02 điều trị viêm phổi

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRONG THỜI ĐẠI KHÁNG THUỐC THS.BS CKII Trần Thị Tố Quyên BỘ MÔN NỘI ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH Mục Tiêu giảng    Chẩn đốn: Xác định Các hình thái viêm phổi theo giải phẩu, tác nhân, điều kiện Mức độ Biến chứng Theo dõi bệnh nhân Điều trị Theo kinh nghiệm Theo tác nhân gây bệnh Tài liệu tham khảo: CAP theo BTS 2005 - CAP, HCAP, HAP theo ATS/IDSA 2012 – Điều trị NT hô hấp theo ACP CDC 2016 – giảng viêm phổi ĐHYK PNT 2016 VIÊM PHỔI NHIỄM KHUẨN HÀNG ĐẦU GÂY TỬ VONG Ở CÁC NƯỚC ĐANG PHÁT TRIỂN TRIỆU NGƯỜI WHO 2006 WHO top 10 cause of death 2012 TÁC NHÂN GÂY BỆNH ĐIỂN HÌNH CHIẾM 85% Streptococcus pneumoniae 70% Haemophilus influenzae Influenza: Staphylococcus aureus SỐT HO KHẠC ĐÀM RAN PHỔI + ĐAU NGỰC, KHĨ THỞ  Khơng giải thích nguyên nhân khác Moracella catarrhalis http://emedicine.medscape.com/article/234240-overview TÁC NHÂN KHƠNG ĐIỂN HÌNH CHIẾM 15% - Psittacosis - Q fever - Tularemia - Mycoplasma pneumonia - Legionnaires disease - Chlamydophila ( Chlamydia) pneumonia DIỄN TIẾN BÁN CẤP TRIỆU CHỨNG NGOÀI PHỔI I http://emedicine.medscape.com/article/234240-overview TÁC NHÂN KHÁNG THUỐC ESKAPE Khả vi khuẩn đề kháng “ thoát khỏi “ hiệu kháng sinh E Enterococcus faecium1,2 Tác nhân đứng thứ ba nhiễm khuẩn bệnh viện nhiễm khuẩn mắc phải cộng đồng, nhiễm trùng huyết Ngày gia tăng đề kháng với vancomycin2 S Staphylococcus aureus1,2 Lan rộng mức độ đề kháng với kháng sinh thơng dụng thuốc kháng sinh có độc tính cao Khơng có kháng sinh uống để điều trị hạ bậc K Klebsiella pneumoniae1,2 Tiết ESBL ngày nhiều nguy hiểm ; làm tăng tỉ lệ tử vong K pneumonia tiết men carbapenemases gây nhiễm trùng nặng Rất thuốc dùng để điều trị A Acinetobacter baumannii1,2 Ngày phổ biến bệnh viện Nhiễm trùng gây tử vong cao Đề kháng Cabapenem-2 P Pseudomonas aeruginosa1,2 Ngày lan rộng tình trạng nhiễm trùng P aeruginosa Kháng carbapenems, quinolones, aminoglycosides2 E Enterobacter species1,2 Vi khuẩn nhiễm trùng bệnh viện đa kháng thuốc ngày phổ biến thông qua ESBLs, carbapenemases cephalosporinases2 Rice LB J Infect Dis 2008;197(8):1079–1081; Boucher HW et al Clin Infect Dis 2009;48(1):1–12 LỰA CHỌN KHÁNG SINH TRONG NHIỄM KHUẨN HƠ HẤP CỘNG ĐỒNG Khơng S.pneumoniae H.influenzae điển hình M.catarrhalis Penicillin - +/- - - Amoxicillin - +/- +/- - Amox + Cla - + + + 1.G Ceph - + - +/- 2.G Ceph - + + + 3.G Ceph - + + + Macrolide + +/- +/- + Quinolon + + + + Doxycycline + +/- +/- +/- TMP-SMX - +/- +/- + Table has been compiled from FDA prescribing information available on Drugs.com Accessed th August 2015 Penicillin Resistance in S pneumoniae 2008 Definition of Penicillin Susceptibility Category Non-meningitis (g/mL) Previous 2008* Susceptible  0.06 2 Intermediate 0.12 - Resistant 2 8 Meningitis (g/mL)  0.06  0.12 M100-S22 CLSI 2012 Đánh giá Viêm phổi cộng đồng Thuốc chọn lựa điều trị P aeruginosa Monotherapy with any first-line antimicrobial is inadequate Core antimicrobial Combined with only one agent Ceftazidime Cefepime Piperacillin-tazobactam Meropenem Doripenem Imipenem In MDR era Colistin Amikacin Amikacin Ciprofloxacin Levofloxacin Colistin Fosfomycin Meropenem, doripenem Imipenem Amorn Leelarasamee, MD.Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University.Bangkok, Thailand Điều trị nhiễm trùng nặng MDR (Carbapenem-resistant) Acinetobacter baumannii Definite Therapy • Colistin dành cho : carbapenemase-producing Enterobacteriaceae • Ampicillin-sulbactam, : liều tới g sulbactam IV/ ngày • Tigecycline 100-mg IV loading dose 50 mg IV q 12 h‡ Possible alternatives Truyền kéo dài carbapenem • Imipenem g IV infusion over a 3-hr period q h • Meropenem 1-2 g IV infusion over a 3-hr period every hr • Doripenem 500 mg- g IV infusion over a 4-hr period q hr Điều trị phối hợp với KS không kinh điển • Rifampin • Minocycline • § • Azithromycin • Doxycycline Use of these antibiotics is based on in vitro data and animal models and on clinical case reports and studies of small series of patients Peleg AY, Hooper DC Hospital-Acquired Infections Due to Gram-Negative Bacteria N Engl J Med 2010;362:1804-13 Tối ưu hóa điều trị -lactam tối đa hóa %T>MIC Tăng thời gian truyền Prolonged infusion  Same dose and dosing interval, 100-250ml, however, change duration of infusion (0.5 hr  3-4hr)  T/MIC > 32 40% 16 Concentration (mg/L)  MIC 2 Time Since Start of Infusion (h) 10 12 Liều dùng Carbapenem tác nhân đa kháng Đối với tác nhân đa kháng Pseudomonas aeruginosa, theo khuyến cáo Sanford Guide, liều Meropenem 1g mỗi giờ, Imipenem 1g mỗi 6-8 (3-4g/ngày) The Sanford to Antimicrobial therapy 2010  Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu từ năm 2000-2007 258 bệnh nhân, chủ yếu khoa ICU  Tác nhân chủ yếu A bamannii, P aeruginosa, K pneumoniae đa kháng  Colistin đơn trị liệu phối hợp với Meronem Imipenem kháng sinh khác vòng 72h có triệu chứng lâm sàng chứng vi sinh nhiễm VK G- đa kháng  Không bao gồm trường hợp tái nhiễm trùng Matthew E Falagas, International Journal of Antimicrobial Agents 35 (2010) 194–199 Dữ liệu liều Colistin tối ưu Phân tích dược động học Colistin Methanesulfonate Colistin sau tiêm tĩnh mạch bệnh nhân nặng nhiễm khuẩn Gram âm D Plachouras, M Karvanen, LE Friberg, E Papadomichelakis, A Antoniadou, I Tsangaris, I Karaiskos, G Poulakou, F Kontopidou, A Armaganidis, O Cars, and H Giamarellou 4th Department of Internal Medicine1 and 2nd Department of Critical Care Medicine,4 Medical School, Athens University, Athens, Greece, and Department of Medical Sciences2 and Department of Pharmaceutical Biosciences,3 Uppsala University, Uppsala, Sweden Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2009;53:3430–6 Chức thận bình thường colistimethate (CMS) Normal renal function Nồng độ Colistin ban đầu sau truyềnCMS Chỉ truyền 12 MU CMS đạt nồng độ mong muốn vịng 6h Liều Colistin theo mơ hình dự đốn CMS bệnh nhân nặng Liều CMS bệnh nhân điển hình MU (240 mg of CMS) Truyền 15 phút Mỗi h (q8h) Liều thay Liều công 1.1 MU CMS (720 mg of CMS) 1.2 12 MU CMS (960 mg of CMS) Thời gian truyền 2.1 15 minutes 2.2 Liều trì • 4.5 MU (360 mg) CMS • Truyền 15 phút mỡi 12h (q12h) Plachouras D, Karvanen M, Friberg LE, et al Population pharmacokinetic analysis of colistin methanesulfonate and colistin after intravenous administration in critically ill patients with infections caused by gram-negative bacteria Antimicrob Agents Chemother 2009;53:3430–6 Low MIC in MDR Era: Monotherapy Monotherapy with first-line Drug likely to succeed if MIC < 0.5 mcg/ml 100 % 50% Very susceptible 0 0.06 16 0.12 0.25 0.5 16 NSB-MIC in MDR Era: Choice of Treatment NSB-MIC 100 % 50% Therapeutic equivalence to the low MIC group?? If yes, use monotherapy If not Optimize pK/pD of 1st line drug 1st line drug (optimized pK/pD) + another highly active drug 0.06 0.12 0.25 0.5 16 ranges from the 0.5-2, high possibility of failure as if the MIC is NSB-MIC 16 monotherapy need to optimize first-line drugs in combination with effective drugs J Med Assoc Thai Vol 93 No 2010 ĐƠN HAY PHỐI HỢP KHÁNG SINH MRSA • Low MIC • High or NSB-MIC Vancomycin Vancomycin (trough level = 20 µg/ml) Teicoplanin , linezolid ESBL-p E coli, Klebsiella spp • Low MIC • High or NSB-MIC Ertapenem Ertapenem + amikacin or fosfomycin Imipenem or meropenem or doripenem • KPC-p Colistin or a carbapenem + fosfomycin Colistin (or amikacin) + a carbapenem Colistin (or amikacin) + a carbapenem A carbapenem + fosfomycin • NDM-1 –p MDR P aeruginosa MDR A baumannii Colistin + meropenem (LD+PI) Colistin + Pip-tazobactam (LD+PI) Colistin + imipenem (LD+PI) LD: loading dose; PI: prolonged infusion (3 or h intravenous infusion) Therapeutic Management of MRSA VAP main risk factors for MRSA ( ≥ days in hospital + prior antibiotics)? or documented MRSA colonisation YES EMPIRIC THERAPY for MRSA Renal impairment or nephrotoxics use NO Severe sepsis or age > 65 years VANCO/TEICO LINEZOLID MSSA OXACILLIN (if not β-lactam allergy) CULTURES MRSA Discontinue VANCO / Use LINEZOLID Culture negative: Stop Rx NO If VANCO YES -> switch to LINEZOLID CLINICAL RESPONSE OK If LINEZOLID -> add RIFA? Tygacil? add VANCO continuous infusion? Modified from Niederman J Hosp Infect 2012 Continue Nhiệm vụ quản lý kháng sinh (Antibiotic Stewardship)    Đề kháng KS ngày gia tăng Các KS nghiên cứu sử dụng Vấn đề đặt làm trì hiệu KS có (Nhiệm vụ quản lý KS):     Hạn chế đề kháng KS Kéo dài hiệu thuốc có Cải thiện kết bn Giảm chi phí nhiễm trùng liên quan đế chăm sóc y tế (HAIs) Antimicrobial Stewardship – Current Opinion in Infectious Diseases 2011 24 (supp) S11-S20 CHÂN THÀNH CẢM ƠN !