Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị phẫu thuật của ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) giai đoạn IIIIA tại bệnh viện Đại Học Y Hà Nội

Ở Việt Nam hiện đã có nhiều công trình nghiên cứu về UTP, các công trình này thường đề cập nhiều đến đặc điểm cận lâm sàng, các phương pháp điều trị PT, hóa trị hoặc xạ trị và kết quả điều trị. Số ít đề cập đến đặc điểm lâm sàng của UTP. Vì vậy chúng tôi tiến hành làm đề tài khóa luận tốt nghiệp bác sĩ đa khoa về UTP với mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) giai đoạn IIIIA tại bệnh viện Đại Học Y Hà Nội. 2. Nhận xét điều trị phẫu thuật UTPKTBN giai đoạn IIIIA tại bệnh viện Đại Học Y Hà Nội.

LỜI CẢM ƠN Trong q trình thực hồn thành khóa luận tốt nghiệp Bác sỹ y khoa này, xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phịng Đào tạo đại học, Bộ mơn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội Chủ nhiệm môn Ung thư - trường Đại học Y Hà Nội - PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu Khoa Ung bướu chăm sóc giảm nhẹ - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Thạc sỹ Hoàng Mạnh Thắng, người thầy hướng dẫn khoa học tận tình bảo tơi tồn q trình nghiên cứu hồn thành khóa luận tốt nghiệp Tơi xin trân trọng cảm ơn thầy cô Bộ môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi truyền đạt kiến thức cho thời gian thực hành lâm sàng khoa Nhân dịp này, tơi xin kính trọng bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới gia đình bạn bè động viên, giúp đỡ học tập, phấn đấu trưởng thành sống nghiệp Hà Nội, ngày 30 tháng năm 2014 Nguyễn Thị Huyền LỜI CAM ĐOAN Chúng xin cam đoan số liệu thu thập luận văn hồn tồn có thật kết chưa công bố tài liệu y học Chúng tơi xin chịu trách nhiệm với tồn nội dung có luận văn Nguyễn Thị Huyền MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu mô phổi .3 1.1.1 Giải phẫu phổi 1.1.1.1 Hình thể ngồi: 1.1.1.2 Hình thể trong: .3 1.1.2 Mô học 1.1.2.1 Phế quản gốc 1.1.2.2 Phổi 1.2 Dịch tễ học nguyên nhân 1.2.1 Dịch tễ học 1.2.1.1 Trên giới 1.2.1.2 Tại Việt Nam 1.2.1.3 Về tuổi giới 1.3 Nguyên nhân sinh ung thư phế quản 1.4 Bệnh học phổi ung thư phổi 1.4.1 Lâm sàng 1.4.2 Giai đoạn tiền lâm sàng 1.4.3 Giai đoạn lâm sàng 1.4.4 Các triệu chứng hô hấp 1.4.5 Các triệu chứng chèn ép, xâm lấn lồng ngực thành ngực 10 1.4.6 Các triệu chứng toàn thân hội chứng cận u 11 1.4.7 Các triệu chứng di xa .11 1.5 Các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán ung thư phế quản 12 1.5.1 Các kĩ thuật chẩn đốn hình ảnh 12 1.5.1.1 Chụp X-Quang phổi thường quy .12 1.5.1.2 Chụp cắt lớp vi tính ( CT – scanner) 13 1.5.1.3 Chụp cộng hưởng từ (MRI) .14 1.5.1.4 Xạ hình - SPECT .14 1.5.1.5 PET (PET/CT) 15 1.5.2 Các kĩ thuật chẩn đốn hình ảnh khác 15 1.5.3 Các kĩ thuật xâm nhập chẩn đoán ung thư phế quản 15 1.5.3.1 Soi phế quản 15 1.5.3.2 Xét nghiệm tế bào dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi 16 1.5.3.3 Chọc tế bào, sinh thiết di phổi .16 1.5.3.4 Sinh thiết xuyên thành ngực hướng dẫn cắt lớp vi tính 16 1.6 Phân loại giai đoạn bệnh ung thư phế quản .17 1.7 Phân loại mô bệnh học Ung thư phế quản 20 Phân loại mô bệnh học Ung thư phế quản TCYTTG 1999 [9] 20 1.7.1 Ung thư phế quản khơng biệt hóa tế bào nhỏ 20 1.7.2 Ung thư phế quản tế bào nhỏ .20 1.7.3 Ung thư biểu mô tế bào vảy 20 1.7.4 Ung thư biểu mô tuyến 20 1.7.5 Ung thư biểu mô tế bào lớn 21 1.7.6 Ung thư biểu mô tế bào tuyến - dạng biểu bì 21 1.7.7 Ung thư biểu mô với thành phần đa hình thể, sarcome dạng sarcome 21 1.7.8 U carcinoid 21 1.7.9 Ung thư biểu mô dạng tuyến nước bọt 21 1.7.10 Ung thư biểu mô không xếp loại 21 1.8 Điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ 21 1.8.1 Lịch sử phẫu thuật 21 1.8.2 Điều trị ung thư phổi giai đoạn I-IIIA 22 CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .25 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.2 Phương pháp nghiên cứu 25 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: 25 2.2.2 Các bước tiến hành .25 CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 Các đặc điểm chung 28 3.1.1 Tuổi giới 28 3.1.2 Phân bố theo nghề nghiệp 29 3.1.3 Tiền sử hút thuốc .29 3.1.4 Thời gian bị bệnh 30 3.1.5 Lý vào viện 30 3.2 Các đặc điểm lâm sàng 31 3.2.1 Triệu chứng 31 3.2.2 Triệu chứng toàn thân 31 3.2.3 Triệu chứng thực thể 32 3.2.4 Hội chứng cận u 32 3.3 Các đặc điểm cận lâm sàng 33 3.3.1 Hình ảnh XQ phổi .33 3.3.2 Hình ảnh CTVL lồng ngực 33 3.3.2.2 Kích thước u .34 3.3.3 Hạch vùng 34 3.3.4 Kết mô bệnh học 35 3.3.5 Xếp loại khối u trước mổ .35 3.3.6 Xếp loại hạch vùng trước mổ .35 3.3.7 Xếp loại giai đoạn trước mổ 36 3.4 Phẫu thuật .36 3.4.1 Cách thức phẫu thuật 36 3.4.2 Phương pháp phẫu thuật 37 3.4.3 Số lượng hạch vét .37 3.4.4 Phân loại theo nhóm hạch vét 38 3.4.5 Phân loại di hạch sau mổ 38 3.4.6 Hạch dương tính 39 3.4.6 Phân loại giai đoạn bệnh sau mổ 39 3.4.7 Đối chiếu TNM trước sau PT 40 3.4.8 Biến chứng sau mổ 40 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 41 4.1 Đặc điểm chung 41 4.1.1 Tuổi mắc bệnh .41 4.1.2 Giới mắc bệnh .41 4.1.3 Tiền sử hút thuốc 41 4.1.4 Thời gian từ lúc xuất triệu chứng đến vào viện 42 4.1.5 Lý vào viện 42 4.2 Đặc điểm lâm sàng 43 4.2.1 Triệu chứng .43 4.2.2 Triệu chứng toàn thân hội chứng cận u 44 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 44 4.3.1 Hình ảnh X Quang .44 4.3.2 Hình ảnh CLVT 44 4.3.3 Phân loại mô bệnh học 45 4.3.4 Xếp loại TNM phân loại giai đoạn bệnh .46 4.4 Phương pháp phẫu thuật 47 KẾT LUẬN 48 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT UTP Ung thư phổi UT Ung thư PT Phẫu thuật UTPKPTBN Ung thư phổi tế bào nhỏ GĐ Giai đoạn UTPQ Ung thư phế quản TCYTTG Tổ chức Y tế Thế giới UTBM Ung thư biểu mô HC Hội chứng CLVT Cắt lớp vi tính MRI Chụp cộng hưởng từ BN Bệnh nhân PQ Phế quản CS Cộng NC Nghiên cứu UICC Hiệp hội chống ung thư giới AJCC Liên ủy ban ung thư Hoa Kì DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Định nghĩa ký hiệu T, N, M theo AJCC UICC 2010 [54] 18 Bảng 1.2: Phân nhóm giai đoạn theo TNM [55] 19 Bảng 3.1: Nghề nghiệp 29 Bảng 3.2: Tiền sử hút thuốc 29 Bảng 3.3: Lý vào viện 30 Bảng 3.4: Hội chứng cận u 32 Bảng 3.5: Kích thước u 34 Bảng 3.6: Hạch vùng .34 Bảng 3.7: Kết mô bệnh học .35 Bảng 3.8: Xếp loại khối u trước mổ 35 Bảng 3.9: Xếp loại hạch vùng trước mổ 35 Bảng 3.10: Xếp giai đoạn trước mổ .36 Bảng 3.11: Số lượng hạch vét .37 Bảng 3.12: Phân loại theo nhóm hạch 38 Bảng 3.13: Phân loại di hạch sau mổ 38 Bảng 3.14: Số lượng hạch dương tính 39 Bảng 3.15: Phân loại giai đoạn bệnh sau mổ 39 Bảng 3.16: Đối chiếu thay đổi T-N-M trước sau phẫu thuật 40 DANH MỤC BIỂU ĐỞ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi 28 Biểu đồ 3.2: Thời gian bị bệnh 30 Biểu đồ 3.3: Triệu chứng 31 Biểu đồ 3.4: Triệu chứng toàn thân 31 Biểu đồ 3.5: Triệu chứng thực thể 32 Biểu đồ 3.6: Hình ảnh X-quang phổi .33 Biểu đồ 3.7: Vị trí u .33 Biểu đồ 3.8: Cách thức phẫu thuật 36 Biểu đồ 3.9: Phương pháp phẫu thuật 37 Biểu đồ 3.10: Biến chứng sau mổ 40 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức y tế giới (TCYTTG) ung thư phổi (UTP) đứng hàng đầu loại ung thư (UT) nam giới nguyên nhân gây tử vong hàng đầu loại UT UTP có xu hướng tăng nhanh nhiều năm trở lại nhiều nước giới Việt Nam, theo số liệu thống kê toàn cầu Parkin DM (2005) cho thấy số UTP mắc toàn giới lên tới 1,35 triệu trường hợp, chiếm 12,4% tổng số loại UT, tần suất mắc UTP nam giới 35,5/100.000 dân nữ 12,1/100.000 dân Số tử vong UTP 1,15 triệu người năm, chiếm 17,6% tổng số tử vong UT, 49,9% trường hợp mắc nước phát triển [41] Tại Mỹ, ước tính năm 2009 có khoảng 219440 ca UTP mắc 159390 trường hợp tử vong UTP, chiếm 28% tổng tử vong UT đứng đầu nguyên nhân tử vong UT [42] Ở Việt Nam, số liệu ghi nhận UTP tương đối xác đại diện cho tình hình UTP nước Kết ghi nhận cho thấy UTP nguyên phát gặp tỷ lệ cao giới, năm 2002, tỷ lệ chuẩn hóa theo tuổi (ASR) nam 29,6/100.000 dân, đứng đầu loại UT nam giới, nữ 7,3/100.000 dân, đứng thứ sau UT cổ tử cung, vú, dạ dày đại tràng Tỷ lệ tử vong chuẩn hóa theo tuổi 27,4/100.000 dân nam 6,7/100.000 dân nữ [15] Ung thư phổi có tiên lượng xấu tiến triển nhanh, di sớm, phát bệnh thường giai đoạn muộn Do khả điều trị phẫu thuật (PT) biện pháp điều trị khác hạn chế Tuy nhiên, năm gần đây, phát triển mạnh mẽ y học giúp chuẩn đoán bệnh giai đoạn sớm hơn, điều có ý nghĩa điều trị tiên lượng UTP Ung thư phổi phân làm nhóm lớn: loại UTP tế bào nhỏ UTP tế bào nhỏ (UTPKPTBN) UTP tế bào nhỏ gặp (20%) tiến triển nhanh có xu hướng lan tỏa nhiều, khơng có định PT cho loại UTPKPTBN thường gặp (80%), có diễn biến tương đối khu trú tại chỗ, tại vùng Chỉ định điều trị PT thường định GĐ I-IIIA Sau PT UTP, điều trị bổ trợ miễn dịch, xạ trị, hóa trị hóa xạ trị đồng thời Ở Việt Nam có nhiều cơng trình nghiên cứu UTP, cơng trình thường đề cập nhiều đến đặc điểm cận lâm sàng, phương pháp điều trị PT, hóa trị xạ trị kết điều trị Số đề cập đến đặc điểm lâm sàng UTP Vì chúng tơi tiến hành làm đề tài khóa luận tốt nghiệp bác sĩ đa khoa UTP với mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) giai đoạn I-IIIA bệnh viện Đại Học Y Hà Nội Nhận xét điều trị phẫu thuật UTPKTBN giai đoạn I-IIIA bệnh viện Đại Học Y Hà Nội 42 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung Nghiên cứu tiến hành 32 bệnh nhân chẩn đoán xác định ung thư phổi giai đoạn I-IIIA tiến hành phẫu thuật tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội, có hồ sơ ghi chép đầy đủ 4.1.1 Tuổi mắc bệnh Tuổi yếu tố nguy mắc quan trọng với UT nói chung UTP nói riêng Theo nghiên cứu chúng tơi trường hợp tuổi 23, cao tuổi 74 Nhóm tuổi hay gặp chung cho nhóm 50 – 59 tuổi, chiếm tỉ lệ 46.9% Tuổi mắc trung bình 55.5 Kết phù hợp với nghiên cứu tác giả ngồi nước: Theo Tơ Kiều Dung [7] nghiên cứu 573 ca phẫu thuật UTPQ thấy nhóm tuổi 41 - 60 chiếm 68.8% Theo Nguyễn Đình Kim lứa tuổi mắc UTPQ nhiều 40 69, tuổi mắc trung bình cho giới 57.5 [13] Theo Võ Tuấn [28] tuổi mắc UTPQ thường gặp 60 - 69, tuổi trung bình 58.6 Theo Colby T.V tuổi hay mắc UTPQ 60 - 70 tuổi, tuổi trung bình 54 [48] 4.1.2 Giới mắc bệnh UTPQ thường gặp nam giới có liên quan đến hút thuốc Trong nghiên cứu tỷ lệ nam/nữ 1.88/1 Theo Nguyễn Công Minh 3/1 [20], Đồng Lưu Ba (1999-2001) 2,8/1 [34], Bùi Chí Viết 2/1[21] Có khác biệt có lẽ khác thói quen hút thuốc nữ giới miền Bắc, Trung, Nam Theo Rush, tần suất nước Bắc Mỹ Châu Âu 1,5/1 Tỷ lệ phản ánh tình trạng hút thuốc nước phát triển có chiều hướng giảm xuống nam giới nhiên số phụ nữ hút thuốc lại không giảm 4.1.3 Tiền sử hút thuốc Thuốc tổ chức Y tế Thế giới xác nhận có mối liên quan với tỷ lệ mắc UTPQ Thời gian hút thuốc dài tỷ lệ mắc ung thư cao Theo 43 ghi nhận 62,5% bệnh nhân hút thuốc Tỷ lệ nam hút thuốc 95.2% (20/21) , nữ khơng có hút thuốc Theo Nguyễn Việt Cồ, nghiên cứu 573 trường hợp UTP phẫu thuật, 90% có hút thuốc lá, thuốc lào [7] Theo Đồng Khắc Hưng (1995), tỷ lệ hút thuốc lá, thuốc lào bệnh nhân UTPQ 78,4% [14] Trong nghiên cứu Võ Tuấn [28], có 53,8% bệnh nhân UTPQ có thói quen hút thuốc Theo Prager D cộng [55] có 80% bệnh nhân UTPQ có tiếp xúc với thuốc Đa số tác giả cho nguy sinh UTPQ tăng thời gian hút thuốc dài, có lẽ UTPQ thường xảy người trung niên người cao tuổi 4.1.4 Thời gian từ lúc xuất triệu chứng đến vào viện Thời gian mắc bệnh thời gian tính từ xuất triệu chứng đến khám chuẩn đoán UTPQ tại Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội Thời gian mắc bệnh trung bình nghiên cứu chúng tơi 3,82 tháng Có 78,1% BN phát bệnh trước tháng.Tuy nhiên khơng có nghĩa BN đến viện chuẩn đốn sớm tại thời điểm chuẩn đốn có 46.9 % BN có di hạch rốn phổi, trung thất nhóm Theo chúng tơi, tại Việt Nam nguyên nhân chuẩn đoán muộn do:  Bệnh nhân khơng có trình độ hiểu biết UTPQ, không ý triệu chứng ban đầu để khám bệnh  Thầy thuốc thường chuẩn đoán nhầm UTPQ giai đoạn đầu với bệnh khác Khi triệu chứng rõ ràng bệnh thường giai đoạn muộn 4.1.5 Lý vào viện Các bệnh nhân UTPQ vào viện chủ yếu biểu triệu chứng hô hấp Điều chứng tỏ triệu chứng lâm sàng xuất sớm chủ yếu triệu chứng hô hấp Trong nghiên cứu chúng tôi, triệu chứng hô hấp xuất sớm chiếm tỷ lệ cao, hai triệu chứng hàng đầu khiến BN khám đau ngực chiếm 37,5%, ho khan kéo dài chiếm 28,1% Các triệu chứng xuất 44 đồng thời, ho có trước đau ngực ngược lại Điều khiến UTP chuẩn đốn khó khăn phân biệt với bệnh đường hô hấp lao phổi Các triệu chứng đau ngực hô hấp không đặc hiệu với UTP mà góp phần định hướng chẩn đốn Theo Hồng Long Phát (1993) biểu lâm sàng hay gặp đau ngực 30 - 40%, ho dai dẳng 25-37%, ho máu 2-3% [38] Theo Võ Tuấn (2000) triệu chứng sớm UTPQ ho khan (41%), đau ngực (31%), ho máu (8,6%) [28] Bệnh nhân UTPQ khám triệu chứng khác chiếm tỷ lệ thấp ho máu (9,4%), khó thở (6,2%), có trường hợp phát tình cờ nhờ khám sức khỏe định kỳ (18,8%) Theo Minna J.D (1998) [63] có 5-10% bệnh nhân khơng có triệu chứng lâm sàng Tỷ lệ cao (18,8%) Điều cho thấy triệu chứng sớm UTP nghèo nàn, bệnh thường phát tình cờ chụp X-quang khám sức khỏe định kì Vì việc khám sức khỏe hiệu cần thiết cần tăng cường cơng tác khám sức khỏe định kỳ hàng năm 4.2 Đặc điểm lâm sàng 4.2.1 Triệu chứng Triệu chứng hay gặp nhiều ho khan kéo dài đau ngực chiếm 62,5% Tiếp theo ho khạc đờm chiếm 37,5%, khó thở 15,6% Ho máu gặp chiếm 6,2% Triệu chứng ho khan kéo dài triệu chứng hay gặp ung thư phổi Theo nghiên cứu Đỗ Kim Quế [39], Tô Kiều Dung (2003-2004), Nguyễn Thị Minh Hương (2005) tỉ lệ cao tương ứng 100%, 68,9%, 74,4% Ho khan kéo dài ngồi gặp UTP cịn gặp nhiều bệnh phổi khác nên mang tính chất gợi ý khơng có tính chất điểm Triệu chứng đau ngực thường gặp ung thư phế quản Theo ghi nhận tác giả AFIP 53,7%; Tô Kiều Dung 73,7% Nguyễn Đại Bình (1999) Ho khạc đờm 34,5%; Ho máu 26,7%; Đau ngực 87,7% Kết nghiên cứu chúng tơi hồn tồn phù hợp với nghiên cứu 45 4.2.2 Triệu chứng toàn thân hội chứng cận u Triệu chứng tồn thân chúng tơi gặp 15,6% có gầy sút cân số 32 BN, điều khẳng định sút cân dấu hiệu gợi ý khơng UT nói chung mà cịn UTP nói riêng; triệu chứng sốt, thiếu máu Kết tương tự kết tác giả khác: Võ Tuấn [28] sốt 4,7% sút cân 25,1% Tô Kiều Dung[10] thấy sốt 9,7% gầy sút cân chiếm 62,9% trường hợp ung thư phế quản Chỉ bệnh nhân có hội chứng Pancoat- Tobias bệnh nhân có hội chứng Pierre Marie chiếm 3,1% với biểu đau xương khớp ngón tay dùi trống Triệu chứng đau xương khớp ngón tay dùi trống số triệu chứng Pierre Marrie điển hình Theo Nguyễn Đình Kim(1960-1988) tỉ lệ gặp hội chứng Piere Marie điển hình 1,02% Theo Minna JD (1998)[63] hội chứng xương khớp chiếm 30% Tỉ lệ thấp đối tượng nghiên cứu UTPKPTBN mức độ ác tính thấp UTP tế bào giai đoạn tương đối sớm[13],[31] Nghiên cứu chúng tơi cho thấy khơng có trường hợp có dấu hiệu lan rộng, triệu chứng di xa nhóm bệnh nhân phẫu thuật Các trường hợp có hạch thượng địn, hạch trung thất, hạch rốn phổi đối bên triệu chứng di khơng cịn định phẫu thuật 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 4.3.1 Hình ảnh X Quang Theo nghiên cứu khả phát u X-Quang phổi 68,8% không phát u 31,2% UTP thường phát qua chụp X-quang phổi thường quy 4.3.2 Hình ảnh CLVT Vị trí u: Chúng tơi thấy UTPQ phổi phải chiếm 63% ( u thùy phổi phải 28%, thùy phổi phải 22%), u phổi trái chiếm 37% (trong u thùy phổi trái chiếm 28%, u thùy phổi trái 9%) So sánh với tác giả khác thấy kết tương tự Võ Tuấn (2000) [28] UTPQ phổi phải gặp 59,4%, phổi trái 38,3% Theo 46 Hoàng Long Phát [38] u phổi phải 50 – 59%, u phổi trái 41-44% Tóm lại, dù có khác tỷ lệ tác giả thấy UTPQ phổi phải nhiều phổi trái Kích thước khối u trung bình nghiên cứu 3,6 ± 1,4 cm Phần lớn khối u có kích thước 3-7 cm Tỉ lệ u cm chiếm 68,7% Tham khảo số nghiên cứu nước UTP X-quang CLVT thấy Lê Tiến Dũng (2000) nghiên cứu 182 BN UTP ghi nhận 91% u >3cm Nguyễn Quang Đợi (2008) ghi nhận u>3cm chiếm 69,4% Gần Yang F CS (2010) nghiên cứu mối liên quan kích thước u GĐ UTP 917 BN tại Trung Quốc thấy 57,2% trường hợp u>3cm[56] Như thấy rằng, phần lớn BN khám u>3cm Tuy nhiên ghi nhận tỉ lệ u>3cm ngày cao Việc phát sớm u