Trên thực tế, nghiên cứu về căn bệnh ung thư hắc tố còn ít, chưa tập trung, chưa phản ánh đầy đủ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng như các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả sống thêm sau điều trị. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm các mục tiêu sau: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của UTHT da tại Bệnh viện K từ 2001-2012. 2. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật triệt căn và một số yếu tố tiên lượng của UTHT da.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư hắc tố (UTHT) bệnh lý ác tính tế bào sinh sắc tố melanin , Các tế bào phân bố chủ yếu lớp đáy thượng bì (90%), ngồi gặp niêm mạc, màng não, võng mạc mắt, sinh dục, đại trực tràng, ống hậu môn… , UTHT bệnh ác tính, tiến triển nhanh, di sớm Tỷ lệ mắc bệnh UTHT tăng liên tục hầu nhiều thập kỷ qua Bệnh UTHT ngày có xu hướng trở thành bệnh phổ biến nước châu Âu, châu Mỹ, đặc biệt Australia - nước có tỷ lệ mắc bệnh UTHT cao giới Tại Mỹ, năm 2010 có 68.000 trường hợp mắc 8.700 trường hợp tử vong bệnh Đến năm 2012, có 75.000 trường hợp mắc, tăng so với năm 2010 8% Tốc độ tăng bệnh cao tất bệnh ung thư khác (ngoại trừ bệnh ung thư phổi phụ nữ nước châu Âu, châu Mỹ) Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong tăng ít, 5% năm, phần lớn trường hợp UTHT nước chẩn đoán giai đoạn sớm , Phẫu thuật phương pháp điều trị chủ yếu bệnh giai đoạn chỗ, vùng, phương pháp điều trị hóa chất, miễn dịch hiệu quả, mang tính chất bổ trợ bệnh giai đoạn muộn Tiên lượng bệnh khả quan chẩn đoán sớm điều trị triệt từ đầu Ở Việt Nam, UTHT bệnh gặp, số bệnh nhân đến khám bệnh điều trị Bệnh viện K tăng lên hàng năm , , Do hiểu biết bệnh UTHT hạn chế nên phần nhiều bệnh nhân đến khám vào giai đoạn muộn Nhiều trường hợp tự cắt u, đốt nốt ruồi cắt u đơn y tế địa phương mà khơng có chẩn đốn xác định mô bệnh học, đến Bệnh viện K xuất tái phát chỗ di xa Nhiều bệnh nhân bỏ qua hội điều trị khỏi bệnh giai đoạn sớm Trên thực tế, nghiên cứu bệnh UTHT cịn ít, chưa tập trung, chưa phản ánh đầy đủ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng yếu tố ảnh hưởng tới kết sống thêm sau điều trị Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu sau: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng UTHT da Bệnh viện K từ 2001-2012 Đánh giá kết sau phẫu thuật triệt số yếu tố tiên lượng UTHT da CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Mô học chức sinh lý tế bào sinh sắc tố (TBSST) TBSST tế bào có chức tổng hợp phân phối sắc tố melanin Chúng có bào tương hình đa diện, tua bào tương dài xen kẽ vào khoảng gian bào tế bào tạo sừng, nhân hình đa diện, nằm nửa tế bào Trong bào tương có chứa hạt sắc tố, melanosom, lịng chứa sắc tố melanin , Có hai dạng TBSST, dạng hoạt động dạng dự trữ Dạng hoạt động có tua bào tương dài, lòng chứa nhiều melanosom lứa tuổi khác Dạng dự trữ có bào tương hẹp hơn, tua bào tương ngắn không có, bào tương khơng có melanosom , Các TBSST phân bố chủ yếu lớp biểu bì da, chiếm khoảng 90% Ở đó, chúng đứng rải rác, đơn độc khơng liên kết bán liên kết với tế bào tạo sừng kế cận Các TBSST phân bố cân đối hai bên thể Tỷ lệ phân bố TBSST so với tế bào tạo sừng khơng có khác biệt theo giới chủng tộc, người trưởng thành tỷ lệ cao so với trẻ em Tỷ lệ cao da đầu da mặt từ 1/5 đến 1/4, trung bình da vùng đùi, cẳng chân cánh tay từ 1/12 đến 1/10, thấp da thân từ 1/35 đến 1/29 trung bình có 1570 TBSST/ m2 da Ở người già TBSST không phân chia tế bào tạo sừng bị thối hóa teo dần đi, nên tỷ lệ phân bố TBSST khơng thay đổi Ngồi cịn tìm thấy TBSST võng mạc mắt, màng não, hệ thống niêm mạc, cấu trúc vỏ hạch, tổ chức phần mềm , , Đơn vị melanin da hệ thống gồm TBSST tế bào tạo sừng cung cấp sắc tố melanin, vừa đơn vị hình thái học vừa đơn vị chức Melanosom bào quan đặc biệt TBSST, xuất q trình tổng hợp tích lũy sắc tố melanin Sự hình thành sắc tố melanosom diễn theo bốn giai đoạn , : - Giai đoạn I: gồm có tyrosin khung lưới protein - Giai đoạn II: giai đoạn tiền melanosom, lịng có chứa sắc tố melanin - Giai đoạn III: bắt đầu có lắng đọng sắc tố melanin lưới protein chưa đầy đủ - Giai đoạn IV: có lắng đọng đầy đủ sắc tố melanin tạo thành cấu trúc Sắc tố melanin loại protein sinh học tổng hợp loại tế bào nhất, TBSST Nó có vai trị quan trọng việc tạo trì màu sắc da, màu mắt, màu tóc… Một chức quan trọng khác giúp bảo vệ thể khỏi nguy hiểm tia xạ mặt trời, đặc biệt tia cực tím, giúp người thích nghi với môi trường xung quanh , Sự phân bố sắc tố melanin tới quan đích phân bố melanosom Sự phân bố diễn theo hai cách, tế bào sừng da thực bào melanosom, hai TBSST tiêm melanosom vào tế bào quan đích Các yếu tố chất sắc tố melanin melanosom, hình dạng, kích thước mật độ melanosom quy định nên màu sắc da, màu tóc, màu mắt Sự tổng hợp sắc tố melanin: sắc tố melanin tổng hợp từ tyrosin tham gia xúc tác enzymes, tyrosinase, DHICA oxydase Có loại sắc tố melanin eu-melanin pheo-melanin Trong eu-melanin có màu đen, thường có nhiều người da đen, da vàng, cịn pheo-melanin có màu vàng, màu đỏ, thường có nhiều người da trắng , , 1.2 Đặc điểm dịch tễ học 1.2.1 Phân bố theo vùng địa sinh thái - UTHT phân bố khắp nước giới Tỷ lệ mắc bệnh cao nước gần xích đạo Israel, Australia, tỷ lệ mắc trung bình châu Âu châu Mỹ, mắc thấp khu vực châu Á, châu Phi , , tỷ lệ mắc bệnh nam so với nữ khoảng 1/1,4 - Tỷ lệ mắc UTHT da chuẩn theo tuổi hàng năm sau , : + Australia 35-39/100.000 dân + Newzealand 30-34/100.000 dân + Mỹ 17/100.000 dân + Thụy Điển 12-15/100.000 dân + Anh 8-10/100.000 dân + Pháp 4-10/100.000 dân + Nhật Bản + Trung Quốc 3/100.000 dân 0,8/100.000 dân + Việt Nam nước có tỷ lệ mắc bệnh UTHT thấp, tỷ lệ mắc bệnh Hà Nội 0,3-0,4/100.000 1.2.2 Ảnh hưởng độ tuổi đến nguy mắc ung thư hắc tố Nguy mắc UTHT tăng rõ rệt theo tuổi Theo số liệu thống kê Australia, tỷ lệ mắc nhóm tuổi 40 11,2/100.000 dân, nhóm tuổi 80 116,4/100.000 dân Đồng thời, nguy mắc UTHT đời người tăng liên tục nhiều thập niên qua [16], [18] Năm 2012, hội nghiên cứu UTHT trường Đại học tổng hợp New York công bố nguy mắc UTHT đời người dân Mỹ : - Năm 1980 1/250 - Năm 2000 1/150 - Năm 2012 1/75 1.2.3 Yếu tố nguyên - Tiếp xúc với tia cực tím ánh nắng mặt trời, đặc biệt tia cực tím nhóm B có bước sóng 280 đến 315 nm, ghi nhận nguyên nhân gây bệnh UTHT Tuy nhiên, khơng bệnh ung thư da khác chủ yếu xảy liều tích lũy tia cực tím, tác động tia cực tím dẫn đến hình thành phát triển UTHT phức tạp, khơng phụ thuộc vào liều tích lũy tiếp xúc với tia cực tím mà cịn phụ thuộc vào kiểu gen, kiểu hình tình trạng đáp ứng hệ thống miễn dịch cá thể Điều thể rõ điểm sau , : + Tỷ lệ mắc bệnh tăng cao nước gần xích đạo, nơi giàu ánh nắng mặt trời cường độ xạ tia cực tím mạnh + Khơng khí bị ô nhiễm, làm thủng tầng ô-zôn dẫn đến tăng tỷ lệ mắc bệnh + Thường xuất thể bệnh định vùng da hở + Nghiên cứu dân di cư chứng minh nguy mắc bệnh tăng cao di cư tới vùng giầu ánh nắng mặt trời + Những người có da sáng màu, nhạy cảm, dễ cháy nắng, có nguy mắc bệnh UTHT cao so với cộng đồng + Thể nốt ruồi son thường thấy xuất vùng da mặt cổ người cao tuổi, nói lên ảnh hưởng tích lũy tia cực tím - Các yếu tố khác chứng minh có vai trò làm tăng đáng kể nguy mắc UTHT yếu tố gia đình, bố mẹ bị UTHT họ có nguy mắc UTHT cao gấp bốn lần so với cộng đồng Hội chứng đa nốt ruồi dị sản gia đình bệnh lý da có từ trước nốt ruồi son dị sản, tàn nhang, bệnh xơ da nhiễm sắc tố… tổn thương tiền UTHT Bệnh nhân UTHT có nguy xuất UTHT thứ hai cao gấp 400 lần so với cộng đồng , 1.2.4 Cơ chế bệnh sinh ung thư hắc tố - Mất tính ổn định gen pha hình thành UTHT Tia cực tím tác động trực tiếp vào nhiễm sắc thể chuỗi DNA gián tiếp thông qua gốc tự do, hậu tạo đứt gẫy đơn kép nhiễm sắc thể chuỗi DNA Đây sở để hình thành nên chuyển đoạn đoạn nhiễm sắc thể tạo đột biến gen, khởi động trình hình thành ung thư , , + Nhiều cơng trình nghiên cứu công bố tỷ lệ tổn thương nhiễm sắc thể hay gặp bệnh nhân UTHT tổn thương nhiễm sắc thể số 1, gặp khoảng 74% đến 82%, nhiễm sắc thể số gặp khoảng 58% đến 64%, nhiễm sắc thể số gặp khoảng 32% đến 46% nhiễm sắc thể số 11 gặp khoảng 33% đến 39% + Đối diện với vấn đề này, TBSST phải tự tiến hành sửa chữa theo hai cách, cách thứ khởi động trình tự sửa chữa lại cấu trúc phân tử DNA dừng chu kỳ tế bào để hạn chế nhân lên gen bị tổn thương, cách thứ hai TBSST bị tổn thương khởi động chết theo chương trình phương pháp thứ khơng có kết Gen P53 mã hóa chết theo chương trình nằm nhiễm sắc thể số 17, nhiều nghiên cứu tìm thấy gen bị tổn thương khoảng 10% đến 30% trường hợp UTHT , - Sự nhân lên khơng kiểm sốt TBSST bị tổn thương pha thứ hai trình hình thành UTHT Khi q trình tự sửa chữa khơng có kết TBSST mang gen bị tổn thương chuyển từ pha G0 sang pha G1 pha S Sau chúng bắt đầu nhân nhân lên mà khơng chịu kiểm sốt hình thành lên UTHT giai đoạn in-stu Số lượng tế bào pha S nhiều tiên lượng xấu , - Hình thành UTHT xâm lấn pha thứ ba trình hình thành UTHT Ở giai đoạn này, tế bào UTHT xâm lấn qua màng đáy biểu bì, tới lớp nhú bì, lớp lưới, xâm lấn tới cấu trúc da - Hình thành UTHT di pha cuối cùng, trước thân TBSST khơng liên kết bán liên kết với tế bào tạo sừng kế cận, ác tính hóa chúng nhân lên vơ hạn định có tính động lớn, thường cho di sớm , 1.3 Đặc điểm bệnh học 1.3.1 Các triệu chứng gợi ý chẩn đốn * UTHT gặp vị trí thể, 90% UTHT da, 70% xuất nốt ruồi có từ trước Ngồi ra, cịn gặp UTHT võng mạc mắt, màng não, sinh dục, đại trực tràng, ống hậu mơn , , * Triệu chứng điển hình UTHT thay đổi tính chất nốt ruồi cũ, tổn thương tăng sắc tố cũ da bình thường Những thay đổi ý theo mức độ quan trọng từ nhiều tới gồm nhóm : - Nhóm triệu chứng có giá trị gợi ý cao: + Thay đổi kích thước + Thay đổi hình dạng + Thay đổi màu sắc - Nhóm triệu chứng có giá trị gợi ý trung bình: + Phản ứng viêm tấy + Bong vẩy chảy máu + Thay đổi cảm giác + Đường kính > mm - Nhóm triệu chứng có giá trị gợi ý thấp: + Mất tính đối xứng + Bất thường màu sắc + Tổn thương nhô cao mặt da + Thay đổi bờ tổn thương * Khoảng 5% trường hợp UTHT không sinh sắc tố, tổn thương khối u nhỏ lớn dần, chẩn đốn MBH, khoảng 6% UTHT có di hạch không rõ u nguyên phát Một tỷ lệ nhỏ UTHT da, tùy theo vị trí giải phẫu khối u mà có triệu chứng mượn loại bệnh đặc trưng cho vị trí giải phẫu , 1.3.2 Các thể tiến triển u hắc tố ác tính - UTHT lan tràn nông (superficial spreading melanoma) thể thường gặp người da trắng (70%), có xu hướng xuất nốt ruồi có từ trước da bình thường, phát triển theo bề ngang, bề mặt thượng bì Tốc độ tiến triển thể thường chậm, từ 1-5 năm, vài tháng trước chẩn đoán thường tiến triển nhanh hơn, thay đổi nốt ruồi có từ trước thường rõ rệt Ở giai đoạn muộn thể có xu hướng xâm lấn theo bề dọc chuyển thành thể cục , - UTHT thể cục (nodular melanoma) thể hay gặp thứ hai người da trắng (15-30%), mắc lứa tuổi nào, song hay gặp lứa tuổi trung niên, nam hay gặp nữ Thể tiến triển, xâm lấn chủ yếu theo chiều sâu theo bề ngang, tốc độ tiến triển nhanh, cho di sớm có xu hướng xuất da bình thường vùng đầu cổ, thân nốt ruồi có từ trước Đường kính khối u thường từ 10 1-2 cm lớn hơn, có màu xanh đen đen tuyền Một dạng tiến triển đặc biệt thể có khối u hình polype có cuống lớn nhơ mặt da Một tỷ lệ nhỏ UTHT thể cục (5%) không sinh sắc tố, giống cục thịt lồi, chẩn đoán MBH , - UTHT dạng nốt ruồi son (lentigo malignant melanoma) chiếm 410%, thường xuất vùng da hở, đặc biệt vị trí mặt cổ người cao tuổi, nốt tàn nhang, sạm da có sẵn Thể hay gặp phụ nữ da trắng, sau tuổi 50 có tính chất tiến triển khả di khác hoàn toàn thể khác Thể tiến triển chậm từ 5-15 năm, thường có kích thước lớn cm, màu nâu sẫm Để chẩn đoán thể bệnh cần phải có thay đổi rõ rệt tổn thương tiếp xúc với ánh sáng mặt trời , - UTHT dạng nốt ruồi son chi (acral lentiginous melanoma): thể gặp người da trắng (2-8%), ngược lại hay gặp người da đen người châu Á (35-60%), thường xuất vị trí gan bàn tay, gan bàn chân, móng, u gan bàn chân dạng điển hình hay gặp thể này, kích thước khối u dao động quanh cm UTHT hệ thống niêm mạc xếp vào thể 1.3.3 Các triệu chứng di giai đoạn muộn UTHT di theo nhiều đường khác cấu trúc mô ung thư hắc tố lỏng lẻo, tế bào dễ bật ra, lan tràn xung quanh, theo đường bạch huyết, trơi vào dịng tuần hồn chung, gây di lan rộng , - Đường da: theo tổ chức kẽ da tạo nên nhân vệ tinh quanh khối u, di lan tràn theo đường da - Di theo đường bạch mạch: di tới hạch cửa, hạch vùng, hạch xa ngồi vị trí hạch vùng - Di theo đường máu tới phổi, gan, não, xương 47 Crowley N.J, Seighler H.F., 1990, The Role of Elective Lymph Node Dissection in the Management of Patient with Thick Cutaneous Melanoma Cancer, 66: p 2522-27 48 Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai, 2010, Điều trị nội khoa bệnh ung thư Nhà xuất Y học, 2: p 268-69 49 Agarwala S.S., Ferri W., Gooding W et al, 1999, A Phase III Randomized Trial of Dacarbazine and Carboplatin with and without Tamoxifen in the Treatment of Patient with Metastatic Melanoma Cancer, 85: p 1456-61 50 Gogas H.J et al, 2007, Chemotherapy for metastatic melanoma: time for a change? Cancer, p 109 51 Dumer R et al, 2009, ESMO Guideline Working Group Cutaneous malignant melanoma ESMO clinical recommendation for diagnosis, treatment and follow up Ann Oncol, 2009 20(4): p 25-30 52 Stadler R, Luger T., 2006, Long-term survival benefit after adjuvant treatment of cutaneous melanoma with dacarbazine and low dose natural interferon alpha: A controlled, randomised multicentre trial Acta Oncologica, 45(4): p 389-99 53 Anaya DA et al, 2008, Adjuvant high dose interferon for cutaneous melanoma is most beneficial for patients with early stage III disease Cancer, p 112 54 Tominaga R., Nakano T., Shibata S et al, 2001, Systemic Effects of Hyperthermic Isolated Lower Limb Perfusion with Carboplatin and Interferon-beta Artif-Organs, 25: p 36-41 55 Berd D., Maguire H.C., Schuchter L.M et al, 1997, Autologous hapten modifiel melanoma vaccine as postsurgical Adjuvant treatment after resection of nodal metastases J Clin Oncol, 15: p 2359-70 56 Helen Gogas, John Loannovich, Urania Dafni et al, 2006, Prognostic significance of autoimmunity during treatment of melanoma with interferon The new England journal of Medecine, 354: p 709-18 57 Curiel L.C., Demierre M.F., 2000, Advances in speccific immunotherapy of malignant melanoma J-Am-Acad-Dermatol, 43: p 167-85 58 Jager D., Jager E., Knuth A., 2001, Vaccination for malignant melanoma: recent development Oncology, 60: p 1-7 59 Morton D.L., Barth A., 1996, Vaccine therapy for malignant melanoma Malignant melanoma, CA, 46: p 225-44 60 Halpern A.C., Shuchter L.M., 1997, Prognostic models in melanoma Semin Oncol, 24(4): p 2-7 61 Garbe C., Buttner P., Bertz J et al, 1995 Primary cutaneous melanoma, identification of prognostic group and estimation of individual prognostic for 5093 patients Cancer, 75(2484-91) 62 Balch C.M, Soong S.J., Show H.M et al, 1992, An analysis of prognostic factors in 8500 patients with cutaneous melanoma Philadelphia JB Lippincott, p 165-71 63 Hsueh E.C., Lucci A., Qi K et al, 1999, Survival of patients with melanoma of the lower extremity decreases with distance from the trunk Cancer, 85: p 383-88 64 Đoàn Hữu Nghị, 1990, Nhận xét 81 bệnh nhân ung thư hắc tố điều trị bệnh viện K từ năm 1975 đến 1986 Tạp chí y học Việt Nam, p 293-99 65 Phạm Hoàng Anh, Nguyễn Bá Đức, Trần Hồng Trường and Nguyễn Hoài Nga, 1999, Hà nội cancer registry and cancer control in Việt nam, cancer epidemiology and control in the Asie- Pacific region Kobe university school of medecine, Mahidol university, p 57-65 66 Bùi Thị Bắc, 1999, Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình thái học u hắc tố ác tính Luận án thạc sỹ y học, trường đại học y khoa Hà Nội 67 Đào Tiến Lục, 2001, Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học số yếu tố tiên lượng u hắc tố ác tính Luận văn thạc sỹ y học, trường đại học y khoa Hà Nội 68 Vũ Thanh Phương, Nguyễn Đại Bình, Bùi Diệu, 2010, Kết sống thêm năm sau điều trị triệt ung thư hắc tố giai đoạn I - III bệnh viện K Y học TP Hồ Chí Minh, 14(4): p 589-95 69 Vũ Thanh Phương, Nguyễn Đại Bình, Đồn Trọng Tú, 2013, Ung thư hắc tố giai đoạn I - II - III: Kết sống thêm năm sau phẫu thuật có không điều trị bổ trợ bệnh viện K Tạp chí ung thư học Việt Nam, p 567-76 70 Masback A., Westerdahl J., Ingvar et al, 1997, Cutaneous malignant melanoma in southern Sweden 1965, 1975 and 1985 - prognostic factors and histologic correlations Cancer, 83: p 275-83 71 Krige J.E., Isaacs S., Hudson D.A et al, 1991, Delay in the diagnosis of cutaneous malignant melanoma Cancer, 68: p 2064-68 72 Lorentzen H.F., Weismann K., 2000, Dermatoscopic diagnosis of cutaneous malignant melanoma Secondary prophylaxis, Ugesk-laeger, 162(23): p 3312-16 73 Levis F, Randimbison L., Te VC et al, 2005, High constant incidence rates of second cutaneous melanomas Int J Cancer, p 169-74 74 Hancock BW, Wheatley K., Harris S et al, 2004, Adjuvant interferon in high - risk melanoma The airm high study - United Kingdom coordinating Commitee on cancer research randomized study of adjuvant low - dose extended - duration interferon alfa - 2a in high - risk resected malignant melanoma J Clin Oncol, 22(1): p 53-61 75 Charle M.B, Seng-Jaw S., Jeffrey E, 2001, Prognostic factors analysis of 17600 melanoma patients: validation of the American Joint Commitee on cancer melanoma staging system Journal of Clinical Dermatology, 19(16): p 3622-34 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Mô học chức sinh lý tế bào sinh sắc tố (TBSST) .3 1.2 Đặc điểm dịch tễ học .5 1.2.1 Phân bố theo vùng địa sinh thái 1.2.2 Ảnh hưởng độ tuổi đến nguy mắc ung thư hắc tố 1.2.3 Yếu tố nguyên .6 1.2.4 Cơ chế bệnh sinh ung thư hắc tố 1.3 Đặc điểm bệnh học 1.3.1 Các triệu chứng gợi ý chẩn đoán 1.3.2 Các thể tiến triển u hắc tố ác tính 1.3.3 Các triệu chứng di giai đoạn muộn 10 1.3.4 Chẩn đoán xác định bệnh 11 1.3.5 Chẩn đoán giai đoạn bệnh 11 1.4 Dự phòng UTHT 13 1.4.1 Dự phòng bước 13 1.4.2 Dự phòng bước 14 1.5 Điều trị UTHT .14 1.5.1 Điều trị phẫu thuật 14 1.5.2 Điều trị tia xạ 16 1.5.3 Điều trị hóa chất 16 1.6 Một số yếu tố tiên lượng bệnh UTHT 19 1.6.1 Bề dầy khối u nguyên phát 19 1.6.2 Mức xâm lấn vi thể (theo hệ thống Clark) 20 1.6.3 Loét bề mặt khối u nguyên phát 20 1.6.4 Các yếu tố tiên lượng khác 20 1.7 Tình hình nghiên cứu UTHT Việt Nam 21 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .23 2.1 Đối tượng nghiên cứu 23 2.1.1 Cỡ mẫu nghiên cứu 23 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu 23 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2 Phương pháp nghiên cứu .24 2.3 Nội dung nghiên cứu 24 2.3.1 Thu thập thông tin lâm sàng cận lâm sàng 24 2.3.2 Đánh giá kết sau phẫu thuật đơn số yếu tố tiên lượng 26 2.3.3 Phân tích yếu tố liên quan đến tái phát di sống thêm 29 2.3.4 Xử lý số liệu 30 2.4 Thời gian nghiên cứu 30 2.5 Khía cạnh đạo đức đề tài 30 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 32 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 32 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 33 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp .33 3.1.4 Tiền sử bệnh bệnh nhân gia đình 34 3.2 Đặc điểm lâm sàng 35 3.2.1 Thời gian từ lúc có triệu chứng tới thời điểm chẩn đoán 35 3.2.2 Những triệu chứng xuất 35 3.2.3 Phân bố bệnh nhân theo màu sắc khối u nguyên phát .36 3.2.4 Phân bố bệnh nhân theo vị trí khối u nguyên phát 36 3.2.5 Phân bố bệnh nhân theo kích thước khối u .37 3.2.6 Phân bố bệnh nhân theo hình thái khối u 37 3.2.7 Phân bố bệnh nhân theo nhân vệ tinh quanh khối u 38 3.2.8 Phân bố bệnh nhân theo thể tiến triển bệnh 38 3.2.9 Phân bố bệnh nhân theo vị trí hạch 39 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng .40 3.4 Đối chiếu lâm sàng với di hạch qua mô bệnh học 41 3.4.1 Liên quan kích thước khối u với di hạch 41 3.4.2 Liên quan loét bề mặt khối u với di hạch 41 3.4.3 Liên quan nhân vệ tinh quanh khối u với di hạch .42 3.4.4 Liên quan thể tiến triển bệnh với di hạch 43 3.4.5 Liên quan kích thước hạch với di hạch .43 3.4.6 Liên quan di động hạch với di hạch 44 3.4.7 Liên quan mật độ hạch với di hạch .44 3.5 Xếp loại giai đoạn bệnh .45 3.6 Phương pháp phẫu thuật 45 3.7 Kết nghiên cứu sống thêm sau phẫu thuật đơn 46 3.7.1 Kết theo dõi sau phẫu thuật đơn .46 3.7.2 Tỷ lệ sống thêm 1, 3, năm toàn 46 3.7.3 Tỷ lệ sống thêm không tái phát di 1, 3, năm toàn 47 3.8 Các yếu tố ảnh hưởng đến tái phát di sống thêm năm 49 3.8.1 Liên quan loét bề mặt khối u với tái phát di 49 3.8.2 Liên quan loét bề mặt khối u với sống thêm năm 50 3.8.3 Liên quan giai đoạn bệnh với tái phát di .51 3.8.4 Liên quan giai đoạn bệnh với sống thêm năm 52 3.8.5 Liên quan nhân vệ tinh quanh khối u với tái phát di 53 3.8.6 Liên quan nhân vệ tinh với sống thêm 54 3.9 Các yếu tố ý nghĩa tiên lượng đến tái phát di sống thêm năm 55 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân UTHT .57 4.1.1 Tuổi 57 4.1.2 Giới 57 4.1.3 Nghề nghiệp 58 4.1.4 Tiền sử thân gia đình 59 4.2 Đặc điểm lâm sàng ung thư hắc tố 59 4.2.1 Vấn đề chậm trễ chẩn đoán xác định bệnh .59 4.2.2 Những triệu chứng khiến bệnh nhân ý đến bệnh 60 4.2.3 Phân bố màu sắc khối u nguyên phát 62 4.2.4 Phân bố vị trí khối u nguyên phát 62 4.2.5 Phân bố kích thước khối u nguyên phát 64 4.2.6 Phân bố hình thái khối u nguyên phát 64 4.2.7 Phân bố bệnh nhân theo nhân vệ tinh quanh khối u 65 4.2.8 Phân bố bệnh nhân theo thể tiến triển bệnh 66 4.2.9 Phân bố bệnh nhân theo vị trí hạch vùng 66 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng ung thư hắc tố 67 4.4 Đối chiếu lâm sàng với di hạch vùng qua mơ bệnh học .67 4.4.1 Liên quan kích thước khối u với di hạch vùng qua mô bệnh học 67 4.4.2 Liên quan loét bề mặt khối u với di hạch vùng qua mô bệnh học .68 4.4.3 Liên quan nhân vệ tinh với di hạch vùng qua mô bệnh học 68 4.4.4 Liên quan thể tiến triển bệnh với di hạch vùng qua mơ bệnh học .68 4.4.5 Liên quan kích thước hạch với di hạch vùng qua mô bệnh học 69 4.4.6 Liên quan di động hạch với di hạch vùng qua mô bệnh học .69 4.4.7 Liên quan mật độ hạch với di hạch vùng qua mô bệnh học 70 4.5 Phương pháp phẫu thuật 70 4.6 Thời gian sống thêm sau phẫu thuật đơn số yếu tố tiên lượng 71 4.6.1 Thời gian sống thêm năm toàn bộ, năm không tái phát di .71 4.6.2 Các yếu tố có ý nghĩa tiên lượng 72 KẾT LUẬN 76 TÀI LI ỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp .33 Bảng 3.2 Tiền sử bệnh nhân gia đình 34 Bảng 3.3 Những triệu chứng xuất 35 Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo màu sắc u 36 Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo kích thước 37 Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo nhân vệ tinh 38 Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo vị trí hạch 39 Bảng 3.8 Liên quan kích thước u với di hạch 41 Bảng 3.9 Liên quan loét bề mặt u với di hạch 41 Bảng 3.10 Liên quan nhân vệ tinh với di hạch 42 Bảng 3.11 Liên quan thể tiến triển bệnh với di hạch .43 Bảng 3.12 Liên quan kích thước hạch với di hạch 43 Bảng 3.13 Liên quan di động hạch với di hạch 44 Bảng 3.14 Liên quan mật độ hạch với di hạch 44 Bảng 3.15 Xếp loại giai đoạn bệnh 45 Bảng 3.16 Phương pháp phẫu thuật 45 Bảng 3.17 Kết theo dõi sau phẫu thuật .46 Bảng 3.18 Tỷ lệ sống thêm toàn 1, 3, năm 46 Bảng 3.19 Tỷ lệ sống thêm không tái phát di 1, 3, năm toàn 47 Bảng 3.20 Liên quan loét bề mặt u với tái phát di 49 Bảng 3.21 Liên quan loét bề mặt u với sống thêm năm .50 Bảng 3.22 Liên quan giai đoạn bệnh với tái phát di 51 Bảng 3.23 Liên quan giai đoạn bệnh với sống thêm năm 52 Bảng 3.24 Liên quan nhân vệ tinh với tái phát di năm 53 Bảng 3.25 Liên quan nhân vệ tinh với sống thêm năm 54 Bảng 4.1 So sánh màu sắc khối u nguyên phát với tác giả khác nước 62 Bảng 4.2 So sánh phân bố vị trí khối u nguyên phát với số nghiên cứu khác .63 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 32 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 33 Biểu đồ 3.3 Thời gian mắc bệnh 35 Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo vị trí u nguyên phát 36 Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân theo hình thái u .37 Biểu đồ 3.6 Phân bố bệnh nhân theo thể tiến triển bệnh 38 Biểu đồ 3.7 Xét nghiệm trước mổ mổ 40 Biểu đồ 3.8 Thời gian sống thêm năm toàn 47 Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ sống thêm năm không tái phát di 48 Biểu đồ 3.10 Liên quan loét bề mặt u với tái phát di .49 Biểu đồ 3.11 Liên quan loét bề mặt u với sống thêm năm 50 Biểu đồ 3.12 Liên quan giai đoạn bệnh với tái phát di 51 Biểu đồ 3.13 Liên quan giai đoạn bệnh với sống thêm năm 52 Biểu đồ 3.14 Liên quan nhân vệ tinh với tái phát di 53 Biểu đồ 3.15 Liên quan nhân vệ tinh với sống thêm .54 ẢNH MINH HỌA UTHT thể lan tràn nông cẳng chân BN Nguyễn Thị L., 65 tuổi, số hồ sơ 3254/10 Mổ ngày 12/09/2010, cịn sống khơng bệnh Khối u Hạnh bẹn Đường rạch da quanh u Đường rạch da vét hạch bẹn KT diện cắt STTT Sau vét hạch Khâu viền,để hở da Thì khâu da Hình ảnh vi thể UTHT (nhuộm HE, độ phóng đại 100 lần) UTHT dạng nốt ruồi son cẳng chân BN Nguyễn Thị V., 35 tuổi, số hồ sơ 2261/11 Mổ ngày 22/08/2011, cịn sống khơng bệnh Khối u Thì rạch da Sau cắt u Thì khâu da Sau vét hạch Khối hạch