NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ Ở PHỤ NỮ CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN K

Ngày nay, trong việc chẩn đoán và điều trị UTV nói chung đã đạt nhiều tiến bộ lớn rất. Có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng như trong nước đã chỉ ra rằng các yếu tố: tuổi, kích thước u, số lượng hạch nách di căn, thể mô bệnh học, độ mô học, tình trạng thụ thể nội tiết, tình trạng biểu lộ Her2neu… là những yếu tố quan trọng trong điều trị và tiên lượng bệnh 7, 8. Điều trị ung thư vú đòi hỏi sự phối hợp nhiều phương pháp: tại chỗ bằng phẫu thuật, xạ trị; điều trị toàn thân bằng hóa chất, nội tiết, kháng thể đơn dòng 3. Nhờ vậy, thời gian sống của bệnh nhân UTV ngày càng được cải thiện, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ngày càng nâng cao. Tuy nhiên việc điều trị nội tiết thường chỉ áp dụng và có hiệu quả với những bệnh nhân có thụ thể nội tiết dương tính, ở những bệnh nhân có thụ thể nội tiết âm tính thường không được tiếp tục điều trị bằng thuốc nội tiết hoặc điều trị thường có hiệu quả không cao 6, 9… Trong khi đó, tình trạng bộc lộ Her2neu quá mức cũng là một yếu tố quan trọng trong việc điều trị, tiên lượng ở bệnh nhân UTV. Theo các nghiên cứu trên thế giới thì ở những bệnh nhân có thụ thể nội tiết âm tính thường có tỷ lệ tình trang bộc lộ Her2neu cao hơn so với các nhóm bệnh nhân khác 10, 11. Nhờ đó, những bệnh nhân này thường được áp dụng thêm điều trị kháng thể đơn dòng nhằm tăng thời gian sống, cải thiện bệnh chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đây thường tập trung về người trẻ tuổi, hay ở những bệnh nhân cả còn kinh và mãn kinh. Tuy nhiên, một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy, ung thư vú trên phụ nữ cao tuổi có tiên lượng khác với phụ nữ trẻ tuổi vào thời điểm chẩn đoán và điều trị. 12, 10. Ở trong nước, chưa thấy đề tài nào đi sâu đề cập về vấn đề này. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:“Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị UTV ở bệnh nhân cao tuổi tại bệnh viện K”Nhằm những mục tiêu sau:1.Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư vú ở bệnh nhân cao tuổi.2.Đánh giá kết quả điều trị của bệnh nhân ung thư vú ở người cao tuổi

BỘ GIÁO DỤC - ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ XUÂN KIÊN NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ Ở PHỤ NỮ CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN K LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2013 BỘ GIÁO DỤC - ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ XUÂN KIÊN NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ Ở PHỤ NỮ CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN K Chuyên ngành: Ung thư Mã số: 62.72.23 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn: TS NGUYỄN VĂN ĐỊNH HÀ NỘI – 2013 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành được toàn bộ khóa học cũng luận văn này, đa nhận được sự động viên, ủng hộ, chia sẻ, của các thầy, cô, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè Trước hết, với lòng kính trọng nhất mực, xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành đến PGS TS Nguyễn Văn Hiếu, Chủ nhiệm bộ môn Ung thư Đại học Y Hà Nội, TS Nguyễn Văn Định Trưởng khoa ngoại B Bệnh viện K, thầy hướng dẫn khoa học, đa bên cạnh động viên, hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho học tập, thực hành toàn khóa học từ quá trình xây dựng đề cương đến hoàn thiện luận văn tốt nghiệp này Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, cô hội đồng chấm luận văn thạc sỹ của Các thầy, cô đa đóng góp cho rất nhiều, có nhiều tri thức mới từ những kiến thức chuyên môn, phương pháp luận nghiên cứu khoa học đến văn phong và cách trình bày một công trình nghiên cứu khoa học Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành đến TS Lê Văn Quảng, Phó chủ nhiệm Bộ môn Ung thư trường Đại học Y Hà Nội theo sát, ủng hộ, tạo điều kiện giảng dạy, trực tiếp giảng dạy cho chúng rất nhiều Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn đến Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng sau đại học, thư viện Đại học Y Hà Nội đa tạo mọi điều kiện thuận lợi cho quá trình học tập suốt khóa học Tôi cũng xin bày tỏ lòng cảm ơn Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp những khoa, phòng chuyên môn, chức khác của Bệnh viện K đa tạo mọi điều kiện thuận lợi cho khóa học và quá trình hoàn thành luận văn này Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2013 Vũ Xuân Kiên LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan là công trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận văn là trung thực và chưa cơng bố cơng trình nào khác Tác giả luận văn Vũ Xuân kiên CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG NGHIÊN CỨU  ACS  AJCC : Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (American Cancer Sociation) : American Joint Commitee on Cancer (Hiệp hội Ung thư Mỹ)  CS  ECOG : Cộng sự :Liên hiệp hội ung thư học phía đông (Eastern Cooperative Oncology Group)  GLOBOCAN : Gánh nặng ung thư toàn cầu  STTB : Sống thêm toàn bộ  TTNT : Thụ thể nội tiết  UICC : Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế  UT : Ung thư  UTBM : Ung thư biểu mô  UTV : Ung thư vú  UTVTV : Ung thư vú thể viêm  WHO : Tổ chức Y tế thế giới(World Health Orgnization ) MỤC LỤC 1.1 Giải phẫu học tuyến vú hệ bạch huyết DANH MỤC BẢNG 1.1 Giải phẫu học tuyến vú hệ bạch huyết DANH MỤC BIỂU ĐỒ 1.1 Giải phẫu học tuyến vú hệ bạch huyết DANH MỤC HÌNH 1.1 Giải phẫu học tuyến vú hệ bạch huyết ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú (UTV) là bệnh thường gặp nhất các bệnh ung thư ở phụ nữ Theo hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (American Cancer Sociation, ACS) có khoảng 1,4 triệu trường hợp mới mắc ung thư vú toàn thế giới vào năm 2008 [1] Và tại Hoa Kỳ, năm 2009 có 192.370 trường hợp mắc mới và 40.170 trường hợp tử vong bệnh này [1] Theo thống kê dịch học nước gần đây, UTV là loại ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ, ở Hà Nội 30/100.000 phụ nữ, TP Hồ Chí Minh là 20/100.000 phụ nữ [2] Nguy mắc UTV tăng dần theo lứa tuổi [3], [4] Theo các nghiên cứu thế giới cũng cho thấy nguy mắc ung thư tăng dần theo tuổi: tuổi 30-39 là 0,4%; tuổi 40-49 là 1,4%; tuổi 50-59 là 2,6%; tuổi 60-69 là 3,7% [1] Còn thống kê bệnh viện thì UTV chủ yếu tập trung ở độ tuổi 45-49 [3] Các nghiên cứu cũng chủ yếu chủ yếu tập trung vào các lứa tuổi này Tuy nhiên ở những phụ nữ UTV cao tuổi, những phụ nữ ở độ tuổi man kinh cả ở những nước phát triển và các nước phát triển thì việc được tiếp cận chẩn đoán với các chăm sóc y tế thấp so với nhóm phụ nữ trẻ tuổi [5], [6] Do vậy, cũng là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị Ngày nay, việc chẩn đoán và điều trị UTV nói chung đa đạt nhiều tiến bộ lớn rất Có rất nhiều nghiên cứu thế giới cũng nước đa các yếu tố: tuổi, kích thước u, số lượng hạch nách di căn, thể mô bệnh học, độ mô học, tình trạng thụ thể nội tiết, tình trạng biểu lộ Her-2/neu… là những yếu tố quan trọng điều trị và tiên lượng bệnh [7], [8] Điều trị ung thư vú đòi hỏi sự phối hợp nhiều phương pháp: tại chỗ phẫu thuật, xạ trị; điều trị toàn thân hóa chất, nội tiết, kháng thể đơn dòng [3] Nhờ vậy, thời gian sống của bệnh nhân UTV ngày càng được cải thiện, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ngày càng nâng cao Tuy nhiên việc điều trị nội tiết thường áp dụng và có hiệu quả với những bệnh nhân có thụ thể nội tiết dương tính, ở những bệnh nhân có thụ thể nội tiết âm tính thường không được tiếp tục điều trị thuốc nội tiết điều trị thường có hiệu quả không cao [6], [9]… Trong đó, tình trạng bộc lộ Her-2/neu quá mức cũng là một yếu tố quan trọng việc điều trị, tiên lượng ở bệnh nhân UTV Theo các nghiên cứu thế giới thì ở những bệnh nhân có thụ thể nội tiết âm tính thường có tỷ lệ tình trang bộc lộ Her-2/neu cao so với các nhóm bệnh nhân khác [10], [11] Nhờ đó, những bệnh nhân này thường được áp dụng thêm điều trị kháng thể đơn dòng nhằm tăng thời gian sống, cải thiện bệnh chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước thường tập trung về người trẻ tuổi, hay ở những bệnh nhân cả còn kinh và man kinh Tuy nhiên, một số nghiên cứu thế giới cho thấy, ung thư vú phụ nữ cao tuổi có tiên lượng khác với phụ nữ trẻ tuổi vào thời điểm chẩn đoán và điều trị [12], [10] Ở nước, chưa thấy đề tài nào sâu đề cập về vấn đề này Chính vì vậy, chúng tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết điều trị UTV bệnh nhân cao tuổi bệnh viện K” Nhằm những mục tiêu sau: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư vú bệnh nhân cao tuổi Đánh giá kết điều trị bệnh nhân ung thư vú người cao tuổi 66 Nguyễn Tiến Quang (2004) Đánh giá kết quả hóa trị liệu cho ung thư vú di phác đồ T-A và CAF tại Bệnh viện K Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện Trường Đại học y Hà nội 67 Nguyễn Thanh Hà (2004) Nghiên cứu đặc điểm hình thái học di hạch ung thư biểu mô tuyến vú nữ tại Bệnh viện K Hà nội Luận văn thạc sĩ y học Trường đại học Y Hà Nội 68 Contesso G., Jotti G.S., Bonadonna G (1989), “Tumor grade as a prognostic factor in primary breast cancer”, Eur J Cancer Clin Oncol, 25(3), pp 403-409 69 Nguyễn Văn Định, Nguyễn Bá Đức, Trần Tứ Quý (2003), “Tuổi trẻ là một yếu tố tiên lượng không thuận lợi đối với ung thư vú còn mổ được ở phụ nữ còn kinh nguyệt”, Y học TP Hồ Chí Minh, 7(4), 327-33 MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA Ảnh 1: UTBM tuyến vú, HE x 400 Bệnh nhân: Tạ Thị Ng, SHS 10069-10 Ảnh 2: UTBM tuyến vú, ER(+) x 400 Bệnh nhân: Tạ Thị Ng, SHS 10069-10 Ảnh 3: UTBM tuyến vú, PR(+) x 400 Tạ Thị Ng, SHS 10069-10 Ảnh 4: UTBM tuyến vú, Her2/neu âm tính x 400 Ma tiêu bản: 26202 Ảnh 5: UTBM tuyến vú, HE x 400 BN: Dương Thị M, SHS: 11319-10 Ảnh 6: UTBM tuyến vú, ER(-) x 400 BN: Dương Thị M, SHS: 11319-10 Ảnh 7: UTBM tuyến vú, PR(-) x 400 BN: Dương Thị M, SHS: 11319-10 Ảnh 8: UTBM tuyến vú, Her2/neu x 400 BN: Dương Thị M, SHS: 11319-10 (Trường hợp ba âm tính) Ảnh 9: UTBM tuyến vú, HE x 400 BN: Vũ Thị Th, SHS: 2024-10 Ảnh 10: UTBM tuyến vú, ER(-) x 400 BN: Vũ Thị Th, SHS: 2024-10 Ảnh 11: UTBM tuyến vú, PR(-) x 400 BN: Vũ Thị Th, SHS: 2024-10 Ảnh 12: UTBM tuyến vú, Her2/neu(+++) x 400 BN: Vũ Thị Th, SHS: 2024-10 BÖnh viện K Khoa ngoại vú Phiếu tìm hiểu thông tin bệnh nhân Xin bà (chị) vui lòng điền đủ thông tin khoanh tròn vào mục sau: Họ tªn: ………………………………………… ; Ti: Địa chỉ: Số hồ sơ bệnh án: (theo giấy viện) Ngµy vµo viƯn:…………………… Ngµy viƯn: Tuæi có kinh lần đầu tuổi Tuổi lấy chồng ; Sinh đầu lòng năm tuổi Số lần đẻ ; Số lần nạo thai; Số lần hút thai ; Số lần sảy thai Nuôi sữa mẹ: Có 1; Không Đang sông với chồng 1; Ly hôn 2; Độc thân 3; Cha xây dựng gia đình 4; Lý thân Trớc điều trị ung th vú: Còn kinh 1; M·n kinh – 2; BƯnh m¹n tÝnh: ………… Gia đình có mắc bệnh ung th không: Có 1; Không 2; (Nếu có, bệnh ung th: quan hƯ ) Lý ®Õn viƯn: Thời gian phát bệnh đến vào viện: Nơi điều trị trớc vào Bệnh viện K: Đà điều trị trớc vào Bệnh viện K: Không 0; Kháng sinh 1; Nội tiết 2; Đông y 3; Đắp 4; Cân nặng thể Kg; Chiều cao thể cm Tai biến sau điều trị phẫu thuật: Chảy máu: Có 1; Không Toác vết mổ: Có – 1; Kh«ng – NhiƠm trïng vÕt mỉ: Cã 1; Không Đọng dịch: Có 1; Không Thời gian vết mổ ổn định: ngày Cảm giác: Mất cảm giác vùng vú 1; Tê bì vùng vú 2; Tê bì cánh tay 3; Tê bì vùng vú cánh tay 4; Bình thờng - Đau ch sau điều trị: Có - 1; Không - 2; Đau thờng xuyên - 3; Thỉnh thoảng có đau 4; Đau tay – SĐo mỉ: Låi – 1; Lâm – 2; Phẳng Hình dạng tuyến vú (đà điều trị): §Đp – 1; Trung b×nh – 2; XÊu – Bà (chị) có hài lòng với tuyến vú sau điều trị: Có 1; Không (Nếu không, v× ) Tay bên vú đà điều trị bị to: Có -1; Không - 2.(Tay to bên cm) Đà điều trị tia xạ máy: Gia tèc – 1; Coban – Tai biÕn ®iỊu trị tia xạ: Bỏng da - 1; Sạm da - 2; Loét da - 3; Xơ hoá - Điều trị hoá chất: Có 1; Không - 2; Số đợt Tái phát -1 ( có: Ngày Tháng Năm ) Ngày khám lại cuối cùng: Ngày tháng năm Kết xét nghiệm lần xét nghiệm cuối cùng: (theo kÕt ln b¸c sÜ) Chơp Xquang phỉi: Siêu âm ổ bụng: CA 15 – Nếu không may bệnh nhân đà xin chân thành chia buồn gia đình xin thân nhân vui lòng trả lời câu hỏi sau: - Mất vào ngày tháng năm (Âm lịch hay dơng lịch) - Theo ý kiến gia đình bệnh nhân do: + Bệnh đà điều trị bệnh viện K Ê + Bệnh khác tai nạn Ê + Già yếu Ê - Xin kể rõ tình trạng sức khoẻ trớc mất: - Thêi gian n»m liệt giờng trớc (tháng, tuần) - Nếu có giấy tờ khám chữa bệnh sở y tế xin gửi kèm th ý kiến bà (chị) sau điều trị bệnh Bệnh viện K: Ngày tháng năm 2011 Ngời trả lời (Ghi rõ họ tên) Sau trả lời mong ông (bà) gia đình vui lòng bỏ vào phong bì kèm theo, gửi cho sớm tốt Xin chân thành cảm ơn ! Bệnh án nghiên cứu ung th vú Số hồ sơ: Hành Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Ngày vào viện: Ngày viện: Nghề nghiệp: Công nhân - Nội trợ, buôn bán - Bộ đội - Hành - Nông dân - Khác Địa thờng trú: Số điện thoại: Lý đến viện: Có khối u vú - Chảy dịch đầu vú - Đau vùng vú - Điều trị viêm, u xơ không đỡ - Bệnh viện khác chuyển ®Õn - Kh¸c - TiỊn sư + Bản thân: Tuổi có kinh lần đâu Chu kỳ Hôn nhân: Độc thân - Có chồng - Ly thân - Ly dị - Chồng chết - Sinh đẻ: Tuổi lấy chồng Tuổi đẻ đầu Số lần có thai Số lần đẻ: Nuôi sữa mẹ Thời gian nuôi Viêm tuyến vú, tắc tia sữa: Có - Không - Đà điều trị: U xơ, viêm xơ vú Có - Không - Cắt tử cung, buồng trứng Có - Không-2 Điều trị vô sinh Có - Kh«ng -2 Cã kinh - TiỊn m·n kinh - MÃn kinh - Khác Bệnh mạn tính khác + Tiền sử gia đình: Mẹ, dì bị UTV - Chị em gái UTV - Không - Gia đình bị ung th khác Quan hệ BƯnh sư: Thêi gian tõ ph¸t hiƯn bƯnh đến vào viện Phát do: Vô tình sơ thấy u vú - Chảy dịch đầu vú - Đau vùng vú - Nghe tuyên truyền - Đợt khám sức khoẻ - Ngời thân ph¸t hiƯn - Lý kh¸c - + Điều trị: Không - Đắp lá, dán cao - Nội tiết Đông y - Kháng sinh - 5 Phần mô tả tổn thơng lâm sàng Cân nặng thể kg Chiề u cao cm Khối u vú: Phải - Trái - Vị trí khèi u: 1/4 TT - 1/4 TN - 1/4 DN 1/4 DT - 1/2 ngoµi - 1/2 - 1/2 trªn - 1/2 dới - Đặc điểm khối u: Kích thớc u: Lâm sàng cm Đại thể cm, XQ cm Mật độ: MỊn - Ch¾c cøng - Ranh giíi xung quanh: Rõ - Tơng đối rõ - Không rõ - Hình dạng: Cầu - Thuỳ, múi - Dẹt, lan toả Bề mặt: Nhẵn - Gề ghề, không - Dính da - Không dính da - Chảy dịch đầu vú - + Hạch nách bên: Sờ thấy - Không sờ thấy - Chẩn đoán Lâm sàng: ác tính - Nghi ngờ - Lành tính - Xquang vú: ác tính - Nghi ngê - Lµnh tÝnh - TÕ bµo học: ác tính - Nghi ngờ -2 Lành tính - Chẩn đoán xác định Trớc phẫu thuật K vó T N M PhÉu thuËt PhÉu thuËt ngày tháng năm 20 Thời gian phẫu thuật: phút Sinh thiÕt: Kh«ng - STTT - ST 48 giê - ST kim - C¸c thøc phÉu thuËt: Phẫu thuËt b¶o tån -1 Patey - Mô tả tổn thơng phẫu thuật Hình dạng u: Đặc - Nang nớc - Hỗn hợp - Màu sắc khối u: Trắng đục - Giống máu cá - Trắng - Xám - Vàng nhạt - Có hoại tử - MËt ®é: Cøng - MỊm - + Hạch nách: Số lợng Kích thớc cm 10 Kết mô bệnh học (Thể GPBL) Số tiêu GPB: Nội èng - èng x©m nhËp tréi néi èng - èng x©m nhËp - TiĨu tiĨu th x©m nhập - Thể dị sản - Thể tuỷ - Thể nhú - Thể mặt sàng - Dạng tuyến nang - Bán huỷ - 10 Khác - 11 Độ mô học: I II III Thụ thĨ né tiÕt: ER PR Her 2/neu KiĨm tra diƯn cắt: Âm tính - Dơng tính - Số lợng hach di /tổng số hạch Xếp giai đoạn sau mổ 11 Điều trị bổ trợ + Xạ trị: Gia tèc - Cobalt - BiÕn chøng: + Hoá trị: Có -1 Không - Phác đồ Số đợt + Nội tiết: Có - Không - 12 Kết phẫu thuật + Tai biến: Chảy máu - Toác vết mổ - Đọng dịch - Kh«ng - + NhiƠm trïng: Cã -1 Kh«ng - + Cảm giác: Mất cảm giác vùng vú - Tê bì vùng vú - Tê bì cánh tay - Tê bì vú + cánh tay - B×nh thêng - + SĐo: Låi -1 Phẳng - Lõm - + Phù bạch huyết (to tay): Có - Không - To cm + Thêi gian HËu phÉu ngµy + BiÕn chøng: 13 Khám lại: + Lần gần nhất: Ngày tháng năm 20 + Kết khám lại: Toàn trạng Tại chỗ Hạch Các quan khác: CA15-3 u/ml 1.4 Theo dõi diễn biến + Tái phát: Tại chỗ - Hạch nách + Di căn: Hạch - Phỉi - Gan - X¬ng - N·o - Khác - + Đà điều trị : PT Patey: - Hãa chÊt -2 néi tiÕt -3 triƯu chøng - +Cßn sèng - +Tư vong - Ngày tháng năm Lí : K vú - Bệnh khác - Tai nạn -3 Khác -4 ………… Ghi chó: ... TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ XUÂN KIÊN NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ K? ??T QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ Ở PHỤ NỮ CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN K Chuyên ngành: Ung thư Mã số: 62.72.23 LUẬN VĂN THẠC... tài: ? ?Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và k? ??t điều trị UTV bệnh nhân cao tuổi bệnh viện K? ?? Nhằm những mục tiêu sau: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư vú bệnh nhân cao tuổi. .. là sở đặt điều trị toàn thân [25] 1.4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng UTV 1.4.1 Đặc điểm lâm sàng a) Khám năng: thư? ?̀ng không có dấu hiệu rõ ràng, có tới 90% bệnh nhân không đau tại