Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa di căn hạch

Thực tế hiện nay ở nước ta, UTTG thể biệt hóa thường được chẩn đoán ở giai đoạn muộn, hoặc điều trị lần đầu không hoàn chỉnh dẫn đến tỷ lệ tái phát còn khá cao, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống và tốn kém cho bệnh nhân. Những đánh giá sau phẫu thuật cắt giáp ở bệnh nhân UTTG gần đây cho thấy tỷ lệ tái phát lên tới 20 – 25% 7, 8. Chẩn đoán đúng giai đoạn bệnh để có hướng điều trị ngay từ đầu kết hợp với kỹ thuật phẫu thuật tốt sẽ làm giảm tái phát tại chỗ, cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân. Ở Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu về UTTG nhưng còn ít công trình nghiên cứu một cách đầy đủ về kết quả điều trị UTTG thể biệt hóa đã di căn hạch, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa di căn hạch” nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của UTTG thể biệt hóa di căn hạch. 2. Đánh giá kết quả điều trị UTTG thể biệt hóa di căn hạch tại Bệnh viện Nội tiết Trung Ương.

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến giáp (UTTG) bệnh ác tính thường gặp hệ nội tiết, theo Hiệp hội quốc tế phòng chống ung thư (UICC) UTTG chiếm khoảng 90% tổng số ung thư tuyến nội tiết khoảng 1% tổng số ung thư nói chung [1], [2] Tỷ lệ cao nước có bệnh bướu cổ lưu hành địa phương, bệnh gặp nữ nhiều nam, xuất lứa tuổi song nhóm tuổi hay gặp – 20 tuổi 40 – 65 tuổi Trên giới tỷ lệ mắc UTTG biến đổi từ 0,5 – 10/100.000 dân tùy thuộc vào chủng tộc vùng địa lý [1], [2] Ở Việt Nam số liệu thống kê cho thấy Hà Nội tỷ lệ mắc bệnh 1,9/100.000 dân, tỷ lệ mắc bệnh nữ cao nam 2,6 lần; thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ mắc bệnh nữ 2,8/100.000 dân, nam 1,5/100.000 dân Các yếu tố nguy gây ung thư tuyến giáp tiền sử tia xạ vùng đầu cổ, gia đình có người bị ung thư tuyến giáp [1], [4], [6] Về mô bệnh học, UTTG chia thành loại: UTTG thể biệt hóa (thể nhú thể nang), UTTG thể tủy UTTG thể khơng biệt hóa Các thể bệnh có tiến triển lâm sàng, cách điều trị tiên lượng khác Nhìn chung UTTG thể biệt hóa thường tiến triển âm thầm, có biểu lâm sàng giai đoạn sớm, tỷ lệ cao bệnh u giáp thể nhân (đơn nhân hay đa nhân) Ở Mỹ có – 8% người lớn có u giáp thể nhân gần 10% bướu thể nhân ung thư [1], [2] Về lâm sàng, UTTG thể biệt hóa thường biểu khối u giáp giai đoạn sớm ung thư biểu rõ lâm sàng với đầy đủ tính chất ác tính, có hạch cổ di đơn độc [3], [4] Vấn đề di hạch đặc tính ung thư biểu mô, đặc biệt ung thư biểu mơ tuyến giáp, dấu hiệu lâm sàng quan trọng giúp chẩn đoán điều trị Về điều trị, phẫu thuật phương pháp lựa chọn UTTG thể biệt hóa [3], [4] Theo khuyến cáo Hiệp hội Ung thư quốc tế bệnh nhân UTTG thể biệt hóa di hạch cần phẫu thuật cắt TGTB + vét hạch cổ phối hợp với điều trị bổ xung I 131 sau mổ nhằm xóa bỏ mơ giáp cịn sót lại, diệt ổ di hạch di xa làm giảm tỷ lệ tái phát sau điều trị Thực tế nước ta, UTTG thể biệt hóa thường chẩn đốn giai đoạn muộn, điều trị lần đầu khơng hồn chỉnh dẫn đến tỷ lệ tái phát cao, ảnh hưởng tới chất lượng sống tốn cho bệnh nhân Những đánh giá sau phẫu thuật cắt giáp bệnh nhân UTTG gần cho thấy tỷ lệ tái phát lên tới 20 – 25% [7], [8] Chẩn đoán giai đoạn bệnh để có hướng điều trị từ đầu kết hợp với kỹ thuật phẫu thuật tốt làm giảm tái phát chỗ, cải thiện chất lượng sống bệnh nhân Ở Việt Nam, có nhiều cơng trình nghiên cứu UTTG cịn cơng trình nghiên cứu cách đầy đủ kết điều trị UTTG thể biệt hóa di hạch, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa di hạch” nhằm mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng UTTG thể biệt hóa di hạch Đánh giá kết điều trị UTTG thể biệt hóa di hạch Bệnh viện Nội tiết Trung Ương CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ TUYẾN GIÁP 1.1.1 Vài nét phơi thai học Tuyến giáp hình thành từ chồi mơ túi thừa nằm khí quản, mơ ngun thủy xuất phát từ dây vị tràng nguyên thuỷ (ống nguyên nội bì) tạo nên ba mầm: - Mầm giữa: ngang mức cung mang thứ 2, trông thừng cong (đường giáp lưỡi) Phần tạo nên lỗ tịt (ở người trưởng thành, di tích nhú lưỡi mũi nhọn V lưỡi), phần biến mất, phần tồn để tạo nên thuỳ giáp tháp giáp Thường đường giáp lưỡi biến phôi thai hai tháng tuổi Phần tạo nên tháp tồn tại, dính vào bờ eo giáp Có trường hợp cịn phần lưỡi, xương móng, có lồng ngực Trong trường hợp tạo tuyến giáp trạng phụ mà ta thường gọi tuyến giáp lạc chỗ [5], [9], [10], [11] - Hai mầm bên: Được sinh từ túi mang thứ 4, túi mang sinh tuyến cận giáp trên, tuyến cận giáp xuất phát từ túi mang nội bì thứ 1.1.2 Sơ lược giải phẫu tuyến giáp 1.1.2.1 Hình thể ngồi Tuyến giáp ôm quanh gần hết khí quản, nằm phía trước cổ Gồm hai thùy phải trái nối với eo tuyến giáp, có tháp giáp tách từ bờ eo giáp Thùy phải tuyến giáp thường to thùy trái Trọng lượng tuyến giáp người lớn trung bình từ 25 – 30g [13], [14] * Thùy tuyến: Mỗi thùy bên tuyến giáp có hình nón, đỉnh hướng lên tới ngang mức đường chếch sụn giáp, đáy thùy xuống tới ngang mức vịng sụn khí quản Thùy tuyến cao 5cm, chỗ rộng đo khoảng 3cm dày 2cm Thùy tuyến giáp có ba mặt, hai bờ hai cực [14] + Các mặt - Mặt trước liên quan với cân vùng móng - Mặt sau liên quan với mạch, thần kinh tuyến cận giáp - Mặt liên quan với quản, khí quản, thực quản, với nhánh thần kinh quản với thần kinh quản quặt ngược Do liên quan bị chèn ép khối u gây khó thở, khàn tiếng, nuốt vướng + Các bờ tuyến giáp - Bờ trước liên quan với nhánh trước động mạch giáp - Bờ sau liên quan với tuyến cận giáp, liên quan với động mạch giáp + Các cực tuyến giáp - Cực liên quan với động mạch giáp - Cực liên quan với bó mạch giáp dưới, bên trái liên quan đến ống ngực * Eo tuyến giáp Eo tuyến nằm vắt ngang nối hai phần hai thùy tuyến, từ bờ eo thường tách mẩu tuyến chạy lên tới xương móng gọi thùy tháp Eo dính vào vịng sụn khí quản II – IV nên di chuyển theo thành khí quản ta nuốt, đặc điểm giúp ta phân biệt khối u tuyến giáp với khối u khác cổ [14] Hình 1.1 Giải phẫu tuyến giáp (Trích từ Atlas giải phẫu người Frank H Nnetter - NXB Y học - 1996) 1.1.2.2 Mạch máu thần kinh * Mạch máu - Động mạch: Cung cấp máu cho tuyến giáp có bốn động mạch chính: hai động mạch giáp hai động mạch giáp [13], [14] + Động mạch giáp trên: Tách từ động mạch cảnh ngoài, đến cực thuỳ giáp chia nhánh vào mặt trước ngoài, mặt trong, mặt sau Động mạch giáp cấp máu chủ yếu cho tuyến giáp + Động mạch giáp dưới: Tách từ động mạch đòn tới thuỳ giáp chia nhánh cho phần tuyến giáp tuyến cận giáp + Đôi tuyến giáp cấp máu động mạch giáp tách từ thân cánh tay đầu từ cung động mạch chủ Đặc điểm bố trí hệ thống động mạch tuyến giáp thân động mạch nằm bề mặt tuyến - Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch tuyến giáp tạo nên đám rối mặt tuyến phía trước khí quản, đám rối đổ vào tĩnh mạch giáp trên, giáp giáp Chỉ có tĩnh mạch giáp theo động mạch tên Tĩnh mạch giáp từ mặt bên tuyến, gần cực chạy ngang đổ vào tĩnh mạch cảnh Cịn tĩnh mạch giáp xuống trước khí quản đổ vào tĩnh mạch cánh tay đầu phải trái Hình 1.2 Mạch máu ni dưỡng tuyến giáp (Trích từ Atlas giải phẫu người Frank H Nnetter - NXB Y học - 1996) * Thần kinh Gồm sợi giao cảm từ hạch giao cảm cổ trên, + Dây quản trên: Chạy vịng quanh, sau bắt chéo mặt ĐM cảnh tới bờ xương móng chia làm nhánh ngoài: - Nhánh trong: Chạy ngang vào màng giáp – móng tận hết quản - Nhánh ngoài: Là nhánh dây quản trên, bị tổn thương dẫn đến khó nói điều chỉnh âm + Dây quản phải: Sinh từ dây X chỗ bắt chéo với phần động mạch đòn Chạy quặt ngược lên mặt bên khí quản, trước thực quản, sau dây chằng bên Berry, vào quản bờ bó nhẫn – hầu căng hầu Dây quặt ngược thường phân chia chỗ bắt chéo với nhánh động mạch giáp Chỉ có nhánh vào quản nhánh vận động + Dây quản trái: Tách từ dây X bờ quai động mạch chủ 1.1.2.3 Tuyến cận giáp Hình 1.3 Vị trí tuyến cận giáp dây quản (Trích từ Atlas giải phẫu người Frank H Nnetter - NXB Y học - 1996) Tuyến cận giáp tuyến nội tiết nhỏ dẹt, hình bầu dục, màu vàng nâu, nằm bờ sau thùy tuyến giáp bao tuyến Kích thước trung bình tuyến dài 6mm, rộng – 4mm dày khoảng – 2mm, nặng khoảng 50mg Có từ – tuyến, thường tuyến, bên có tuyến, Sự tiếp nối động mạch giáp động mạch giáp nằm dọc theo bờ sau thùy bên tuyến giáp có liên quan mật thiết với tuyến cận giáp mốc để tìm tuyến cận giáp [13], [14] 1.1.2.4 Hệ thống bạch huyết Hình 1.4 Các chuỗi hạch cổ (Trích từ Atlas giải phẫu người Frank H Nnetter - NXB Y học - 1996) Bắt nguồn từ mao mạch bạch huyết vây quanh nang tuyến, từ tân dịch đổ vào hệ thống bạch huyết vỏ tạo nên ống góp, từ ống góp bạch huyết đổ hai vùng hạch: - Các hạch trước bên tĩnh mạch cảnh - Chuỗi quặt ngược, chặng đầu hạch trung thất trước Vì UTTG hay gặp di hạch cảnh - Cần ý nối liền chặt chẽ với chuỗi hạch cổ: Hạch cổ ngang, nhóm hạch gai, nhóm hạch cảnh tạo nên tam giác cổ Rouviere [40] Do nối này, UTTG di hạch nhóm gai - Giữa đám rối bạch huyết niêm mạc khí quản tuyến giáp có thơng thương trực tiếp với Điều giải thích trường hợp UTTG có di sớm vào hạch trước khí quản (tương ứng với eo giáp) - Động mạch cảnh chung mốc để phân biệt khoang bạch huyết trung tâm khoang bên khoang thường tiến hành nạo vét hạch UTTG [13], [14] 1.1.2.5 Vài nét mô học * Đại thể Tuyến giáp bao bọc xung quanh lớp vỏ xơ nối tiếp với cân cổ Mặt vỏ xơ có lớp mơ liên kết thưa hơn, dính chặt với nhu mơ tuyến Từ vỏ bọc ngồi nhu mơ tuyến, mơ liên kết mang theo mạch máu, mạch bạch huyết, dây thần kinh tiến vào tuyến tạo thành liên kết Tuyến giáp tuyến nội tiết kiểu túi, gồm túi tuyến (nang tuyến) có quan hệ mật thiết với mao mạch máu mao mạch bạch huyết nằm mơ liên kết xen túi Lịng túi tuyến chứa chất dạng keo gọi chất keo tuyến giáp tế bào nang tiết [9] * Cấu tạo vi thể - Các nang tuyến Mỗi nang tuyến khối hình cầu có đường kính 0,2 – 0,9 mm, thành túi biểu mô đơn, cấu tạo hai loại tế bào tế bào nang (hay tế bào chính) tế bào cận nang (tế bào C), lót ngồi biểu mơ màng đáy + Tế bào nang: tế bào nang tế bào dẹt có hình khối vng hình trụ tuỳ thuộc vào trạng thái hoạt động tế bào Nhân nằm trung tâm tế bào, hình cầu hay hình trứng, chất nhiễm sắc, chứa – hạt nhân Bào tương ưa base, chất keo chứa lòng túi tuyến ưa acid + Tế bào cận nang: Những tế bào cận nang lớn gấp – lần tế bào nang, nằm rải rác xen vào tế bào nang màng đáy không tiến tới mặt thành túi tuyến giáp Nhân tế bào hình cầu hay hình trứng, bào tương sáng, nhiều lưới nội bào có hạt chế tiết đường kính 0,1 – 0,4 µm tập trung vùng đáy tế bào Các tế bào cận nang tiết Calcitonin Somatostatin [9] 10 - Những mao mạch Những mao mạch máu nằm mô liên kết xen túi tuyến có quan hệ mật thiết với túi tuyến Chúng lót ngồi màng đáy mao mạch có lỗ thủng (có cửa sổ) Trong mơ liên kết cịn có nhiều mao mạch bạch huyết [9] Túi tuyến giáp Mao mạch máu Chất keo Tế bào nang Tế bào cận nang Đám bào tuyến túi tuyến giáp xẹp xuống tiết hết chất keo vào máu Vỏ xơ Tế bào Tế bào ưa acid Hình 1.5 Cấu tạo vi thể tuyến giáp (A) tuyến cận giáp (B) [9] 1.1.3 Vài nét sinh lý tuyến giáp Tuyến giáp tuyến nội tiết, tuyến có loại tế bào: tế bào C tiết calcitonine nhiều tế bào tuyến giáp liền tạo thành nang đường kính khoảng 100 – 300 micromet Những tế bào bắt giữ iod máu tổng hợp tiền nội tiết tố tích trữ nang Khi có kích thích TSH nang giải phóng phần nội tiết tố tuyến giáp tích trữ dạng tri-iodothyroxine (T3: 20%) thyroxine (T4: 80%) Hormon cú cỏc tỏc dng: Các chữ viết tắt >, < : Lín h¬n, nhá h¬n ∑ : Tổng AJCC : American Joint Committee on Cancer (Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ) BN : Bệnh nhân ĐM : Động mạch fT4 : free – tetraiodothyronin GPB : Giải phẫu bệnh Gy : Gray (đơn vị tính liều phóng xạ) MBH : M« bƯnh häc mCi : Mili Curie NCCN : National comprehensive cancer network (Mạng lưới ung thư toàn diện quốc gia) SEER : Surveillance, Epidemiology, and End Results (Chương trình giám sát, Dịch tễ học Kết cuối viện ung thư quốc gia Hoa Kỳ) T3 : Tri iodothyronin TGTB : Tuyến giáp toàn TKQN : Thần kinh quặt ngược TM : TÜnh m¹ch TSH : Thyroid Stimulating Hormone (Hormon kích thích tuyến giáp hoạt động) UICC : Union for International Cancer Control (Hiệp hội quốc tế phòng chống ung thư) UTTG : Ung th tuyÕn gi¸p MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ TUYẾN GIÁP 1.1.1 Vài nét phôi thai học - Mầm giữa: ngang mức cung mang thứ 2, trông thừng cong (đường giáp lưỡi) Phần tạo nên lỗ tịt (ở người trưởng thành, di tích nhú lưỡi mũi nhọn V lưỡi), phần biến mất, phần tồn để tạo nên thuỳ giáp tháp giáp Thường đường giáp lưỡi biến phôi thai hai tháng tuổi Phần tạo nên tháp tồn tại, dính vào bờ eo giáp Có trường hợp cịn phần lưỡi, xương móng, có lồng ngực Trong trường hợp tạo tuyến giáp trạng phụ mà ta thường gọi tuyến giáp lạc chỗ [5], [9], [10], [11] .3 1.1.2 Sơ lược giải phẫu tuyến giáp 1.1.3 Vài nét sinh lý tuyến giáp .10 1.2 ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC UNG THƯ TUYẾN GIÁP .11 1.2.1 Dịch tễ học yếu tố nguy 11 1.2.2 Tiến triển ung thư tuyến giáp thể biệt hóa .13 1.2.3 Phân loại mô bệnh học (MBH) 14 Dựa vào kết sinh thiết người ta phân loại mơ bệnh học ung thư tuyến giáp theo Tổ chức Y tế giới (1998) sau [5]: 14 U ác tính: 14 1.Ung thư biểu mô nhú 14 Biến thể: 14 Vi ung thư nhú .14 Bọc nang .14 Nang 14 Tế bào lớn ưa acid 14 2.Ung thư biểu mô nang 14 a.Xâm lấn tối thiểu 14 b.Xâm lấn rộng: .14 Biến thể tế bào học: .14 + Tế bào lớn ưa acid 14 + Tế bào sáng 14 Biến thể đảo (ung thư đảo biệt hóa kém) .14 3.Ung thư biểu mô tủy 14 4.Ung thư biểu mơ khơng biệt hóa 14 5.Loại khác 14 a.Ung thư biểu mô nhầy 14 b.Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy 14 c.Ung thư biểu mô vảy 14 1.2.4 Các yếu tố tiên lượng 15 1.2.5 Các phương pháp chẩn đoán ung thư tuyến giáp 15 1.2.6 Điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa 19 1.2.7 Tình hình nghiên cứu ung thư tuyến giáp .25 UTTG thể biệt hóa nghiên cứu từ sớm với số lượng lớn bệnh nhân, khía cạnh khác thời gian dài D.H.Shah, A.M.Samuel, R.S.Rao nghiên cứu 1904 bệnh nhân thể nhú – nhú nang chiếm 55,1%, thể nang chiếm 43,9%; tuổi trung bình 38,4 ± 13,9; tỷ lệ nữ/nam 1,3/1; tỷ lệ tái phát 13,9% [38] 25 Sherman SI (2003) cho thấy phẫu thuật cắt TGTB đơn tỷ lệ tái phát 51% so với phẫu thuật cắt TGTB kết hợp với vét hạch trung tâm hạch cổ bên tỷ lệ tái phát 18% [39] 25 Simon Grodski cộng (2007) nghiên cứu phẫu thuật vét hạch nhóm VI thường quy cho tất bệnh nhân UTTG thể biệt hóa nhận thấy giảm tỷ lệ tái phát giảm nồng độ Tg [40] .25 Nghiên cứu Mazzaferri cộng 1528 bệnh nhân thấy tỷ lệ sống sau 10 năm với UTTG thể nhú thể nang điều trị I131 sau phẫu thuật cắt TGTB 94% 84% [41] 25 CHƯƠNG 27 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .27 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27 Gồm tất bệnh nhân chẩn đốn xác định mơ bệnh học UTTG thể biệt hóa di hạch điều trị Bệnh viện Nội tiết Trung ương, có đủ tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu 27 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .27 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .28 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu .28 Nghiên cứu hồi cứu, trực tiếp khám lại người bệnh sử dụng tư liệu hồ sơ bệnh án, thu thập số liệu theo mẫu bệnh án thống Trình tự tiến hành theo bước sau đây: 28 2.2.3 Nghiên cứu lâm sàng 28 - Tuổi, giới .28 - Tiền sử thân gia đình bệnh lý tuyến giáp ung thư 28 - Xác định thời gian phát bệnh, triệu chứng (khó thở, khó nuốt, khàn tiếng…) thời gian từ lúc phát bệnh đến vào viện, thời gian tính theo tháng .28 2.2.4 Nghiên cứu cận lâm sàng .29 - Lấy bệnh phẩm kim hút chuyên dụng, dàn bệnh phẩm lên lam kính, cố định nhuộm bệnh phẩm phương pháp Giemsa, soi kính hiển vi Kỹ thuật thực khoa Giải phẫu bệnh – Tế bào Bệnh viện Nội tiết Trung Ương 30 2.2.5 Nghiên cứu kết điều trị .32 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU .34 2.4 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 35 CHƯƠNG 37 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 37 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 37 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới tính 38 3.1.3 Tiền sử bệnh nhân 38 3.1.4 Các triệu chứng dấu hiệu .39 3.1.5 Thời gian phát bệnh đến vào viện 39 3.1.6 Đặc điểm u lúc khám bệnh 41 3.1.7 Đặc điểm hạch lúc khám bệnh .42 3.1.8 Vị trí, kích thước, số lượng u sau phẫu thuật .42 Vị trí u 42 Kích thước u 42 3.1.9 Vị trí, kích thước hạch sau phẫu thuật 42 3.2 CẬN LÂM SÀNG 44 3.2.1 Kết siêu âm 44 U hạch siêu âm 44 n 44 % 44 Vị trí u 44 Thùy phải .44 Thùy trái 44 Eo 44 Hai thùy 44 Tính chất u .44 Đặc 44 Hỗn hợp 44 Hạch 44 Nhận xét: 44 Vị trí u thùy phải chiếm 37,5%; thùy trái chiếm 26,8%; thùy 32,1% 44 U thể đặc chiếm 65,2% 44 92,9% phát thấy hạch siêu âm (lâm sàng 82,1%) 44 3.2.2 Kết chọc tế bào kim nhỏ .44 Nhận xét: 44 3.2.3 Phân loại mô bệnh học 44 3.2.4 Liên quan phân loại MBH với số đặc điểm lâm sàng 45 3.2.5 Phân loại theo TNM .45 3.2.6 Phân chia giai đoạn bệnh theo Hiệp hội ung thư quốc tế 46 Giai đoạn 46 Độ tuổi .46 ∑ 46 < 45 tuổi .46 ≥ 45 tuổi .46 n 46 % 46 n 46 % 46 n 46 % 46 - 46 - 46 p 46 = 0,0001 .46 3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 46 3.3.1 Phương pháp phẫu thuật 46 3.3.2 Tai biến biến chứng 47 3.3.3 So sánh biến chứng phẫu thuật theo phương pháp phẫu thuật 47 3.3.4 Kết xạ hình chỗ sau phẫu thuật 48 3.3.5 Thời gian sống thêm 49 3.3.6 Tái phát sau điều trị .53 3.3.7 Di sau điều trị 53 CHƯƠNG 55 BÀN LUẬN 55 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG UTTG THỂ BIỆT HÓA DI CĂN HẠCH .55 4.1.1 Tuổi, giới 55 - UTTG thể biệt hóa di hạch gặp lứa tuổi, nam nữ Trong nghiên cứu chúng tơi gồm 112 bệnh nhân tuổi trung bình 37,2 ± 15,1 tuổi, lứa tuổi hay gặp từ 21 – 50 tuổi chiếm 68,7%, đỉnh cao từ 31 – 40 tuổi chiếm 25% Kết phù hợp với nghiên cứu Đinh Xuân Cường (2010) phần lớn bệnh nhân tuổi từ 21 – 50 tuổi chiếm 62,7%, đỉnh cao 31 – 40 tuổi chiếm 28,9%; tuổi trung bình 38 tuổi; nghiên cứu Lê Chính Đại (1996) lứa tuổi 31 – 40 chiếm 28,4% [8]; Lê Văn Quảng (2001) lứa tuổi 25 – 65 76,6% đỉnh cao nhóm tuổi 31 – 40 (29,2%) [43] Ở lứa tuổi cao hơn, tỷ lệ mắc bệnh giảm dần, gặp bệnh nhân già 78 tuổi .55 - Kết biểu đồ 3.1 cho thấy có tới 60,7% bệnh nhân ≤ 40 tuổi, với ung thư tuyến giáp thể biệt hóa độ tuổi ≤ 40 tuổi yếu tố nguy di hạch 55 - Bệnh hay gặp nam có độ tuổi 41 – 70 tuổi chiếm 52,9% độ tuổi bị bệnh nữ trẻ 21 – 50 tuổi chiếm 73,8% (bảng 3.1) 55 - Trong nghiên cứu tỷ lệ nữ/nam = 95/17 BN = 5,6/1 Theo nghiªn cøu cđa Vũ Trung ChÝnh (2002) tỷ lệ nữ/nam 4/1 [45], Nguyễn Tiến Lãng (2008) tỷ lệ nữ/nam 7,86/1 [44] 55 4.1.2 Tiền sử 55 4.1.3 Triệu chứng lâm sàng 56 Cũng theo kết bảng 3.6 cho thấy có tới 76,8% bệnh nhân có khối u > 2cm, với ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kích thước khối u > 2cm yếu tố nguy di hạch 59 4.2 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 60 4.2.1 Kết chẩn đoán siêu âm 60 Bewerley M (2000) nêu dấu hiệu nghi ngờ UTTG thấy luồng máu đến nuôi dưỡng tuyến tăng lên, ranh giới khơng rõ ràng khối u, có vùng hoại tử, quầng âm sáng mỏng đứt đoạn [50] .60 Theo Dina K (1993), siêu âm cho biết rõ kích thước, số lượng tính chất u (u nang, u đặc hay u hỗn hợp) với độ xác 90% Cũng theo Dina K., siêu âm tuyến giáp có tới 81% u đặc, 12% u hỗn hợp 7% u nang [51] Theo Trần Thanh Phương (1999) tỷ lệ u đặc 56,2% u nang 7,8% [52] .60 Trong nghiên cứu tỷ lệ u đặc 65,2%, u hỗn hợp 34,8% 92,9% thấy hạch siêu âm (bảng 3.8) Kết phù hợp với kết Tuy nhiên nhiều tác giả khuyên không nên dùng siêu âm để phân biệt u lành tính u ác tính phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm người đọc kết Siêu âm phương pháp tốt để đo kích thước khối u hạch di siêu âm khơng đặc hiệu chẩn đốn ung thư tuyến giáp 61 4.2.2 Chẩn đoán tế bào học 61 Chẩn đoán tế bào học phương pháp dùng kim nhỏ chọc hút nhuộm soi kính hiển vi quang học thực tất bệnh nhân trước phẫu thuật 61 Theo Dina K (2000) mức độ xác phương pháp chọc hút tế bào kim nhỏ đạt từ 71% đến 96% tùy theo cách lấy vị trí chọc hút [53] Theo nghiên cứu Sugimoto (1997) chọc hút chẩn đoán tế bào 144 trẻ em UTTG cho tỷ lệ dương tính 92% [54] Theo Gandon J., tỷ lệ dương tính 90% [46] .61 Kết nghiên cứu chúng tơi: chẩn đốn 99/112 BN chiếm 88,4% chẩn đoán sai 13/112 BN chiếm 11,6% (biểu đồ 3.3) Kết thấp kết công bố Nguyễn Vượng 98,53% [55] tác giả cao so với Nguyễn Quốc Bảo (1999) chẩn đoán chiếm 74,1%, âm tính giả 25,9% [6] 61 4.2.3 Phân loại mô bệnh học 61 4.2.4 Phân loại TNM chẩn đoán giai đoạn bệnh 62 4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 62 4.3.1 Phương pháp phẫu thuật 62 4.3.2 Tai biến, biến chứng sau phẫu thuật .63 4.3.3 Xạ hình tuyến giáp sau phẫu thuật .65 4.3.4 Kết điều trị theo thời gian .65 4.3.5 Tái phát di xa 67 KẾT LUẬN 69 Qua nghiên cứu 112 trường hợp UTTG thể biệt hoá di hạch điều trị phẫu thuật bệnh viện Nội tiết Trung ương có điều trị I131 sau mổ chúng tơi rút số kết luận sau: 69 KIẾN NGHỊ 71 Qua nghiên cứu 112 trường hợp UTTG thể biệt hoá di hạch chúng tơi có số kiến nghị sau: 71 Với UTTG thể biệt hóa độ tuổi lao động, đặc biệt nữ giới (21 – 50 tuổi) cần lưu ý vấn đề di hạch 71 Cần kết hợp khám lâm sàng với siêu âm, chẩn đoán tế bào học trước mổ giúp chẩn đốn xác giai đoạn bệnh góp phần nâng cao hiệu điều trị 71 Phương pháp điều trị UTTG thể biệt hóa có di hạch phẫu thuật cắt TGTB + vét hạch cổ kết hợp điều trị I131 sau mổ cho kết tốt, áp dụng sở điều trị 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tuổi, giới bệnh nhân 38 Bảng 3.2 Các triệu chứng dấu hiệu 39 Bảng 3.3 Thời gian phát bệnh đến vào viện 39 Bảng 3.4 Đặc điểm u 41 Bảng 3.5 Đặc điểm hạch .42 Bảng 3.6 Vị trí, kích thước, số lượng u sau phẫu thuật 42 Bảng 3.7 Vị trí, kích thước hạch sau phẫu thuật .43 Bảng 3.8 Kết siêu âm 44 Bảng 3.9 Liên quan phân loại MBH với số đặc điểm lâm sàng45 Bảng 3.10 Phân loại theo TNM 45 T 45 T1 45 T2 46 T3 46 T4 46 N 46 N1a 46 N1b 46 M 46 M0 46 M1 46 Nhận xét: 46 Khối u T1 &T2 chiếm 75,9% T2 chiếm 54,5% 46 Tỷ lệ di hạch N1b chiếm 83% 46 Bảng 3.11 Phân chia giai đoạn bệnh 46 Bảng 3.12 Phương pháp phẫu thuật 46 Bảng 3.13 Tai biến biến chứng 47 Bảng 3.14 So sánh biến chứng phẫu thuật theo phương pháp phẫu thuật 47 Bảng 3.15 Kết xạ hình chỗ sau phẫu thuật 48 Bảng 3.16 Tỷ lệ tái phát sau điều trị 53 Bảng 3.17 Đánh giá di sau điều trị .53 MBH .53 Di xa .54 n (101) 54 % 54 n (11) .54 % 54 n .54 % 54 93 54 92,1 54 .54 72,7 54 101 54 90,2 54 .54 4,0 54 .54 18,2 54 .54 5,4 54 .54 1,0 54 .54 9,1 54 .54 1,8 54 .54 3,0 54 .54 .54 .54 2,7 54 = 0,043 54 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 37 Biểu đồ 3.2 Tiền sử bệnh nhân 39 Biểu đồ 3.3 Kết chọc tế bào kim nhỏ .44 Biểu đồ 3.4 Phân loại mô bệnh học 45 Biểu đồ 3.5 Thời gian sống thêm năm toàn 49 Biểu đồ 3.6 Sống thêm theo nhóm tuổi .49 Biểu đồ 3.7 Sống thêm theo loại mô bệnh học 50 Biểu đồ 3.8 Sống thêm theo kích thước khối u 51 Biểu đồ 3.9 Sống thêm theo phá vỡ vỏ bao giáp 51 Biểu đồ 3.10 Sống thêm theo loại di hạch trước điều trị 52 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu tuyến giáp Hình 1.2 Mạch máu ni dưỡng tuyến giáp .6 Hình 1.3 Vị trí tuyến cận giáp dây quản .7 Hình 1.4 Các chuỗi hạch cổ Hình 1.5 Cấu tạo vi thể tuyến giáp (A) tuyến cận giáp (B) [9] 10 Hình 1.6 Một số hình ảnh siêu âm tuyến giáp 17 ... cách đầy đủ kết điều trị UTTG thể biệt hóa di hạch, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài ? ?Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa di hạch? ?? nhằm... di hạch? ?? nhằm mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng UTTG thể biệt hóa di hạch Đánh giá kết điều trị UTTG thể biệt hóa di hạch Bệnh viện Nội tiết Trung Ương 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI... 1.2.6 Điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa 20 Điều trị ung thư tuyến giáp bao gồm biện pháp: Phẫu thuật, điều trị ức chế TSH, điều trị I131, tia xạ, hóa chất [27] Chiến thuật điều trị phụ