Viêm phổi bài giảng đại học cập nhật 2018 ths bsckii trần thị tố quyên

BỆNH HỌC VÀ CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG CẬP NHẬT 2018 ThS BS CKII Trần Thị Tố Qun GV Bộ mơn Nội Tổng Qt ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch MỤC TIÊU CỦA Y3 VÀ CT3 - Nắm sinh lý bệnh, tác nhân gây bệnh yếu tố thuận lợi gây viêm phổi - Phân loại thể lâm sàng viêm phổi - Kể triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng viêm phổi - Nêu chẩn đoán xác định, chẩn đoán tác nhân, chẩn đoán phân biệt, chẩn đoán biến chứng độ nặng viêm phổi theo số thang điểm - Kể biện pháp phòng ngừa viêm phổi MỤC TIÊU CỦA Y4/Y6 - CT4 Tương tự mục tiêu Y3 CT3 tập trung thêm mục tiêu điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng với tác nhân thường gặp ĐẠI CƯƠNG 1.1 ĐỊNH NGHĨA – DỊCH TỂ HỌC - Viêm phổi mắc phải cộng đồng (Community Acquired Pneumoniae - CAP) định nghĩa nhiễm trùng cấp tính nhu mơ phổi bệnh nhân cộng đồng với > triệu chứng lâm sàng nhiễm trùng cấp tính có tổn thương nhu mơ phổi Xquang hay lồng ngực khám thấy dấu hiệu khu trú (ran khu trú và/ hay thay đổi âm phế bào) xảy gần mà khơng giải thích ngun nhân khác (thường gặp nguyên nhân tim mạch phù phổi cấp hay thuyên tắc phổi) - CAP bệnh phổ biến trẻ em tuổi người lớn 65 tuổi Bệnh có khả diễn tiến thành nghiêm trọng Theo Tổ chức y tế giới năm 2012, viêm phổi chiếm tỉ lệ tử vong hàng thứ tư, khoảng 3,1 triệu người chết năm (WHO 10 cause of death 2012) Tử vong trung bình từ -10%, đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi người có bệnh kèm nhập vào khoa săn sóc tích cực tỉ lệ tử vong lên đến 50% 1.2 PHÂN LOẠI 1.2.1 Theo giải phẩu Xquang Người ta phân chia viêm phổi thành : - Viêm phổi thùy (Lobar Pneumoniae) - Viêm phế quản phổi (Bronchopneumoniae) - Viêm phổi mô kẽ (Interstitial Pneumoniae) - Viêm phổi hoại tử (Necrotising Pneumoniae) - Viêm phổi tạo hang (Caseating Pneumoniae) 1.2.2 Trong thực hành để chẩn đoán tác nhân gây bệnh, người ta thường phân loại viêm phổi: 1.2.2.1 Viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP) - Là tình trạng viêm phổi xảy bệnh nhân ngoại trú hay vòng 48 từ nhập viện phải không nằm tiêu chuẩn viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế Nguyên nhân phổ biến vi khuẩn Streptococcus pneumonia (70%) hay Haemophilus influenzae, Moraxella cataharris (15%), Staphylococcus aureus thường hay gây viêm phổi sau nhiễm cúm Ít phổ biến Mycoplasma pneumoniae, loại vi khuẩn khơng điển hình triệu chứng thường nhẹ Tuy nhiên tỉ lệ thay đổi tùy theo tình hình chích ngừa phế cầu địa phương Hình 3.1 Tỉ lệ viêm phổi vùng khác giới Nguồn: Semin Respir Crit Care Med 2012 1.2.2.2 Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (HCAP) - Viêm phổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe (Healthcare Associated Pneumoniae HCAP) trước đưa vào hướng dẫn bệnh viêm phổi bệnh viện (HAP) bệnh nhân cho có nguy cao có mầm bệnh kháng thuốc (Multi Drugs Resistance - MDR) đến từ cộng đồng có liên quan đến sở y tế viện dưỡng lão, trung tâm lọc thận, phòng khám ngoại trú có thời gian nằm viện vịng ba tháng qua Tuy nhiên, số nghiên cứu gần nhiều bệnh nhân xác định có HCAP khơng có nguy cao mầm bệnh MDR Vì nên HCAP nên quản lý theo cách tương tự với người có CAP để tránh tình trạng điều trị mức ban đầu Được định nghĩa tình trạng viêm phổi xảy bệnh nhân ngoại trú hay vòng 48 từ nhập viện bệnh nhân có nguy tiếp xúc với vi khuẩn đa kháng nguyên nhân gây nhiễm trùng Yếu tố nguy tiếp xúc với vi khuẩn đa kháng bao gồm: • Nằm viện nhiều ngày sở chăm sóc y tế vịng 90 ngày trước • Tiếp xúc với thuốc kháng sinh, hóa trị, chăm sóc vết thương vịng 30 ngày trước • Cư trú viện điều dưỡng sở chăm sóc y tế dài hạn • Chạy thận nhân tạo bệnh viện phịng khám • Được chăm sóc điều dưỡng (liệu pháp truyền dịch, chăm sóc vết thương) • Có liên hệ với thành viên gia đình người thân khác nhiễm trùng vi khuẩn đa kháng Viêm phổi bệnh nhân viện dưỡng lão sở chăm sóc dài hạn có tỷ lệ tử vong cao bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng Những khác biệt yếu tố tình trạng sức khỏe, khả tiếp xúc với tác nhân truyền nhiễm Các tình trạng viêm phổi thường có triệu chứng điển sốt, ớn lạnh, đau ngực, ho có đờm, mà hay xảy với tình trạng lú lẫn thay đổi tri giác [6, 7] 1.2.2.3 Viêm phổi bệnh viện Trong thực hành lâm sàng cần phân biệt viêm phổi mắc phải cộng đồng với viêm phổi bệnh viện (Hospital Acquired Pneumoniae – HAP / Nosocomial Pneumoniae) viêm phổi mắc phải sau nhập viện > 48 giờ, phân thành viêm phổi bệnh viện khởi phát sớm, thời điểm xuất viêm phổi < ngày sau nhập viện khởi phát muộn, thởi điểm xuất viêm phổi > ngày sau nhập viện Viêm phổi bệnh viện đặc trưng tăng nguy tiếp xúc với vi khuẩn đa kháng thuốc vi khuẩn gram âm Yếu tố nguy cao tiếp xúc với loại vi khuẩn bao gồm • Điều trị kháng sinh vòng 90 ngày kể từ nhiễm trùng bệnh viện • Thời gian nằm viện từ năm ngày trở lên • Tần số cao kháng kháng sinh cộng đồng địa phương đơn vị bệnh viện • Bệnh nhân điều trị ức chế miễn dịch có bệnh lý làm suy giảm miễn dịch • Sự diện yếu tố nguy tiếp xúc với vi khuẩn đa kháng 1.2.2.4 Viêm phổi thở máy Viêm phổi liên quan máy thở dạng viêm phổi bệnh viện định nghĩa viêm phổi phát triển 48 sau đặt nội khí quản vịng 48 sau rút ống Yếu tố nguy cao tiếp xúc với vi khuẩn đa kháng Viêm phổi thở máy xảy 10-20% bệnh nhân thở máy 48 Khi bệnh nhân nằm viện, bệnh nhân nguy cao bệnh viêm phổi, đặc biệt bệnh nhân thở máy, sau phẩu thuật ngực bụng, đơn vị chăm sóc đặc biệt có hệ thống miễn dịch suy yếu Đây loại viêm phổi đặc biệt nghiêm trọng, cho người 70 tuổi, trẻ em người có bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) HIV / AIDS 1.2.2.5 Viêm phổi hít - Viêm phổi hít viêm phổi phát triển sau hít phải dịch tiết hầu họng đường tiêu hóa, thường xảy thùy phổi phải Vi khuẩn vi khuẩn hay gặp vùng hầu họng Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae vi khuẩn Gram âm hay kỵ khí Peptostreptococcus, Bacteroides, Fusobacterium, lồi Prevotella từ đường tiêu hóa Có thể gặp bệnh nhân: • Giảm phản xạ nuốt bệnh nhân đột quỵ • Tăng tiết đàm nhớt • Bệnh trào ngược dày thực quản (GERD), liệt dày Nếu không giải ngun nhân, viêm phổi hít tái lập nhiều lần Đây loại bệnh viêm phổi xảy thức ăn trào vào phổi, gặp bệnh nhân bị hôn mê, nôn mửa hay trường hợp rối loạn phản xạ 1.2.2.6 Viêm phổi hội Xảy người có hệ miễn dịch suy yếu Các sinh vật mà khơng phải có hại cho người khỏe mạnh nguy hiểm cho người bị AIDS điều kiện khác mà làm suy yếu hệ thống miễn dịch, người có cấy ghép nội tạng Thuốc ức chế hệ thống miễn dịch corticosteroid hay hóa trị liệu, gây nguy bị viêm phổi hội 1.2.2.7 Mầm bệnh khác Dịch cúm H5N1 (cúm gia cầm) virus đường hơ hấp cấp tính nặng hội chứng (SARS) nghiêm trọng, gây viêm phổi chết người, người khỏe mạnh Mặc dù hiếm, bệnh than, bệnh dịch hạch gây viêm phổi Một số hình thức nấm, hít vào gây viêm phổi Bệnh lao phổi gây viêm phổi Hình 1: Phân tầng viêm phổi theo nguy tử vong Nguồn Semin Respir Crit Care Med @ 2016 Thieme Medical Publishers - Các trường hợp viêm phổi đặc biệt khác, viêm phổi bệnh nhân suy giảm miễn dịch, viêm phổi bệnh viện (HAP) viêm phổi máy thở (VAP) không thảo luận SINH LÝ BỆNH HỌC - Các nguyên nhân cho phát triển viêm phổi bao gồm nội sinh ngoại sinh nhiều tác nhân vi khuẩn khác ghi nhận Các yếu tố ngoại sinh bao gồm tiếp xúc với tác nhân gây bệnh, tiếp xúc với chất kích thích phổi, tổn thương phổi trực tiếp Các yếu tố nội sinh có liên quan địa bệnh nhân Cơ thể có nhiều cách để bảo vệ phổi bị lây nhiễm Trong thực tế, tiếp xúc với vi khuẩn virus gây viêm phổi, thể có số chế bảo vệ ho, vi khuẩn có lợi thường trú (normal flora), để ngăn chặn tác nhân gây viêm phổi Tuy nhiên, số điều kiện cân bị phá vỡ suy dinh dưỡng, suy giảm đề kháng, suy giảm miễn dịch, chế phòng thủ bị phá vỡ hình thành viêm phổi - Khi sinh vật xâm nhập vào phổi, tượng viêm cấp tính xảy gây di chuyển bạch cầu trung tính từ thành mạch vào phế nang hay mô kẽ bị nhiễm trùng Các bạch cầu đa nhân trung tính tiêu diệt vi khuẩn với loại phản ứng oxy hóa, tạo protein kháng khuẩn enzyme suy thoái dẫn đến tương tác phức tạp vi khuẩn, tế bào nhu mô phổi, tế bào bảo vệ miễn dịch Xác tác nhân gây bệnh, bạch cầu, phản ứng viêm hệ miễn dịch tạo thành chất lỏng gọi đàm tích tụ phế nang đường dẫn khí, dẫn đến khó thở đặc trưng cho nhiều loại viêm phổi PNEUMOCOCCUS Xoang mũi TRANSMISSION Người lành có AND Vi khuẩn mầm bệnh thường trú vùng mũi COLONISATION hầu 60% trẻ em khỏe mạnh 30% người lớn mang mầm bệnh Dịch hơ hấp Hít Khí quản Bệnh nhân bị nhiễm bệnh Phế cầu Hình 2.1: Sinh lý bệnh viêm phổi Nguồn: https://en.wikipedia.org/wiki/Pneumonia#/media/ Hình 2.2: Sinh lý bệnh viêm phổi Nguồn: https://en.wikipedia.org/wiki/Pneumonia#/media/ 3 TRIỆU CHỨNG 3.1 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: Theo Hiệp hội Lồng ngực Anh (British Thoracic Society, 2009 ) : Các triệu chứng viêm phổi khởi đầu ghi nhận sau:  Triệu chứng cấp bệnh lý đường hô hấp (ho có đàm chiếm 90% hay triệu chứng thực thể đường hô hấp ran phổi, đau ngực kiểu màng phổi 50%, khó thở 66% …)  Có tối thiểu triệu chứng tồn thân (như vã mồ hơi, sốt, lạnh run, đau nhức người / hay nhiệt độ > 38°C)  Khơng có bệnh lý khác giải thích triệu chứng (đặc biệt Phù phổi cấp Thuyên tắc phổi) 3.1.1 Triệu chứng lâm sàng điển hình viêm phổi thuỳ: Bệnh xảy đột ngột, bắt đầu rét run kéo dài khoảng 30 phút, nhiệt độ tăng lên 30 - 40°C, mạch nhanh mặt đỏ, sau vài khó thở, tốt mồ hơi, mơi tím có mụn herpes mép, mơi Người già, người nghiện rượu có lú lẫn, triệu chứng thường khơng rầm rộ Trẻ em co giật Đau ngực vùng tổn thương, đau nhiều, có trường hợp đau dội Ho khan lúc đầu, sau ho có đờm đặc, màu vàng màu xanh Trường hợp điển hình đờm có màu rỉ sắt Trong đầu nghe phổi thấy rì rào phế nang bên tổn thương giảm, sờ gõ bình thường, nghe thấy tiếng cọ màng phổi ran nổ cuối thở vào Sau có hội chứng đông đặc rõ rệt với dấu hiệu gõ đục, rung tăng, rì rào phế nang giảm mất, tiếng thổi ống