9 UNG THƯ TUYẾN ỨC I Đại cương Tuyến ức được cấu tạo bởi một tổ chức đệm biểu mô và các lympho bào Khi trưởng thành,tuyến ức có chức năng của một cơ quan bạch huyết Các u lympho ác tính, carcinoid và.
1 UNG THƯ TUYẾN ỨC I Đại cương Tuyến ức cấu tạo tổ chức đệm biểu mô lympho bào Khi trưởng thành,tuyến ức có chức quan bạch huyết Các u lympho ác tính, carcinoid u tế bào mầm xuất tuyến ức có loại u xuất phát từ tuyến ức - U tuyến ức ác tính (thymoma) - Ung thư biểu mô tuyến ức (thymic carcinoma) - U mỡ tuyến ức (thymolipid) Khối u biểu mô tuyến ức bao gồm u tuyến ức ác tính (thymoma) ung thư biểu mơ tuyến ức Ung thư tuyến ức thuộc loại u ác tính trung thất trước với tần suất gặp, chiếm 20% u ác tính vị trí Bệnh thường biểu độ tuổi từ 40 dến 60 tuổi, tỷ lệ nam tương đương nữ U ác tính tuyến ức chiếm chủ yếu, ung thư biểu mơ tuyến ức gặp Mặc dù u tuyến ức ác tính lan rộng vùng xâm lấn ung thư biểu mô tuyến ức Bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến ức thường biểu với di xa Bệnh nhân với u tuyến ức ác tính tỉ lệ sống thêm năm khoảng 90%, nhiên tỉ lệ ung thư biểu mô tuyến ức khoảng 55% II Chẩn đoán Chẩn đoán lâm sàng 1.1 Các triệu chứng chỗ - Giai đoạn sớm bệnh có triệu chứng Có khoảng gần nửa số bệnh nhân thường khơng có triệu chứng, phát tình cờ qua chụp XQ ngực - Các triệu chứng hay gặp đau ngực, ho, khó thở gây chèn ép, xâm lấn thành phần trung thất - Các triệu chứng khác gặp gồm ho máu, khó nuốt, nói khàn, hội chứng Horner (co đồng tử, sụp mi, giảm tiết mồ hôi bên bị tổn thương), hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên, rối loạn nhịp tim, sốt sút cân 2 - Tràn dịch màng phổi tràn dịch màng tim triệu chứng thường gặp bệnh giai đoạn lan tràn 1.2 Các hội chứng toàn thân - Nhược cơ: rối loạn tự miễn gây rối loạn dẫn truyền thần kinh – 40% trường hợp ung thư tuyến ức có triệu chứng nhược Nhược thường gặp thymoma ung thư biểu mô tuyến ức (thymic carcinoma), nhiên, số trường hợp nhược 8,5-15% có u tuyến ức ác tính Bệnh nhân bị nhược nặng thường giai đoạn sớm so với trường hợp nhược nhẹ, triệu chứng thần kinh-cơ khiến cho bệnh chẩn đoán sớm - Giảm sinh hồng cầu: rối loạn tự miễn xảy 5% bệnh nhân bị u tuyến ức ác tính, số 96% bệnh nhân 40 tuổi, thường phụ nữ lớn tuổi Ngược lại, có tới nửa số trường hợp giảm sinh hồng cầu bị u tuyến ức ác tính - Giảm gamma globulin huyết: lâm sàng bệnh nhân hay bị nhiễm trùng tái diễn, ỉa chảy hạch to Nhiều bệnh nhân có kèm bất sản hồng cầu Chẩn đoán cận lâm sàng - Chụp XQ ngực thường: hình ảnh thường khối từ bóng trung thất lan bên trường phổi, bờ trịn van, thường chia thùy, trường hợp u nhỏ, chụp nghiêng chếch thấy u mà không thấy chụp thẳng - Chụp cắt lớp vi tính: phương pháp bổ sung thêm cho chụp XQ ngực thường, cho phép xác định ranh giới khối u mức độ xâm lấn vào cấu trúc lân cận - Siêu âm ổ bụng đánh giá tình trạng di gan, hạch ổ bụng, siêu âm hạch cổ đánh giá di hạch cổ, hạch thượng địn - Chụp xạ hình xương giúp đánh giá di xương - Test nhược đo chức cơ: đánh giá tình trạng nhược - Chụp CT Scanner MRI sọ não: nghi ngờ di não - Chụp PET/CT: phương pháp tương đối để phát đánh giá tình trạng di xa hướng tới chẩn đoán phân biệt thymoma thymic carcinoma PET/CT thường âm tính với u tuyến ức biệt hóa cao (thymoma) dương tính mạnh trường hợp ung thư biểu mô tuyến ức (thymic carcinoma) - Các xét nghiệm đánh giá tình trạng tồn thân: tế bào hạch ngoại vi, cơng thức máu, sinh hóa máu, tốc độ máu lắng - Mô bệnh học: Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán Bệnh phẩm trước phẫu thuật mảnh sinh thiết qua nội soi , sinh thiết kim nhỏ xuyên thành ngực có khơng có hướng dẫn CT Scanner bệnh phẩm sau phẫu thuật - Tế bào học: qua chọc hút kim nhỏ xuyên thành ngực - Nội soi trung thất: giúp chẩn đốn với độ xác cao, qua nội soi trung thất sinh thiết khối u lấy tế bào làm giải phẫu bệnh III Chẩn đoán giải phẫu bệnh U tuyến ức(Thymoma ) Thymoma typ A Thymoma typ AB Thymoma typ B1 Thymoma typ B2 Thymoma typ B3 Ung thư biểu mô tuyến ức (thymic carcinoma) IV Chẩn đốn giai đoạn Có thể chẩn đoán giai đoạn theo phân loại Masaoka TNM Phân loại giai đoạn Masaoka Giai đoạn Tiêu chuẩn chẩn đốn I Hồn tồn vỏ đại thể vi thể II (A) Xâm lấn vỏ vi thể (B) Xâm lấn đại thể vào tổ chức mỡ xung quanh dính vào tổ chức bao quanh khơng xun vào màng phổi trung thất màng ngồi tim III Xâm lấn đại thể vào quan lân cận (ví dụ: màng ngồi tim, mạch máu lớn, phổi) (A) (B) IV Không xâm lấn mạch máu lớn Có xâm lấn mạch máu lớn Lan tràn , gieo rắc màng phổi, màng tim (B) Di theo đường bạch huyết đường máu (A) Phân loại TNM giai đoạn (AJCC lần thứ 8, 2017, áp dụng từ 1/1/2018) T: u nguyên phát Tx: không đánh giá u nguyên phát T0: không thấy chứng u nguyên phát T1: khối u hoàn toàn vỏ đại thể xâm lấn mô mỡ trung thất, bao gồm màng phổi trung thất T1a: khối u không xâm lấn màng phổi trung thất T1b: khối u xâm lấn trực tiếp màng phổi trung thất T2: Khối u xâm lấn trực tiếp màng tim (cả phần toàn độ dày ) T3: Khối u xâm lấn trực tiếp vào thành phần sau: phổi, tĩnh mạch cánh tay đầu, tĩnh mạch chủ trên, thần kinh hoành, thành ngực, động mạch tĩnh mạch phổi phía ngồi màng ngồi tim T4: khối u xâm lấn vào thành phần sau: động mạch chủ (nhánh lên, quai, nhánh xuống), động mạch phổi phía màng ngồi tim, tim, khí quản, thực quản, cung tĩnh mạch N: hạch vùng N0: không di hạch vùng N1: di hạch vùng trung thất trước (quanh tuyến ức) N2: di hạch ngực sâu hạch cổ M: di M0: không di màng phổi, màng tim di xa M1: Di màng phổi, màng tim di xa M1a nốt di màng phổi màng tim M1b nốt di nhu mô phổi di xa tạng Phân giai đoạn Giai đoạn I: T1a,b N0 M0 Giai đoạn II: T2 N0 M0 Giai đoạn IIIA : T3 N0 M0 Giai đoạn IIIB : T4 N0 M0 Giai đoạn IVA : T N1 M0 Bất kỳ T N0,N1 M1a Giai đoạn IVB : T N2 M0-M1a Bất kỳ T N M1b V Điều trị Nguyên tắc điều trị Phương pháp điều trị chủ yếu ung thư tuyến ức giai đoạn sớm phẫu thuật, sau phẫu thuật điều trị bổ trợ tia xạ, hóa chất hay hóa xạ trị đồng thời phụ thuộc vào diện cắt, giai đoạn giải phẫu bệnh Đối với trường hợp phẫu thuật chưa di xa, điều trị hóa xạ đồng thời Giai đoạn di xa, phương pháp điều trị chủ yếu hóa chất 5 Diện cắt R0 Thymoma khơng xâm lấn vỏ, thymic GĐ I Theo dõi Thymoma, thymic Xâm lấn vỏ, gđ II-IV cân nhắc xạ trị bổ trợ Có thể phẫu thuật Thymoma Tia xạ bổ trợ Diện cắt R1 Thymic carcinoma Khối u tuyến ức Thymoma Tia xạ bổ trợ ± hóa chất tia xạ triệt căn±hóa chất Diện cắt R2 Thymic carcinoma Không thể phẫu thuật Di tia xạ triệt căn+hóa chất Hóa xạ đồng thời Hóa chất tồn thân Điều trị ngoại khoa Phẫu thuật điều trị ung thư tuyến ức, ảnh hưởng rõ rệt đến khả sống thêm bệnh nhân Phẫu thuật nên thực sở có đủ điều kiện phẫu thuật viên có kinh nghiệm Các trường hợp tiến triển chỗ ≥ giai đoạn II nên hội chẩn đa chuyên khoa trước phẫu thuật Do rủi ro liên quan đến phẫu thuật, bệnh nhân nên đánh giá chứng bệnh nhược cơ; có dấu hiệu triệu chứng, bệnh nhân cần điều trị y tế trước phẫu thuật phải bác sỹ gây mê theo dõi sát sau phẫu thuật để tránh suy hô hấp nhược Mục tiêu phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn tổn thương bao gồm cắt toàn tuyến ức diện xâm lấn : phổi, màng phổi, màng ngồi tim, hồnh,thậm chí mạch máu lớn đảm bảo diện cắt âm tính Trong trình phẫu thuật cần lưu ý thần kinh hoành, tránh làm tổn thương đặc biệt bệnh nhân bị nhược khơng bệnh nhân bị liệt hồnh suy hơ hấp Điều trị xạ trị Các khối u tuyến ức phần lớn nhạy cảm với tia xạ Chỉ định : - Tia xạ triệt : trường hợp tổn thương chỗ phẫu thuật được, tiến triển sau hóa chất cảm ứng phẫu thuật khơng thể cắt bỏ hết tổn thương Liều xạ 60 – 70 Gy - Tia xạ bổ trợ : sau phẫu thuật, phụ thuộc vào thể giải phẫu bệnh diện cắt Liều xạ 45 – 50 Gy trường hợp diện cắt R0, 54 Gy diện cắt R1, 60 – 70 Gy diện cắt R2 Phân liều xạ 1,8 – Gy/ngày - Tia xạ triệu chứng : tia xạ chống chèn ép, giảm đau Điều trị nội khoa Hóa trị liệu sử dụng để điều trị tân bổ trợ với khối u kích thước lớn phẫu thuật được, điều trị bổ trợ sau phẫu thuật điều trị cho giai đoạn tái phát, di ung thư tuyến ức Các phác đồ kết hợp điều trị bước CAP Doxorubicin 50mg/m2 TM, ngày Cyclophosphamide 500mg/m2 TM, ngày Cisplatin 50mg/m2 TM, ngày Chu kì tuần ADOC Cisplatin 50mg/m2 TM, ngày Doxorubicin 40mg/m2 TM, ngày Vincristine 0,6 mg/m2 TM, ngày Cyclophosphamide 700mg/m2 TM, ngày Chu kì tuần VIP Etoposid 75 mg/m2 TM, ngày đến Ifosfamid 1.2 g/m2 TM, ngày đến Cisplatin 20 mg/m2 TM, ngày đến Chu kì tuần CAP với prenisolon Doxorubicin 20mg/m2 TM, ngày đến Cyclophosphamide 500mg/m2 TM, ngày Cisplatin 30mg/m2 TM, ngày đến Prednisolone 100mg/ngày, ngày đến Chu kì tuần PE Cisplatin 60 mg/m2 TM, ngày Etoposid 120 mg/m2 TM, ngày đến Carboplatin Paclitaxel (được ưa chuộng với thymic carcinoma) Carboplatin AUC TM, ngày Paclitaxel 200 mg/m2 TM, ngày Chu kỳ tuần Điều trị toàn thân bước Sunitinib (chỉ dùng cho thymic carcinoma) Pemetrexed Everolimus Paclitaxel Octreotid (bao gồm LAR) +/- prednisolon Gemcitabin ± capecitabin 5-FU leucovorin Etoposid Ifosfamid Pembrolizumab (chỉ dùng thymic carcinoma) Lưu ý: - Các phác đồ cập nhật thêm - Liều dùng thay đổi phù hợp với bệnh nhân cụ thể 9 - Ngồi bệnh nhân điều trị theo phác đồ thử nghiệm lâm sàng đươc phê duyệt VI Theo dõi Khám định kỳ với CTscanner lồng ngực có thuốc cản quang tháng năm tháng năm thứ 2, sau năm lần năm với thymic carcinoma 10 năm với thymoma ... chứng nhược Nhược thư? ??ng gặp thymoma ung thư biểu mô tuyến ức (thymic carcinoma), nhiên, số trường hợp nhược 8,5-15% có u tuyến ức ác tính Bệnh nhân bị nhược nặng thư? ??ng giai đoạn sớm so với trường... đoán phân biệt thymoma thymic carcinoma PET/CT thư? ??ng âm tính với u tuyến ức biệt hóa cao (thymoma) dương tính mạnh trường hợp ung thư biểu mô tuyến ức (thymic carcinoma) - Các xét nghiệm đánh giá... chứng thư? ??ng gặp bệnh giai đoạn lan tràn 1.2 Các hội chứng toàn thân - Nhược cơ: rối loạn tự miễn gây rối loạn dẫn truyền thần kinh – 40% trường hợp ung thư tuyến ức có triệu chứng nhược Nhược thư? ??ng