02 kháng sinh trị liệu ppt

KHÁNG SINH LIỆU PHÁP TS.BS HỒ ĐẶNG TRUNG NGHĨA BỘ MÔN NHIỄM ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH NỘI DUNG Đại cương hoá trị liệu kháng sinh Phân loại kháng sinh theo chế tác dụng Cơ chế đề kháng kháng sinh Dược động học (PK)/ Dược lực học (PD) kháng sinh Vận dụng PK/PD điều trị kháng sinh Nguyên tắc điều trị kháng sinh MỤC TIÊU Trình bày định nghĩa hoá trị liệu kháng sinh Phân loại kháng sinh theo chế tác động Trình bày chế đề kháng kháng sinh vi khuẩn Trình bày số PK/PD kháng sinh Phân loại kháng sinh theo số PK/PD Vận dụng số PK/PD để tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh điều trị bệnh nhiễm trùng Trình bày nguyên tắc điều trị kháng sinh ĐẠI CƯƠNG Sơ lược lịch sử kỷ nguyên kháng sinh Một số khái niệm liên quan đến hoá trị liệu kháng sinh • • • • • • Phân loại kháng sinh Cơ chế đề kháng kháng sinh Phổ kháng khuẩn Diệt khuẩn - Kềm khuẩn Phối hợp kháng sinh Kháng sinh đồ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG HẬU SẢN TRƯỚC KỶ NGUYÊN KHÁNG SINH? Ignaz Philipp Semmelweis (1818-1865) NHIỄM TRÙNG HẬU SẢN TẠI ANH & XỨ WALES (1930-1957) LỊCH SỬ… • Phương thức hóa trị liệu thành cơng • Không giới hạn kỷ nguyên kháng sinh đại  Vết tích tetracycline/xương người cổ đại  Nubia, Sudan (350-550)  Dakhleh Oasis, Ai Cập (284-480)  Các thuốc y học cổ truyền Trung Hoa  Qinghaosu, chiết xuất từ Artemisia (1970s) (Nguồn: http://www.thenubian.net/images/history.gif) LỊCH SỬ… • Kỷ nguyên kháng sinh đại  Paul Ehrlich (1854-1915)  “magic bullet” (“viên đạn thần kì”)  Chiến lược tầm sốt chất hóa học cách có hệ thống  Thuốc điều trị giang mai: Salvarsan (1909)  Alexander Fleming (1881-1955)  Khám phá penicillin (1929)  Howard Florey cs: tinh chế penicillin dùng lâm sàng (1940) Nguồn: http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1908/ehrlich-bio.html http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1945/fleming-bio.html HÓA TRỊ LIỆU KHÁNG SINH? • Định nghĩa:  Phương thức điều trị  Một chất có tác dụng kháng vi sinh vật  Ở mức độ tồn thân • Thuốc kháng vi sinh vật (antimicrobial agents)  Thuốc kháng vi khuẩn (antibacterial agents)  Thuốc kháng virus (antiviral agents)  Thuốc kháng nấm (antifungal agents)  Thuốc kháng ký sinh trùng (antiparasitic agents) • Lưu ý: thuật ngữ “antibiotics” (thuốc kháng sinh) “KHOẢNG TRỐNG ” THEO DÕI NỒNG ĐỘ VANCOMYCIN • Hiệu điều trị:  AUC0-24h/MIC > 400 • Theo dõi nồng độ thuốc:  Đo nồng độ đáy trước liều thứ  Nồng độ đáy :  > 10 mg/L  tránh nguy kháng thuốc  15-20 mg/L  AUC/MIC > 400 MIC < 1mg/L • NTH, viêm nội tâm mạc, VMN, viêm xương tủy xương, VPBV… • Đối tượng cần theo dõi:  Các NT nặng cần đạt nồng độ đáy 15-20 mg/L  RL chức thận có nguy suy thận • Tần suất theo dõi:  “Trước liều 4” + lần/tuần (nếu bn ổn định huyết động) NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH Chẩn đoán nhiễm trùng/ tác nhân gây bệnh Thời điểm định kháng sinh Chọn lựa kháng sinh • • • • Kháng sinh theo kinh nghiệm Sử dụng kết kháng sinh đồ Điều trị KS diệt khuẩn hay kềm khuẩn Phối hợp kháng sinh Xem xét yếu tố địa Đường dùng thuốc Liều lượng khoảng cách liều (PK/PD) Hiệu vị trí nhiễm trùng Theo dõi nồng độ kháng sinh MỘT SỐ SAI LẦM TRONG ĐIỀU TRỊ KS • Kéo dài thời gian dùng KS khơng có chứng rõ ràng nhiễm trùng • Kết cấy vi sinh dương tính khơng gây bệnh LS (điều trị VK thường trú) • Khơng xuống thang/thu hẹp phổ kháng khuẩn xác định tác nhân gây bệnh • Kéo dài thời gian sử dụng KS dự phịng • Sử dụng loại KS q mức (thường xun) TĨM TẮT • Phương thức hóa trị liệu thành cơng • Khơng có nhóm kháng sinh vịng 30 năm qua • Tình hình kháng thuốc ngày nghiêm trọng  Sử dụng kháng sinh hợp lý: quản lý sử dụng kháng sinh, kê toa…  Tối ưu hóa liều lượng thuốc kháng sinh dựa PK/PD  Giám sát tình hình kháng thuốc tìm ngun nhân  Kiểm sốt nhiễm khuẩn bệnh viện  Nâng cao khả chẩn đoán vi sinh XIN CẢM ƠN SỰ LẮNG NGHE CỦA CÁC BẠN PHỐI HỢP KHÁNG SINH Synergism is defined at a 100-fold increase in killing at 24 hours (as measured by colony counts) with the combination, in comparison with the most active single drug Antagonism is defined as a 100-fold decrease in killing at 24 hours with the combination, compared with the most active single drug alone Antibiotics in Laboratory Medicine, 5th Edition (2007) CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ NHIỄM TRÙNG* Xác định vị trí (ổ) nhiễm trùng Cơ địa ký chủ (suy giảm MD, tiểu đường…) Chẩn đoán vi sinh • Bệnh phẩm: • Đạt tiêu chuẩn… • Vận chuyển nhanh đến phịng xét nghiệm • Trước điều trị kháng sinh Lưu ý: • Tiền sử tiếp xúc • Các tình trạng khơng nhiễm trùng THỜI ĐIỂM CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH* • Tùy thuộc mức độ khẩn cấp: • Bệnh nặng: • Sốc nhiễm trùng, VMN mủ, giảm BC hạt… • Cho KS sớm tốt (ngay sau lúc lấy bệnh phẩm chẩn đốn) • Khơng nên trì hỗn cho KS • Bệnh “ổn định” hơn: • Viêm nội tâm mạc bán cấp, viêm xương tủy xương… • Cho kháng sinh sau lấy bệnh xong bệnh phẩm chẩn đoán vi sinh CHỌN LỰA KHÁNG SINH* • KS liệu pháp theo kinh nghiệm • Chưa có kết vi sinh (24-72 đầu) • Ngun tắc chọn kháng sinh: • Kháng sinh phổ rộng • Phối hợp kháng sinh • Dựa vào: • Bệnh cảnh lâm sàng • Nhiễm trùng cộng đồng hay nhiễm trùng bệnh viện • Đối với nhiễm trùng bệnh viện: • Vị trí nhiễm trùng tác nhân thường trú (phổi, đường niệu, nhiễm trùng huyết qua catheter tĩnh mạch…) • Tình trạng mang trùng bệnh nhân (nếu biết) • Tình hình kháng kháng sinh số VK BV CHỌN LỰA KHÁNG SINH* • Sau có kết vi sinh: • Tác nhân gây bệnh độ nhạy cảm KS • Nguyên tắc: • Thu hẹp phổ kháng sinh/ xuống thang… • Lợi ích: • Giảm chi phí • Giảm độc tính • Ngăn ngừa xuất đề kháng KS cộng đồng XEM XÉT YẾU TỐ CƠ ĐỊA* • Chức gan, thận • Lưu ý thuốc dùng chung (rifampin, phenytoin…) • Tuổi • Trẻ em: liều lượng theo cân nặng • Người già: ý độ thải creatinin • Yếu tố di truyền • Thiếu G6PD… • Phụ nữ có thai cho bú • Tiền dị ứng khơng dung nạp thuốc • Tiền sử dụng kháng sinh gần (3 tháng) ĐƯỜNG DÙNG THUỐC* Đường tĩnh mạch Đường uống • Nhiễm trùng nặng • Nhiễm trùng nhẹ • Cần nồng độ thuốc cao máu/ DNT (viêm nội tâm mạc, viêm màng não mủ…) • Nhiễm trùng nặng ổn định với thuốc KS đường tĩnh mạch • Chọn thuốc KS: • Hấp thu đường tiêu hóa tốt • Độ sinh khả dụng tốt (tỉ lệ % liều thuốc uống diện không đổi huyết thanh) • Fluoroquinolones, linezolid, metronidazole, cotrimoxazole HIỆU QUẢ TẠI VỊ TRÍ NHIỄM TRÙNG* • KS hiệu nồng độ vi trí nhiễm trùng > MIC • Tại số vị trí nhiễm trùng, nồng độ kháng sinh thấp máu • Mắt (thủy dịch), DNT, ổ áp-xe, xương, tuyến tiền liệt… • Trong nhóm, tác dụng khác • Moxifloxacin khơng hiệu nhiễm trùng niệu • Ciprofloxacin, levofloxacin hiệu nhiễm trùng niệu THEO DÕI NỒNG ĐỘ THUỐC* • Therapeutic index = toxic dose/therapeutic dose • Therapeutic index hẹp cần theo dõi nồng độ thuốc • Aminoglycosides (độc tính với liều cao) • Vancomycin (thất bại điều trị với liều thấp)