bài giảng ung thư tụy

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TỤY I Đại cương Ung thư tụy ngoại tiết (ung thư tụy) là bệnh lí ác tính của tế bào ngoại tiết của tụy Đây là một trong tám loại ung thư gây tử vong hàng đầu trên thế giới.

I CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TỤY Đại cương Ung thư tụy ngoại tiết (ung thư tụy) bệnh lí ác tính tế bào ngo ại tiết tụy Đây tám loại ung th gây tử vong hàng đầu th ế giới Theo số liệu GLOBOCAN, năm có khoảng 400 000 người t vong ung thư tụy Ung thư tụy thường chấn đoán giai đoạn muộn Ở giai đoạn đ ầu, ung thư tụy thường khơng có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu Đ ể ch ẩn đoán bệnh cần dựa vào dấu hiệu lâm sàng phương tiện ch ẩn đoán hình ảnh siêu âm, chụp cắt lớp ổ bụng, cộng hưởng t Ung thư tụy giai đoạn sớm điều trị khỏi phẫu thuật Tuy nhiên, thường chẩn đoán giai đoạn muộn nên có khoảng 1520% bệnh nhân định phẫu thuật Các phương pháp điều tr ị khác như: hóa chất, xạ trí Ung thư tụy bệnh lí có tiên lượng xấu Thời gian sống thêm năm năm bệnh 27.1% với bệnh chỗ, 10.7% với bệnh vùng 2.4% v ới trường hợp bệnh di II Chẩn đoán Lâm sàng Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào giai đoạn bệnh nh vị trí ung thư đầu tụy, thân tụy hay đuôi tụy, ung thư tụy nằm vùng đầu tụy thường có triệu chứng: vàng da, ngồi phân lỏng, gầy sút cân M ột nghiên cứu 185 bệnh nhân ung thư tụy (62% ung th vùng đầu t ụy, 10% ung thư thân tụy, 6% ung thu tụy, cịn lại khơng xác đ ịnh v ị trí) ch ỉ mức độ thường gặp triệu chứng sau - Gầy sút cân, suy nhược 85% - Chán ăn 83% - Đau bụng 79% - Nước tiểu sẫm màu 59% - Vàng da 56% - Buồn nôn, nôn 51% - Đau lưng 49% - Tiểu chảy 44% - Gan to 39% - Đi phân lẫn mỡ 25% - Khối u ổ bụng 15% - Cổ trướng 5% - Huyết khối tĩnh mạch 3% Ở giai đoạn muộn bệnh, bệnh nhân xuất triệu ch ứng tổn thương di Ung thư tụy thường hay di gan, phúc m ạc, ph ổi tỉ lệ thấp di xương Các triệu chứng như: khối u bụng, d ịch cổ trướng, hạch Virchow (hạch thượng đòn trái), hạch Sister Mary Joseph (s thấy khối quanh rốn) Cận lâm sàng 2.1 Siêu âm ổ bụng Siêu âm ổ bụng thường có độ nhạy tới 95% với trường h ợp khối u lớn 3cm, thấp khối u kích th ước nhỏ Ung th t ụy thường biểu khối giảm âm với bờ không Ngồi cịn có hình ảnh gián tiếp khác như: giãn đường mật gan 2.2 Cắt lớp vi tính ổ bụng Hình ảnh khối u nhu mô tụy dấu hiệu phố biến nh ất ch ụp CT Độ nhạy CT phụ thuộc vào kích thước khối u Một nghiên c ứu ch ỉ rằng: với khối u > cm độ nhạy 100%, v ới kh ối u < 2cm ch ỉ khoảng 77%.% [4] Trên CT hình ảnh khối giảm tỉ so với nhu mơ tụy, khối u nh ỏ đồng tỉ trọng Dấu hiệu thứ phát như: dấu hiệu “double duct” (dãn ống tụy đường mật), xuất 62-77% trường hợp, teo nh ỏ nhu mô tụy lành 2.3 Cộng hưởng từ ổ bụng Chụp cộng hưởng từ cho hình ảnh tương tự cắt lớp vi tính ổ bụng 2.4 Siêu âm nội soi (EUS) Siêu âm nội soi thực trường hợp phương tiện ch ẩn đoán khác cho kết âm tính lâm sàng nghĩ ngờ ung th t ụy như: người bệnh gầy sút cân nhiều, viêm tụy mạn tính Các tổn th ương siêu âm nội soi nên sinh thiết để chẩn đoán 2.5 Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) Nội soi mật tụy ngược dịng sử dụng ph ương tiện chấn đốn hình ảnh khác chưa rõ ràng Đây phương tiện chẩn đốn có đ ộ nhạy cao việc đánh giá đường mật ống tụy Hơn nữa, nội soi mật tụy ngược dòng kết hợp với sinh thiết tế bào học để đánh giá Tuy nhiên độ nhạy khoảng 50-60% 2.6 Chụp cộng hưởng từ đường mật (MRCP) Chụp cộng hưởng từ đường mật giúp dựng hình ảnh đường m ậtt tụy tốt so với chụp cắt lớp vi tính 2.7 Sinh thiết kim (FNA) Sinh thiết kim giúp đánh giá mô bệnh học Sinh thiết kim có th ể đ ược thực hướng dẫn CT, siêu âm nội soi 2.8 Chất điểm khối u CA19-9 có độ nhạy độ đặc hiệu cho ung thư tụy vào khoảng 70-92% 68-92% tùy nghiên cứu Tuy nhiên, độ nhạy liên quan t ới kích th ước khối u, khối u kích thước nhỏ thường có độ nhạy th ấp Một nghiên cứu nồng độ CA19-9 huyết 37 U/mL có giá tr ị việc phân biệt ung thư tụy với bệnh lí tụy lành tính, nh ưng đ ộ nh ạy đ ộ đặc hiệu cho ung thư tụy mức 77% 87% Chẩn đoán giai đoạn Phân loại giai đoạn ung thư tụy theo AJCC 2017 - T: Khối u nguyên phát Tx: Không xác định khối u ngun phát T0: Khơng có chứng khối u nguyên phát Tis: Ung thư chỗ T1: Khối u có đường kính lớn khơng q 2cm T1a: u đường kính lớn khơng q 0.5cm T1b: u có kính lớn từ 0.5 đến 1cm T1c: u có đường kính lớn từ đến 2cm T2: U có đường kính lớn từ đến 4cm T3: U có đường kính lớn 4cm T4: Khối u xâm lấn động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng động mạch gan chung, kích thước - N: Hạch vùng Nx: Hạch vùng không đánh giá N0: Khơng có di hạch vùng N1: Di 1-3 hạch vùng N2: Di từ hạch vùng trở lên - M: Di xa M0: Khơng có di xa M1: Có di xa T Tis T1 T1 T1 T2 T2 T2 T3 T3 T3 T4 T N N0 N0 N1 N2 N0 N1 N2 N0 N1 N2 N N M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Giai đoạn IA IIB III IB IIB III IIA IIB III III IV III ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TỤY NGOẠI TIẾT Phẫu thuật - Phẫu thuật đưa hội điều trị khỏi bệnh cho ung thư tụy, nhiên 15-20% trường hợp ung thư tụy thời điểm chẩn đốn có khả phẫu thuật Tuy vậy, đạt diện cắt R0, khả tái phát chỗ di xa sau phẫu thuật cao nên tiên lượng bệnh xấu cần tiếp tục điều trị bổ trợ - Mục tiêu phẫu thuật khối ung thư biểu mô tuyến tụy bao gồm: cắt khối u nguyên phát vét hạch Nên thận trọng đánh giá giai đoạn mổ (di gan, phúc mạc, di xa hạch ổ bụng), PT nên thực khơng có di xa PT cần đảm bảo an toàn, hiệu cải thiện chất lượng sống hợp lý chi phí - Đối với khối u vùng đầu tụy thực cắt khối tá tụy, khối u vùng thân đuôi tụy thực cắt tụy cắt lách “en-bloc” - Đánh giá khả cắt bỏ: chụp CT MRI để đánh giá tình trạng khối u (vị trí, kích thước) xâm lấn khối u tới quan xung quanh Đánh giá toàn thân để khẳng định khơng có di xa - Khơng có xâm lấn mạch máu lớn: Khối u tụy giới hạn tụy có khả cắt bỏ Tuy nhiên khối u chỗ có xâm lấn mạch máu lớn như: tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch cửa, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch gan khả cắt bỏ cịn nhiều tranh cãi Các tình cần cân nhắc điều trị hóa chất trước mà khơng có phẫu thuật ổ bụng thăm dò - Chống định tuyệt đối PT bao gồm: di gan, phúc mạc, mạc nối vị trí ngồi ổ bụng Bảng 1: Các tiêu chí xác định khả phẫu thuật ung thư tụy (theo NCCN guidelines) Các khả Có thể phẫu thuật Tiêu chí xâm lấn động mạch Khơng có tiếp xúc khối u động mạch gồm: Động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch gan chung Tiêu chí xâm lấn tĩnh mạch Khơng có tiếp xúc khối u với tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch cửa có tiếp xúc ≤ 180o bờ viền tĩnh mạch rõ nét Khối u tụy giáp biên (borderline) phẫu thuật sau điều trị tân bổ trợ  U đầu tụy: o U đặc có tiếp xúc với động mạch gan chung không lan rộng đến động mạch thân tạng, chỗ chia động mạch gan, cho phép cắt bỏ tái tạo lại toàn cách an toàn o U đặc tiếp xúc với động mạch mạc treo tràng góc ≤ 180o o U đặc có tiếp xúc với biến thể giải phẫu động mạch (ví dụ: động mạch gan phải phụ, động mạch thay động mạch gan phải, động mạch thay động mạch gan chung, gốc động mạch phụ động mạch thay thế), ghi nhận xuất độ tiếp xúc có  U đặc tiếp xúc với tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch cửa góc >180o U tiếp xúc với tĩnh mạch góc ≤ 180o, với đường viền tĩnh mạch nham nhở, có huyết khối tĩnh mạch đoạn gần đoạn xa đoạn tĩnh mạch bị tổn thương phù hợp để cắt bỏ toàn tái tạo lại  U đặc tiếp xúc với tĩnh mạch chủ Khơng có khả phẫu thuật thể ( ảnh hưởng đến kế hoạch phẫu thuật)  U thân đuôi tụy: o U đặc tiếp xúc với động mạch thân tạng góc ≤ 180o o U đặc tiếp xúc với động mạch thân tạng góc >180o mà khơng xâm lấn vào động mạch chủ động mạch vị tá tràng nguyên vẹn, không bị xâm lấn cho phép thực phẫu thuật Appleby biến đổi (1 số tác giả xếp trường hợp khơng cịn khả phẫu thuật)  Di xa (bao gồm hạch lympho hạch vùng)  U đầu tụy o U đặc tiếp xúc với động mạch mạc treo tràng góc >180o o U đặc tiếp xúc với động mạch  U đầu tụy: o Không thể tái tạo tĩnh mạch mạc treo tràng tĩnh mạch cửa u xâm lấn tắc nghẽn ( u huyết khối) o U tiếp xúc với thân tạng góc >180o  U thân-đi tụy o U đặc tiếp xúc với động mạch mạc treo tràng động mạch thân tạng góc >180o o U đặc tiếp xúc với động mạch thân tạng xâm lấn động mạch chủ hầu hết nhánh tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng  U thân đuôi tụy: o Không thể tái tạo tĩnh mạch mạc treo tràng tĩnh mạch cửa u xâm lấn tắc nghẽn ( u huyết khối) Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật Tất bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến tụy sau cắt bỏ cần điều trị hóa chất bổ trợ, bao gồm khối u T1N0 Đây đồng thuận tất hướng dẫn điều trị đến từ ASCO, NCCN hay ESMO Thời gian bắt đầu điều trị: vòng tuần sau phẫu thuật Thời gian điều trị: tháng Đánh giá trước điều trị: BN nên đánh giá lại Ct scanner, CA199 Phác đồ điều trị: - FOLFIRINOX/ modified FOLFIRINOX: thể trạng bệnh nhân thật tốt - Gemcitabine kết hợp Capecitabine khuyến cáo thể trạng bệnh nhân tốt - Gemcitabine đơn chất kết hợp TS-1 khuyến cáo thể trạng bệnh nhân chấp nhận hoăc có bệnh lý phổiphối hợp Hóa xạ trị bổ trợ: cịn tranh cãi Các phác đồ Phác đồ FOLFIRINOX Thuốc Oxaliplatin 85mg/m2 irinotecan180mg/m2 leucovorin 400mg/m2 Đường dùng, chu kì Truyền tĩnh mạch Chu kì tuần mFOLFIRINOX Gemcitabine + capecitabine 5-Fu 400mg/m2 bolus 5-FU 2400mg/m2 Oxaliplatin 85mg/m2 irinotecan150mg/m2 leucovorin 400mg/m2 5-FU 2400mg/m2 Gemcitabine 1000mg/m2 Capecitabine 650mg/m2/lần, ngày lần Truyền tĩnh mạch Chu kì tuần Truyền tĩnh mạch N1,8, Chu kì 21 ngày Uống từ ngày 1-14, chu kì 21 ngày Điều trị tân bổ trợ - Với nhóm bệnh nhân mổ vai trị hóa ch ất tân bổ tr ợ nhiều tranh cãi Theo NCCN, hóa trị tân bổ trợ nên đ ược th ực bệnh nhân đánh giá mổ thời điểm chẩn đốn, đặc biệt với bệnh nhân có nguy cao như: CA-199 tăng cao, khối u tụy lớn, hạch vùng l ớn, BN sụt cân nhiều BN đau nhiều Tuy nhiên theo đồng thuận ESMO hay ASCO chưa thấy vai trị hóa trị tân bổ tr ợ nhóm BN phẫu thuật - Vai trò điều trị tân bổ trợ nhóm borderline (bảng1) rõ ràng hơn, giúp gảm giai đoạn tăng khả phẫu thuật thành công Tuy nhiên phác đồ điều trị chưa rõ ràng h ướng dẫn V ới bệnh nhân thể trạng tốt sử dụng phác đồ FOLFIRINOX, sau điều trị hố xạ trị đồng thời với 5-FU gemcitabine Sơ đồ 1: Tiếp cận điều trị ung thư tụy giai đoạn tiến triển chỗ theo hướng dẫn NCCN Ung thư tụy giai đoạn tến triển chỗ Tham gia thử nghiệm lâm Thể trạng tốt (PS 0-1, PS 0-2 cân nhắc dùng gemciatbin+nabpaclitacxel) Hóa chất bước (Phác đồ phối hợp thuốc ho thuốc) Hóa chất dẫn đầu (4-6 tháng) s hóa xạ trị xạ phẫu định v (SBRT) số trường hợ Hóa xạ đồng thời xạ phẫu vị thân (SBRT) trường bệnh nhân không phù hợp vớ phối hợp hóa chất Chăm sóc triệu chứng d đơn hóa chất xạ trị triệu c Thể trạng (PS 3-4) Đánh giá sau điều trị ban đầu với bệnh nhân thể trạng tốt Sơ đồ 2: Đánh giá lại sau điều trị ban đầu Thể trạng bệnh nhân xấu (PS 3-4) bệnh tến triển Chuyển chăm sóc triệu chứng cân nhắc việc dùng đơn hóa chất xạ triệu chứng Cân nhắc phẫu thuật Bệnh đáp ứng Điều trị hóa chất lâm sàng có định Theo dõi Tham gia thử nghiệm lâm sàng Thể trạng bệnh nhân tốt (PS 0-2) Toàn trạng xấu > Chăm sóc triệu chứng Bệnh tến triển Tham gia thử nghiệm lâm sàng Hóa chất Hóa xạ trị SBRT Toàn trạng tốt, bệnh tến triể > Tham gia thử nghiệm lâm sàng Điều trị ung thư tuỵ giai đoạn tiến triển 4.1 Điều trị bước 1: theo hướng dẫn ASCO, NCCN ESMO tương tự Sơ đồ tiếp cận điều trị ung thư tụy di theo hướng dẫn NCCN Thể trạng Ung thư tụy giai đoạn di xa * Nếu bệnh nhân có vàng da: đặt stent đường mật qua ERCP * Cân nhắc làm test xác định MSI MMR bệnh phẩm sinh thiết Thể trạng tốt Chăm sóc triệu chứng cân nhắc đơn hóa chất xạ trị giảm nhẹ (bệnh nhân đau nhiều không đáp ứng với thuốc giảm đau) Thê trạng tốt, bệnh tến triển Tham gia thử nghiệm lâm sàng hóa chất triệu chứng bước xạ trị giảm đau thuốc giảm đau không khống chế triệu chứng Thể trạng kém, bệnh tến triển Chăm sóc triệu chứng cân nhắc dùng đơn hóa chất xạ trị giảm nhẹ Tham gia thử nghiệm lâm sàng (ưu tên) điều trị hóa chất bước 4.1.1 Đánh giá trước hoá trị: Theo hướng dẫn ASCO xác đ ịnh tình trạng bệnh lý cho bệnh nhân xem xét hoá trị liệu d ựa theo yếu tố sau : Hemoglobin (khơng có truyền máu) Tiểu cầu (khơng có truyền máu) Bilirubin INR Albumin CrCl Bệnh lý phối hợp địi hỏi phải can thiệp (ví dụ: suy tim COPD, đái tháo đường khơng kiểm sốt, Thuận lợi ≥10 g/dL Tương đối thuận lợi ≥9 g/dL ≥100,000/microL ≤1.5 lần giới hạn ≤1.5 lần giới hạn ≥3 g/dL ≥ 60 mL/phút/1.73 m2 Khơng có ≥75,000/microL ≤1.5 lần giới hạn ≤1.5 lần giới hạn ≥3 g/dL ≥60 mL/phút/1.73 m2 Có thể có khó kiểm soát thiếu hụt chức thần kinh) 4.1.2 Sơ đồ tiếp cận điều trị BNbước ung thư tuỵ giai đoạn muộn (nguồn uptodate) Đánh giá tổng trạng, bệnh phối hợp, nồng độ Bilirubin huyết thanh, mô bệnh học Ung thư biểu mô tuyến ống PS 0-1 Không mắc bệnh lý phối hợp Chức gan thận, tuỷ xương có khả dung nạp hố trị liệu Đánh giá nồng độ Bliirubin huyết Đánh giá nồng độ Bilirubin huyết Bil < 1,5 lần giới hạn Bil ≥ 1,5 lần giới hạn Bil ≥ 1,5 lần giới hạn Bil < 1,5 lần giới hạn FOLFIRINOX mFOLFIRINOX FOLFOX FOLFOX Gemcitabine + nabpaclitaxel Ung thư biểu mô tế bào Acinar PS bệnh phối hợp khó kiểm sốt PS ≥3 kiểm sốt khơng tốt bệnh phối hợp Đánh giá nồng độ Bilirubin huyết Chăm sóc giảm nhẹ hoá chất dựa theo cá thể hoá BN Bil < 1,5 lần giới hạn Gemcitabine đơn chuất Gemcitabin +Capecitabine/S1 S1 đơn chất PS 0-2 5-Fu tảng có khơng kết hợp oxaliplatn PS Chăm sóc giảm nhẹ hoá chất dựa theo cá thể hoá BN Bil ≥ 1,5 lần giới hạn FOLFOX S1 4.1.3 Điều trị nhắm trúng đích - Ung thư tuỵ biểu lộ thụ thể phát triển biểu bì (EGFRs) Hiện erlotinib chấp nhận Mỹ điều trị kết hợp Gemcitabine ung thư tuỵ giai đoạn tiến triển chỗ, khơng có khả ph ẫu thuật giai đoạn di xa (trung vị sống thêm toàn 5,9 tháng, tỷ lệ sống sau năm 23%) Tuy nhiên chi phí điều trị cịn cao - Các thuốc nhắm trúng đích khác Cetuximab, Bevacizumab, sorafenib hiệu chưa thực rõ ràng, chi phí cao 4.2 Điều trị bước 2: Tiếp cận điều trị bước dựa thuốc sử dụng bước 1, tình trạng tắc mật, lâm sàng tổng trạng 4.2.1 BN có PS 0-2, điều trị Gemcitabine bước 1: FOLFOX, FOLFIRI 5-FU kết hợp irinotecan liposome đơn trị: 5-Fu truy ền tĩnh m ạch, Capecitabine S1 4.2.2 BN có PS 0-2, điều trị bước với FOLFIRINOX FOLFOX: lựa chọn gemcitabine kết hợp nabpaclitaxel BN có chức đường mật giảm nên lựa chọn điều trị đơn chất Gemcitabine 4.2.3 BN có tổng trạng kém, PS 3-4: chăm sóc giảm nhẹ 4.2.4 Điều trị miễn dịch: Tại Mỹ, pembrolizumab chấp thuận đ ể điều trị nhiều loại khối u đặc tiên tiến, bao gồm ung th tuyến tụy, có MSIH dMMR, tiến triển sau điều trị trước khơng có lựa ch ọn điều trị thay thỏa đáng Một điểm quan trọng MSI-H dMMR diện hội chứng Lynch, tình trạng di truyền dẫn đến số bệnh ung th ư, bao gồm ung thư tuyến tụy Tất bệnh nhân bị ung thư tuyến tụy MSI-H / dMMR phải trải qua đánh giá di truyền mầm bệnh cho hội chứng Lynch, tuổi tác hay tiền sử gia đình 4.2.5 Đột biến BRCA: Có đến 10 phần trăm bệnh ung th ến t ụy phát sinh bối cảnh đột biến di truyền gen BRCA1 BRCA2 Phác đồ hóa trị liệu tối ưu để sử dụng cho BN mang đột biến BRCA1 / BRCA2 với ung thư biểu mô tuyến tụy chưa rõ ràng Tuy nhiên đột bi ến gây thay đổi độ nhạy hố trị tăng nhạy cảm với platinum Do v ậy có khuyến cáo sử dụng FOLFOX bước BN chưa sử dụng phác đ bước Lợi ích thuốc ức chế poly adenosine diphosphate (ADP) -ribose polymerase (PARP) ung thư vú buồng trứng liên quan đến BRCA báo cáo, nhiên ung thư tuỵ h ạn chế Các phác đồ hoá trị Phác đồ FOLFIRINOX mFOLFIRINO X Gemcitabine nabpaclitaxel Thuốc Oxaliplatin 85mg/m2 irinotecan180mg/m2 leucovorin 400mg/m2 5-Fu 400mg/m2 bolus 5-FU 2400mg/m2 Truyền tĩnh mạch Oxaliplatin 85mg/m2 irinotecan150mg/m2 leucovorin 400mg/m2 5-FU 2400mg/m2 Gemcitabine 1000mg/m2 Truyền tĩnh mạch N1,8,15 Chu kì Truyền tĩnh mạch Chu kì tuần Truyền tĩnh mạch Chu kì tuần Chu kì tuần Gemcitabine capecitabine Nabpaclitaxel 125mg/m2 Truyền tĩnh mạch N1,8,15 Gemcitabine 1000mg/m2 Truyền tĩnh mạch N1,8 chu kì 21 ngày Gemcitabine đơn chất Capecitabine 650mg/m2/lần, ngày lần Uống từ ngày 1-14, Gemcitabine 1000mg/m2 Truyền tĩnh mạch N1,8,15 chu kì 28 ngày Gemcitabine erlotinib GTX OFF Gemcitabine 1000mg/m2 Truyền tĩnh mạch N1,8,15,22,29,36,43 chu kì tuần cho chu kì N1,8,15 Erlotinib 100mg/ngày Uống hàng ngày Capecitabine 750mg/m2/ngày, chia lần/ngày Uống ngày 1-14 Gemcitabine 7500mg/m2 truyền TM ngày 4,11 Docetacel 30mg/m2 truyền TM ngày 4,11 Chu kì tuần cho chu kì sau Acid folinic 200mg/m2 truyền tĩnh mạch nhanh 5-FU 2000mg/m2 truyền tĩnh mạch 24h ngày 1,8,15,22 Nghỉ tuần bắt đầu chu kì từ ngày 43 Chu kì 21 ngày Oxaliplatin 85mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 22 chế Vai trò xạ trị ung thư tuỵ: 5.1 Trong điều trị tân bổ trợ: - Số liệu nghiên cứu vai trò xạ trị điều trị tân bổ trợ h ạn - Tuy nhiên, trường hợp BN có nguy diện cắt dương tính sau PT, có th ể cân nhắc xạ trị hoá xạ tân bổ trợ sau hoá trị tân bổ tr ợ 2-6 chu kì hố trị - Liều xạ: 36 Gy với 2.4 Gy/fraction lên tới 40-54Gy v ới 1.8-2.0 Gy/fraction - Phẫu thuật nên thực 4-8 tuần sau xạ trị 5.2 Trong điều trị bổ trợ: - Trong bổ trợ sau phẫu thuật, vai trị hố trị khuy ến cáo, nhiên vai trò xạ trị đánh giá nghiên cứu lâm sàng - Xạ trị bổ trợ cân nhắc bệnh nhân nguy tái phát chỗ cao (diện cắt dương tính, hạch dương tính) - Liều xạ: 40-54Gy với 1.8-2.0 Gy/fraction vào gi ường kh ối u 5.3 Giai đoạn tiến triển chỗ: - Vai trò xạ trị giai đoạn nhằm mục tiêu làm ch ậm tiến triển chỗ, nhiên cịn liệu nghiên cứu lâm sàng - Hố xạ trị đồng thời xạ phẫu định vị thân (SBRT) có th ể đ ược cân nhắc trường hợp cụ thể 5.4 Giai đoạn di căn: - Vai trò xạ trị giảm nhẹ trường hợp đau di x ương v ới li ều 30Gy 10 fractions khuyến cáo Tài liệu tham khảo GLOBOCA, WHO http://gco.iarc.fr/today/home AJCC Cancer Staging Manual eighth edition Porta M, Fabregat X, Malats N, et al Exocrine pancreatic cancer: symptoms at presentation and their relation to tumour site and stage Clin Transl Oncol 2005; 7:189 Bronstein YL, Loyer EM, Kaur H, et al Detection of small pancreatic tumors with multiphasic helical CT AJR Am J Roentgenol 2004; 182:619 Kim HJ, Kim MH, Myung SJ, et al A new strategy for the application of CA19-9 in the differentiation of pancreaticobiliary cancer: analysis using a receiver operating characteristic curve Am J Gastroenterol 1999; 94:1941 Sohal DPS, Kennedy EB, Khorana A, et al Metastatic Pancreatic Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update J Clin Oncol 2018 Uptodate.com NCCN.org ... giá tr ị việc phân biệt ung thư tụy với bệnh lí tụy lành tính, nh ưng đ ộ nh ạy đ ộ đặc hiệu cho ung thư tụy mức 77% 87% Chẩn đoán giai đoạn Phân loại giai đoạn ung thư tụy theo AJCC 2017 - T:... III IIA IIB III III IV III ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TỤY NGOẠI TIẾT Phẫu thuật - Phẫu thuật đưa hội điều trị khỏi bệnh cho ung thư tụy, nhiên 15-20% trường hợp ung thư tụy thời điểm chẩn đốn có khả phẫu... sàng Điều trị ung thư tuỵ giai đoạn tiến triển 4.1 Điều trị bước 1: theo hướng dẫn ASCO, NCCN ESMO tương tự Sơ đồ tiếp cận điều trị ung thư tụy di theo hướng dẫn NCCN Thể trạng Ung thư tụy giai đoạn