8 UNG THƯ MÀNG PHỔI I Đại cương U trung biểu mô màng phổi ác tính (MPM) là một khối u hiếm gặp thường phát sinh từ các bề mặt trung biểu mô của khoang màng phổi Ung thư trung biểu mô màng phổi hay gặp.
1 UNG THƯ MÀNG PHỔI I Đại cương U trung biểu mơ màng phổi ác tính (MPM) khối u gặp thường phát sinh từ bề mặt trung biểu mô khoang màng phổi Ung thư trung biểu mô màng phổi hay gặp chiếm 80% số ung thư trung biểu mơ, ngồi gặp màng tim màng bụng ,màng âm đạo ,tinh hoàn Nguyên nhân chủ yếu ung thư trung biểu mơ ác tính chủ yếu phơi nhiễm với amiăng, với khoảng 70% trường hợp ung thư trung biểu mơ màng phổi có liên quan đến phơi nhiễm amiăng Tỷ lệ mắc ung thư trung biểu mơ hàng năm Hoa Kỳ ước tính khoảng 3300 trường hợp năm Tỷ lệ mắc bệnh gia tăng nhiều nơi khác giới, đặc biệt Vương quốc Anh Úc nơi khai thác amiăng công nghệ phổ biến việc sử dụng amiăng công nghiệp hộ gia đình Phần lớn MPM xảy bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, thường xuất hàng thập kỷ sau tiếp xúc với amiăng với triệu chứng phổi không đặc hiệu, xấu MPM bệnh ác tính có tiên lượng xấu khó điều trị Thời gian sống trung bình từ 6-18 tháng phương pháp điều trị II Chẩn đoán Lâm sàng 1.1 Cơ MPM thường biểu triệu chứng không đặc hiệu Đau tức ngực Ho Khàn tiếng Khó thở Các triệu chứng xuất nhiều tháng lâu hơn, biểu rõ rệt bệnh giai đoạn muộn 1.2 Tồn thân Mệt mỏi, đổ mồ đêm, gầy sút cân 1.3 Thực thể Hội chứng giảm tràn dịch màng phổi dấu hiệu hay gặp nhất, bên bên Có thể sờ thấy khối thành ngực, hạch nách … có di Vẹo cột sống phía tổn thương ác tính 2 1.4 Các triệu chứng di căn, xâm lấn Xâm lấn đám rối cánh tay tủy sống Xâm lấn chèn ép tĩnh mạch chủ gây phù áo khoác Xâm lấn chèn ép vào tim gây loạn nhịp, suy tim Xâm lấn qua hồnh dẫn đến đau bụng, chướng bụng nơn, số trường hợp gây tắc ruột 1.5 Các triệu chứng cận u Đông máu rải rác nội mạch Huyết khối di Tăng tiểu cầu Hạ đường huyết Bệnh thận tăng Calci huyết Một số rối loạn thần kinh khác Cận lâm sàng 2.1 Cận lâm sàng chẩn đoán − XQ phổi thẳng nghiêng − CT scanner lồng ngực: đánh giá u, tràn dịch, di − Nội soi phế quản: có giá trị, trừ trường hợp u to xâm lấn khí quản − PET/CT: đánh giá tổn thương u nguyên phát tổn thương di − Cell bloc dịch màng phổi − Sinh thiết xuyên thành chẩn đoán giải phẫu bệnh − Soi trung thất sinh thiết chẩn đoán, đánh giá khả phẫu thuật − Sinh thiết hạch thượng địn, hạch nách, phần mềm di căn… có 2.2 Cận lâm sàng đánh giá di − Siêu âm ổ bụng, CT ổ bụng − CT sọ não/ MRI sọ não − Xạ hình xương − Tế bào dịch màng phổi, dịch màng tim 2.3 Cận lâm sàng toàn thân − Cơng thức máu, sinh hóa máu, chức gan thận − Siêu âm tim − Điện tâm đồ − Đo chức hơ hấp III Chẩn đốn giải phẫu bệnh U trung biểu mơ ác tính thường phân thành ba loại mơ bệnh học chính: IV − Típ biểu mơ (Epithelioid) phổ biến nhất, chiếm khoảng 60 phần trăm tất u trung biểu mơ màng phổi − Sarcomatoid − Típ hỗn hợp Epithelioid sarcomatoid Chẩn đốn giai đoạn Tx: khơng xác định khối u ngun phát T0: khơng có chứng u nguyên phát T1: Khối u giới hạn bên màng phổi có khơng có tham gia của: Màng phổi tạng Màng phổi trung thất Màng phổi hoành T2: Khối u liên quan đến thành phần sau màng phổi (lá thành màng phổi, trung thất, hoành tạng màng phổi) với đặc điểm sau: Sự tham gia hoành Khối u xâm lấn từ màng phổi tạng vào nhu mô phổi T3: Khối u tiến triển chỗ khả phẫu thuật Khối u liên quan đến tất thành phần màng phổi (lá thành màng phổi, trung thất, hồnh tạng màng phổi) với đặc điểm sau: Sự tham gia lớp nội mạc ( lớp mạc thành màng phổi) Xâm lấn lớp mỡ trung thất Xâm lấn vào mô mềm thành ngực Xâm lấn màng ngồi tim, chưa có tràn dịch T4: Khối u tiến triển chỗ phẫu thuật Khối u liên quan đến tất thành phần màng phổi bên (lá thành màng phổi, trung thất, hoành tạng màng phổi) với đặc điểm sau: Xâm lấn rộng vào thành ngực, có khơng có hủy xương sườn Xâm lấn trực tiếp đến phúc mạc ổ bụng Xâm lấn trực tiếp khối u đến màng phổi đối diện Xâm lấn trực tiếp khối u đến quan trung thất Xâm lấn trực tiếp khối u vào cột sống Khối u xâm lấn đến bề mặt bên màng tim có khơng có tràn dịch màng ngồi tim, khối u xâm lấn đến tim N0: không di hạch bạch huyết N1: di hạch cạnh phế quản, rốn phổi bên, hạch trung thất ( bao gồm hạch vú trong, hạch cạnh hoành, hạch cạnh tim, hạch liên sườn) N2: di hạch trung thất đối bên, hạch thượng đòn bên đối bên M0: khơng có di xa M1: di xa Giai đoạn IA IB II II IIIA IIIB IIIB IV V T T1 T2-T3 T1 T2 T3 T1-3 T4 Any T Điều trị Nguyên tắc điều trị (sơ đồ điều trị) N N0 N0 N1 N1 N1 N2 Any N Any N M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Ung thư màng phổi giai đoạn I - IIIA Phẫu thuật thăm dị Hóa chất bổ trợ trước Pemetrxed + Cisplatin/Carboplatin Không thể phẫu thuật Có thể phẫu thuật Cắt thành tạng màng phổi Theo dõi tia xạ Tiến triển Cắt thành, tạng màng phổi, màng tim hoành Tia xạ Tiến triển Ung thư màng phổi giai đoạn IIIB - IV Có thể phẫu thuật Cắt thành tạng màng phổi Hóa chất bổ trợ sau theo dõi cân nhắc TX Tiến triển Không thể phẫu thuật Cắt thành, tạng màng phổi, màng tim hồnh Hóa xạ trị Điều trị tồn thân Điều trị toàn thân Điều trị toàn thân Tiến triển Điều trị ngoại khoa Phẫu thuật không coi điều trị tiêu chuẩn ung thư màng phổi Mặc dù có số bệnh nhân đạt lợi ích từ phẫu thuật nhiên định nên hạn chế nơi có đủ điều kiện sở vật chất phẫu thuật viên có kinh nghiệm phải đánh giá, lựa chọn bệnh nhân thật cẩn thận trước xét phẫu thuật Phân nhóm mơ bệnh học tiêu chí lựa chọn bệnh nhân quan trọng xét phẫu thuật Trên hầu hết bệnh nhân, lợi ích phẫu thuật dường giới hạn bệnh nhân típ biểu mơ Các bệnh nhân thể sarcomatoid típ hỗn hợp thường có tỷ lệ sống thêm tồn so với bệnh nhân không phẫu thuật Một số yếu tố khác ứng viên phẫu thuật bao gồm: tuổi > 55 tuổi, giới tính nam, số lượng tiểu cầu> 400.000 / uL số lượng bạch cầu > 15.000 / uL Đau ngực triệu chứng đáng lo ngại ngăn cản nhiều bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm cố gắng phẫu thuật Khối lượng khối u (được đo chụp cắt lớp vi tính) liên quan đến tiên lượng xấu Một số yếu tố cân nhắc định phẫu thuật: • Giai đoạn I – III • PS – • Chức tim phổi đủ điều kiện phẫu thuật • Bệnh nhân cần giải thích phương pháp điều trị phẫu thuật lựa chọn Một số phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư màng phổi: • EPP - Cắt bỏ khối u màng phổi thành tạng, màng tim hoành Trong trường hợp màng tim / hồnh khơng liên quan đến khối u, cấu trúc cịn ngun vẹn • P / D mở rộng - Cắt màng phổi thành tạng để loại bỏ tất khối u thô cách cắt bỏ hoành / màng ngồi tim • P / D - Cắt màng phổi thành tạng để loại bỏ tất khối u thô mà không cần cắt bỏ hồnh màng ngồi tim • Cắt màng phổi phần - Cắt bỏ phần màng phổi thành / tạng cho mục đích chẩn đốn giảm nhẹ để lại khối u sau cắt bỏ, diện cắt R0 R1 Xạ trị Ung thư màng phổi bệnh lý lan tràn toàn màng phổi tia xạ có vai trị số trường hợp định Khơng thể tia xạ tồn màng phổi độc tính nặng nề Tia xạ nhằm mục đích kiểm sốt bệnh chỗ vùng thường định trường hợp điều trị bổ trợ sau phẫu thuật Điều trị nội khoa Hóa trị thể vai trò quan trọng tất giai đoạn ung thư màng phổi Hóa trị trước mổ làm thu nhỏ khối u phục vụ cho phẫu thuật Hóa trị sau mổ hạn chế tái phát di Hóa trị mổ với mục đích tăng khả kiểm sốt bệnh chỗ vùng Hóa trị giai đoạn tái phát di nhằm kiểm soát tràn dịch màng phổi ác tính kéo dài sống giảm nhẹ triệu chứng đáng kể Các phác đồ sử dụng ung thư màng phổi bước 1: - Pemetrexed 500mg/m2 ngày 1, Cisplatin 75mg/m2 ngày 1, chu kì tuần x chu kỳ - Pemetrexed 500mg/m2 ngày 1, Carboplatin AUC ngày 1, chu kì tuần x chu kỳ - Raltitrexed mg/m2 ngày 1, cisplatin 80 mg/m2 ngày 1, chu kỳ tuần - Pemetrexed 500mg/m2 ngày 1, Cisplatin 75mg/m2 ngày 1, Bevacizumab 15mg/kg ngày 1, chu kỳ tuần x chu kỳ Duy trì với Bevacizumab 15mg/kg, chu kỳ tuần đến bệnh tiến triển - Pemetrexed 500mg/m2 ngày 1, Carboplatin 5AUC ngày ± Bevacizumab 15mg/kg ngày 1, chu kỳ tuần x chu kỳ ± trì với Bevacizumab 15mg/kg (nếu kết hợp với Pemetrexed Carboplatin), chu kỳ tuần đến bệnh tiến triển - Gemcitabine 1000 – 1250mg/m2 ngày 1, 8, 15, Cisplatin 80 – 100mg/m2 ngày 1, chu kì – tuần - Pemetrexed 500mg/m2 ngày 1, chu kì tuần - Vinorelbine 25 – 30mg/m2, hàng tuần - Cisplatin kết hợp với số tác nhân khác Chúng bao gồm anthracycline (doxorubicin, epirubicin); kết hợp fluorouracil, mitomycin, cộng với etoposide; kết hợp methotrexate cộng với vinblastine 8 Các phác đồ sử dụng ung thư màng phổi bước 2: - Pemetrexed 500mg/m2 ngày 1, chu kì tuần (nếu chưa dùng bước 1) - Vinorelbine 25mg/m2 ngày 1, 8, chu kỳ tuần - Gemcitabine 1000mg/m2 ngày 1, chu kỳ 21 ngày, Gemcitabine 1000mg/m2 ngày 1, 8, 15 chu kỳ 28 ngày - Methotrexate - Nivolumab 3mg/kg tuần ± Ipilimumab 1mg/kg tuần, đến bệnh tiến triển độc tính khơng dung nạp - Pembrolizumab 10mg/kg tuần, đến bệnh tiến triển độc tính không dung nạp - Một số thuốc khác: Vorinostat, thalidomide , sorafenib, sunitinib, imatinib, vatalanib cediranib Lưu ý: - Các phác đồ cập nhật thêm - Liều dùng thay đổi phù hợp với bệnh nhân cụ thể - Ngoài bệnh nhân điều trị theo phác đồ thử nghiệm lâm sàng đươc phê duyệt VI Theo dõi sau điều trị Bệnh nhân sau điều trị cần khám theo dõi định kỳ 2-3 tháng/lần ... bên màng phổi có khơng có tham gia của: Màng phổi tạng Màng phổi trung thất Màng phổi hoành T2: Khối u liên quan đến thành phần sau màng phổi (lá thành màng phổi, trung thất, hồnh tạng màng phổi) ... u xâm lấn từ màng phổi tạng vào nhu mô phổi T3: Khối u tiến triển chỗ khả phẫu thuật Khối u liên quan đến tất thành phần màng phổi (lá thành màng phổi, trung thất, hoành tạng màng phổi) với đặc... dõi tia xạ Tiến triển Cắt thành, tạng màng phổi, màng tim hoành Tia xạ Tiến triển Ung thư màng phổi giai đoạn IIIB - IV Có thể phẫu thuật Cắt thành tạng màng phổi Hóa chất bổ trợ sau theo dõi cân