh bệnh Salmonella (Salmonella Pathogenicity Island, viết tắt SPI) (hình 12.5) Một số SPI quan trọng SPI-1 (sản xuất hệ tiết kiểu III-1 (Type III Secretion System-1), viết tắt T3SS-1, phận vi trùng hình dạng giống kim, dùng để tiêm chất hoạt động vào tế bào ký chủ), SPI-2 (sản xuất T3SS-2) SPI-7 (trong có đoạn đầu locus viaB Hình 12.5 Hệ gen chủng S.Typhi CT18 chứa gen tviA điều khiển tổng hợp vận chuyển kháng nguyên Vi) Ngoài ra, hệ gen S.Typhi chứa nhiều plasmid, có plasmid nhóm IncH-I mang gen đa kháng thuốc CƠ CHẾ GÂY BỆNH Các Salmonella gây bệnh thương hàn có chế bệnh sinh khác hẳn với Salmonella không thương hàn Các Salmonella không thương hàn gây nhiễm trùng đường ruột gây tổn thương khu trú đường tiêu hóa, gây nhiễm trùng huyết đối tượng suy giảm miễn dịch (các Salmonella gọi Salmonella xâm lấn khơng thương hàn) Trong Salmonella gây bệnh thương hàn vượt qua hàng rào phòng vệ đường ruột để vào máu gây nhiễm trùng tồn thân, khơng gây nhiễm trùng chỗ đường tiêu hóa Chúng tạo tình trạng vi trùng huyết (bacteremia) kéo dài nhiều ngày mà không dẫn đến bệnh cảnh nhiễm trùng huyết rầm rộ trực khuẩn Gram âm khác 4.1 Các yếu tố gây bệnh Hai nhóm yếu tố có vai trị chế bệnh sinh bệnh thương hàn yếu tố ký chủ (con người) yếu tố thuộc tác nhân (vi trùng) 4.1.1 Các yếu tố thuộc ký chủ Một số người có mang týp kháng nguyên lymphô bào người (HLA) HLADRB1 [classical HLA-DRB1*04:05 allele] có tính bảo vệ khiến họ mắc bệnh thương hàn người khác Mơi trường có nồng độ acid cao dày giết chết vi trùng thương hàn Ở người có nồng độ acid dày thấp (do bệnh hay dùng thuốc trị loét dày) cần số lượng vi trùng gây bệnh; họ dễ mắc bệnh thương hàn người có nồng độ acid dày bình thường 4.1.2 Các yếu tố tác nhân Độc lực vi trùng: S.Typhi có kháng ngun vỏ Vi giúp cho chúng có tính gây bệnh cao vi trùng Salmonella khơng có kháng nguyên Vi Vi trùng có mang kháng nguyên H:z66 Indonesia gây bệnh cảnh thương hàn nặng Số lượng vi trùng: lượng vi trùng cao tỉ lệ người mắc bệnh nhiều, thời gian ủ bệnh ngắn lại, biểu lâm sàng rầm rộ Thực nghiệm thập niên 1960 Hoa Kỳ: cho người tình nguyện uống sữa có chứa 10 đơn vị tạo khúm (CFU) S.Typhi khơng gây bệnh, uống 10 CFU gây bệnh cho 50% người, uống 10 CFU gây bệnh cho 95% người Nghiên cứu thực nghiệm người đầu thập niên 2010 Anh Quốc: cho người tình nguyện uống 2,1g Natri bicarbonate trước để trung hòa acid dày, sau cho uống vào 10 CFU S.Typhi gây bệnh cho 55% người, uống vào 10 CFU gây bệnh cho 65% số người tình nguyện Người uống 10 CFU S.Typhi có thời gian ủ bệnh ngắn hơn, sốt cao hơn, triệu chứng rầm rộ 4.2 Các bước gây bệnh: S.Typhi gây bệnh thương hàn qua hai bước: 4.2.1 Xâm nhập lặng yên S.Typhi vào miệng xuống dày Một số vi trùng sống sót qua khỏi dày tới ruột non Vi trùng nhờ sợi lông tơ (fimbriae) bám vào niêm mạc ruột xâm nhập vào tế bào M niêm mạc ruột Cơ chế xâm nhập: Salmonella dùng hệ tiết T3SS-1 để đưa số protein vào nguyên sinh chất tế bào M, khiến màng tế bào M lõm vào, thu hút vi trùng vào đó, màng tế bào tế bào M nối kín lại thành túi đưa vi trùng vào bên lòng tế bào tượng đại ẩm bào (macro-pinocytosis) Bên tế bào ký chủ (tế bào niêm mạc ruột đại thực bào) Salmonella nằm túi chứa gọi “không bào chứa Salmonella” (“Salmonella-containing vacuole”) viết tắt SCV Vi trùng sinh sôi nẩy nở không bào Sau di chuyển nguyên sinh chất tế bào M để đến mặt đáy-bên tế bào niêm mạc ruột non, S.Typhi thoát khỏi tế bào M thực bào tế bào đuôi gai (dendritic cells) đại thực bào chỗ Nằm SCV S.Typhi dùng hệ tiết T3SS-2 để đưa chất hoạt động vào nguyên sinh chất tế bào ký chủ để tạo môi trường thuận lợi cho sống cịn S.Typhi có kháng ngun vỏ Vi che đậy lớp lipopolysaccharid kháng nguyên O nên tránh phản ứng viêm có đáp ứng bạch cầu đa nhân trung tính xảy với Salmonella khơng thương hàn Vai trò kháng nguyên Vi: nằm lịng ruột, mơi trường có áp lực thẩm thấu cao nên kháng nguyên Vi không sản xuất nhiều; vào đại thực bào (là mơi trường có tính thẩm thấu thấp) gen tviA biểu nhiều nên vi trùng sản xuất kháng nguyên Vi nhiều, bao phủ bên che lấp kháng nguyên O, khiến cho hệ thống miễn dịch không đặc hiệu chỗ không nhận lớp lipopolysaccharid (nội độc tố) vi trùng, không tạo đáp ứng viêm ruột S.Typhi có khả tồn đại thực bào mà không bị giết chết; đại thực bào vận chuyển tới hạch mạc treo ruột tăng sinh làm hạch mạc treo sưng lớn, theo mạch bạch huyết đổ vào ống ngực để tim; tim co bóp đưa S.Typhi tới khắp nơi thể; chúng giữ lại hệ võng nội mô gan, lách, hạch tủy xương Đây lần thứ vi trùng xâm nhập vào máu, không gây triệu chứng 4.2.2 Phát tán gây triệu chứng Sau thời gian phát triển bên đại thực bào thuộc hệ võng nội mô, vi trùng thúc đẩy trình tự chết theo chương trình đại thực bào khiến đại thực bào tan rã, vi trùng S.Typhi phóng thích ngồi vào máu, theo hệ tuần hoàn tới khắp nơi thể, xâm nhập lần thứ hai vào gan, lách, hạch, tủy xương, mảng Peyer túi mật Lần vi trùng xâm nhập vào máu thứ hai số S.Typhi (khoảng 2/3 tổng số) bị tế bào có khả thực bào máu (như bạch cầu đa nhân trung tính) bắt giữ lại bên chúng, phần cịn lại (khoảng 1/3 tổng số) nằm tự huyết tương nên kích hoạt phản ứng viêm tồn thân, bệnh nhân bắt đầu có sốt triệu chứng khác Ở túi mật, có tạo thành màng sinh học (biofilm) gồm nhiều vi trùng dính vào bám bề mặt sỏi mật vách túi mật khiến kháng sinh khó thâm nhập vào để tiêu diệt vi trùng Từ túi mật vi trùng thương hàn tiếp tục theo mật xuống ruột non, (i) xâm nhập mảng Peyer ruột non nhiều lần liên tiếp, dẫn đến hoại tử loét, khiến mạch máu bị vỡ gây xuất huyết tiêu hóa, làm thủng ruột non gây viêm phúc mạc, (ii) theo phân ngồi Trong q trình vi trùng lưu hành máu, người ta thấy cytokine hướng viêm (như Interleukin-6, Interferon- γ) tăng nhẹ lúc sốt, chất ức chế thụ thể cytokine hướng viêm tăng cao; chúng trở bình thường lúc hồi phục Nội độc tố lúc phát máu bệnh nhân thương hàn Gần người ta phát độc tố thương hàn (typhoid toxin), cấu thành hai phần: phần A (Active= hoạt động) chứa hai tiểu đơn vị PltA CdtB, phần B (Binding = gắn kết) PltB gồm tiểu đơn vị đồng dạng Độc tố thương hàn vi trùng S.Typhi S.Paratyphi A sản xuất sau xâm nhập nằm bên tế bào ký chủ SCV Chích độc tố thương hàn vào chuột gây bệnh cảnh thương hàn không sốt Vai trò độc tố thương hàn chế bệnh sinh người chưa biết rõ 4.3 Giải phẫu bệnh Ở gan, lách, hạch có xâm nhập đại thực bào tế bào đơn nhân; có hoại tử cục Ở ruột non, mảng Peyer có tượng tăng sản (hyperplasia), hoại tử, loét, xuất huyết hoại tử lớp mạc gây thủng ruột (hình 12.6) Người ta thấy biểu Hình 12.6 Tổn thương loét bên mảng Peyer ruột non bệnh thương hàn (Ảnh Brian West) tượng viêm cấp tính viêm mạn tính xung quanh chỗ loét ruột non Ở túi mật tủy xương thấy tẩm nhuận nhiều tế bào đơn nhân BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Đa số bệnh nhân thương hàn có thời gian ủ bệnh khoảng 7-14 ngày (có thể từ đến 60 ngày) Phó thương hàn A ủ bệnh ngắn hơn, 4-5 ngày (có thể từ đến 10 ngày) 5.1 Thương hàn điển hình: diễn theo thời kỳ 5.1.1 Thời kỳ khởi phát Bệnh khởi phát từ từ tuần bệnh với sốt tăng dần ngày (sốt hình bậc thang), nhức đầu, chán ăn, mệt mỏi, táo bón 5.1.2 Thời kỳ tồn phát o Thường tuần thứ hai: sốt cao 39-40 C giữ mức cao liên tục nhiều ngày nên đường biểu diễn nhiệt độ có hình cao nguyên Nhiều bệnh nhân có lạnh run Trong thời kỳ bệnh nhân mặt nhiễm trùng rõ (cịn gọi “vẻ mặt thương hàn”: mơi khơ, lưỡi bẩn, mắt nhìn lờ đờ) (hình 12.7) Bệnh nhân tiêu phân lỏng vài lần ngày Đặc biệt, thấy tình trạng tuphos: bệnh nhân nằm li bì, tri giác u ám, nói sảng, gọi tỉnh táo trả lời câu hỏi Một số bệnh nhân ho khan, chảy máu cam Khám thấy gan to, lách to, ấn nhẹ hố chậu phải có cảm giác lạo xạo tay người khám Mạch chậm so với nhiệt độ (mạch-nhiệt phân ly) thường thấy người lớn trẻ lớn, không thấy trẻ nhỏ Một số bệnh nhân có đốm ban hồng (rose spot) ngực bụng: ban dát – sẩn đường kính 2-3mm, xuất hai ngày biến (hình 12.8) Thời kỳ kéo dài 1-2 tuần Biến chứng thường hay xảy thời kỳ Bảng Biểu lâm sàng bệnh nhân thương hàn (Theo [2] [7]) Triệu chứng tồn thân Triệu chứng tiêu hóa Triệu chứng hô hấp Dấu hiệu thực thể Biểu Sốt Mệt mỏi Nhức đầu Chán ăn Tiêu lỏng Đau bụng Táo bón Ĩi Tỉ lệ >95% 85% 80% 50% 55% 30% 23% 20% Ho khan 30% Gan to Hình 12.8 60% Ban hồngHình12.7 da bệnh thươnghàn hàn(Ảnh (Ảnhcủa củaBuddha Chris Parry) Vẻ nhân mặt thương Basny Lưỡi bẩn 50% Lách to 17% Vàng da 3% Ban hồng 3% 5.1.3 Thời kỳ lui bệnh Nếu không điều trị đặc hiệu đến khoảng 3-4 tuần sốt bắt đầu giảm dần, nhiệt độ trở bình thường, đồng thời bệnh nhân bắt đầu biết thèm ăn ăn ngon miệng, sức khỏe hồi phục Ngày nay, hầu hết bệnh nhân thương hàn điều trị sớm kháng sinh nên bệnh cảnh diễn tiến đầy đủ điển gặp Do thường gặp trường hợp sốt cao > ngày với lưỡi bẩn, rối loạn tiêu hóa gan to; đơi gặp ban hồng, mạch nhiệt phân ly lạo xạo hố chậu phải 5.2 Thương hàn nặng 10 Một số bệnh nhân có biến chứng nặng dẫn đến tử vong Hai tình gây nên bệnh cảnh thương hàn nặng: - Thương hàn nặng mật độ vi trùng cao máu: xuất sớm cuối tuần đầu bệnh báo cáo nhiều bang Java, Indonesia, gặp Việt Nam Bệnh nhân thường có bệnh cảnh não, mê, trụy mạch, suy thận, đông máu nội mạch lan tỏa - Thương hàn nặng nhiễm trùng kéo dài: với biến chứng tổn thương hoại tử mảng Peyer (xuất huyết tiêu hóa, thủng ruột…), tổn thương gan, tim, phổi 5.3 Biến chứng Biến chứng thường xảy từ tuần thứ hai đến hết tuần thứ ba bệnh (cũng sớm hơn) Hai biến chứng nguy hiểm thường gặp xuất huyết tiêu hóa thủng ruột Các biến chứng gặp viêm tim, viêm gan, viêm túi mật, viêm màng não Đôi gặp thể nặng mê, trụy mạch - Xuất huyết tiêu hóa: Đây biến chứng thường gặp nhất, thường xuất từ cuối tuần thứ hai bệnh trở Đa số xuất huyết chút ít, biểu tiêu phân đen số lượng ít, khơng ảnh hưởng tới huyết động Trường hợp xuất huyết nhiều bệnh nhân tiêu máu bầm, máu tươi (vì nhu động ruột tăng), tình trạng lâm sàng xấu đi: bệnh nhân bứt rứt, da xanh, niêm nhạt, mạch nhanh, huyết áp thấp, đơi thấy sốc xuất huyết tiêu hóa ạt - Thủng ruột: thường xảy sau ngày 10 bệnh, gây viêm phúc mạc Vị trí thủng thường đoạn cuối hồi tràng, nằm khoảng 30 cm cách van hồi-manh tràng (hình 12.9) Bệnh nhân thấy hạ sốt đột ngột sau sốt tăng cao hơn, mạch nhanh, đau bụng, khám thấy bụng chướng, có phản ứng thành bụng X quang bụng khơng sửa soạn thấy tự tụ hoành; siêu âm thấy có dịch lợn cợn ổ bụng Bạch cầu máu tăng cao, đa nhân trung tính chiếm đa số Hình 12.9 Thủng ruột non đoạn hồi tràng (Ảnh John Wain) - Viêm gan: vàng da nhẹ, men gan AST, ALT tăng không tăng cao viêm gan siêu vi - Viêm túi mật: đau vùng hạ sườn, siêu âm thấy vách túi mật dày, ấn đầu dò siêu âm vùng bờ sườn làm bệnh nhân đau nhiều - Viêm tim: thường thấy nhịp tim chậm không người lớn, nhịp tim nhanh trẻ em Điện tâm đồ ghi nhận nhịp nhanh xoang trẻ em; loạn nhịp xoang nhịp 11 xoang chậm người lớn Phần lớn thấy biến đổi điện tâm đồ, thấy ảnh hưởng đến huyết động - Viêm phổi thùy, tràn dịch màng phổi thương hàn gặp - Viêm màng não, viêm xương – tủy xương, tổn thương thận: gặp - Bệnh cảnh não sốc: số bệnh nhân Indonesia có bệnh cảnh mê sốc nhiễm trùng sớm (điều trị kháng sinh thêm Dexamethasone giảm tử vong) 5.4 Tái phát Bệnh thương hàn tái phát cho dù điều trị khỏi bệnh Tái phát thường xảy sau hai đến ba tuần hết triệu chứng, bệnh cảnh giống đợt bệnh đầu tiên, gặp biến chứng Trước kỷ nguyên kháng sinh, tỉ lệ tái phát khoảng 8-10% Tỉ lệ tái phát lên tới 15-20% bệnh điều trị chloramphenicol Khi điều trị fluoroquinolone cephalosporine hệ dạng chích tĩnh mạch tỉ lệ tái phát thấp hẳn, khoảng 1-2% Miễn dịch sau mắc bệnh thương hàn không bền vững Người bị thương hàn tái nhiễm vài lần, biểu thường nhẹ lần đầu 5.5 Người lành mang vi trùng không triệu chứng Sau điều trị, bệnh nhân thương hàn cịn thải vi trùng phân khoảng 1- tuần (gọi người lành mang vi trùng cấp tính) hết Một số khác tiếp tục thải vi trùng qua phân kéo dài năm (gọi người lành mang vi trùng mạn tính) Điều trị bệnh thương hàn với fluoroquinolone cephalosporine hệ dạng chích làm cho tỉ lệ người lành mang vi trùng mạn tính giảm xuống thấp 1% CẬN LÂM SÀNG 6.1 Huyết học Bạch cầu máu thường giảm không tăng Khi bạch cầu máu tăng với đa nhân trung tính tăng cần ý tìm biến chứng (thủng ruột…) Hồng cầu số lượng thường hay thấy giảm nhẹ theo kiểu thiếu máu dinh dưỡng tủy bị ức chế tạm thời thấy bệnh có sốt kéo dài Tiểu cầu phần lớn bình thường giảm nhẹ Trong trường hợp bệnh nặng tiểu cầu giảm nhiều 6.2 Sinh hóa Men gan ALT, AST tăng đến lần giới hạn trị số bình thường Bilirubin toàn phần trực tiếp tăng trường hợp có vàng da Điện giải đồ thấy Na K + + giảm nhẹ bệnh nhân tiêu lỏng ăn uống 6.3 Vi sinh Ba phương pháp vi sinh để chẩn đoán thương hàn 12 6.3.1 Phân lập vi trùng Phân lập vi trùng thương hàn từ tủy xương tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn thương hàn tỉ lệ phân lập vi trùng cao Những bệnh phẩm khác xuất phát từ nơi vốn vô trùng máu, dịch não tủy, dịch màng phổi giúp xác định chẩn đốn thương hàn Cấy tủy xương: có tỉ lệ dương tính cao cấy máu mật độ vi trùng tủy xương cao gấp 10 lần máu bị ảnh hưởng kháng sinh trị liệu trước Tuy nhiên kỹ thuật chọc lấy tủy xương để cấy tìm vi trùng địi hỏi phải có dụng cụ cần thiết kinh nghiệm, thứ thường khơng có sẵn nơi bệnh thương hàn cịn nhiều Do vậy, thực tế cấy máu xét nghiệm dùng để chẩn đoán xác định bệnh thương hàn thường áp dụng Những trường hợp điều trị kháng sinh phần cấy máu mọc vi trùng, lúc cần thiết phải cấy tủy xương để xác định loại trừ chẩn đoán thương hàn Cấy máu: thực nghĩ đến chẩn đoán cần loại trừ thương hàn Tỉ lệ cấy máu dương tính cao tuần đầu bệnh (khoảng 90%), sau giảm dần Số lượng máu lấy để cấy 10 ml – 15 ml người lớn, ml - ml trẻ em Cấy phân: : tìm vi trùng thương hàn để tìm người lành mang vi trùng; kết cấy phân không dùng để chẩn đốn xác định thương hàn nhiều người vùng thương hàn lưu hành người lành mang vi trùng mạn tính - Cấy bệnh phẩm khác: o Cấy mô sinh thiết ban hồng, cấy chất hút từ dịch tá tràng mọc vi trùng thương hàn khó thực o Có thể cấy nước tiểu tìm vi trùng thương hàn để phát người lành mang vi trùng thương hàn địa phương có lưu hành bệnh nhiễm Schistosomia mạn tính (như Ai Cập) 6.3.2 Phát kháng thể Huyết chẩn đốn Widal: tìm hiệu giá kháng thể chống lại kháng nguyên O, kháng nguyên H S.Typhi, S.Paratyphi A, B Xét nghiệm thực từ tuần thứ hai bệnh Để xác định chẩn đốn thương hàn cần có hiệu giá kháng thể kháng O gia tăng ≥ lần hai mẫu máu lấy cách ≥ tuần Tuy nhiên, việc lấy hai mẫu máu cách tuần để xét nghiệm khó thực được, bệnh nhân khơng thể chờ ngày để bắt đầu điều trị Do thực tế người ta thường lấy mẫu máu để làm thử nghiệm Widal Vì người sống vùng bệnh thương hàn lưu hành thường có số lượng kháng thể định máu, nên lấy mẫu máu hiệu giá kháng thể kháng O ≥ 1/200, hiệu giá kháng thể kháng H ≥ 1/100 gợi ý chẩn đốn thương hàn Tuy nhiên, độ nhạy độ đặc hiệu thấp nên phản ứng Widal tin cậy để chẩn đốn thương hàn Các xét nghiệm chẩn đoán khác: test nhanh tìm kháng thể IgM máu, tìm IgA nước bọt… chưa có độ nhạy, độ đặc hiệu tính thực tiễn đủ cao để áp dụng chẩn đoán thương hàn 6.3.3 Phát DNA vi trùng: 13 Xét nghiệm PCR tìm DNA S.Typhi máu bệnh nhân có kết khơng cao nên chưa dùng để chẩn đoán thương hàn thực hành lâm sàng 6.4 Siêu âm bụng Thường thấy gan to, lách to Một hình ảnh ghi nhận thương hàn hạch mạc treo sưng to, vách ruột non dày lên so với bình thường Khảo sát túi mật thường thấy vách túi mật dày; có thấy cặn bùn lịng túi mật; đau ấn đầu dò vào vùng túi mật (gọi dấu hiệu Murphy siêu âm) túi mật bị viêm Có thể phát dịch tự tụ túi Douglas trường hợp nhiễm trùng toàn thân khác (nhiễm trùng huyết, sốt rét nặng) Các biểu siêu âm không đặc hiệu cho thương hàn có vai trị quan trọng việc giúp phát kiện góp phần định hướng chẩn đốn 6.4 X-quang: X-quang phổi bệnh nhi thấy hình ảnh rốn phổi tăng đậm độ 6.5 Điện tâm đồ: thấy nhịp chậm xoang người lớn nhịp nhanh xoang trẻ nhỏ CHẨN ĐỐN Bước để chẩn đốn thương hàn phải nghĩ đến bệnh thương hàn khám bệnh Thơng thường trường hợp có sốt ngày mà xét nghiệm thường qui chưa chẩn đoán Trường hợp sốt chưa đến ngày vụ dịch có người chung nhà / láng giềng bị thương hàn nghĩ đến thương hàn Đứng trước trường hợp bụng ngoại khoa vùng có dịch thương hàn lưu hành cần nghĩ đến thương hàn Chẩn đoán thương hàn dựa yếu tố: lâm sàng, dịch tễ xét nghiệm 7.1 Lâm sàng Bệnh nhân sốt cao liên tục > tuần, có kèm lạnh run, thấy đường biểu diễn nhiệt độ hình cao nguyên Thường kèm rối loạn tiêu hóa (tiêu phân lỏng vài ba lần ngày, bụng chướng hơi) Đơi có ho khan Đa số bệnh nhân mặt nhiễm trùng (mơi khơ nứt, lưỡi bẩn), hay tình trạng tuphos (buồn ngủ, li bì vào ban ngày gọi tỉnh lại ngay, đơi nói sảng) Có thể gặp mạch nhiệt phân ly (mạch chậm dù sốt cao) thiếu niên người lớn Khám bụng thấy gan to, lách to; ấn nhẹ từ từ hố chậu phải thấy cảm giác lạo xạo tay người khám Có thể gặp hồng ban ngực bụng Các biểu biến chứng thường xảy từ tuần thứ hai bệnh trở đi, đơi xảy sớm 7.2 Dịch tễ Bệnh nhân sống vùng có bệnh lưu hành (hay gặp tỉnh miền Trung, miền Tây Nam Bộ), có thói quen ăn uống khơng hợp vệ sinh, khơng có thói quen rửa tay thường xun với xà phịng nước, có tiếp xúc trực tiếp với người bệnh thương hàn 7.3 Xét nghiệm: ba phương pháp vi sinh giúp chẩn đoán bệnh thương hàn (xem phần 6.3) 14 7.4 Chẩn đoán phân biệt: Cần phân biệt với bệnh nhiễm trùng gây bệnh cảnh sốt kéo dài - Sốt rét: bệnh cần phân biệt Sốt rét có yếu tố dịch tễ: sống / làm vùng sốt rét, tiền sử sốt rét; sốt thành cơn, thiếu máu, gan lách to; cần làm phết máu ngoại biên test nhanh để phân biệt - Lao: lao phổi, lao kê, lao màng não: điển hình sốt / vã mồ chiều, sụt cân, ho, thở mệt, nhức đầu Cần chụp X-quang phổi tìm vi trùng kháng acid-cồn để phân biệt - Sốt mò: dựa vào yếu tố dịch tễ sang thương loét da đặc trưng (eschar) - Nhiễm trùng tiểu: phụ nữ cần xét nghiệm nước tiểu để phân biệt ngồi triệu chứng sốt,các triệu chứng lâm sàng khác nhiễm trùng tiểu thường nghèo nàn - Áp-xe gan a-mip: gõ nhẹ gián tiếp qua tay người khám (dấu rung gan) bệnh nhân thấy đau vùng gan; siêu âm gan thấy ổ áp-xe - Nhiễm HIV/AIDS: nguyên nhân thường gặp bệnh cảnh sốt kéo dài, cần hỏi kỹ bệnh sử yếu tố nguy Thử máu để phân biệt - Các bệnh viêm gan siêu vi Epstein- Barr Cytomegalovirus: Thử máu để phân biệt - Các bệnh tự miễn: thử xét nghiệm tự miễn - Các bệnh ác tính máu cần phân biệt qua khảo sát huyết đồ, tủy đồ ĐIỀU TRỊ Điều trị thương hàn bao gồm kháng sinh trị liệu, điều trị nâng đỡ, dinh dưỡng, theo dõi để phát xử trí biến chứng có 8.1 Kháng sinh Kháng sinh phần quan trọng điều trị thương hàn Một kháng sinh hiệu để điều trị thương hàn cần phải: (i) xâm nhập vào nội bào với nồng độ cao S.Typhi vi trùng gây bệnh nội bào, (ii) ngấm vào túi mật để diệt vi trùng túi mật phòng ngừa tái phát Một cách lý tưởng kháng sinh nên: thuộc loại dễ sử dụng (uống dễ tiêm chích), tác dụng phụ có hại, có giá thành phù hợp với mức sống đa số bệnh nhân Thời gian đợt điều trị kháng sinh tùy thuộc bệnh cảnh lâm sàng: bệnh nặng điều trị dài ngày hơn, cần phải dùng đường tĩnh mạch (xem bảng 2) Chloramphenicol: Kể từ chứng minh điều trị khỏi thương hàn vào năm 1948, chloramphenicol giúp kéo giảm tỉ lệ tử vong thương hàn từ khoảng 15% trước thời đại kháng sinh xuống 1% Ưu điểm chloramphenicol ngấm tốt vào tế bào, phân bố rộng khắp thể, rẻ tiền dễ sử dụng dùng đường uống Nhược điểm lý thuyết dẫn đến thiếu máu bất sản (suy tủy) dẫn đến tử vong Về thực tế, nhược điểm quan trọng chloramphenicol không tận diệt vi trùng túi mật nên tỉ lệ tái phát trở thành người lành mang vi trùng cao Từ năm 1971, chủng S.Typhi kháng chloramphenicol xuất gây thành dịch Mexico, Việt Nam sau hầu khắp nơi có dịch thương hàn giới Cơ chế kháng 15 chloramphenicol vi trùng tiết men acetyl transferase làm bất hoạt chloramphenicol Từ chloramphenicol khơng cịn định điều trị thương hàn Do vậy, sau thời gian dài khơng dùng để điều trị thương hàn (có nghĩa áp lực thuốc khơng cịn), người ta thấy xuất trở lại chủng S.Typhi nhạy cảm với chloramphenicol Tuy nhiên, điểm bất lợi nêu mà chloramphenicol không dùng để trị thương hàn trở lại Ampicillin Co-trimoxazole: Kể từ S.Typhi kháng lại chloramphenicol, kháng sinh Ampicillin Co-trimoxazole (Sulfamethoxazole-Trimethoprim) nghiên cứu sử dụng để điều trị thương hàn cách hiệu Không may từ năm 1992 chủng S.Typhi đa kháng kháng sinh (kháng đồng thời chloramphenicol, ampicillin, co-trimoxazole) xuất gây thành dịch thương hàn lớn Việt Nam nước vùng Đông Á, nên kháng sinh vai trò việc điều trị thương hàn Cơ chế kháng Ampicillin S.Typhi tiết men beta-lactamase TEM1; kháng co-trimoxazole có đột biến gen sản xuất men dihydrofolate reductase dihydropteroate synthase, khiến cho chloramphenicol không tác động đến chúng Phân tích hệ gen chủng vi trùng thương hàn CT18, người ta thấy có chứa plasmid mang nhiều gen kháng kháng sinh Plasmid đặt tên pHCM1, cỡ 218 kb, truyền qua tế bào vi trùng khác chế cộng hợp (gọi conjugative plasmid) Cephalosporine hệ loại chích: ceftriaxone kháng sinh nhóm nghiên cứu nhiều thấy có hiệu điều trị thương hàn, trường hợp bệnh nhân không uống Ưu điểm thuốc chích ngày lần, nhược điểm ceftriaxone thuốc phải chích tĩnh mạch, đắt tiền Người ta chưa hiểu cephalosporine hệ dạng uống (ví dụ: cefixime) khơng có hiệu điều trị thương hàn đa kháng thuốc (tỉ lệ thất bại đến # 40%) thử kháng sinh đồ thấy nhạy cảm Đã xuất số chủng S.Typhi S.Paratyphi A kháng ceftriaxone qua chế tiết men betalactamase phổ rộng (Extended-spectrum beta-lactamase (ESBL)) Fluoroquinolone: fluoroquinolone (ciprofloxacin, ofloxacin, fleroxacin, levofloxacin gatifloxacin) chứng minh điều trị hiệu thương hàn đa kháng kháng sinh o Gatifloxacin, fluoroquinolone hệ mới, cho thấy tác dụng điều trị tốt thương hàn đa kháng thuốc Đáng tiếc, lo sợ tác dụng phụ rối loạn đường huyết người lớn tuổi nên thuốc bị nhà sản xuất rút khỏi thị trường o Levofloxacin đồng phân tả triền ofloxacin, nửa có hoạt tính ofloxacin Chưa có nhiều nghiên cứu sử dụng levofloxacin trị thương hàn, nghiên cứu nhỏ sử dụng liều 8mg/kg/12 trẻ em 500mg/ ngày lần người lớn cho kết tốt Cũng giống trường hợp kháng sinh dùng nhiều, bắt đầu xuất chủng vi trùng S.Typhi giảm nhạy cảm (thể kháng Nalidixic acid kháng sinh đồ) kháng lại nhóm thuốc Kháng fluoroquinolone 16 vi trùng có đột biến gen gyrA, gyrB, parC parE Azithromycin kháng sinh nhóm macrolide hệ 2, có phổ kháng khuẩn rộng bao gồm vi trùng Gram dương Gram âm, có thời gian bán hủy kéo dài nên dùng lần 24 Nồng độ bên tế bào Azithromycin gấp 100 lần nồng độ huyết thanh, phù hợp để điều trị thương hàn, đặc biệt thương hàn đa kháng thuốc Hiện chưa có xét nghiệm kháng sinh đồ phù hợp để đánh gía tính nhạy/kháng thuốc vi trùng với Azithromycin, vốn có nồng độ nội bào cao so với ngoại bào Các phương pháp làm kháng sinh đồ đo nồng độ ức chế tối thiểu đánh giá tính nhạy vi trùng với nồng độ thuốc bên tế bào, cần thận trọng diễn giải kết kháng sinh đồ Azithromycin (nhiều kết kháng sinh đồ “nhạy trung gian” thực tế điều trị đáp ứng tốt) Bảng Liều lượng số kháng sinh điều trị thương hàn Kháng sinh Liều người lớn Liều trẻ em Azithromycin 1g/ngày uống lần X 7-10 20mg/kg/ngày uống lần X ngày 7-10 ngày (tối đa 1g/ngày) Ciprofloxacin 750mg X uống /ngày X 7- 30mg/kg/ngày chia lần uống X 714 ngày 14 ngày (tối đa 1g/ngày) Ofloxacin 400mg X uống /ngày X 7- 20mg/kg/ngày chia lần uống X 714 ngày 14 ngày (tối đa 800mg/ngày) Levofloxacin 750mg/ngày uống lần X 7- 16mg/kg/ngày chia lần uống X 714 ngày 14 ngày (tối đa 500mg/ngày) Ceftriaxone 2g-3g/ngày TM X 10-14 75mg/kg/ngày lần TM X 10-14 8.2 Xử lý biến chứng - Xuất huyết tiêu hóa: phần lớn máu nhẹ khơng cần truyền máu Chỉ định truyền máu máu ạt có ảnh hưởng tới huyết động Có cần phải phẫu thuật cắt đoạn ruột để cầm máu - Thủng ruột: trước có chủ trương điều trị nội khoa tích cực (hút dày liên tục, truyền dịch tích cực, thêm kháng sinh chích) cho bệnh nhân thương hàn thủng ruột suy kiệt nhiều, phẫu thuật mang lại tử vong cao Ngày người ta thấy mổ sớm (khâu chỗ thủng, cắt đoạn ruột cần) cho kết tốt hơn, với điều kiện phối hợp kháng sinh bao vây vi trùng khí kỵ khí (thường phối hợp thêm metronidazole bệnh nhân trị ceftriaxone fluoroquinolone) - Các biến chứng khác: viêm gan, viêm tim… cần điều trị nâng đỡ khơng can thiệp - Trường hợp mê sốc: ngồi truyền dịch, thuốc vận mạch kháng sinh đường tĩnh mạch, ta cho thêm dexamethasone (3mg/kg liều khởi đầu, sau 1mg/kg 17 vịng 48 giờ) để làm giảm tử vong 8.3 Điều trị nâng đỡ Bệnh nhân thương hàn cần nghỉ ngơi Do bệnh thường có nước điện giải bệnh nhân sốt nhiều ngày thường có tiêu lỏng, nên cần ý bù nước điện giải đường uống (Oresol) đường tĩnh mạch 8.4 Dinh dưỡng Ngày trước, quan niệm nhiều người dân kiêng cữ ăn cơm thức ăn đặc sợ thức ăn làm thủng ruột Các thực nghiệm James Reilly-Phạm Hữu Chí năm 1950 Pháp cho thấy thủng ruột thương hàn chế gây bệnh vi trùng thức ăn vốn lỏng sữa đến hồi tràng Do vậy, điều quan trọng dinh dưỡng bệnh nhân thương hàn khơng khơng kiêng ăn, mà cịn nên cho ăn ăn đầy đủ chất dinh dưỡng dễ tiêu 8.5 Theo dõi đáp ứng điều trị - Về lâm sàng: đa số người bệnh hết sốt vòng ngày kể từ lúc bắt đầu dùng kháng sinh Người bệnh dù sốt lại được, vẻ mặt tươi tỉnh, ăn uống khơng phải dấu hiệu điều trị thất bại - Về vi sinh: ngày trước, bệnh nhân thương hàn điều trị chloramphenicol, số trường hợp cấy máu dương tính sau 72 Hiện nay, bệnh nhân điều trị với kháng sinh thường vi trùng máu sau 24 Do không cần thiết cấy máu kiểm tra sau điều trị - Thất bại điều trị: sau ngày kháng sinh bệnh nhân sốt tổng trạng không cải thiện rõ nên nghĩ đến thất bại Nếu sốt mức độ sốt có xu hướng giảm dần, tổng trạng tươi theo dõi thêm 48 trước định đổi kháng sinh 8.6 Điều trị người lành mang vi trùng mạn tính Điều trị người lành mang vi trùng thương hàn mạn tính cơng việc khó khăn Thường phải dùng kháng sinh dài ngày, phải dùng nhiều đợt Hiện nay, đa số vi trùng thương hàn đa kháng thuốc nên ta cần phải dùng kháng sinh Ciprofloxacin liều 750mg X lần/ngày, uống 28 ngày liên tiếp làm vi trùng 80% trường hợp Nếu siêu âm thấy có sỏi túi mật cần mổ cắt bỏ túi mật điều trị triệt để PHÒNG NGỪA 9.1 Nước Đảm bảo nguồn cung cấp nước điều quan trọng để ngăn ngừa lan truyền bệnh thương hàn 9.2 Về môi trường 18 Phân, rác nước thải phải xử lý phù hợp, không chúng làm dây nhiễm nguồn nước 9.3 Vệ sinh cá nhân Ăn uống chín; đậy kỹ thức ăn khơng cho ruồi nhặng đậu vào; không ăn thức ăn đường phố; đặc biệt quan trọng tạo thói quen rửa tay với nước xà phòng trước sửa soạn thức ăn, trước ăn, sau làm vệ sinh cho người khác, sau vệ sinh 9.4 Với người mang vi trùng mạn tính Kiểm tra người bán hàng ăn nấu bếp nhằm phát người lành mang vi trùng mạn tính để điều trị hẳn vi trùng, không cho họ làm công việc đầu bếp 9.5 Vắc-xin Hiện có vắc-xin ngừa bệnh thương hàn, chưa có vắc-xin ngừa bệnh phó thương hàn A Trên thị trường lưu hành hai loại vắc-xin: - Vắc-xin uống: sử dụng chủng vi trùng thương hàn sống giảm độc lực Ty21a (tên thương mại Vivotif ), uống 3-4 liều cách nhật, dùng cho trẻ từ tuổi trở lên Vì vắc-xin vi trùng sống nên không dùng cho người suy giảm miễn dịch, người dùng kháng sinh - Vắc-xin chích: dùng polysaccharid vỏ vi trùng (tên thương mại Typhim Vi) , tiêm bắp lần, lập lại năm, dùng cho trẻ tuổi trở lên Vắc-xin dùng kháng nguyên polysaccharid khơng kích thích tạo miễn dịch trẻ tuổi; người ta tìm cách cộng thêm chất phụ trợ vào vắc-xin để giúp kích thích đáp ứng miễn dịch cho trẻ nhỏ Đã có nghiên cứu cho thấy vắc-xin kháng nguyên Vi cộng hợp với giải độc tố uốn ván với exoprotein A P.aeruginosa cho kết bảo vệ tương tự lại dùng cho trẻ tuổi Loại vắc-xin thương hàn cộng hợp chưa có sản phẩm thương mại thị trường Ở nước ngoài, vắc-xin thương hàn dùng cho người du lịch vào vùng bệnh thương hàn lưu hành Ở Việt Nam vắc-xin thương hàn (dạng chích) triển khai tỉnh có xuất độ thương hàn cao từ năm 1997 Đối tượng chích vắc-xin học sinh, nhóm tuổi thường hay bị thương hàn Ngồi tiêm vắc-xin, biện pháp phịng bệnh khác triển khai đồng thời, người ta thấy xuất độ thương hàn Việt Nam giảm sâu rõ rệt TĨM TẮT Xét nghiệm chẩn đốn - Cấy máu, - Cấy tủy xương Định nghĩa Thương hàn bệnh nhiễm trùng toàn thân gây S.Typhi (phó thương hàn A, B, C gây S.Paratyphi A, B, C) Điều trị - Kháng sinh: kháng sinh 19 Dịch tễ học - Sống vùng thương hàn lưu hành - Khơng có thói quen rửa tay với xà phòng - Thường ăn thức ăn bên ngồi nhà - Có tiếp xúc với người bệnh thương hàn Azithromycin, Ciprofloxacin, Ofloxacin, Levofloxacin, Ceftriaxone - Dinh dưỡng: ăn đầy đủ chất dinh dưỡng, không kiêng ăn Theo dõi để phát xử trí biến chứng kịp thời Biểu lâm sàng Bệnh cảnh thường gặp sốt kéo dài Biểu lâm sàng thương hàn vẻ mặt nhiễm trùng, lưỡi bẩn; gan lách to, lạo xạo hố chậu phải; ban hồng ngực-bụng, mạch nhiệt phân ly Bạch cầu máu giảm bình thường Phòng ngừa - Ăn uống hợp vệ sinh - Chủng ngừa CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ Thương hàn bệnh thường xảy ở: A Người 60 tuổi B Người có suy giảm miễn dịch C Lứa tuổi – 30 tuổi D Người quan hệ tình dục đồng tính Biến chứng thường gặp bệnh thương hàn là: A Viêm màng não B Suy thận cấp C Xuất huyết tiêu hóa D Viêm nội tâm mạc Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định thương hàn là: A Cấy phân B Cấy tủy xương C Huyết chẩn đoán Widal D PCR máu Một số kháng sinh hiệu để điều trị thương hàn đa kháng thuốc là: A Ampicillin B Chloramphenicol C Co-trimoxazole (Bactrim) 20