PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT Ts Bs NGUYỄN HỮU LÂN MỤC TÊU HỌC TẬP 1 Nhận biết triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng gợi ý chẩn đoán ung thư phổi 2 Biết cách p[.]
UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT Ts Bs NGUYỄN HỮU LÂN MỤC TÊU HỌC TẬP Nhận biết triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng gợi ý chẩn đoán ung thư phổi Biết cách phân giai đoạn ung thư phổi Nắm vững nguyên tắc điều trị ung thư phổi ĐỊNH NGHĨA: Ung thư tích lũy tế bào bất thường có nhân thơng qua phân chia tế bào khơng kiểm sốt lan phần khác thể cách xâm lấn vào mô xung quanh và/hoặc di xa qua đường máu hệ bạch huyết sơ đồ bên Ung thư phổi bệnh lý ác tính hệ thống phế quản – phổi Ung thư phổi nguyên nhân tử vong ung thư thường giới YẾU TỐ NGUY CƠ UNG THƯ PHỔI: Khói thuốc đến yếu tố nguy quan trọng bệnh ung thư phổi Nó gây 80% tất ca ung thư phổi tồn giới Hít phải khói thuốc gây ung thư phổi người không hút thuốc Một người tiếp xúc nhiều với khói thuốc lá, nguy bị ung thư phổi cao Các yếu tố nguy khác bệnh ung thư phổi bao gồm radon (một khí phóng xạ hoạt tính), amiăng, thạch tín, crơm, niken nhiễm khơng khí Những người có thành viên gia đình bị ung thư phổi tăng nhẹ nguy mắc bệnh TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA UNG THƯ PHỔI 3.1 Triệu chứng phế quản: Ho: Đa số ung thư phổi bắt đầu biểu ho khan, sau có ho đờm Một số trường hợp có khạc đờm mủ, đờm màu xanh, màu vàng bội nhiễm phế quản sau chỗ tắc nghẽn phế quản Ho máu: gặp triệu chứng khoảng 50% trường hợp, ho máu ít, lẫn với đờm thường ho buổi sáng nhiều ngày, nghe thấy tiếng rít phế quản chứng tỏ khối u làm tắc phế quản khơng hồn tồn Viêm phế quản, viêm phổi tái diễn nhiều lần, sau điều trị bệnh nhân hết sốt, hết ho tổn thương X quang phổi tồn tháng 3.2 Những dấu hiệu lan tỏa khối u phổi: Đau ngực: khơng có địa điểm đau rõ rệt, thường đau bên tổn thương đau kiểu thần kinh liên sườn Có đau quanh bả vai, mặt cánh tay Khó thở: khó thở gặp, thường khối u phổi chèn ép gây tắc khí phế quản tràn dịch màng phổi làm bệnh nhân khó thở Nói khàn, giọng đơi thần kinh quặt ngược bị chèn ép Khó nuốt: thực quản bị chèn ép Các triệu chứng khối u chèn ép vào tĩnh mạch chủ trên: phù mặt, cổ bạnh to, hố xương đòn đầy, tĩnh mạch rõ cổ, ngực Tràn dịch màng phổi: khối u phổi xâm lấn màng phổi gây tràn dịch màng phổi, chẩn đoán xác định dựa vào khám lâm sàng chụp x quang phổi Chọc dị khoang màng phổi thấy dịch giúp chẩn đốn chắn Một số bệnh nhân có biểu hiện: nửa mặt đỏ, khe mí mắt hẹp, đồng tử nhỏ, nhãn cầu tụt phía sau 3.3 Dấu hiệu ngồi phổi: Bệnh nhân thường gầy sút cân nhiều nhanh Móng tay khum, ngón dùi trống (đầu ngón tay, ngón chân to trông đầu dùi trống) Đau khớp xương cổ tay, bàn ngón tay, cổ chân, bàn ngón chân Nhiều bệnh nhân phát u phổi khám chuyên khoa Cơ xương khớp triệu chứng đau xương khớp Nổi hạch hố địn, hạch cổ Vú to nam giới: to bên CHẨN ĐOÁN: Bất kỳ triệu chứng hô hấp bệnh nhân hút thuốc, 40 tuổi, phải nghĩ đến ung thư đặc biệt có thay đổi tính chất ho, ho máu, đau ngực không đáp ứng giảm đau…nhất có kèm theo hội chứng trung thất, hạch to tràn dịch màng phổi Đau xương, biểu thần kinh khu trú, u gan đa ổ…kèm thay đổi tổng trạng bệnh nhân có triệu chứng hơ hấp gợi ý u phổi tiến xa toàn thân Các hội chứng cận ung bệnh cảnh khởi đầu ung thư, tiếp cận bệnh nhân cách hệ thống phát nguyên nhân bệnh Chụp X quang ngực: thường phát hình bóng mờ, bờ rõ tổn thương hạch, xâm lấn thành ngực, tràn dịch màng phổi kèm Chụp cắt lớp điện toán lồng ngực: nên tiếp nối X quang, giúp chọn lựa phương pháp tiếp cận chẩn đốn thích hợp Các đặc tính hình ảnh học CT gợi ý ung thư là: tổn thương mật độ mô, tăng quang sau tiêm thuốc, không đồng 4.1 Chẩn đoán xác định ung thư phổi: Chẩn đốn mơ học chẩn đốn xác định qua việc lấy mẫu (sinh thiết) mô u nguyên phát và/hoặc tổn thương di Với u nguyên phát, nội soi phế quản gây tê/gây mê cho phép khảo sát đến phế quản tiểu thuỳ Sinh thiết nên thực nhiều tầng, nghĩa sinh thiết theo thứ tự vị trí u nguyên phát, phế quản thuỳ, phế quản gốc cựa khí quản để đánh giá xác độ lan rộng bướu Trường hợp khơng phát tổn thương nội soi, cần thực rửa phế quản, rửa phế quản-phế nang, sinh thiết xuyên thành phế quản mù hướng dẫn X quang hay chụp cắt lớp điện toán lồng ngực Sinh thiết u nguyên phát xuyên thành ngực chọc hút kim hướng dẫn siêu âm hay chụp cắt lớp điện toán lồng ngực phương pháp khơng cho kết chẩn đốn Nếu khơng có di căn, lâm sàng nhiều khả ung thư, bệnh nhân mổ được; mở ngực kèm xét nghiệm giải phẫu bệnh tức u nguyên phát lựa chọn tốt giúp vừa chẩn đoán vừa điều trị Khi có di căn, nên chọn thương tổn có tiên lượng xấu để ưu tiên lấy mẫu Với tràn dịch màng phổi, đóng khối tế bào dịch màng phổi có độ nhạy cao sinh thiết màng phổi Các tổn thương hạch thượng đòn, gan hay thượng thận sinh thiết lấy mẩu chẩn đốn Các hạch trung thất tùy vị trí tiếp cận sinh thiết hạch xuyên khí phế quản qua nội soi, sinh thiết hạch xuyên khí phế quản hướng dẫn siêu âm qua ngã nội soi (hoặc nội soi phế quản nội soi thực quản) qua nội soi trung thất, mở trung thất 4.2 Chẩn đốn mơ bệnh học: Dựa vào kết giải phẫu bệnh (mô sinh thiết), người ta chia UTP nguyên phát làm nhóm lớn : 4.2.1 UTP tế bào nhỏ: chiếm khoảng 15%, u thường khởi phát phế quản lớn 4.2.2 UTP tế bào nhỏ: chiếm khoảng 75% UTP, gồm có ba loại: + Carcinơm tuyến: thường tổn thương nhỏ vùng ngoại vi phổi, tế bào ung thư có khuynh hướng xâm lấn hạch bạch huyết di xa Hầu xảy người không hút thuốc lá, thường gặp bệnh nhân nữ Một phân nhóm Carcinơm tuyến ung thư tiểu phế quản phế nang (BAC: Bronchiolo Alveolar Carcinoma) + Carcinôm tế bào gai (Carcinôm tế bào vẩy): có khuynh hướng xảy trung tâm phổi, hầu hết bệnh diễn tiến khu trú chỗ + Carcinôm tế bào lớn: thường tổn thương lớn nằm ngoại vi phổi, cho di hạch bạch huyết di xa Ít gặp so với Carcinơm tế bào gai Carcinơm tuyến Ngồi cịn có: Carcinơm khơng biệt hóa, Carcinoid Carcinơm bọc dạng tuyến (loại trụ Cylindromatous type) 4.3 Chẩn đoán giai đoạn (staging): Xác định giai đoạn vấn đề quan trọng chẩn đoán xác định ung thư Phân giai đoạn cách để mô tả bệnh ung thư, kích thước khối u, nơi ung thư lan đến Phân giai đoạn công cụ quan trọng để xác định tiên lượng bệnh Phương pháp điều trị phụ thuộc vào giai đoạn ung thư Phân giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ ung thư phổi tế bào nhỏ khác Hiệp hội kiểm soát ung thư quốc tế (UICC) Liên Ủy ban ung thư Hoa Kỳ (AJCC) đưa định nghĩa, xem xét định kỳ, cải tiến hệ thống phân giai đoạn 4.3.1 Chẩn đoán giai đoạn ung thư phổi tế bào nhỏ: Giai Đoạn Bị Giới Hạn: Ở giai đoạn này, khối u ung thư tìm thấy bên ngực, bao gồm phần phổi hạch bạch huyết lân cận Giai Đoạn Lan Rộng: Ở giai đoạn này, ung thư lan đến vùng khác ngực phận khác thể 4.3.2 Chẩn đoán giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ: Bảng trình bày bảng phân loại giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ IASLC 2007 (Goldstraw cộng sự) Bảng 1: Bảng phân loại giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ IASLC 2007 U nguyên phát (T) TX U nguyên phát không đánh giá được, u chứng minh diện tế bào ác tính đàm dịch rửa phế quản khơng thấy u hình ảnh học T0 Khơng có u ngun phát Tis Carcinom chỗ (insitu) T1 U ≤ 3cm đường kính lớn bao bọc phổi màng phổi tạng chứng nội soi xâm lấn gần phế quản thuỳ (nghĩa chưa đến PQ gốc)a T1a: U ≤ 2cm T1b: U >2cm ≤ 3cm T2 U > 3cm ≤ 7cm đường kính U kích thước cób Xâm lấn màng phổi tạng; xẹp viêm phổi tắc nghẽn lan đến rốn phổi tồn bơ phổi; ảnh hưởng phế quản gốc xa 2cm tính từ carena T2a: U > cm ≤ 5cm T2b: U >5cm ≤ 7cm T3 U > 7cm kích thước có Xâm lấn thành ngực (gồm u đỉnh phổi Pancoast Tobias), hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung thất màng tim thành; u phế quản gốc cách carena < 2cma chưa xâm lấn carina; xẹp viêm phổi tắc nghẽn toàn bên phổi nốt riệng biệt thuỳ T4 U kích thước có Xâm lấn trung thất, xâm lấn tim mạch máu lớn, xâm lấn khí quản thực quản, thần kinh quặt ngược, xâm lấn thân sống carena; nốt không chung thuỳ bên với u nguyên phát Di hạch (N) NX Không thể đánh giá hạch vùng N0 Không hạch vùng N1 Di tới hạch quanh phế quản bên và/hoặc hạch rốn bên hạch phổi kể xâm lấn trực tiếp N2 Di tới hạch trung thất và/hoặc carena bên N3 Di tới hạch rốn, hạch trung thất đối bên hạch thượng đòn, hạch thang đối bên Di xa (M) Mx Di xa không đánh giá M0 Không di xa M1 Hiện diện di xa M1a: nốt phổi khác bên với u nguyên phát; nốt màng phổi, tràn dịch màng phổi (hoặc màng tim) ác tínhc M1b: di xa Phân giai đoạn ung thư phổi Ung thư tìm thấy phổi IA T1N0M0 IB T2aN0M0 Ung thư lan đến hạch bạch huyết phổi T1N1M0 IIA T2aN1M0 T2N0M0 T2N1M0 IIB T3N0M0 Ung thư lan đến hạch bạch huyết ngực bên u T1-3 N2 M0 nguyên phát IIIA T3-4 N1 M0 T4N0 M0 Ung thư lan đến hạch bạch huyết ngực đối bên u nguyên Bất kỳ T N3 M0 IIIB phát, hạch thượng đòn, màng phổi T4 N2 M0 Ung thư lan đến thùy khác phổi đến IV Bất kỳ T N M1 quan khác, não, xương, gan NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ: Điều trị ung thư phổi phụ thuộc vào giai đoạn loại tế bào ung thư phổi Các phương pháp điều trị ung thư bao gồm: + Phẫu trị + Xạ trị + Hóa trị (Lựa chọn bao gồm kết hợp loại thuốc) + Liệu pháp nhắm trúng đích + Điều trị ung thư phổi thường kết hợp nhiều phương pháp điều trị 5.1 UTP tế bào nhỏ: 5.1.1 Phẫu trị ung thư phổi: + Khối u hạch bạch huyết lồng ngực gần khối u thường cắt bỏ để giúp bệnh nhân có hội tốt chữa lành bệnh + Đối với ung thư phổi tế bào khơng nhỏ, cắt bỏ tồn thùy phổi chứa khối u nằm, phương pháp điều trị có hiệu + Phẫu trị thực số bệnh nhân di xa 5.1.2 Hóa trị ung thư phổi: + Dùng thuốc để tiêu diệt tế bào ung thư + Hóa trị thường sử dụng kết hợp loại thuốc + Có thể hóa trị trước sau phẫu thuật, trước, sau xạ trị + Có thể cải thiện thời gian sống thêm, giảm triệu chứng tất bệnh nhân, người bị ung thư phổi di xa 5.1.3 Xạ trị ung thư phổi + Sử dụng lượng cao tia X tia bêta để tiêu diệt tế bào ung thư + Tác dụng phụ: mệt mỏi, khó chịu (cảm thấy khơng khỏe), chán ăn, kích ứng da nơi điều trị + Viêm phổi xạ kích thích gây viêm phổi; xảy 15% bệnh nhân + Điều quan trọng xạ trị phải tránh phần khơng có tổn thương ung thư phổi quan kế cận 5.2 UTP tế bào nhỏ chia làm giai đoạn: 5.2.1 Bệnh nhân ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn khu trú lồng ngực (giới hạn khu vực ngực) điều trị xạ trị hóa trị đồng thời 5.2.2 Bệnh nhân ung thư tế bào nhỏ lan tỏa (khối u di xa hay có tràn dịch màng phổi ung thư) điều trị hóa trị Vì ung thư phổi tế bào nhỏ di đến não, xạ trị não phòng ngừa khuyến cáo thực thường quy cho tất bệnh nhân có khối u biến sau hóa trị xạ trị Tài liệu tham khảo : Kaiser L.R (2008), “Part I: Treatment of Non Small-Cell Lung Cancer: Surgical”, Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, th Ed., Vol.2, pp 18511866, The McGraw-Hill Companies, Inc., New York Litzky L.A (2008), “The Pathology of Non–Small Cell Lung Carcinoma”, Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, th Ed., Vol.2, pp 1831-1850, The McGraw-Hill Companies, Inc., New York Machtay M (2008), “Part I: Treatment of Non Small-Cell Lung Cancer: Radiation Therapy”, Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, th Ed., Vol.2, pp 1883-1889, The McGraw-Hill Companies, Inc., New York Mehra R., Treat J (2008), “Part I: Treatment of Non Small-Cell Lung Cancer: Chemotherapy”, Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, 4th Ed., Vol.2, pp 1867-1882, The McGraw-Hill Companies, Inc., New York National Comprehensive Cancer Network (2011), “Non-Small cell lung cancer”, Clinical practice guideline in oncology, v3 National Comprehensive Cancer Network (2011), “Small cell lung cancer”, Clinical practice guideline in oncology, v3 Ost D., Fein A.M (2008), “The Solitary Pulmonary Nodule: A Systematic Approach”, Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, 4th Ed., Vol.2, pp 1815-1830, The McGraw-Hill Companies, Inc., New York 8 Palka K., Johnson D.H (2008), “Small Cell Lung Cancer: Diagnosis, Treatment, and Natural History”, Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, 4th Ed., Vol.2, pp 1899-1916, The McGraw-Hill Companies, Inc., New York