đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả xạ trị gia tốc tăng phân liều trước mổ ung thư trực tràng trung bình và thấp giai đoạn T3T4 tại bệnh viện K 20092012

Xạ trị tăng phân liều trước mổ là một phương pháp đã được nghiên cứu và áp dụng điều trị bệnh nhân UTTT không mổ được (T3,T4) tại các trung tâm nghiên cứu ung thư đã đạt kết quả cao. Tại Việt Nam đã và đang có những công trình nghiên cứu đánh giá vai trò của xạ trị trước mổ điều trị ung thư trực tràng liều thường quy (2Gyngày), tuy nhiên xạ trị gia tốc tăng phân liều trước mổ trong UTTT giai đoạn T3,T4 bắt đầu được nghiên cứu, và có kết quả khả quan, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư trực tràng trung bình và thấp giai đoạn T3 T4 tại Bệnh viện K từ 2009 – 2012. 2. Đánh giá kết quả xạ trị gia tốc tăng phân liều trước mổ ung thư trực tràng giai đoạn T3 T4.

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng bệnh thường gặp giới Việt Nam Tỉ lệ mắc ung thư đại trực tràng có xu hướng tăng lên, số có 50% ưng thư trực tràng [1] Ung thư đại trực tràng năm bệnh ung thư phổ biến nước phát triển đứng sau ung thư phổi nam ung thư vú nữ Năm 2011, theo báo cáo viện ung thư quốc gia Hoa kỳ, tỉ lệ mắc ung thư đại tràng 101.304, ung thư trực tràng 39.870 tỉ lệ chết hai bệnh 49.380 trường hợp [2] Tại Pháp, năm có 1/2 trường hợp tử vong tổng số 34.500 người mắc bệnh [3] Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ bệnh ung thư [4], [5], [6], [7] Bệnh ung thư trực tràng ngày quan tâm vấn đề y tế cộng đồng Hiện nay, trình độ học vấn cịn thấp điều kiện kinh tế xã hội cịn khó khăn, nên đại đa số bệnh nhân đến khám bệnh giai đoạn muộn bệnh xâm lấn quan kế cận Vì ảnh hưởng lớn đến trình điều trị Mặc dù bệnh nhân điều trị đa mơ thức, phối hợp hóa trị, xạ trị phẫu thuật song tỷ lệ sống thêm hạn chế tỉ lệ tử vong cao [8] Điều trị ung thư trực tràng ngày có nhiều thay đổi tiến Đặc biệt nhờ việc ứng dụng xạ trị điều biến liều, tăng phân liều tiền phẫu làm tăng khả phẫu thuật triệt giảm tỉ lệ tái phát bệnh nhân UTTT giai đoạn T3, T4; nâng cao tỉ lệ sống thêm cải thiện chất lượng sống cho người bệnh [9], [10] Trong năm qua, có nhiều cơng trình nghiên cứu nhằm áp dụng quy trình xạ trị: Xạ trị trải liều thường quy, xạ trị liều cao, xạ trị tăng phân liều xạ trị điều biến liều, cho kết đáng khích lệ [11], [12], [3], [13], [2], [14] Hiện nay, với phát triển khoa học kĩ thuật, nhà khoa học nghiên cứu nhiều phương pháp điều trị mới, hiệu cao nhằm kéo dài thời gian sống nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân ung thư Ở nước ta xạ trị tiền phẫu UTTT áp dụng từ năm 80 kỉ trước [15] Tuy nhiên xạ trị gia tốc đưa vào sử dụng từ đầu kỉ 21 điều trị liều thường quy (xạ trị 2Gy/ngày ngày tuần) Xạ trị gia tốc tăng phân liều trước mổ phương pháp Trên giới có nhiều trung tâm nghiên cứu ung thư ứng dụng xạ trị tăng phân liều xạ trị điều biến liều trước mổ UTTT [9], [10], [14] Mặt khác xạ trị trước mổ làm tăng tỉ lệ PT [1], [16], [17], [18], [2], [19], [20], [21], [22], [23] hạn chế tái phát chỗ [14] Xạ trị tăng phân liều trước mổ phương pháp nghiên cứu áp dụng điều trị bệnh nhân UTTT không mổ (T3,T4) trung tâm nghiên cứu ung thư đạt kết cao Tại Việt Nam có cơng trình nghiên cứu đánh giá vai trò xạ trị trước mổ điều trị ung thư trực tràng liều thường quy (2Gy/ngày), nhiên xạ trị gia tốc tăng phân liều trước mổ UTTT giai đoạn T3,T4 bắt đầu nghiên cứu, có kết khả quan, tiến hành nghiên cứu đề tài với hai mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư trực tràng trung bình thấp giai đoạn T3 - T4 Bệnh viện K từ 2009 – 2012 Đánh giá kết xạ trị gia tốc tăng phân liều trước mổ ung thư trực tràng giai đoạn T3 - T4 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu trực tràng Trực tràng đoạn cuối đại tràng nối tiếp với đại tràng xích ma từ đốt sống tới hậu mơn Gồm phần: bóng trực tràng nằm chậu hơng bé, dài từ 12 - 15 cm có chức chứa phân, ống hậu môn nằm tầng sinh môn, hẹp ngắn: - cm [24] có chức giữ tháo phân Cấu tạo thành trực tràng gồm: + Lớp niêm mạc: nhẵn, màu hồng đỏ, nhiều mạch máu có van trên, tương ứng với điểm cách rìa hậu mơn 7-11-12 cm + Lớp niêm: tổ chức liên kết, có mạch máu, bạch mạch dính lỏng lẻo với lớp niêm mạc + Lớp cơ: nông lớp dọc, sâu lớp vòng + Lớp mạc: phần trực tràng cao phúc mạc, phần trực tràng phúc mạc bao thớ tổ chức liên kết [25], [26] * Liên quan định khu: - Mặt trước: nam, phần phúc mạc liên quan với túi Douglas mặt sau bàng quang Phần phúc mạc liên quan với mặt sau bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh tuyến tiền liệt Ở nữ, phần phúc mạc qua túi Douglas, liên quan với tử cung, túi âm đạo sau, phần phúc mạc liên quan với thành sau âm đạo - Mặt sau: liên quan với xương thành phần trước xương - Mặt bên: liên quan với chậu hông, mạch máu, niệu quản, thần kinh bịt Trực tràng nằm khoang bao bọc xung quanh tổ chức mỡ quanh trực tràng UTTT thường xâm lấn tổ chức mỡ [27], [28] * Mạch máu bạch huyết: Trực tràng nuôi dưỡng ba bó mạch Bó mạch trực tràng trên, bó mạch ni dưỡng trực tràng, xuất phát từ động mạch mạc treo tràng dưới, tưới máu cho phần trực tràng cao trung bình Bó mạch trực tràng hai cánh trực tràng, xuất phát từ động mạch hạ vị Bó mạch trực tràng xuất phát từ động mạch thẹn trong, tưới máu cho ống hậu mơn trịn hậu mơn Phần lớn bạch mạch trực tràng đổ chặng hạch dọc thân động mạch trực tràng Một số bạch mạch đoạn trực tràng đổ nhóm hạch dọc theo động mạch trực tràng hạch chậu Đoạn trực tràng thấp ống hậu môn, bạch mạch đổ theo nhóm hạch dọc động mạch cùng, vùng đáy chậu đổ vào hạch bẹn nơng Hình 1.1: Thiết đồ đứng ngang trực tràng, hậu môn (Atlas FRANK H NETTER) 1.2 Dịch tễ sinh bệnh học ung thư trực tràng Sàng lọc phát sớm UTTT việc làm cần thiết, đặc biệt nhóm đối tượng có nguy cao: Tiền sử gia đình mắc UTĐTT&HM, bệnh polypose, tiền sử viêm đại trực tràng mạn tính, người 50 tuổi [2] 1.2.1 Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng Biểu đồ 1.1: Tỉ lệ mắc tỉ lệ chết UT đại trực tràng giới (IARC-Globocan 2008) [29] 1.2.1.1 Trên giới Ung thư đại trực tràng bệnh hay gặp nước phương tây 50% ung thư trực tràng Tỉ lệ mắc cao nước Hoa Kỳ, Canada, Tây Âu Tại Pháp bệnh ung thư đại trực tràng đứng vị trí thứ bệnh ung thư, chiếm tỷ lệ 15% Năm 2011 Hoa Kỳ, có 101.340 ung thư đại tràng mắc, 39.870 ung thư trực tràng tỉ lệ chết chung cho hai bệnh 49.380 trường hợp [1] Tỉ lệ mắc trung bình nước Đơng Âu nước phát triển, thấp nước Châu á, Châu phi, Mĩ La tinh Tuy nhiên bệnh lại có xu hướng gia tăng nước [30], [1], [29], [2] 1.2.1.2 Tại Việt Nam Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư Hà Nội, tỷ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi ung thư trực tràng 7,5/100.000 dân, đứng vị trí thứ bệnh ung thư hai giới, sau ung thư phế quản, dày, gan vú [30], [31] Theo số liệu Trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh, 1990 – 1992, số 1506 trường hợp bị ung thư có 223 ca UTTT chiếm 14,8% [32] 1.2.2 Sinh bệnh học ung thư trực tràng Cho đến nguyên nhân bệnh chưa chứng minh rõ rệt Những nghiên cứu dịch tể học rằng: ăn nhiều chất béo làm tăng nguy mắc bệnh chế độ ăn nhiều chất xơ tỉ lệ mắc bệnh thấp 1.2.2.1 Yếu tố dinh dưỡng Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật Những thực phẩm có nhiễm hố chất gây ung thư benzopyren, nitrosamin có khả gây ung thư Chế độ ăn chất xơ; thiếu Vitamin A, B, C, E, thiếu canxi làm tăng nguy ung thư 1.2.2.2 Yếu tố tổn thương tiền ung thư Viêm đại trực tràng chảy máu bệnh Crohn + Bệnh polype đại trực tràng: Nguy ung thư hoá polype tuỳ theo kích thước loại mơ học Loại polype tăng sản ác tính hố hơn, polype nhung mao có nguy ung thư hóa 25- 40% [33] Polypose có nguy ung thư hóa cao sau 20 tuổi Các u tuyến lành, polype kích thước lớn >2 cm nguy UT hóa cao [30], [15] 1.2.2.3 Yếu tố di truyền Yếu tố di truyền liên quan đến bệnh UTTT bao gồm: - Một số hội chứng sau: + Hội chứng Peutz-Jeghers: Có tính di truyền theo NST trội, đặc trưng nốt melanin da, niêm mạc miệng, hốc tự nhiên Kèm theo hình ảnh đa polype đường tiêu hóa + Hội chứng Gardner: Có liên quan đến đột biến gen APC, biểu hình thành mô không ung thư nhiều quan khác đa u tuyến đại tràng, u nang bã nhờn, u nang biểu bì da, u xơ, u xương.v.v + Bệnh đa polype đại trực tràng gia đình (FAP): Biểu nhiều khối u bất thường xuất phát từ biểu mô hay lớp mô đệm đại trực tràng, thường gặp người trẻ tuổi có liên hệ với bệnh UTĐTT - Các gen sinh ung thư: Gen APC gen kháng ung thư nằm nhiễm sắc thể số 5(5q21), gen K-Ras nằm nhiễm săc thể 12, gen p53 nhánh ngắn nhiễm sắc thể 21, gen h MSH h MLH [34], [30] 1.3 Bệnh học ung thư trực tràng 1.3.1 Giải phẩu bệnh 1.3.1.1 Ung thư biểu mô tuyến - Tổn thương đại thể: Ung thư biểu mô tuyến chiếm 95% thể bệnh [8] Hình thể u bao gồm: thể sùi, thể loét thể thâm nhiễm Thể sùi chiếm khoảng 2/3 trường hợp Thể thâm nhiễm gặp, thường gây chít hẹp trực tràng - Tổn thương vi thể: Ung thư biểu mô tuyến tạo thành biểu mơ trụ với, biệt hố mức độ khác Các tế bào ung thư bị biến dạng, sẫm màu hơn, kích thước thay đổi Nhân tế bào tăng sắc, nhiều phân bào có phân bào bất thường Nhiều hạt nhân, hạt nhân không Thay đổi hình thái, số lượng nhiễm sắc thể Bào tương ưa bazơ Các tế bào ung thư xâm lấn màng đáy, mô đệm, lan tràn xâm lấn vào hạch bạch huyết [30], [35], [36] 1.3.1.2 Các thể khác - Ung thư biểu mô tế bào vẩy: Đây thể GPB gặp, thường khu trú ống hậu môn Tổn thương ban đầu mảng dầy, phát triển thành u sùi lt Có tính chất xâm lấn chỗ, di đến hạch bẹn di xa Vi thể: đa số UTBM tế bào vẩy biệt hoá cao UTBM tế bào vẩy nhạy cảm với xạ trị UTBM tuyến - Các khối u carcinoid: Chiếm khoảng 1% UTTT Thường có nốt nhỏ dạng polype, bọc lớp niêm mạc nguyên vẹn, vi thể carcinom tuyến có ổ biệt hoá thành tế bào vẩy phát triển từ tế bào nội tiết, tiết chất Histamin, Serotonin, ACTH, gây rối loạn vận mạch, tăng nhu động ruột làm đau bụng, ỉa chảy, nơn Nói chung, u carcinoid bệnh ác tính thấp - Các Sarcôm: Hiếm gặp trực tràng Khi thăm khám lâm sàng nội soi thường gọi u trực tràng niêm Chẩn đốn loại ung thư khó - U lymphơ ác tính: Hiếm gặp, thường loại tế bào lớn, thể lan toả 1.3.2 Độ mô học - Phân loại theo Dukes: + Độ 1: Biệt hóa cao với cấu trúc tuyến tạo thành rõ rệt, có tính đa hình thái nhân chia + Độ 2: Trung gian độ + Độ 3: Biệt hóa thấp với cấu trúc tuyến tạo thành rải rác, tế bào đa hình thái nhân chia cao - Phân loại UICC AJCC [37] + Gx: Không đánh giá độ mơ học + G1: Biệt hóa cao + G2: Biệt hóa vừa + G3: Kém biệt hóa + G4: Khơng biệt hóa 1.4 Phân loại giai đoạn bệnh 1.4.1 Phân loại theo Dukes Được công bố vào năm 1932, Dukes đề xuất phân UTTT làm giai đoạn A, B, C ưa chuộng tính tiện lợi, đơn giản, dễ nhớ Sau bổ sung thêm giai đoạn D [8], [30], [33] - Dukes A: Ung thư xâm lấn tới lớp giới hạn thành trực tràng, chưa di hạch - Dukes B: Ung thư xâm lấn mạc đến tổ chức xung quanh chưa di hạch - Dukes C: Có di hạch - Dukes D: Di xa 1.4.2 Phân loại theo Astler – Coller Năm 1954, Astler sau Coller cải tiến sửa đổi xếp loại giai đoạn Dukes thành giai đoạn sau [8], [30], [38], [33] - Giai đoạn A : U giới hạn niêm mạc niêm, chưa di hạch - Giai đoạn B1: U xâm lấn giới hạn lớp cơ, chưa di hạch - Giai đoạn B2: U xâm lấn qua lớp đến tổ chức xung quanh, chưa di hạch - Giai đoạn C1: U chưa xâm lấn hết thành trực tràng có di hạch - Giai đoạn C2: U xâm lấn qua thành trực tràng có di hạch - Giai đoạn D : Di xa 10 1.4.3 Phân loại theo TNM (UICC 2009)[39] - T: U nguyên phát Tx: Không thể xác định khối u nguyên phát T0: Khơng có chứng khối u ngun phát Tis: Ung thư biểu mô chỗ T1: Khối u xâm lấn lớp niêm mạc T2: Khối u xâm lấn lớp niêm T3: Khối u xâm lấn qua lớp niêm vào lớp mạc, vùng sau phúc mạc quanh đại tràng phần mềm quanh trực tràng T4: Khối u xâm lấn trực tiếp vào quan khác cấu trúc kế cận thủng vào tạng ổ bụng - N: Hạch vùng Nx: Không thể xác định di hạch vùng N0: Khơng có di hạch vùng N1: Di 1-3 hạch vùng N2: Di nhiều hạch vùng - M: Di xa Mx: Không thể xác định di xa M0: Khơng có di xa M1: Di xa - Phân loại giai đoạn theo TNM Dukes Bảng 1.1: Giai đoạn theo TNM Dukes Giai đoạn I IIA IIB IIIA IIIB IIIC IV T Tis T1 T2 T3 T4 T1 – T2 T3 – T4 Bất kì T Bất kỳ T N N0 N0 N0 N0 N0 N1 N1 N2 Bất kỳ N M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Dukes A A A B B C C C D PHỤ LỤC MỘT SỐ HÌNH ẢNH TRONG NGHIÊN CỨU Hình 1: Bảng tính liều xạ trị (Bệnh nhân Nguyễn Thị M, Nữ, hồ sơ 09/2823) Hình 2: Lập kế hoạch trường chiếu xạ trị tăng phân liều trước mổ BN Nguyễn Văn T, 65T.SHS: 3299/10 Hình 3: Lập kế hoạch trường chiếu xạ trị tăng phân liều trước mổ BN Ngơ Thị L, 71T SHS: 0742/10 Hình 4: Hình ảnh UTTTT giai đoạn xâm lấn trước sau ĐT BN Nguyễn Thị V, 54 T SHS 0180/11 BẢNG ĐIỂM KARNOFSKI Điểm 100 90 80 70 60 50 40 30 Mơ tả Bình thường: Khơng đau đớn, khơng có biểu bệnh Có khả thực hoạt động bình thường Dấu hiệu, triệu chứng tối thiểu bệnh Hoạt động bình thường, gắng sức có số dấu hiệu triệu chứng Tự thân chăm sóc: Khơng có khả thực hoạt động bình thường làm cơng việc chủ động u cầu phải có số giúp đỡ mà khả chăm sóc cá nhân cần thiết Yêu cầu giúp đỡ đáng kể thường xuyên phải có chăm sóc y tế Bị khuyết tật, yêu cầu phải có giúp đỡ chăm sóc đặc biệt Khiếm khuyết nặng phải vào viện, cần thiết phải điều trị hỗ trợ tích cực 20 Rất yếu, phải vào bệnh viện, cần thiết phải điều trị hỗ trợ tích cực 10 Hấp hối, q trình suy sụp nhanh chóng Chết BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  PHẠM KHÁNH TOÀN NHËN XéT MộT Số ĐặC ĐIểM LÂM SàNG CậN L ÂM SàNG Và KếT Quả Xạ TRị GIA TốC TĂNG PH ÂN LIềU TRƯớC Mổ UNG THƯ TRựC TRàNG GIAI ĐOạN T3 – T4 Chuyên ngành : Ung Thư Mã số : 60.72.23 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS.VÕ VĂN XUÂN HÀ NỘI - 2013 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện K tạo điều kiện thuận lợi cho q trình học tập nghiên cứu hồn thành luận văn Với tất lịng kính trọng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới: TS Võ Văn Xuân, Trưởng khoa Xạ Bệnh viện K người thầy tận tình dạy dỗ, cung cấp cho tơi kiến thức, phương pháp luận trực tiếp hướng dẫn suốt thời gian thực đề tài Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Thầy PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu, Trưởng môn ung thư Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa phẫu thuật Tổng hợp, Phó giám đốc Bệnh viện K nhiệt tình giúp đỡ động viên tơi q trình học tập làm luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới PGS TS Phạm Duy Hiển, TS Lê Văn Quảng, TS Lê Chính Đại, TS Kim Văn Vụ thầy cô Bộ môn ung thư trường Đại học Y Hà Nội động viên đóng góp ý kiến q báu cho tơi q trình hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới ThS Phạm Quang Thái, tồn thể nhân viên khoa Xạ Bệnh viện K tận tình giúp đỡ dẫn tơi q trình học tập thực đề tài Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn phòng Kế hoạch Tổng hợp, phòng Lưu trữ hồ sơ, Thư viện khoa, phịng nơi tơi tạo điều kiện học tập nghiên cứu Cuối vô biết ơn Cha, Mẹ, gia đình, bạn bè, đồng nghiệp người thân động viên, khích lệ, giúp đỡ tơi nhiều trình học tập nghiên cứu Xin cảm ơn ! Tác giả Phạm Khánh Toàn LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu kết luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Tác giả Phạm Khánh Toàn DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN CHT CLVT CTBC ĐTT PT TSM RHM UT UTBM UTĐT UTĐTT&HM UTTT GPB MBH HMNT ĐƯHT ĐƯMP XT-HXT APC FAP MRI CEA IARC RECIST UICC AJCC GTV CTV PTV : Bệnh nhân : Cộng hưởng từ : Cắt lớp vi tính : Cơng thức bạch cầu : Đại trực tràng : Phẫu thuật : Tầng sinh môn : Rìa hậu mơn : Ung thư : Ung thư biểu mô : Ung thư đại tràng : Ung thư đại trực tràng hậu môn : Ung thư trực tràng : Giải phẫu bệnh : Mô bệnh học : Hậu mơn nhân tạo : Đáp ứng hồn tồn : Đáp ứng phần : Xạ trị - Hóa xạ trị : Adenomatous Polyposis Coli : Familial Adenomatous Polyposis : Magnestic Resonance Imaging : Carcino Embroyonic Antigen : International Agency for Research on Cancer : Response Evaluation Criteria In Solid Tumors : Union for International Cancer Control : American Joint Committee on Cancer : Gross Tumor Volume : Clinical Target Volume : Planning Target Volume MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu trực tràng .3 1.2 Dịch tễ sinh bệnh học ung thư trực tràng 1.2.1 Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng 1.2.2 Sinh bệnh học ung thư trực tràng 1.3 Bệnh học ung thư trực tràng 1.3.1 Giải phẩu bệnh 1.3.2 Độ mô học .8 1.4 Phân loại giai đoạn bệnh .9 1.4.1 Phân loại theo Dukes .9 1.4.2 Phân loại theo Astler – Coller 1.4.3 Phân loại theo TNM 10 1.5 Các phương pháp chẩn đoán lâm sàng cận lâm sàng UTTT 11 1.5.1 Chẩn đoán lâm sàng 11 1.5.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 13 1.6 Các phương pháp điều trị ung thư trực tràng 16 1.6.1 Phẫu thuật 16 1.6.2 Xạ trị .18 1.6.3 Hóa trị 28 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Đối tượng nghiên cứu 30 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .30 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30 2.2 Phương pháp nghiên cứu .31 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .31 2.2.2 Cơ mẫu 31 2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 31 2.3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng .31 2.3.2 Quy trình xạ trị nhóm bệnh nhân nghiên cứu 33 2.4 Đánh giá kết điều trị xạ trị trước mổ tăng phân liều .33 2.4.1 Đáp ứng chung dựa thăm khám lâm sàng, kết chụp CLVT – CHT sau điều trị, mô bệnh học 33 2.4.2 Đánh giá đáp ứng xạ trị u 34 2.4.3 Các tác dụng phụ xạ trị 36 2.5 Phương pháp xử lí số liệu 37 2.5.1 Thu thập số liệu .37 2.5.2 Xử lý số liệu 38 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .40 3.1.1 Phân bố bệnh theo tuổi 40 3.1.2 Phân bố tuổi giới 41 3.1.3 Thời gian phát bệnh .41 3.1.4 Đặc điểm lâm sàng 42 3.1.5 Đặc điểm khối U 43 3.1.6 Di động u qua thăm trực tràng 44 3.1.7 Xét nghiệm huyết học 45 3.1.8 Xét nghiệm sinh hóa .45 3.1.9 Đặc điểm khối u CLVT - CHT .46 3.1.10 Đặc điểm CEA 46 3.1.11 Nồng độ CEA giai đoạn theo T 47 3.1.12 Phân lọai nồng độ CEA ≥ 5ng/ml theo giai đoạn T 47 3.1.13 Đặc điểm mô bệnh học 48 3.1.14 Đặc điểm giai đoạn hạch theo giai đoạn T 49 3.1.15 Giai đoạn bệnh 49 3.2 Kết xạ trị .50 3.2.1 Đáp ứng 50 3.2.2 Đáp ứng di động khối u 51 3.2.3 Thay đổi thể tích khối u CLVT - CHT 51 3.2.4 Thay đổi nồng độ CEA trước sau xạ trị 52 3.2.5 Thay đổi nồng độ CEA bệnh nhân có CEA ≥ 5ng/ml trước sau điều trị 53 3.2.6 Đáp ứng chung sau điều trị 53 3.2.7 Đánh giá đáp ứng hạ thấp giai đoạn theo T 54 3.2.8 Đánh giá đáp ứng hạ thấp giai đoạn theo DUKES 55 3.2.9 Đáp ứng mô bệnh học 55 3.2.10 Biến chứng xạ trị .56 3.2.11 Thời gian xạ trị so với xạ trị thường quy 56 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57 4.1 Đăc điểm lâm sàng cận lâm sàng 57 4.1.1 Tuổi giới 57 4.1.2 Thời gian phát bệnh .57 4.1.3 Nhóm triệu chứng lâm sàng 58 4.1.4 Triệu chứng thực thể .59 4.1.5 Đặc điểm xâm lấn u CLVT-CHT 60 4.1.6 Đặc điểm nồng độ CEA 61 4.1.7 Đặc điểm mô bệnh học 61 4.1.8 Đặc điểm di hạch .62 4.1.9 Tỉ lệ huyết sắc tố 62 4.1.10 Số lượng bạch cầu .62 4.1.11 Chức Gan, Thận 63 4.1.12 Giai đoạn theo TNM 63 4.1.13 Giai đoạn theo Dukes 63 4.2 Kết xạ trị .63 4.2.1 Đáp ứng chung sau điều trị 64 4.2.2 Đáp ứng dựa mức độ di động u sau điều trị 64 4.2.3 Đáp ứng dựa CLVT - CHT 65 4.2.4 Đáp ứng dựa thay đổi nồng độ CEA 67 4.2.5 Đáp ứng dựa mô bệnh học .69 4.2.6 Đáp ứng dựa hạ thấp giai đoạn sau xạ trị .70 4.2.7 Một số tác dụng phụ xạ trị 70 4.2.8 Thời gian xạ trị 71 KẾT LUẬN 72 KIẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Giai đoạn theo TNM Dukes 10 Bảng 2.1: Tiêu chuẩn đánh giá khối u theo RECIST .34 Bảng 2.2: Tác dụng phụ xạ trị hệ tiêu hóa 36 Bảng 2.3: Tác dụng phụ xạ trị hệ tiết niệu-sinh dục 37 Bảng 2.4: Tác dụng phụ xạ trị da 37 Bảng 3.1: Phân bố nhóm ti giới 41 Bảng 3.2: Phân bố tỉ lệ nhóm triệu chứng lâm sàng 42 Bảng 3.3: Đặc điểm khối u 43 Bảng 3.4: Tình trạng di động u theo giai đoạn T 44 Bảng 3.5: Xét nghiệm huyết học 45 Bảng 3.6: Xét nghiệm sinh hóa 45 Bảng 3.7: Đặc điểm xâm lấn u hạch CLVT - CHT 46 Bảng 3.8: Đặc điểm CEA 46 Bảng 3.9: Đặc điểm CEA theo giai đoạn T 47 Bảng 3.10: Bảng CEA ≥ 5ng/ml theo giai đoạn T .47 Bảng 3.11: Đặc điểm hạch giai đoạn T 49 Bảng 3.12: Giai đoạn bệnh theo TNM Dukes .49 Bảng 3.13: Tỉ lệ đáp ứng .50 Bảng 3.14: Thay đổi thể tích u CLVT-CHT 51 Bảng 3.15: Đáp ứng CEA 52 Bảng 3.16: Đáp ứng chung sau điều trị .53 Bảng 3.17: Đáp ứng theo giai đoạn Dukes hạch 55 Bảng 3.18: Kết đáp ứng mô bệnh học 55 Bảng 3.19: Thơi gian xạ trị tăng phân liều xạ trị thường quy 56 Bảng 4.1: Tỷ lệ CEA ≥ 5ng/ml ung thư trực tràng theo số tác giả .68 Bảng 4.2: Tỉ lệ đáp ứng hồn tồn mơ bệnh học sau điều trị XT-HXT tiền phẫu 69 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1: Tỉ lệ mắc tỉ lệ chết UT đại trực tràng giới .5 Biểu đồ 3.2: Thời gian từ lúc phát bệnh đến lúc vào viện 41 Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ phân bố vị trí khối u so với RHM 44 Biểu đồ 3.4: Đặc điểm MBH phân bố nghiên cứu 48 Biểu đồ 3.5: Đáp ứng hạ giai đoạn sau điều trị 51 Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ nồng độ nhóm CEA ≥ 5ng/ml giảm sau điều trị 53 Biểu đồ 3.7: Hạ thấp giai đoạn theo T trước sau ĐT 54 Biểu đồ 3.8: Tỉ lệ biến chứng tia xạ gặp nghiên cứu 56 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Thiết đồ đứng ngang trực tràng, hậu môn Hình 1.2: Phân loại giai đoạn UTĐTT 11 Hình 1.3: Thăm khám trực tràng hậu môn .12 Hình 1.4 a,b: Sơ đồ phẫu thuật ung thư trực tràng 16 Hình 1.5: Trường chiếu trước – sau, trường chiếu hai bên .23 Hình 1.6: Các thể tích xạ trị 24 ... số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư trực tràng trung bình thấp giai đoạn T3 - T4 Bệnh viện K từ 2009 – 2012 Đánh giá k? ??t xạ trị gia tốc tăng phân liều trước mổ ung thư trực tràng giai đoạn. .. đánh giá vai trò xạ trị trước mổ điều trị ung thư trực tràng liều thư? ??ng quy (2Gy/ngày), nhiên xạ trị gia tốc tăng phân liều trước mổ UTTT giai đoạn T3,T4 bắt đầu nghiên cứu, có k? ??t khả quan, chúng... Đánh giá k? ??t điều trị xạ trị trước mổ tăng phân liều 2.4.1 Đáp ứng chung dựa thăm khám lâm sàng, k? ??t chụp CLVT – CHT sau điều trị, mô bệnh học Dựa theo tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng cho khối u đặc